Implication des médecins généralistes dans l'hospitalisation à domicile de l'ouest vosgien. Analyse d'une enquête d'opinion

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Implication des médecins généralistes dans

l’hospitalisation à domicile de l’ouest vosgien. Analyse

d’une enquête d’opinion

Ioana Cucuteanu Muller

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Ioana Cucuteanu Muller. Implication des médecins généralistes dans l’hospitalisation à domicile de l’ouest vosgien. Analyse d’une enquête d’opinion. Sciences du Vivant [q-bio]. 2011. �hal-01733938�

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UNIVERSITE HENRI POINCARE, NANCY1 FACULTE DE MEDECINE DE NANCY

2011 N°

THESE

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement

Dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale

Par

Ioana CUCUTEANU MULLER

Le 12 décembre 2011

IMPLICATION DES MEDECINS GENERALISTES DANS L’HOSPITALISATION A DOMICILE DE L’OUEST VOSGIEN.

Analyse d’une enquête d’opinion

Examinateurs de la thèse :

Monsieur le Professeur Jean-Dominique De KORWIN Président

Monsieur le Professeur Serge BRIANÇON }

Monsieur le Professeur Pierre KAMINSKY } Juges

U

UNNIIVVEERRSSIITTÉÉHHEENNRRIIPPOOIINNCCAARRÉÉ,,NNAANNCCYY1 1

FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY

Président de l'Université : Professeur Jean-Pierre FINANCE Doyen de la Faculté de Médecine : Professeur Henry COUDANE

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PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS

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46ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ

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Docteur Alexis HAUTEMANIÈRE – Docteur Frédérique CLAUDOT – Docteur Cédric BAUMANN

2ème sous-section (Médecine et Santé au Travail)

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3ème sous-section (Médecine légale et droit de la santé)

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4ème sous-section : (Génétique)

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48ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D’URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE

3ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique)

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1ère sous-section : (Rhumatologie)

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53ème Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE

1ère sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie)

Docteur Laure JOLY

54ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L’ENFANT, GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION

3ème sous-section :

Docteur Olivier MOREL

5ème sous-section : (Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale)

Docteur Jean-Louis CORDONNIER

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MAÎTRE DE CONFÉRENCE DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE

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MAÎTRES DE CONFÉRENCES

5ème section : SCIENCE ÉCONOMIE GÉNÉRALE

Monsieur Vincent LHUILLIER

40ème section : SCIENCES DU MÉDICAMENT

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61ème section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL

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64ème section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE

Mademoiselle Marie-Claire LANHERS – Monsieur Pascal REBOUL – Mr Nick RAMALANJAONA

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Madame Ketsia HESS – Monsieur Hervé MEMBRE – Monsieur Christophe NEMOS - Madame Natalia DE ISLA Madame Nathalie MERCIER

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Monsieur Nguyen TRAN

67ème section : BIOLOGIE DES POPULATIONS ET ÉCOLOGIE

Madame Nadine MUSSE

PROFESSEURS ASSOCIÉS

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Professeur associé Francis RAPHAEL

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Docteur Jean-Louis ADAM Docteur Paolo DI PATRIZIO Docteur Sophie SIEGRIST Docteur Arnaud MASSON

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Professeur Michèle KESSLER - Professeur Henri LAMBERT - Professeur Alain LARCAN

Professeur Denise MONERET-VAUTRIN – Professeur Pierre MONIN (à c. 1.12.2011) - Professeur Jean-Pierre NICOLAS Professeur Luc PICARD - Professeur Michel PIERSON - Professeur Jacques POUREL – Professeur Jean-François STOLTZ

Professeur Michel STRICKER - Professeur Gilbert THIBAUT - Professeur Hubert UFFHOLTZ – Professeur Paul VERT Professeur Colette VIDAILHET Professeur Michel VIDAILHET

======== DOCTEURS HONORIS CAUSA

Professeur Norman SHUMWAY (1972)

Université de Stanford, Californie (U.S.A) Harry J. BUNCKE (1989) Université de Californie, San Francisco (U.S.A) Professeur Ralph GRÄSBECK (1996) Université d'Helsinki (FINLANDE) Professeur Paul MICHIELSEN (1979)

Université Catholique, Louvain (Belgique) Professeur Daniel G. BICHET (2001) Université de Montréal (Canada) Professeur James STEICHEN (1997) Université d'Indianapolis (U.S.A) Professeur Charles A. BERRY (1982)

Centre de Médecine Préventive, Houston (U.S.A) Professeur Brian BURCHELL (2007) Université de Dundee (Royaume Uni) Professeur Duong Quang TRUNG (1997) Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Santé d'Hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM) Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982)

Brown University, Providence (U.S.A) Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989) Institut d'Anatomie de Würtzburg (R.F.A) Professeur Marc LEVENSTON (2005) Institute of Technology, Atlanta (USA) Professeur Mamish Nisbet MUNRO (1982) Professeur Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996)

Remerciements

A Monsieur le Professeur Jean-Dominique DE KORWIN,

Professeur de Médecine Interne

Vous avez accepté de nous aider pour mener à bien ce travail et vous nous avez guidés par vos conseils avisés.

Votre implication dans la formation des futurs médecins généralistes et la disponibilité dont vous faites preuve sont pour nous tous un formidable exemple.

Vous nous faites l’honneur de présider le jury de cette thèse. Soyez assuré de notre reconnaissance et de notre profond respect.

A Monsieur le Professeur Serge BRIANÇON,

Professeur d’Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention

Vous nous faites l’honneur d’avoir accepté de juger cette thèse. Puisse ce travail ne pas vous décevoir.

Soyez assuré de notre reconnaissance et de notre profond respect.

A Monsieur le Professeur Pierre KAMINSKY, Professeur de Médecine Interne

Vous nous dispensez des enseignements d’une grande qualité. Vous nous faites l’honneur de juger cette thèse.

Soyez assuré de notre reconnaissance et de notre profond respect.

A Madame le Docteur Sophie SIEGRIST,

Médecin Généraliste, maître de conférence associé de Médecine Générale

Nous vous sommes reconnaissants de nous avoir soumis ce sujet de thèse et d’avoir accepté d’encadrer ce travail.

Merci pour votre disponibilité, vos conseils précieux et votre soutien.

Votre passion communicative de la médecine générale et votre gentillesse vous honorent.

A Madame le Docteur Fabienne EMPEREUR, je vous dois une grande partie de ce travail. Je vous remercie pour votre accueil et votre disponibilité.

A Madame Nadine MICHAUX, directrice de HADOV, pour votre accueil et votre disponibilité.

A Mr le Dr Julien TRAUTMANN, médecin coordonnateur de HADOV, pour tes conseils précieux et ton aide.

A Mr le Dr Joic STEINER et Mr le Dr Florent CALIN, j’ai appris à exercer la médecine générale à vos cotés.

A Mr le Dr Patrick BRIZARD, pour m’avoir fait partager votre expérience professionnelle.

Aux médecins généralistes de l’Ouest Vosgien : un grand merci pour votre

A mes parents, merci pour tout ce que vous m’avez transmis et pour votre soutien indéfectible.

A ma sœur, Alina et à Nico, pour leurs encouragements.

A ma belle famille pour leurs encouragements.

A Jacqueline et Denis, un grand merci pour tout.

A mon époux, Jean-Philippe pour ton amour et ton soutien.

A mes enfants, Téa et Noah, pour la joie qu’ils me donnent tous les jours.

A Tzu-Jen, pour ton amitié et tes encouragements.

A Emilie, pour ton amitié et ta joie de vivre communicative.

A François, pour ton amitié et ton conseil.

SERMENT

"Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque".

Table des matières

Introduction

Première partie : L’HAD moderne

1. Présentation de l’HAD : p.19

1.1. Cadre légal du développement de l’HAD p.20

1.2. Une croissance récente et rapide p.21

2. Moteurs du développement actuel : p.22

2.1. Une demande accrue de soins en zone rurale p.22

2.2. Le vieillissement de la population p.22

2.3. L’essor de l’HAD palliative p.23

2.4. Maitriser les dépenses de santé p.23

3. Objectifs et principes de fonctionnement : p.24

3.1. Originalité d’une structure charnière p.24

3.2. Procédure d’admission et soins prodigués p.25

3.3. Fruit d’une étroite collaboration p.27

4. Point de vue des généralistes : p.29

4.1. Information sur l’HAD p.29

4.2. Rémunération dans le cadre de l’HAD p.30

4.3. Permanence de soins p.30

Deuxième partie : L’HAD en Lorraine

1. Etat des lieux p.33

2. HADOV dans le paysage de santé Ouest Vosgien p.35

3. Les acteurs locaux de la prise en charge à domicile p.36

3.1. Les SSIAD p.36

3.2. Les réseaux de santé et le partenariat avec l’hôpital p.37

4. Présentation de HADOV p.38

Troisième partie

: enquête d’opinion sur l’implication des

médecins généralistes dans l’HAD locale

1. Justificatif p.41

2. Méthodologie p.41

3. Présentation du questionnaire p.42

4. Analyse des résultats p.48

4.1. Profil des médecins p.48

4.1.1. Activité des médecins généralistes p.49

4.1.2. Activité parallèle à la médecine libérale p.50

4.1.3. Formation sur l’HAD p.50

4.1.4. Utilisation de HADOV durant l’année 2010 p.50

4.2. Médecins non utilisateurs de HADOV : constat sur l’HAD p.51

4.2.1. Connaissances sur l’HAD p.51

4.2.2. Raisons de non utilisation p.51

4.3. Vision de l’HAD des médecins utilisateurs et non utilisateurs p.53

4.3.1. L’HAD est-elle adaptée au monde rural ? p.53

4.3.2. Visites auprès de patients d’HAD pendant la permanence de soins p.53

4.3.3. Pour quelles pathologies l’HAD serait-elle utile selon les médecins non

utilisateurs p.54

4.3.4. Pour quelles pathologies l’HAD serait-elle utile selon les médecins utilisateurs p.55

4.4. Expérience de l’HAD des médecins utilisateurs de HADOV p.57

4.4.1. Pathologies rencontrées p.58

4.4.2. Prescription de l’HAD et participation au projet de soins p.59

4.4.3. Durée et nombre des visites auprès des patients d’HAD p.59

4.4.4. Communication avec l’équipe d’HAD p.60

4.5. Ressenti sur l’HAD des médecins utilisateurs de HADOV p.61

4.5.1. Ressenti en termes de charge de travail p.61

4.5.2. Ressenti sur la pratique médicale p.61

4.5.3. Ressenti sur le fonctionnement de l’HAD p.62

4.5.4. Ressenti sur les difficultés posées par l’HAD p.63

4.5.5. Ressenti sur l’HAD en termes d’apport face à l’hospitalisation classique p.65

4.5.6. Satisfaction des médecins au sujet de HADOV p.67

4.5.7. Propositions d’amélioration concernant HADOV p.68

Quatrième partie : discussion et perspectives d’avenir

1. Bien fondé de la méthode p.72

2. Interprétation des résultats p.73

2.1. Profil des médecins exerçant dans l’Ouest Vosgien p.73

2.2. Vécu des médecins généralistes à propos de HADOV p.73

2.3. Ressenti des médecins généralistes p.74

3. Les freins à l’implication dans l’HAD des médecins généralistes Ouest

Vosgiens p.75

3.1. Une méconnaissance de la structure p.76

3.2. Une charge de travail perçue comme chronophage p.76

3.3. La rémunération dans le cadre de l’HAD p.77

4. La place du médecin généraliste dans l’HAD p.78

5. Réflexions et pistes de développement p.79

5.1. Formation et information des médecins à propos de l’HAD p.79

5.2. Promouvoir des domaines stratégiques pour l’HAD p.81

5.3. Améliorer la communication HAD-généralistes p.82

5.4. L’essor de la télémédecine p.82

5.5. De l’éducation thérapeutique à domicile ? p.84

Conclusion

Bibliographie

Introduction

L’organisation du système sanitaire est au cœur de la reforme actuelle. Elle porte un double enjeu : d’une part l’évolution du concept de qualité de soins, d’autre part l’obligation de contenir les dépenses de santé. Le vieillissement de la population et les disparités territoriales en matière d’accès aux soins représentent de véritables difficultés.

Ces enjeux font naître des stratégies d’organisation des soins qui privilégient le suivi des patients, les réponses au besoin de proximité, les approches coordonnées entre professionnels de santé.

Dans ce contexte l’HAD reconnue et développée par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » de juillet 2009 se positionne comme un choix stratégique permettant d’apporter des soins complexes au domicile du patient [1].

Portée par ses ambitions de service de proximité qui allie technicité de l’hôpital et l’humanité du domicile, elle confère à ce dernier le statut de lieu de soins, d’espace de santé.

Les structures d’HAD sont en développement sur notre territoire.

Le médecin traitant, pourtant pivot de ce dispositif, n’occupe pas encore sa place entière au cœur de l’hospitalisation à domicile. Une réticence à la prescription et une faible implication de la part des médecins généralistes sont constatées au niveau national.

HADOV est une structure d’HAD mise en place depuis janvier 2010 dans le territoire de santé Ouest Vosgien. Nous avons réalisé une enquête d’opinion auprès des médecins généralistes dépendant de HADOV afin d’évaluer leur vécu et leur ressenti vis-à-vis de cette structure à 1 an de sa création.

L’analyse des opinions et des attentes des praticiens de premiers recours conduira à identifier les freins à leur implication et permettra de proposer des améliorations.

Première partie :

L’HAD moderne

1. Présentation de l’HAD :

Le concept de soins à domicile n’est pas nouveau. Avant 1950 les malades étaient soignés chez eux et l’hôpital se limitait à un rôle d’hébergement.

C’est à partir de la réforme de 1958 que le système de soins a évolué selon un modèle « hospitalo-centré », visant à garantir un accès aux soins égal pour l’ensemble de la population.

Ce modèle a permis d’importants progrès des techniques médicales et des soins avec pour résultat une extension continue de l’espérance de vie : on vit plus longtemps et en bonne santé. En 2009 l’espérance de vie à 60 ans était de 27 ans pour les femmes et de 22 ans pour les hommes [2].

En 2000 l’OMS a classé la France en première position du classement des performances des systèmes de santé mondiaux.

Parallèlement, les dépenses de santé augmentent de façon continue. Avec 72 milliards d’euros de dépenses par an, l’hôpital représente la moitié du budget de l’assurance maladie.

Le défi est là : une meilleure organisation des ressources, tout en garantissant des soins de haute qualité.

L’HAD permet au malade de bénéficier de « soins complexes, multiples et fréquents à domicile, identiques à ceux reçus à l’hôpital, tout en bénéficiant de sa structure familiale » [3]. Les soins prodigués sont continus et nécessairement coordonnés, permettant ainsi d’éviter ou de raccourcir une hospitalisation classique.

L’HAD contribue au recentrage des soins autour d’un axe patient, offrant une prise en charge globale et un parcours de santé personnalisé. Elle forme une interface entre l’hôpital et la ville, entre le sanitaire, le médico-social et le social. Ce décloisonnement qu’elle autorise, facilite et sécurise, permet une plus grande flexibilité du système de santé.

L’HAD occupe dès lors une place à part entière dans le système de prise en charge des patients.

1.1. Cadre légal du développement de l’HAD

A partir de 1970, année de sa reconnaissance légale, l’HAD connaît un développement timide mais qui s’inscrit dans la durée.

¾ La loi sur la Reforme Hospitalière de 1991, suivie des décrets d’octobre 1992, signe la reconnaissance de l’HAD comme une alternative à part entière à l’hospitalisation traditionnelle [4].

¾ La circulaire de 30 mai 2000 structure le champ d’intervention, les différents modes de prise en charge et les critères d’admission en HAD. Son texte est à la base du fonctionnement de tous les établissements d’HAD [3]. ¾ La notion de « taux de change » (fermeture de lits classiques pour la

création de places en HAD), apportée par les textes de 1991 sera abandonnée avec l’ordonnance de simplification de septembre 2003 [5]. ¾ En 2004 (circulaire de février 2004), le champ d’action de l’HAD s’élargit,

avec une prise en charge désormais étendue à la périnatalité, à la pédiatrie et la psychiatrie [6].

¾ Le décret du 22 février 2007 autorise les établissements d’HAD à intervenir au sein des EHPAD, qu’ils soient médicalisés ou non [7].

¾ Avec la loi HPST de juillet 2009 l’HAD est reconnue désormais comme une modalité d’hospitalisation à part entière et non plus comme une simple alternative à l’hospitalisation traditionnelle [1].

¾ La loi reconnaît aux établissements d’HAD la possibilité de déroger au paiement à l’acte pour la rémunération des paramédicaux libéraux intervenant au sein de sa structure. Elle autorise également l’accueil d’internes en stage dans l’établissement [1].

1.2. Une croissance récente et rapide :

L’activité de l’HAD a fortement crû entre 2005 et 2009, sous la triple impulsion des pouvoirs publics, d’une forte demande de soins à domicile et d’une grande mobilisation des acteurs.

Cette progression se poursuit en 2010, chaque département étant pourvu d’une HAD autorisée [8].

Le nombre d’établissements ainsi que le nombre de places d’HAD a doublé entre 2005 et 2009 (298 structures en 2009, et un volume de 10 000 places).Sur la même période l’activité a augmenté de 119% (évolution en nombre de journées entre 2005 et 2009) [9].

Les établissements d’HAD n’étant pas soumis à des objectifs quantitatifs d’activité en volume, la politique d’autorisation incite à une répartition cohérente (limitation du nombre d’implantations) par territoire de santé et, pour chaque HAD à une délimitation de l’aire géographique d’intervention [5].

Malgré un développement rapide, la contribution de l’HAD à l’offre de soins demeure faible (0,45% des séjours d’hospitalisation complète et partielle en 2008) [10]. Cela s’explique par un maillage territorial encore incomplet, qui repose sur une majorité de « petites HAD », la plus part des établissements fonctionnant avec moins de 30 places [10].

2. Moteurs du développement actuel :

2.1. Une demande accrue de soins en zone rurale

Il existe des disparités fortes au niveau inter et infrarégional, qui s’expliquent essentiellement par l’histoire et le dynamisme des structures dans chaque département. Les régions les mieux couvertes en HAD sont la région parisienne, le Nord, l’Aquitaine et PACA. Entre 2008 et 2009 le taux moyen de couverture a augmenté de 14,7%, avec une forte croissance dans des régions jusque là déficitaires, comme le Languedoc Roussillon ou l’Auvergne [8].

Cette croissance s’explique par une nécessité d’apporter une réponse à la demande de soins, en particulier dans les zones rurales, qui accusent également un déficit sur le plan de la démographie médicale.

2.2. Le vieillissement de la population

Un deuxième moteur de développement est représenté par le vieillissement de la population. Outre le bien-être du malade, le maintien à domicile permet d’éviter la désocialisation des personnes âgées [11].

Par le biais d’une prise en charge personnalisée l’HAD diminue le risque de perte d’autonomie, le risque d’infection nosocomiale et la dépendance de la personne âgée [11].

La filière gériatrique de l’HAD est une piste de développement intéressante dont la réussite repose sur l’articulation efficace avec l’hôpital en amont et les acteurs du domicile en aval.

2.3. L’essor de l’HAD palliative

Les lois de 1999 et 2005 sur le droit des malades en fin de vie constituent une avancée importante dans la démarche palliative.

Une étude publiée en 2008 dans Le Généraliste montre que la fin de vie à domicile est désirée par 80% des français [12].

La possibilité de délivrer dans de bonnes conditions des soins palliatifs à domicile trouve ainsi tout son intérêt, en prenant appui, ici aussi, sur une parfaite articulation entre l’hôpital, les équipes mobiles de soins palliatifs et le médecin traitant.

Ce dernier trouve sur ce terrain particulièrement délicat et lourd de la fin de vie un bon support de coordination, mais aussi l’écoute et le soutien moral apportés par le travail d’équipe.

2.4. Maitriser les dépenses de santé

L’offre de soins en HAD est totalement financée par les organismes d’assurance maladie par le biais de la tarification à l’activité, mode de financement qui est identique à celui appliqué aux hôpitaux et cliniques.

Les actes et prestations délivrés au cours de l’hospitalisation à domicile sont compris dans un tarif journalier pondéré selon 3 critères : la charge en soins, le degré de dépendance du patient et la durée de son séjour.

L’HAD, comme l’ensemble des alternatives à l’hospitalisation classique, présente la particularité de répercuter sur les ménages les charges non directement liées aux actes médicaux et paramédicaux.

Le coût d’une journée en HAD est donc inférieur à celui d’une journée en hospitalisation classique ou SSR : 169 € contre 263 € (-35%) pour les soins de suite et de réadaptation [13], 234€ contre 455 € (-48%) pour les soins palliatifs [9].

Néanmoins, la trajectoire complète du patient dans le parcours de soins peut se révéler plus couteuse pour l’HAD, si elle se substitue à des soins ambulatoires ou à une prestation médico-technique.

La maitrise des dépenses de santé passe donc par un développement ciblé de l’HAD, à travers des offres de soins dont la valeur ajoutée serait incontestable et par une quête perpétuelle d’optimisation du parcours de soins.

3. Objectifs et principes de fonctionnement :

3.1. Originalité d’une structure charnière

L’hospitalisation à domicile concerne des malades de tous âges, atteints de pathologies graves, aigues ou chroniques, évolutives et/ou instables, qui, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés en établissements de santé.

Elle permet ainsi d’éviter ou de raccourcir l’hospitalisation en service de soins aigus ou de soins de suite et de réadaptation, lorsque la prise en charge à domicile est possible. « Ces soins doivent être de nature et d’une intensité comparable à ceux qui leur étaient susceptibles de leur être prodigués dans le cadre d’une hospitalisation traditionnelle.» [14]

Par principe polyvalente et généraliste, l’HAD présente une double interface :

Tout d’abord, dans l’interface HOPITAL/DOMICILE, l’HAD, située en aval de l’hospitalisation classique, permet de concilier la qualité des plateaux techniques avec l’humanité du domicile. Ce dernier demeure ainsi un espace de santé, en réponse à l’aspiration croissante des usagers à une prise en charge de proximité. Enfin, l’HAD est placée à la charnière des secteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux dont elle s’efforce de coordonner les interventions. L’amélioration du système sanitaire passe nécessairement par un décloisonnement et une vision consensuelle de tous ces acteurs.

3.2. Procédure d’admission et soins prodigués en HAD

L’admission en HAD est obligatoirement soumise à prescription médicale et doit recueillir l’accord explicite du patient ou de son représentant et du médecin traitant.

L’entrée en HAD peut se faire soit avant ou après un séjour hospitalier, après une consultation externe ou directement sur prescription du médecin généraliste.

La prescription concerne une période limitée mais peut être renouvelée.

L’HAD est centrée sur le patient dans son projet de vie, nécessitant le concours des acteurs sociaux, cependant il ne s’agit pas d’un outil diagnostique, mais d’un outil de soins.

Les soins délivrés au sein de l’HAD se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes et la pluridisciplinarité des soignants.

Le degré de dépendance des patients est estimé à l’admission et régulièrement réévalué au cours du séjour.

Deux indicateurs sont recueillis dans le PMSI de l’HAD : la grille des activités de la vie quotidienne (score AVQ) et l’indice de Karnofsky.

Le score AVQ quantifie les limitations locomotrices (déplacements, transferts lit-fauteuil, habillage, toilette) et les difficultés relationnelles (comportement, communication).

L’indice de Karnofsky apporte une vision globale sur l’état de santé du patient et permet d’identifier des besoins en soins médicaux, aide et éventuellement assistance.

¾ Catégories de soins dispensés :

Soins ponctuels : techniques et complexes, destinés à des patients ayant une pathologie non stabilisée. La prise en charge est pour une durée limitée mais peut être renouvelée (exemple : chimiothérapie).

Soins continus : associent des soins plus ou moins complexes et techniques à des actions de nursing, de maintien et de l’entretien de la vie pour une pathologie évolutive et une durée non déterminée.

Soins de réadaptation à domicile : ils assurent une prise en charge après la phase aigue d’une pathologie neurologique, orthopédique, cardiologique ou d’une poly pathologie.

3.3. Fruit d’une étroite collaboration

La structure d’HAD est soumise à agrément, elle doit répondre à une répartition géographique cohérente, et assume des missions et des obligations propres, comme la continuité et la coordination des soins.

Le projet de soins fait l’objet d’un maillage important et nécessite obligatoirement une coordination de soins entre les différents professionnels de santé qui interviennent au chevet du patient.

Le médecin traitant y joue un rôle primordial, dans l’accord qu’il donne pour la prise en charge du patient à domicile et par son implication dans l’élaboration du protocole de soins qui s’inscrit dans le projet thérapeutique clinique et psychosocial.

Le médecin traitant est librement choisi par le patient et l’HAD ne peut se faire sans l’accord du médecin traitant.

La circulaire DH/EO2/2000/295 du 30 mai 2000 statue sur son rôle essentiel dans le fonctionnement du dispositif de soins : « Qu’il soit ou non prescripteur de l’HAD, il est le pivot de la prise en charge du patient à domicile et il est responsable du suivi du malade » [3].

Le médecin traitant assure le suivi médical, la surveillance des soins et l’adaptation des traitements lors de ses visites en liaison avec le médecin coordonateur.

Le médecin coordonnateur est le référent médical de la structure.

Il en organise le fonctionnement, participe à l’évaluation des soins et occupe un rôle formateur auprès de l’équipe soignante.

Il signe le protocole de soins, préalablement élaboré et validé en concertation avec le médecin prescripteur et le médecin traitant, ainsi que la sortie de l’HAD après décision prise conjointement avec le médecin traitant.

Il ne prescrit pas, ne soigne pas, ne se substitue pas au médecin traitant sauf urgence absolue. Cependant, il est garant de la bonne exécution du protocole de soins.

L’équipe paramédicale est par essence pluridisciplinaire.

Elle est plus ou moins dense selon les structures et fait appel à une part variable d’intervenants libéraux. Elle comprend : un cadre de santé, des infirmières diplômées d’état, des aides-soignantes, un masseur kinésithérapeute, un(e) ergothérapeute, un(e) orthophoniste, un(e) psychologue, un(e) diététicien(ne).

Elle assure à la fois la coordination et l’application des soins nécessaires au malade.

Pour compléter l’intervention de ses propres équipes, l’HAD entretient des relations avec de multiples acteurs appartenant aux secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux : des structures d’hébergement médico-sociales (ex : EHPAD), des réseaux de service à domicile, des prestataires médico-techniques et fournisseurs de services à la personne.

L’originalité de l’HAD réside justement dans cette prise en charge du malade dans sa globalité (médicale, paramédicale, psychologique, sociale), rendue possible par cette coordination « tous azimuts ».

C’est sans doute son point fort, mais aussi une source de difficultés et de contraintes de fonctionnement.

4. Point de vue des généralistes :

4.1. Information sur l’HAD

Les médecins généralistes ne sont pas les premiers prescripteurs de séjours en HAD. Une enquête menée en 2007 par l’Urml auprès des généralistes en Bretagne démontre qu’ils étaient à l’origine de seulement 19,4% des prescriptions d’HAD [15].

Comme le souligne un article paru en février 2010 dans le « Panorama du médecin », le manque d’information peut expliquer la réticence à la prescription des praticiens [16].

Il s’agit souvent d’une méconnaissance du mode de fonctionnement, à l’origine d’a priori négatifs.

La promotion des actions de formation et d’information trouve ici tout son intérêt. Il faut également souligner le rôle important des pouvoirs publics et des législateurs dans le domaine de l’information et de la formation notamment. Si le droit de prescription date de 1992, ce n’est qu’en 2000, dans les textes de la circulaire, qu’on statue sur le « rôle pivot » du médecin traitant [3].

Concernant la formation initiale, la Faculté de médecine de Nancy fait figure de

précurseur, avec la mise en place depuis 2003 de stages en HAD, alors que le

législateur n’a ouvert officiellement cette possibilité aux établissements d’HAD que depuis la parution de la loi HPST en juillet 2009 [1].

Toujours en Lorraine, l’association HADLOR occupe une place déterminante dans la promotion de l’information sur l’hospitalisation à domicile.

4.2. Rémunération dans le cadre de l’HAD

Un obstacle à l’implication des généralistes dans l’HAD est constitué par l’absence d’une rémunération appropriée.

La rémunération à l’acte ne permet pas de solvabiliser le temps que représentent les formalités d’admission, la tenue du dossier médical et la coordination avec l’équipe d’HAD.

La loi HPST permet aux HAD de déroger au paiement à l’acte pour les intervenants paramédicaux.

Dans les recommandations formulées dans le rapport de l’IGAS et rendues publiques en novembre 2010, cette dérogation devrait être étendue aux professionnels de santé libéraux selon deux modalités :

- une rémunération forfaitaire en sus du paiement à l’acte pour des actions de coordination, concertation et formation

- une rémunération forfaitaire également pour des prises en charge

particulièrement lourdes et complexes.

4.3. Permanence de soins

L’organisation de la permanence de soins dans l’HAD diffère en fonction du contexte local et des moyens organisationnels.

Le socle minimum, établi au niveau national comporte trois lignes de fonctionnement : astreinte par un infirmier salarié (avec ou sans déplacement à domicile), astreinte téléphonique médicale et convention avec le 15.

L’astreinte médicale de l’HAD a pour objectif le conseil, l’aide à la décision et à la régulation, l’intervention à domicile en horaire de garde reposant sur le médecin de garde du secteur.

Dans l’Ouest Vosgien, certains territoires étant dépourvus de médecin de garde à partir de certaines heures de la nuit profonde, le réseau d’HAD apporte un point d’appui utile, visant à rassurer le patient hospitalisé à domicile et son entourage.

4.4. Des compétences mises à l’épreuve

Délivrer des soins de nature hospitalière peut se révéler difficile pour le médecin traitant.

Dans une thèse de 2010 portant sur le lien généralistes -HAD de l’agglomération messine, plus d’un tiers des médecins interrogés mettent en avant leur appréhension quant à la maitrise des gestes techniques, des dispositifs médicaux de nursing et la gestion de l’urgence [17].

La difficulté de s’intégrer à ce mode de fonctionnement conduit à une implication plus ou moins importante du médecin traitant dans la prise en charge en HAD.

Sur le terrain on rencontre des situations ou le médecin traitant prend totalement en charge le patient, avec un médecin coordonateur dans son rôle de validation et de coordination de l’admission. A l’opposé, il y a des prises en charge assurées par le médecin coordonnateur et/ou le médecin hospitalier, avec une intervention du généraliste limitée au traitement des affections intercurrentes, non liées à la pathologie nécessitant l’HAD [10].

Améliorer l’implication des généralistes dans l’HAD passe par des actions de formation continue, mais aussi par la mise à disposition des généralistes d’éléments d’aide à la décision adaptées à la prise en charge en HAD. (référentiels, arbres de décision et protocoles de prise en charge).

Deuxième partie :

L’HAD en Lorraine

1. Etat des lieux :

L’HAD bénéficie d’un ancrage ancien dans la région : la première structure a été créée en 1972.

Cet ancrage a été ces dernières années conforté par les autorités régionales, en réponse aux difficultés territoriales et démographiques qui touchent la Meuse et l’Ouest Vosgien.

Grace à ces efforts la Lorraine totalise en 2010 17 structures d’HAD en activité.

La structure de Bainville sur Madon (désormais partie intégrante de l’Office d’Hygiène Sociale de Nancy) est la première à avoir été créé, en 1972.Elle avait essentiellement une mission de rééducation et de réadaptation gériatrique, étendue ultérieurement à un rôle d’évaluation, de coordination et de réadaptation avec une spécificité gériatrique.

A Bitche et Sarreguemines les structures d’HAD ont la particularité de concerner uniquement le post-partum. Elles sont nées d’une restructuration ayant conduit à la fermeture de lits de maternité.

L’HAD de Thionville est divisée en deux structures de dix places chacune : l’une est consacrée au domaine gynéco-obstétrique, l’autre aux soins palliatifs.

L’hospitalisation à domicile de l’agglomération Messine (HADAM) connaît ses débuts en juin 1999, il s’agit de la première structure d’hospitalisation à domicile polyvalente de Lorraine. Le champ d’intervention de l’HADAM est l’agglomération de Metz et la campagne messine sur un rayon de 20 km. L’HADAM assure la coordination médicale te paramédicale de la structure de Gorze (HAD de 5 places à proximité de Metz) depuis septembre 2004.

Un exemple de réponse en zone rurale, le satellite de Remilly, première antenne rurale d’HAD, a été fondé en 2003.

Le développement des structures connaît une accélération sensible entre 2002 et 2005, principalement sur les sillons urbains et périurbains Thionville –Metz –Nancy et Metz- Boulay.

L’hospitalisation à domicile de l’Agglomération Nancéenne a été créée en 2005 par le CHU de Nancy, la polyclinique de Gentilly et le Centre Alexis Vautrin. Il s’agit d’une structure polyvalente, couvrant la Communauté du Grand Nancy, ainsi que les communes environnantes.

Dans la Meuse l’HAD de Bar le Duc a ouvert ses portes en 2007. Basée en milieu rural, elle couvre une superficie importante et se voit confronté a des contraintes démographiques pressantes.

Entre 2009 et 2010 cinq nouvelles structures d’hospitalisation à domicile ont vu le jour. Il s’agit de l’HAD de Sarrebourg, Epinal, Verdun, Gérardmer et l’HAD de l’Ouest Vosgien, qui fait l’objet de cette thèse.

Cette hétérogénéité au sein de la région s’explique essentiellement par l’histoire et la dynamique des acteurs.

Le réseau de santé HADLOR tient le rôle de pionnier dans la promotion de l’hospitalisation à domicile en Lorraine. Par les compétences développées et le partage d’expérience, HADLOR contribue au maillage « ville-hôpital » dans la région.

2. HADOV dans le paysage de santé Ouest Vosgien :

Le paysage de santé Ouest Vosgien présente 3 caractéristiques : une étendue géographique importante, une population vieillissante et une démographie médicale en plein déclin.

Avec 58 517 habitants sur 1508 km carrés, la densité est 3 fois plus faible que dans l’ensemble de la région.

La population est également plus âgée. Les prévisions montrent d’ailleurs qu’en 2020 les proportions seront de 12,5% dans le territoire contre 9,5% en Lorraine [18].

Ce vieillissement prévisible de la population est en étroite corrélation avec un risque accru d’isolement de la population âgée. Ce territoire à dominante rurale, est en effet éloigné des grandes villes et n’offre pas beaucoup d’emploi aux jeunes actifs qui partent souvent chercher un emploi ailleurs. Cette émigration des aidants est susceptible de conduire à l’isolement des personnes âgées dans un territoire rural.

Cela pourrait avoir un impact futur sur le développement de l’HAD dans deux sens : d’un coté une opportunité de développer la filière gériatrique, mais également un risque de difficultés de fonctionnement.

En ce qui concerne la démographie médicale, il existe un contraste est-ouest dans le département des Vosges, au détriment du territoire environnant le canton de Neufchâteau, moins attractif, qui est « sous-doté » en médecins généralistes.

On estime qu’en 2015, sur l’ensemble du département, 4 médecins sur 10 n’exerceront plus [19].

On retrouve donc, à l’échelle d’un territoire de santé la quintessence des difficultés soulevés au niveau national. Une étude de ressenti auprès des médecins généralistes exerçant dans ce contexte particulier, a l’ambition d’identifier les possibles freins au développement du réseau et de faire émerger des projets pour optimiser un système d’hospitalisation moderne.

3. Les acteurs de la prise en charge à domicile dans l’Ouest Vosgien :

3.1. Les SSIAD

Les missions des SSIAD « assurent sur prescription médicale des prestations de soins infirmiers, sous la forme de soins techniques ou de soins de base, auprès :

¾ de personnes âgées de 60 ans ou plus, malades ou dépendantes ¾ de personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap

¾ de personnes adultes de moins de 60 ans atteintes des pathologies chroniques » [20]

Selon une étude d’opportunité menée en 2008 sur le territoire Ouest Vosgien, un an et demi avant la mise en place de l’HAD, près de la moitié des médecins du secteur utilisent les services des SSIAD locaux.

L’HAD et les SSIAD participent à une même finalité qui est le maintien à domicile des personnes âgées, la ligne de partage étant la complexité et la lourdeur des soins. En pratique cette ligne est difficile à respecter, de nombreux malades se situant dans une « zone blanche », c'est-à-dire trop lourdement atteints pour les SSIAD et pas assez lourdement atteints pour l’HAD.

Comme affirmé dans la circulaire du 1er décembre 2006, « afin que l’HAD joue

pleinement son rôle de maintien à domicile, son développement va de pair avec le développement de structures capables d’en prendre le relais tels que les SSIAD » [21]

3.2. Les réseaux de santé et le partenariat avec les hôpitaux

Le rôle des réseaux de santé est de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité et la pluridisciplinarité des prises en charge sanitaires.

Ils interviennent dans les domaines de l’éducation à la santé, de la prévention ainsi que des soins.

Dans la même étude de 2008, les généralistes interrogés privilégient les liens avec : ICALOR (réseau lorrain d’insuffisance cardiaque, 7 médecins sur 30), le réseau AUTREMENT (réseau de soins palliatifs, 5 médecins sur 30) et le réseau ONCOLOR (réseau lorrain de soins en cancérologie, 3 médecins sur 30).

Un tiers des médecins interrogés fait appel au Centre Local d’Information et de Coordination Gérontologique (CLIC).

Pour établir un partenariat efficace avec tous ces acteurs il faut identifier des pistes de coopération (échange d’information, mutualisation des protocoles etc.)

4. Présentation de HADOV :

A l’échelle du département, HADOV vient rejoindre les structures préexistantes d’Epinal, St Dié et Gérardmer.

Le territoire couvert par HADOV s’étend au delà des limites du département, avec des interventions dans la périphérie des départements limitrophes, ce qui élève la population concernée à plus de 80 000 habitants.

Son implantation répond aux besoins croissants d’une population vieillissante, majoritairement rurale, repartie dans une zone géographique étendue.

La structure d’HAD de l’ouest vosgien est le produit de partenariats locaux, notamment les Centres Hospitaliers de Neufchâteau- Vittel et les Hôpitaux locaux de Darney, Mirecourt et Lamarche.

L’HAD de l’ouest vosgien a ouvert ses portes le 11 janvier 2010, avec une capacité de 13 lits.

La structure fonctionne 24h sur 24 et 7j sur 7. En dehors des plages d’ouverture, la continuité des soins est assurée par un système d’astreinte téléphonique.

Les locaux spécifiquement affectés à cette activité sont situés dans l’enceinte du Centre Hospitalier de Neufchâteau au 1280 Avenue de la Division Leclerc à Neufchâteau.

Intervenants :

-deux médecins coordonnateurs travaillent à mi-temps, ils ont une formation de médecine générale et une activité hospitalière parallèle.

- cinq infirmières salariées de la structure - cadre de santé

- assistante sociale - secrétaire

Sur la période 11 janvier- 31 décembre 2010, l’HAD a pris en charge 103 patients (45 femmes et 58 hommes), totalisant 1773 journées d’hospitalisation. La moyenne d’âge des femmes est de 62 ans, et chez les hommes 68 ans.

Les traitements intraveineux, les soins palliatifs, les pansements complexes et la prise en charge de la douleur sont les quatre modes de prise en charge principaux les plus fréquents pour l’année 2010. Les patients proviennent essentiellement des services de court séjour et les entrées se font donc majoritairement sur prescription des médecins hospitaliers.

Le secteur d’intervention dépasse les limites du pays Ouest Vosgien en 2010, avec une prise en charge par dérogation dans les territoires limitrophes au département :

¾ Dans la Haute Marne : le canton de Bourmont, St Blin, Andelot- Blancheville et Clefmont

¾ Dans la Meuse : le canton de Vaucouleurs et de Gondrecourt le Château ¾ En Meurthe et Moselle le canton de Colombey les Belles

Troisième partie :

Enquête d’opinion sur l’implication des

médecins généralistes dans l’HAD

1.

:

A la fin de mon parcours d’interne j’ai effectué un stage de pédiatrie au Centre Hospitalier de Neufchâteau. Ayant débuté mes tout premiers remplacements de médecine générale à Neufchâteau, je me suis tout de suite sentie concernée par le sujet qui m’a été proposé par Mme le Docteur Sophie Siegrist, directrice d’Hadlor et médecin généraliste.

En tant que remplaçante, je me confrontais pour la première fois à la réalité du terrain. L’HAD peut être un outil supplémentaire dans la prise en charge de patients en amont des structures d’hospitalisation classique et du recours à l’hospitalisation d’urgence. Elle est pourtant peu prescrite par les médecins généralistes.

Par ce travail il m’est paru intéressant d’étudier le vécu et le ressenti des généralistes de l’ouest vosgiens, afin d’identifier les aspects positifs, les freins locaux et de proposer des pistes d’amélioration et de développement pour cette structure d’HAD récente.

2. Méthodologie :

Il s’agit d’une enquête systématique réalisée auprès des médecins généralistes libéraux exerçant sur le territoire d’intervention de HADOV.

A partir des renseignements fournis par HADOV et par le Conseil départemental de l’ordre des médecins des Vosges, 84 médecins ont été recensés.

Après discussion avec Mme le Dr Sophie Siegrist, ma directrice de thèse, et Mme le Dr Empereur, responsable de l’unité évaluation du Service d’épidémiologie du CHU de Nancy, le choix c’est porté sur un questionnaire écrit.

La partie évaluant l’expérience des médecins sur l’HAD comporte des questions fermées, alors que la partie « ressenti » se base sur des réponses semi-ouvertes et libres. Une partie spécifique était dédiée aux commentaires des médecins.

L’enquête a été réalisée par courrier, une lettre d’introduction et une enveloppe pré-timbrée accompagnaient les questionnaires.

L’envoi et le recueil des réponses se sont déroulés entre février et mars 2011, avec une deuxième relance en avril.

3. Présentation du questionnaire :

Le questionnaire comprend une partie commune, avec les données générales sur les praticiens. Ensuite, selon l’utilisation ou non de HADOV en 2010, les médecins remplissent soit le questionnaire « Vous n’avez jamais utilisé HADOV », ou le questionnaire « Vous avez déjà utilisé HADOV », imprimés sur du papier de couleurs différentes.

Le questionnaire destiné aux médecins non utilisateurs comporte 8 questions et une partie destinée aux commentaires libres.

Le questionnaire concernant les médecins utilisateurs de HADOV est structuré en 3 parties : l’expérience de l’HAD, le ressenti sur l’HAD et les commentaires libres.

Questionnaire sur l’hospitalisation à domicile

a. Vous êtes : un homme ˆ une femme ˆ

b. Votre âge : _ _

c. Année d’obtention de la thèse : _ _ _ _ d. Année d’installation sur le secteur : _ _ _ _

e. Mode d’exercice : seul ˆ en groupe ˆ

f. Nombre moyen de consultations par semaine : __ __ par semaine g. Nombre moyen de visites à domicile par semaine : __ __ par semaine h. Nombre de gardes en moyenne par mois : __ __ par mois

i. Mode d’exercice : urbain ˆ rural ˆ semi-rural ˆ

j. Activité parallèle à la médecine libérale :

ˆ Soins palliatifs ˆ Maison de retraite ˆ autre

ˆ Service hospitalier ˆ Médecine parallèle

ˆ Réseaux de soins ˆ Maitre de stage

k. Avez-vous bénéficié d’une formation sur l’HAD : oui ˆ non ˆ

II. Durant l’année 2010 l’HAD a-t-elle concerné au moins 1 de vos patients :

OUI ˆ NON ˆ

¾ Si NON, veuillez parcourir le questionnaire bleu.

Vous avez déjà utilisé HADOV

1. Nombre de patients en HAD sur l’année 2010 : moins de 3 ˆ

entre 3 et 6 ˆ plus de 6 ˆ

2. Principales pathologies concernées : __________

__________ __________

3. Nombre de visites en moyenne par semaine (pour les patients en HAD): ____

4. Durée moyenne d’intervention au chevet du patient en HAD : ____minutes

5. Avez-vous été à l’origine de l’admission en HAD de votre patient ?

a chaque fois ˆ la plupart des fois ˆ parfois ˆ jamais ˆ

6. Avez-vous participé à l’élaboration du projet de soins ?

a chaque fois ˆ la plupart des fois ˆ parfois ˆ jamais ˆ

7. Avez-vous été informé des événements survenus lors de la prise en charge de votre patient durant l’HAD ? oui ˆ non ˆ

Si oui, comment : par téléphone ˆ par fax ˆ

par e-mail ˆ par courrier ˆ

8. Communiquez-vous avec l’équipe d’HAD à la suite de vos visites auprès des patients en HAD ?

a chaque fois ˆ la plupart des fois ˆ parfois ˆ jamais ˆ

9. Avez-vous eu la possibilité de vous concerter avec le médecin coordonateur de HADOV concernant la prise en charge de vos patients en HAD ?

a chaque fois ˆ la plupart des fois ˆ parfois ˆ jamais ˆ

10. Pendant vos horaires de garde avez-vous eu à faire des visites concernant des patients en HAD ? oui ˆ non ˆ