Imported severe malaria in adults: a retrospective study of ten cases admitted to intensive care units in Casablanca [Paludisme grave d'importation chez l'adulte : étude rétrospective de dix cas admis en réanimation à Casablanca]

Article original

Paludisme grave d ’ importation chez l ’ adulte :

étude rétrospective de dix cas admis en réanimation à Casablanca Imported severe malaria in adults: a retrospective study

of ten cases admitted to intensive care units in Casablanca

B. Charra ^a , M. Sodqi ^b , O. Sandali ^a , H. Nejmi ^a , A. Hachimi ^a , H. Ezzouine ^a , A. Benslama ^a , H. Himmich ^b , S. Motaouakkil ^a,*

a

Service de réanimation médicale, CHU Ibn-Rochd Casablanca, Maroc

b

Service des maladies infectieuses, CHU Ibn-Rochd Casablanca, Maroc Reçu le 11 avril 2006 ; accepté le 6 septembre 2006

Disponible sur internet le 02 janvier 2007

Résumé

Introduction. – Nous avons analysé rétrospectivement les cas de paludisme grave hospitalisés au service de réanimation médicale du CHU Ibn-Rochd (Casablanca).

Matériel et méthodes. – Tous les patients âgés de plus de 14 ans admis en réanimation médicale avec un frottis sanguin positif à Plasmo- dium falciparum sur une période de six ans (1996 – 2001) étaient inclus. Les paramètres étudiés étaient : les principales données épidémiologi- ques, les motifs d’admission, la prise en charge et l’évolution.

Résultats. – Dix patients étaient admis pour paludisme grave. L ’ âge moyen était de 32 ± 4 ans. Ils avaient tous séjourné en Afrique subsaha- rienne (Côte-d’Ivoire) et étaient non immuns. La chimioprophylaxie était inadéquate chez tous les patients. Le délai moyen entre le début des symptômes et le traitement était de 9 ± 2 jours. La parasitémie était élevée chez sept de nos patients. Les motifs d ’ admission en réanimation étaient des troubles de conscience (sept), une insuffisance rénale aiguë (quatre) et une détresse respiratoire (trois). Les signes de gravité étaient la profondeur des troubles de conscience, le syndrome de détresse respiratoire, l ’ acidose métabolique et la survenue d ’ un état de choc. Tous les patients ont eu des pneumopathies nosocomiales à bacille Gram négatif (BGN) au cours de l’évolution. Tous les patients ont reçu de la quinine intraveineuse avec une dose de charge associée au traitement symptomatique. Cinq patients sont décédés.

Conclusion. – La létalité des formes graves du paludisme reste élevée malgré les meilleures conditions techniques de traitement. L’améliora- tion de la chimioprophylaxie et la précocité du diagnostic pourraient la baisser significativement.

© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Introduction. – We report a retrospective study in the medical intensive care unit of the Casablanca Ibn-Rochd University hospital.

Material and methods. – All patients over 14 years of age with falciparum malaria, who were admitted to ICUs between 1996 and 2001, were included. The main epidemiological features, criteria of admission, treatment, and outcome were investigated.

Results. – Ten patients were included for severe imported malaria. The mean age was 32 ± 4 years. All patients had acquired falciparum malaria in sub-Saharan Africa. Chemoprophylaxis was inadequate in all patients. The mean time from symptom onset to treatment initiation was 9 ± 2 days. Criteria of admission were impaired consciousness (7), acute renal failure (4), and respiratory distress (3). The most worrying factors were the severity of consciousness disorders, the acute respiratory distress syndrome, the metabolic acidosis, and the refractory shock. All patients presented with nosocomial respiratory infection related to Gram-negative bacilli, in the evolution. All patients received quinine therapy with loading dose and symptomatic treatment. Five patients died.

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*

Auteur correspondant.

Adresse e-mail :

(S. Motaouakkil).

0399-077X/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.medmal.2006.09.006

Conclusion. – The lethality of severe imported malaria is still high despite optimal management in ICUs. Improving chemoprophylaxis and an earlier diagnosis may reduce significantly the mortality rate.

© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Paludisme grave ; Réanimation Keywords: Intensive care unit; Severe malaria

1. Introduction

Le paludisme d’importation est une affection de plus en plus fréquente en zone non endémique. Les formes graves représen- tent 10 % des cas de paludisme à Plasmodium falciparum (P. falciparum) [1]. Au Maroc, plus de 50 cas de paludisme sont enregistrés chaque année dont 83 % à P. falciparum. Les populations concernées sont les expatriés et les migrants vivant au Maroc et retournant à leur pays d’origine, et surtout les voyageurs Marocains occasionnels en Afrique subsaharienne [2]. Au Maroc, le diagnostic du paludisme grave et des facteurs pronostiques repose sur des données issues d’études faites en zone d’endémie sur des populations très différentes par leur statut épidémiologique, immunitaire et nutritionnel et où la qualité de prise en charge est totalement différente. Aucune de ces données n’a été validée pour notre population de mala- des, puisque la littérature concernant la prise en charge des formes graves de paludisme d’importation est peu abondante.

Le but de notre travail est d’analyser les principaux motifs d’admission, la prise en charge et l’évolution des patients admis au service de réanimation médicale du CHU Ibn- Rochd à Casablanca.

2. Matériel et méthodes

Nous rapportons une étude rétrospective descriptive de dix cas de paludisme colligés au service de réanimation médicale du CHU Ibn-Rochd Casablanca entre 1996 et 2001. Le diag- nostic de paludisme était posé devant la présence de formes asexuées de P. falciparum sur le frottis sanguin. À partir des observations médicales, les données épidémiologiques suivan- tes étaient relevées lorsqu ’ elles étaient disponibles : pays visité, degré d’immunité, prise d’une chimioprophylaxie, le délai entre le retour et les premiers symptômes, délai entre les pre- miers signes et début de traitement. La chimioprophylaxie était considérée comme inadéquate en cas de prise irrégulière ou d’arrêt trop précoce, d’utilisation de molécules non recomman- dées pour le pays visité [2]. Les données cliniques, biologiques et thérapeutiques suivantes étaient notées : âge, sexe, critères de gravité à l’admission, parasitémie à l’entrée, les traitements spécifiques et non spécifiques réalisés en réanimation, compli- cations, mortalité et durée de séjour en réanimation. Les scores de gravité simplifiés Apache II et SAPS II étaient calculés à 24 heures d’hospitalisation. Les critères de gravité du palu- disme utilisés étaient ceux de l’OMS en 2000 [3]. Ces critères étaient pris en compte à l ’ admission et au cours du suivi :

● trouble de conscience avec un score de Glasgow (GCS) inférieur à 10 ;

● convulsions répétées supérieures à deux crises par 24 heures ;

● acidose métabolique ;

● détresse respiratoire :

○ recours à la ventilation mécanique ;

○ critères d’agression pulmonaire aiguë ou de SDRA rem- plis.

● collapsus circulatoire : pression artérielle systolique infé- rieure à 80 mmHg malgré un remplissage vasculaire adéquat ;

● coagulation intravasculaire disséminée : fibrinogène infé- rieur à 2 g/l, temps de céphaline activé supérieur à 1,5 × témoins et D-dimères positifs ;

● hémoglobinurie macroscopique ;

● ictère clinique ou bilirubine supérieur à 50 μ mol/l ;

● anémie profonde avec hémoglobine inférieure à 5 g/dl ;

● insuffisance rénale avec créatinémie supérieure à 265 μ mol/l et/ou diurèse inférieure à 400 ml par 24 heures, bien que l ’ OMS [3] l ’ envisage plus comme une complication qu ’ un critère de définition du paludisme grave.

3. Résultats

Durant l ’ étude, dix patients ont été admis pour un paludisme grave. Cinq d’entre eux étaient hospitalisés initialement au service de maladies infectieuses pour une durée moyenne de quatre jours. Le passage en réanimation correspond à une aggravation secondaire. Les principales caractéristiques épidé- miologiques sont résumées dans le Tableau 1. Les troubles

Tableau 1

Caractéristiques épidémiologiques des patients admis pour paludisme grave à P. falciparum au service de réanimation médicale du CHU Ibn-Rochd de Casablanca entre 1996 et 2001

Table 1

Epidemiologic features of patients admitted for severe P. falciparum malaria in the ICU, Casablanca Ibn-Rochd university hospital, from 1996 to 2001

Caractéristiques Nombre

Âge 32 ± 4

Sexe 10 hommes

Origine Maroc

Zone visitée Côte-d'ivoire

Durée de séjour en zone d'endémie 90 ± 20 jours Chimioprophylaxie antipaludique

Absente 0

Inadéquate 10

Correcte 0

Délai de retour

premiers signes 21 ± 3 jours Délai premiers signes

début du traitement 9 ± 2 jours

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neurologiques étaient responsables de l ’ hospitalisation de sept patients : un coma aréactif (GCS < 9) était présent chez cinq patients, les troubles modérés de conscience (GCS entre 9 et 14) qui correspondaient le plus souvent à une torpeur étaient présents chez deux patients. Quatre patients avaient une insuf- fisance rénale aiguë associée à des troubles neurologiques.

Trois patients ont été admis dans un tableau de détresse respiratoire : polypnée > 32 c/min, SpO

< 90 % à l’air libre.

Les scores de gravité de réanimation en particulier Apache II et SAPS II étaient respectivement de 38 ± 7 et 35 ± 5 à 24 heures d’hospitalisation. Chaque patient avait au moins l’association de cinq critères de gravité établis pas l’OMS.

Cinq patients ont présenté un coma profond avec GCS moyen à 5 ± 2, quatre patients ont présenté un syndrome de détresse respiratoire aigu. L’évolution était marquée par l’installation, d’un état de choc dans cinq cas et de crises convulsives répé- tées dans les autres cinq cas.

L’insuffisance rénale aiguë était observée chez tous nos patients, sept patients durant les quatre premiers jours puis chez le reste des patients durant l’évolution. Une CIVD biolo- gique était présente chez cinq patients et qui s’est avérée symp- tomatique dans deux cas, marquée par des épistaxis, hémopty- sie récidivante, moelena et hématémèse, nécessitant plusieurs transfusions. Nous avons noté un cas d’hypoglycémie et deux cas d’anémie sévère (Hb < 5 g/dl). Cinq patients étaient en acidose métabolique avec un pH moyen de 7,15 ± 0,6. La para- sitémie moyenne était de 6,85 %. Six de nos patients étaient ictériques (ictère clinique et/ou biologique bilirubinémie

> 50 μmol/l).

Les traitements réalisés ainsi que l’évolution de nos patients sont détaillés dans le Tableau 2. Le traitement était à base de quinine avec une dose de charge de 17 mg/kg sur quatre heu- res, puis relayé par une dose de 8 mg/kg toutes les huit heures.

Durant l ’ hospitalisation, la principale complication était la pneumopathie nosocomiale (PN) essentiellement à BGN dont cinq cas à Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) traitée par ceftazidime et amikacine, trois cas à Acinetobacter baumanni (A. baumanni) sensible à l’imipénème et deux cas à Kleb- siella pneumoniae (K. pneumoniae) sensible à la ciprofloxa- cine. L’évolution était fatale pour cinq patients parmi eux trois cas avaient une PN à A. baumanni et deux cas à P. aeruginosa. Quant aux survivants, la négativité des parasité-

mies était obtenue après une durée moyenne de 10 ± 2 jours de traitement.

4. Discussion

La majorité de nos patients étaient de jeunes Marocains ayant contracté la maladie sur le continent africain dans la zone subsaharienne en Côte-d’Ivoire ce qui rejoint les données épidémiologiques du paludisme d ’ importation au Maroc [2]. Ils avaient tous reçu une chimiothérapie (100 mg de chloroquine par jour) qui était inadéquate : non recommandée pour le pays visité et arrêtée précocement (deux jours avant le retour chez trois patients, et dès le retour de la zone d’endémie pour sept patients). De nombreuses études ont montré que l’absence ou la prise inadaptée de la chimiothérapie est un facteur de risque d’évolution vers une forme grave de paludisme [4]. Le délai de prise en charge était en moyenne sept jours pour les survivants et de 11 jours pour les patients décédés (cinq jours dans la série de Brunnel et al. [5]). Dans 40 % des cas, les signes du palu- disme notamment la fièvre ont été négligés ou sous-estimés.

Dans 60 % des cas où les patients ont consulté un médecin généraliste, le diagnostic n’a pas été évoqué. Le paludisme d’importation reste une affection rare et mal connue, il doit émerger de l’esprit du clinicien devant tout syndrome fébrile chez un patient provenant d ’ une zone d ’ endémie. Les données récentes de la littérature ont remis en question la pertinence de certains critères de gravité du paludisme grave définit par l’OMS qui semblent moins adaptés au paludisme d’importation [6]. Le principal motif de transfert en réanimation était l’atteinte neurologique dont la profondeur était significative- ment liée à la mortalité. L’état de choc, de grande valeur pro- nostique, est un choc septique dont l’équivalent de l’endo- toxine bactérienne est une glycoprotéine parasitaire [7,8]. Il a compliqué l’évolution de 50 % de nos patients. Ce critère a une forte valeur pronostique péjorative, et sa mortalité rejoint celle du choc septique bactérien, qui est à l’heure actuelle supérieure à 50 % dans les pays industrialisés [7]. Tous nos patients en état de choc se sont compliqués de pneumopathies nosocomia- les essentiellement à BGN. L’atteinte pulmonaire ne prend une valeur péjorative que lorsqu’il s’agit d’un syndrome de détresse respiratoire aigu entrant dans un tableau de défaillances multi- ples [8]. Son incidence dans notre étude était de 30 % des patients dont l ’ évolution était fatale (11 % dans la série de Brunnel et al.). Le syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) au cours du paludisme grave comme celui observé en réanimation a une valeur péjorative sur l’évolution. Sa pathogénie demeure inconnue, mais certaines équipes ont pu évoquer le rôle du passage d’endotoxines à travers la paroi digestive favorisé par l’ischémie pariétale lors de la séquestra- tion des hématies parasitées dans les vaisseaux mésentériques [8]. Le syndrome hémorragique–CIVD dont la valeur pronostic exclue par plusieurs études [5], doit être un argument majeur de transfert en milieu de soins intensifs du fait de sa gravité potentielle. L’hyperparasitémie initiale n’était pas corrélée à la létalité dans notre étude, elle serait un reflet du retard théra- peutique, mais elle n’a pas de valeur pronostique [5]. L’hypo- glycémie et l ’ anémie nous paraissent peu contributives du fait

Tableau 2

Traitements et évolution des patients au service de réanimation Table 2

Treatment and evolution of patients in the ICU

Nombre de cas Traitement spécifique

Quinine intraveineuse 10

Dose de charge 10

Délai de négativité parasitémie (survivants) 10 ± 2 j Traitement non spécifique

Ventilation mécanique 10

Amines vasopressives 5

Épuration extrarénale 5

Pneumopathies nosocomiales 10

Durée de séjour 17 ± 5 j

Létalité 5

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de leur rareté et de leur manque de fiabilité pronostique.

L ’ insuffisance rénale et l ’ ictère, plus fréquents, ont une bonne valeur diagnostique mais ne permettent pas de présomption sur l’évolution de la maladie. L’acidose sanguine et les scores de gravité (SAPS II et Apache II) étaient des facteurs pronostiques directement corrélés à la mortalité dans notre série. Le taux de mortalité dans notre étude a atteint 50 %. Il dépasse le taux de mortalité du paludisme grave en zone non endémique (11 % série de Bruneel et al.) [5] et aussi en zone d’endémie (18 % : série de Kouame et al. [9] en Côte-d’Ivoire : lieu de contami- nation de nos patients). Cela pourrait être expliqué par le retard de prise en charge et surtout les pourcentages plus élevés des patients atteints d’état de choc et d’œdème pulmonaire, respec- tivement 50 et 60 % contre 22 et 11 % dans la série de Bruneel et al. [5] peuvent expliquer ce taux de mortalité élevé. Celui-ci atteindrait 40 % en cas d ’ état de choc et 50 % en cas d ’œ dème pulmonaire malgré une prise en charge optimale en réanima- tion [5].

La quinine par voie intraveineuse reste la base de traitement du paludisme grave. L ’ utilisation d ’ une dose de charge (16,7 mg/kg de quinine en quatre heures) doit être la règle en l’absence d’administration préalable de quinine ou de méflo- quine, mais ne doit pas être envisagée qu’en service d’urgence ou de réanimation. Quatre heures après la dose de charge, l’entretien est réalisé par l’administration de 8,3 mg/kg de qui- nine base en quatre heures toutes les huit heures. L’artéméther et l’artésunate sont parmi les antipaludiques les plus actifs dont le mode d’action est mal connu et implique probablement des radicaux libres oxygénés. Une étude récente a montré le béné- fice de l’artésunate par voie intraveineuse par rapport à la qui- nine en termes de mortalité [10]. Ils constituent une alternative thérapeutique intéressante en cas de résistance vraie ou de contre-indication à la quinine. Ces produits ne sont pas com- mercialisés au Maroc.

Le problème de n’admettre les patients en réanimation qu’en présence de critères majeurs est controversé. Ce point de vue nous semble très discutable dans la mesure où une dété- rioration neurologique rapide et une défaillance multiviscérale peuvent s’observer dans les jours qui suivent le début du trai- tement par quinine. Certains patients décédés ne présentaient

initialement qu ’ une défaillance viscérale. L ’ orientation précoce des patients en réanimation est probablement un point essentiel dans la prise en charge du paludisme grave.

5. Conclusion

La mortalité du paludisme grave à P. falciparum reste élevée malgré les meilleures conditions techniques de traitement. La solution se trouve en amont du service de réanimation par une amélioration de la qualité de chimioprophylaxie et par une pré- vention de tout retard de diagnostic des accès simples.

Références

[1] Kain KC, Keystone JS. Malaria in travelers. Epidemiology, disease and prevention. Infect Dis Clin North Am 1998;12(2):267

84.

[2] Direction de l’épidémiologie de la lutte contre les maladies parasitaires.

Ministère de la Santé Publique (Maroc). Bulletin Epidémiologie n°28, Bilan. 1996.

[3] World health Organization. Severe Falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94(suppl 1):1

90.

[4] Lewis SJ, Davidson RN, Ross EJ, Hall AP. Severity of severe imported malaria. Effect of taking malaria antimalarial prophylaxis. BMJ 1992;

305:741

3.

[5] Bruneel F, Hocqueloux L, Alberti C, Wolff M, Cheveret S, Bedos JP, et al. The clinical spectrum of severe imported falciparum malaria in the intensive care unit. Report of 188 cases in adults. Am J Respir Crit Med 2003;167:684

9.

[6] Bruneel F, Hocqueloux L, Alberti C, Cheveret S, Regnier P, Vachon F.

Paludisme d

importation à Plasmodium falciparum. Qu

elle est la perti- nence des critères de gravité de l

Organisation mondiale de la santé. Med Mal Infect 1999;29(Suppl 3):344

5.

[7] Bruneel F, Gachot B, Timsit JF, Bedos JP, Wolff M, Regnier B, et al.

Shock complicating severe falciparum malaria in European adults. Inten- sive Care Med 1997;23:698

701.

[8] Krishnan A, Karnad DR. Severe falciparum malaria: an important cause of multiple organ failure in Indian intensive care unit Patients. Crit Care Med 2003;31:2278

84.

[9] Kaoume K, Brouh Y, Soro L, Bissagnene E, Eholie S, Amonkou A.

Severe malaria in expatriates in an intensive care unit in Abidjan (Ivory Coast). Ann Fr Anesth Reanim 2002;21:359

64.

[10] Dondorp A, Nosten F, Stepniewska A, Day N, White N. South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group. Artesu- nate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a rando- mised trial. Lancet 2005;366(9487):717

25.

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