René LAUGIER
Indications des prothèses dans les affections bénignes du tube digestif
• Connaître les enjeux techniques
• Connaître les indications et les résultats
INDICATION DES
PROTHESES DANS LES AFFECTIONS BENIGNES
DU TUBE DIGESTIF
Pr . René LAUGIER
La Timone , MARSEILLE
FMC – HGE
Paris , 19 mars 2006
POURQUOI CE SUJET ?
Développement rapide des prothèses auto- expansives , métalliques ou non !
Simplification des procédures et diminution de leurs risques
Lourdeur des traitements chirurgicaux
Relative inefficacité des traitements
endoscopiques conventionnels (dilatations avec ou sans injections )
Matériels à notre disposition
PROTHESES METALLIQUES AUTO- EXPANSIVES
- Ultraflex ( Boston Scientific ) - Z stents ( Cook )
- Hanaro stents ( Life Partners ) - Niti S ( Taewoong , Genyca )
PROTHESES PLASTIQUES AUTO- EXPANSIVES
- Polyflex ( Boston Scientific )
ULTRAFLEX
( BOSTONSCIENTIFIC )
Nitinol
Cathéter souple et fin
Détricotage distal
mais aussi proximal
ULTRAFLEX
Mais
-
raccourcissement important - pas de valves anti-reflux
- couverture incomplète
Z – Stent ( WILSON-COOK )
Anneaux d’acier ,très puissants
Couverture longtemps incomplète
Rigidité du cathéter
Mais largage distal seulement
Z - STENT
Possibilité de système anti-reflux ( manchon )
Très bonne radio-opacité - rapidité et force du déploiement
CHOO - STENT ( LIFE-PARTNERS )
Nitinol
Epaulements larges et saillants
Couverture totale
Mais - largage distal seulement - cathéter épais et rigide
- raccourcissement difficile à gérer
- zones de faiblesse entre les anneaux
CHOO ou HANARO STENT
Fils de mobilisation
Possibilité de valves sigmoïdes
NITI – S
(TAEWOONG )
Nitinol
Couverture complète
Fils de mobilisation
Tressage complet , donc monobloc
Mais - largage distal seulement - cathéter assez rigide
- pas de valves anti-reflux
POLYFLEX ( Boston Scientific )
Prothèse monobloc en polypropylène
Lisse , rigide , cylindrique
Très faible impaction tissulaire , donc la plus extirpable
POLYFLEX
Mais - taille et rigidité du cathéter porteur - absence d’épaulement , de fil de
mobilisation et de système anti-reflux - largage distal seulement
Principale Problématique
Il y a une logique à prolonger dans le temps
l’effet d’une séance de dilatation endoscopique
Mais inconvénients à laisser une prothèse
à demeure dans un colon ou plus encore dans un œsophage : suite à la nécrose muqueuse , tissu de granulation conjonctif hypervascularisé entraînant une fibrose aux 2 extrémités avec de nouvelles sténoses
Cwikiel et al Radiology 93
Donc : impaction et impossibilité de retrait
Sténose secondaire à une
prothèse métallique impactée
Deuxième problématique
L’absence de prolifération tumorale rend l’accroche de la prothèse aléatoire
Donc risques accrus de migration en cas de
sténose bénigne
Accidents de perforation par migration ou de fistulisation
Sandha ,Marcou Gastrointest Endosc 99
Conclusion : en 1998 pour une sténose bénigne de l’œsophage
Risques d’inextirpabilité , de migration , et de complications induites : sténoses récidivantes aux extrémités
Responsables de chirurgie secondaire encore plus difficile que pour traiter la sténose initiale
Hramiec J et al Surg Laparosc Endosc1998 Ackroyd R et al J Gastroenterol Hepatol 2001
La sténose bénigne est une contre-indication à la prothèse métallique
Chen J et al Endoscopy 1998
Début des années 2000 : le retour !
Nombreuses complications pouvant mener à la
chirurgie , mais action thérapeutique efficace sur le syndrome de Boerhaave
Dumonceau et al Gastrointest Endosc 2000
Song H : première expérience de retrait de
prothèses métalliques entièrement couvertes au bout de quelques semaines à quelques mois
Song H et al Radiology 2000
Techniques de retrait des prothèses métalliques
Après dissection de l’espace entre la prothèse et la paroi oesophagienne
Par l’extrémité inférieure ( pour l’ultraflex et la choo , intérêt du fil )
Avec l’aide d’un surtube ( n = 6 )
Low D Kozarek K Surg Endosc 2003
Après instillation de 0,5 L d’eau glacée pour rétracter la prothèse !
Cheng Y et al World J Gastroenterol 2004
Par une anse , directement par une extrémité ou
après plicature ( Z-stent et la polyflex )
RETRAIT
En chaussette
Par plicature
direct
RETRAIT avec
PROBLEME
La question de la durée du calibrage reste entière
6 à 10 semaines Pouderoux et al Dysphagia 2003 Wadhwa R et al Gastrointest Endosc 2004
1à 8 mois Low D , Kozarek R Surg Endosc 2003
Groupe de Shanghai : comparaison de 3 groupes
- 80 dilatations répétées : 40% de succès à 1 an
- 25 Z- stents couvertes à demeure: 7 complications ,75% de succès à 1 an
- 75 prothèses couvertes et Retrait entre 3 et 7 jours : 12 hémorragies , 84 % de succès à 1 an
Cheng Y et al World J Gastroenterol 2004
PROTHESES PLASTIQUES auto-expansives ( POLYFLEX )
Utilisées dans les sténoses malignes de l’oesophage depuis 2001 Bethge N et Vakil N Am J Gatroenterol 2001
Parois externes presque lisses , peu de profil spécifique fort risque de migration
Extirpabilité notable
Etude dans les sténoses bénignes avec intention de retrait
Evrard S et al Gastrointest Endosc 2004
Etude d’Evrard sur les
polyflex à pose transitoire
21 patients porteurs d’une sténose bénigne de l’œsophage ( 8 post-opératoires dont 4 avec fistule , 5 sur prothèses impactées , 3 caustiques , 2 peptiques )
- 2 prothèses chez 5 patients ( 21 % ) - 24 % de migration à 1 mois
- plus : 33 % de migration entre 2 et 13 mois
- durée de calibrage : de 2 jours à 18 mois
Evrard S et al Gastrointest Endosc 2004
Polyflex en 2006
Succès : 80 % à 21 mois ; 4 échecs (traités par
chirurgie , 1 gastrostomie , 2 dilatations répétées ) tous , dus aux sténoses post-opératoires
- mais 2 cas de retrait de prothèses métalliques préalablement impactées
Evrard S et al Gastrointest Endosc 2004
Même enthousiasme pour Okano
Okano et al J Gastroenterol Hepatol 2005
Résultats plus mitigés pour Radecke : 3 échecs sur un groupe de 7 sténoses bénignes
Radecke et al Gastrointest Endosc 2005
Conseils techniques
Opacification préalable et largage sous copie
Mode de dilatation indifférent ( bougies ou ballonnet hydraulique )
Dilatation restreinte : 4 à 6 mm de moins que le diamètre de la prothèse
Adaptation de la longueur de la polyflex à celle de la sténose ( 9 et 15 cm )
Pas de visite endoscopique après largage
Alimentation le soir même
Sténoses recto-coliques
1997 : Prothèse métallique perdue efficace mais occlusions répétées
Cascales-sanchez et al Br J Surg 1997
1998 : sténose sur sigmoïdite aiguë , retirée 5 semaines aprés par chirurgie
Davidson et al Surg Endosc 1998
2000 –2003 Publications sporadiques de prothèses laissées pour quelques semaines ( souvent 2 mois ) , dont la migration était considérée comme un
signe d’efficacité !
Deux séries publiées
10 patients : 2 sigmoïdites ( retrait à la chirurgie ) 4 fistules post-opératoires (2 échecs traités par
chirurgie ) 4 sténoses post-opératoires ( 3 succès avec 5 prothèses dont 2 pour plus d’un 1 an )
Paul L et al Radiology 2002
6 sténoses post-opératoires : 4 succès à 1 an
Suzuki N et al Dis Colon Rectum 2004
Quelques cas de maladie de crohn
Matsuhashi N et al Gastrointest Endosc 2000
Utilisation de la polyflex pour une durée de 1 et 3 semaines ( 2 bons résultats durables )
Autres indications
1 cas de sténose pylorique : efficacité sur les vomissements mais ictère obstructif ayant
conduit à un drainage trans-hépatique
Dormann A et al Z Gastroenterol 2001
2 cas de sténoses antrales et duodénales avec retrait à 1 et 12 semaines
Profili S et al Acta Radiol 2001
Traitement par prothèses d’une sténose
bénigne
Vrai problème pas encore résolu du fait du manque d’études et de leur trop faible
niveau de preuves
Bien poser les indications des prothèses
métalliques , privilégier les prothèses totalement couvertes pour un temps
très court
Toujours penser aux risques d’impaction prothétique et considérer la nécessité d’une
chirurgie secondaire avec ses risques propres Commencer par une prothèse plastique auto-
expansive si techniquement possible
