Apport du laboratoire dans le diagnostic de l’aspergillose pulmonaire invasive (a propos d’une seule observation hopitale d’enfants de Rabat)

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I

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Les Aspergilloses sont des mycoses, dues à des moisissures ubiquitaires, du genre Aspergillus, qui ne deviennent pathogènes chez l’Homme que si un déficit des moyens de défense locaux ou généraux apparait.

Les patients atteints d'hémopathie maligne représentent la catégorie «cible» par excellence, en raison de l'emploi de thérapeutiques fortement et durablement cytotoxiques pour la moelle. La neutropénie profonde reste le facteur de risque majeur de cette infection. La corticothérapie au long cours représente le deuxième grand facteur de risque. Par ailleurs, d'autres facteurs concourent à l'augmentation de son incidence: l'intensification des régimes de chimiothérapie pour les tumeurs solides, l'émergence du SIDA avant l'avènement des thérapeutiques anti-rétrovirales, l'augmentation de la pratique des transplantations d'organes, le développement des thérapeutiques immunomodulatrices en matière de maladies auto-immunes, les progrès de prise en charge des malades graves admis en réanimation médicochirurgicale.[1]

L'aspergillose pulmonaire invasive (API) est définie par une invasion aspergillaire bronchique plus ou moins distale, un envahissement du parenchyme pulmonaire et/ou vasculaire occasionnant un risque de dissémination viscérale [2]. Le retard diagnostique est, pour partie, responsable du pronostic encore très péjoratif de l’API chez les immunodéprimés [3]. Le taux de mortalité rapporté dans la littérature est supérieur à 40 % ou 50 % chez les leucémiques en aplasie et peut même dépasser 80 % au cours des allogreffes de moelle [4, 5]. Des progrès récents dans la stratégie diagnostique et thérapeutique de ces patients ont permis une amélioration du pronostic des API [6, 7].

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Cette thèse s’articulera donc selon 2 axes principaux: Une première partie consacrée à une revue de littérature sur les facteurs de risque, la physiopathologie, le diagnostic et le traitement thérapeutique de l’API et une seconde partie présentant l’étude d’un cas clinique de cette pathologie chez une leucémique qui a été hospitalisée à l’HER en PIIB.

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Définition des moisissures

d’intérêt médical

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Au sein du règne des champignons renfermant suivant les auteurs de 65000 à 100000 espèces différentes, les moisissures constituent un ensemble hétérogène d'environ 20000 espèces.

Les moisissures sont des champignons microscopiques multicellulaires, ubiquistes, saprophytes et, parfois parasites, à croissance filamenteuse qui se multiplient par fission. Elles sont caractérisées par:

-La nature chimique de paroi cellulaire, riche en chitine. -La présence de glycogène, comme substance de réserve. -L’absence de la chlorophylle.

-La reproduction par spores sexuées ou asexuées; qui sont invisibles à l’œil nu et peuvent, chez la plupart des espèces, passer en suspension dans l’air. Elles peuvent également élaborer des substances chimiques susceptibles de demeurer à l’intérieur des spores, d’être libérées dans les matériaux qu’elles colonisent (ex.: mycotoxines), ou encore d’être libérées dans l’air ambiant (ex.: composés organiques volatils).

Au niveau macroscopique elles ont une texture laineuse, poudreuse ou cotonneuse et elles peuvent être observées à divers endroits, comme sur les aliments entreposés depuis un certain temps ou dans les lieux humides d’une habitation, par exemple.

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Figure 1: Moisissures [8].

Ces microorganismes eucaryotes appartiennent en majorité à 3 classes: Zygomycètes, Deutéromycètes et Ascomycètes, Ils regroupent des milliers d’espèces, dont les principales appartiennent aux genres: Aspergillus,

Penicillium et Fusarium.

Ces dix dernières années, Aspergillus s’est imposé comme le premier pathogène fongique à transmission aérienne dans les pays développés, avec une nette augmentation de son incidence. L’émergence de ce pathogène opportuniste est cohérente avec l’évolution des pratiques médicales. L'organisme responsable de la majorité des infections aspergillaires est Aspergillus fumigatus.

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Aspergillose pulmonaire

invasive

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I. Historique

C’est MICHELLI, qui a donné, en 1729, le nom d’Aspergillus aux moisissures qu’il a observé: Ce prêtre italien a trouvé une ressemblance prononcée entre la tête de la conidie et le goupillon (Aspergillum en latin) dont on se servait à l’église pour «asperger» l’eau bénite. [9]

En 1809 LINK a introduit le nom d’Aspergillus glaucus pour un champignon trouvé dans un herbarium, et il a décrit les premières formes sexuées sous le nom «d’Eurotium herbariorum».

De BARY en 1854 a démontré qu’il s’agit en fait du même champignon. BENNETT et SLUYTER ont publié respectivement en 1842 et en 1847 les premiers cas de pneumopathie humaine due à Aspergillus.

La première description anatomo-pathologique des lésions a été faite par VIRSHOW en 1856 sur une série de quatre autopsies.

En 1890 DIEULAFOY, CHANTE, MESSE et WIDAL décrivaient la maladie chez les gaveurs de pigeons et les peigneurs de cheveux; elle se traduit par des pneumopathies d’allure pseudo-tuberculeuse, liées à l’inhalation des spores d’Aspergillus contenues dans les grains de millet et la farine de seigle utilisés dans ces professions.

L.RENON en 1890, consacra sa thèse aux différentes manifestations cliniques de cette affection.

La mise en évidence en 1928 par PASTEUR, VALERY et RADOT d’anticorps précipitant dans le sérum de sujets présentant une aspergillose pulmonaire a marqué «l’étape sérologique» de cette maladie.

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DEVE publia en 1938 une observation d’Aspergillome qu’il appelle «mégamycétome intrabronchique», en fait cette observation s’intègre dans le cadre des Aspergillomes bronchiectasiants, notion développée quelques années plus tard en 1951 par MONOD, PESLE et SEGRETAIN.

La forme invasive de la maladie fut reconnue en 1951 par ESGHOUGUE; et la forme allergique ou maladie de HINSON en 1952 par HINSON, MOON et PLUMMER. [10]

L’aspect immunologique de la maladie n’a été découvert qu’en 1959 par PEPYS et collaborateurs, qui ont mis en évidence des anticorps précipitants spécifiques anti-aspergillaires [11]. Cette découverte sérologique permit de multiplier le nombre de cas dépistés y compris les formes cliniques latentes. A partir des années 60, les publications se sont multipliées et la bibliographie s’est considérablement enrichie.

En 1973, une classification anatomo-clinique a permis de distinguer trois entités d’atteinte aspergillaire: l’Aspergillome, l’Aspergillose invasive et l’Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA).

Sur le plan thérapeutique et un siècle après la découverte du premier cas d’Aspergillome pulmonaire, GERSTYL, WIDEMAN et NEWMANN ont réalisé en 1948 avec succès la première résection chirurgicale d’Aspergillome pulmonaire. [9]

En 1961, DROUHET a montré l’action de l’amphotéricine B dans les mycoses profondes, son efficacité a été ensuite vérifiée puis largement confirmée. [12]

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II. Définition.

L'aspergillose respiratoire réunit toutes les manifestations pathologiques liées au développement des champignons du genre Aspergillus au niveau de l'arbre bronchique, du parenchyme pulmonaire ou de la plèvre; il faut également mentionner une aspergillose des voies respiratoires hautes à manifestations rhinosinusales. [13, 14, 15, 16, 17,18]

En raison des facteurs locaux broncho-pulmonaires favorisants ou de déficit immunitaire, les spores peuvent se développer dans l’appareil respiratoire sous forme filamenteuse. Aspergillus peut ainsi coloniser des cavités bronchiques (bronchectasies), pulmonaires ou pleurales formant un aspergillome. La colonisation bronchique peut également se développer de façon asymptomatique, ou entrainer plus rarement une bronchite aspergillaire. Plus particulièrement, chez les patients asthmatiques ou porteurs d’une mucoviscidose, la persistance d’Aspergillus au niveau trachéobronchique peut déclencher des réactions d’hypersensibilité de types I, III, voire IV, responsables d’ABPA ou de granulomatose bronchocentrique. Essentiellement, chez des patients immunodéprimés, Aspergillus peut être responsable d’infections aiguës, de pronostic souvent défavorable: API, aspergillose trachéobonchique nécrosante ou pseudomembraneuse ou subaiguë, voire chronique: aspergillose pulmonaire chronique nécrosante (APCN). [19, 20, 21, 22, 23, 24, 25]

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Figure 2: Dissémination des conidies d’Aspergillus au niveau de l’arbre respiratoire [26]

L’API est une pneumonie nécrosante caractérisée par une prolifération mycélienne aspergillaire intraparenchymateuse et une atteinte invasive de la vascularisation pulmonaire entraînant des lésions d’infarctus hémorragique. Elle peut s’étendre à d’autres organes tels que les sinus, le cerveau, la peau, les reins, le foie, l’œsophage, le cœur et les os.

L’incidence de cette pathologie chez les leucémiques, traités par chimiothérapie aplasiante ou recevant une greffe de moelle, varie de 5% à 25%.

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III. Agent pathogène

A. Définition

Aspergillus est un champignon filamenteux, cosmopolite et ubiquitaire. Il

est le plus souvent saprophyte, parfois responsable d’infections opportunistes puisqu’ils profitent d’une défaillance naturelle ou iatrogène des systèmes de défense de l’hôte pour l’infecter.

Le mode de reproduction est souvent asexué (multiplication strictement végétative). Lors de sa croissance, il produit des millions de spores d’un diamètre de 2 à 3 µm; qui se disséminent par voie aérienne et se présentent dans l’air à une concentration approximative de 1 à 20 spores par m³, concentration cependant très variable en fonction des conditions environnementales.

Dans des conditions habituelles nous respirons quotidiennement des spores aspergillaires, parfois même en grande quantité, éliminées par notre appareil respiratoire, sans que la moindre pathologie n'en résulte.

B. Taxonomie

Aspergillus est un champignon qui appartient:

 Au phylum des Deutéromycètes: «Champignons imparfaits»  A l’ordre des Plectomycètes.

 A la classe des Ascomycètes.  A la famille des Aspergillacées.

Ce sont des champignons à filaments mycéliens cloisonnés et hyalins, on parle alors d’hyalohyphomycétes.

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Près de 300 espèces composent ce genre, parmi lesquelles:

 Aspergillus fumigatus est l’espèce la plus souvent impliquée en pathologie humaine dans les pays tempérés. Il est responsable de 80 % à 90 % des maladies aspergillaires en raison de sa thermotolérance.

 Aspergillus flavus représente10 % des cas.

 Aspergillus niger, Aspergillus nidulans et Aspergillus terreus sont plus rares etreprésentent 10 % des cas.

C. Structure morphologique et antigénique

1. Structure morphologique

Les Aspergillus sont caractérisés par la présence des filaments (stipes) perpendiculaires aux hyphes végétatifs. Les stipes se terminent par une vésicule supportant les cellules de la conidiogénèse: les phialides, à l’intérieur desquelles naissent des spores ou conidies, qui caractérisent le mode de reproduction asexuée du champignon. L’ensemble stipe et vésicule constitue le conidiophore, et l’ensemble vésicule, phialides et conidies forme la tête aspergillaire.

Spores ou conidies Phialides Métules Vésicule

Conidiophore

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Les formes sexuées des Aspergillus sont caractérisées par des cléistothèces arrondis, entourés ou non de cellules «en noisette» ou «hulle-cells» qui sont des éléments sclérotiaux formés par l'épaississement de la partie terminale des filaments entourant les cléistothèces. Les asques sphériques situés dans les cléistothèces contiennent huit ascospores souvent porteuses de deux crêtes circulaires. La plupart des Aspergillus sont homothalliques et l'on observe couramment sur le même milieu les formes conidiennes et les formes ascosporées. [30]

2. Structure antigénique

Les Aspergillus possèdent un grand nombre de molécules antigéniques dont certaines sont sécrétées dans le milieu de culture, d'autres présentes dans la paroi du champignon, enfin d'autres sont relarguées par rupture ou autolyse de l'Aspergillus [31, 32,33]. Des essais de purification et de standardisation des extraits d'A. fumigatus ont été pratiqués dans un but de diagnostic par l'école Lilloise. [34, 35]

Les propriétés immunogéniques de deux fractions antigéniques majeures, support d'activités enzymatiques, chymotrypsique et catalasique, se sont révélées d'une importance capitale dans le diagnostic des aspergilloses et en particulier des aspergillomes pulmonaires chez le patient immunocompétent [36]. Le galactomannane isolé de la paroi cellulaire ou des filtrats de culture par différentes méthodes de purification a été analysé [37, 38]. La fraction galactofuranosyl représente le galactomannane immunodominant d'A. fumigatus.

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Le relargage dans le sérum et l'élimination dans les urines de ces fractions antigéniques ont fait l'objet de travaux spécifiques à visée diagnostique [41, 42,43]. L'existence des polysaccharides α et β (1,3), (1,4) - glucane dans la paroi de la forme mycélienne d'A. fumigatus a été la cible de nouveaux antifongiques visant à inhiber les enzymes nécessaires à leur synthèse. [31]

D. Modes de contamination

1. Contamination aéroportée

Il s’agit du mode habituel de contamination par les Aspergillus.

Les conidies aéroportées pénètrent dans l'organisme par inhalation par les voies respiratoires ou par sédimentation dans les plaies. Elles sont inspirées généralement par les voies aériennes supérieures et peuvent atteindre les alvéoles pulmonaires. Chaque individu inhale 2 000 à 5 000 génotypes différents par mois donnant lieu chez le malade immunodéprimé soit à une colonisation, soit à une infection [44, 45]. Des cas d'infections pré- ou postopératoires de plaie

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ont été décrits en neurochirurgie, chirurgie cardiaque, ophtalmologie et aussi dans les services des brûlés. [46]

2. Contamination par des véhicules communs

En dehors de la contamination aéroportée, une contamination par l'eau [47], ou surtout par les aliments a été décrite : le poivre, le thé, les potages lyophilisés, les fruits sont particulièrement riches en spores aspergillaires et doivent donc être proscrits de la nourriture donnée aux patients d'hématologie [48].

3. Contamination par contact

Des observations de contamination par contact ont été rarement rapportées. Ce moyen est secondaire à l'inoculation directe de la peau lésée par contact avec des objets riches en spores: pansements, plâtre, mains du personnel. [49]

Il n’existe pas de contamination interhumaine.

E. Épidémiologie

1. Répartition selon les espèces

Plus de 300 espèces appartiennent au genre Aspergillus, mais cinq ou six seulement sont impliquées couramment en pathologie humaine et vétérinaire. [50]

 A. fumigatus

Elle est retrouvée aussi bien dans les régions chaudes que froides du globe. Sa bonne tolérance aux températures élevées explique son abondance dans les composts et autres matières organiques dans lesquelles interviennent des phénomènes de décomposition avec élévation thermique (silos à grains, foin en balles, bagasse). [51, 30]

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 A. flavus

Cette espèce est plus fréquente dans les zones tropicales où elle se développe sur le fruit de l'arachide sur lequel il peut produire des aflatoxines. A.

flavus se trouve dans les sols cultivés, sur les graines de céréales telles que le

maïs ou l’avoine. [52]

 A. niger.

Espèce très commune dans le monde entier, elle se développe sur des substrats variés. Elle présente un pic de distribution estival en rapport avec son affinité pour les plantes herbacées. [52]

 A. nidulans

Espèce très répandue, elle est isolée du sol, de l'air et de substrats végétaux. [52]  A. terreus

Cette espèce tellurique des terres arables des régions chaudes, colonise les débris végétaux, la paille, le coton, les grains stockés. [52]

2. Réservoir

L’Aspergillus est une moisissure omniprésente dans notre environnement, ubiquitaire. C’est un phytopathogène qui se développe en saprophyte dans la terre, sur les plantes et débris végétaux en voie de décomposition. Il est retrouvé dans l’air, sur le sol et les surfaces (verticales ou horizontales), dans l’alimentation et même dans l’eau. Les spores peuvent être présentes également dans les épices, les fleurs séchées, la paille [53], les aiguilles de conifères, les grains moisis, les foins, dans le terreau des plantes, les fientes de pigeon, de volailles etc. L’humidité favorise sa survie et son développement.

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A partir de ces réservoirs, les spores aspergillaires sont disséminées dans l’atmosphère et peuvent pénétrer à la faveur des courants d’air dans l’habitat et dans les hôpitaux, y séjourner et proliférer si les conditions sont favorables. [30]

-Les enquêtes aéromycologiques montrent que les Aspergillus représentent

1 à 5 % des isolements de moisissures dans l'atmosphère, loin derrière les

Cladosporium (20 à 30 %), les Alternaria (9 à 18 %), les Penicillium (6 à 8 %).

Cependant, des variations sont notées au cours de la journée ou des saisons. [54] -Les Aspergillus sont préférentiellement retrouvés dans les denrées alimentaires (fruits, légumes, pain) et dans la poussière de maison dans les endroits peu accessibles au nettoyage tels que les caissons de volets roulants, les rainures de meubles. Mais ils sont également dans les climatiseurs, les humidificateurs, les solutions liquides, les vêtements.

-Les concentrations moyennes annuelles sont de l'ordre de 1 à 20 unités formant colonies (CFU)/m3. Cette contamination de base est la résultante d'échanges entre l'air et les réservoirs de spores. Ainsi, les Aspergillus sont présents au niveau des grilles d'arrivée d'air conditionné, du matériel de protection antifeu [55], dans les faux plafonds, les coffrages des volets roulants et ceci d’autant plus que les services sont situés dans les étages supérieurs des hôpitaux où les spores sont entraînées par des courants d'air ascensionnels. Mais ils sont également retrouvés dans les tenues opératoires, les plâtres, les cartons d'emballage [48]. Cette contamination de base peut être largement modifiée. Il existe une corrélation entre l'élévation de l'aérobiocontamination aspergillaire et les turbulences d'air, en particulier liée aux travaux. Ceux-ci sont considérés comme un risque majeur environnemental à l’origine de véritables épidémies à l’hôpital. [56]

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IV. Le mécanisme de défense de l’organisme et

physiopathologie

Les moyens de défense de l'organisme contre le champignon aspergillaire sont de 2 ordres:

-Mécanique: Où le tapis mucociliaire joue un rôle important dans l'élimination des spores inhalées.

-Cellulaire: 2 types de cellules interviennent à 2 stades évolutifs du champignon:



Le macrophage alvéolaire (MA): Il assure la destruction des spores et évite leur germination, et ce indépendamment des polynucléaires, de l'activation lymphocytaire et de l'immunité humorale

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Figure 6: Phagocytose des conidies par le MA [26]

L’élimination des spores fongiques passe par une étape préalable de reconnaissance par les macrophages et les cellules dendritiques présentatrices d’antigènes qui ont un double rôle de fongicidie et d’activation de la réponse immunitaire.

La fongicidie: cette reconnaissance semble être sous la dépendance de certains facteurs du complément (notamment C3) et de récepteurs lectiniques pour le mannose et le fucose [57]. Une altération du tapis mucociliaire (tabagisme, mucoviscidose) facilite la colonisation en profondeur de l’arbre trachéobronchique et augmente le pouvoir d’adhérence des spores. Après la reconnaissance et l’adhérence conidienne, fait suite l’internalisation active par le macrophage qui est un prérequis à la fongicidie [58].

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L’élimination des spores est donc assurée en permanence par les macrophages, ce qui explique qu’en dépit d’une inhalation continuelle, la clairance conidienne assurée par la première barrière de défense du système immunitaire inné empêche le passage à une forme invasive.

L’activation du système immunitaire, la présence d’Aspergillus active électivement les récepteurs TLR 2 et 4 à la surface des macrophages et des cellules dendritiques, ce qui aboutit à la production de cytokines telles que le tumor necrosis factor α (TNF-α)) et l’interleukine 1- β (IL-1 β)

qui amplifient la réponse inflammatoire. [59]



Les neutrophiles: Ils endommagent les filaments mycéliens aspergillaires en provoquant une altération de leur métabolisme et de leur structure [60]. Chez le sujet sain, on ne doit donc pas retrouver de colonisation aspergillaire puisque l’éradication des spores est un processus continu et en temps réel, stérilisant la germination. On comprend dès lors que toute inhibition

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fonctionnelle médullaire importante et durable compromet la capacité à contrôler la germination des spores et que la neutropénie aura pour conséquence la prolifération de formes filamenteuses constituant le principal déterminant du développement de la maladie invasive.

Dans la hiérarchisation des troubles immunitaires, l’altération du tapis mucociliaire accroît la pénétration et l’adhérence des spores, le déficit macrophagique permet la colonisation par les formes filamenteuses qui doit être étroitement régulée par les PNN et les lymphocytes. Tout déficit qualitatif et/ou quantitatif de ces derniers altère la barrière défensive protégeant du stade invasif.

La corticothérapie diminue significativement l'inhibition de la germination des spores car elle:

Altère significativement la fonction phagocytaire des macrophages, des monocytes [61, 62] en stabilisant leurs membranes lysosomiales.

Diminue l’activation des PNN. [63]

Diminue la transcription de plusieurs cytokines telles que le TNF-α, l’IL-1 et IL-6 fondamentales pour la genèse d’une réponse inflammatoire systémique adaptée à un stimulus infectieux. [64]

Les médicaments cytotoxiques quant à eux ont un effet délétère sur les macrophages et peuvent détruire les cellules de la lignée granulocytaire.

Il faut bien noter que l'immunité humorale intervient peu dans la défense anti-aspergillaire.

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V. Pouvoir pathogène

Parmi les principaux éléments qui participent au pouvoir pathogène de ces champignons, on retrouve:

-La petite taille des spores (2 à 3 µm de diamètre pour A. fumigatus) leur donnant la possibilité d’atteindre les alvéoles pulmonaires

Figure 9: Spores d’Aspergillus [167]

- La thermotolérance permettant leur développement chez leur hôte à 37°C (jusqu’à 55°C pour A. fumigatus)

- L'aptitude des spores à filamenter n'est pas à négliger et constitue une entrave à la phagocytose.

- Le tropisme vasculaire (en particulier pour les Aspergillus et les mucorales),

- La résistance des Aspergillus à des milieux fortement chargés en sels (osmophilie) et la capacité à survivre dans des milieux secs (xérophilie) ou

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faiblement oxygénés (microaérophilie) permettent à ces champignons de s'adapter très facilement au parasitisme.

- L'adhérence de ces micro-organismes aux tissus de l'hôte définitif constitue une étape essentielle dans le développement des infections aspergillaires. Ainsi, A. fumigatus se lie spécifiquement aux protéines des membranes basales: fibrinogène, laminine, complément, fibronectine, albumine, collagène [66, 67, 68, 69, 70]. Il existe une complémentarité entre les sites de liaison situés au niveau des conidies, et plus particulièrement des aspérités des conidies échinulées nommées adhésines et les récepteurs des protéines de l'hôte appelés ligands. Aucune adhésine n'a été purifiée actuellement mais il semble que chacune se lie à une protéine unique de l'hôte [71]. Il existerait 1200 sites de liaison par conidie.

- La sécrétion d'enzymes: Plusieurs études ont suggéré le rôle possible des enzymes, en particulier des protéases, dans la pathogénie de l'aspergillose [72]. L'action protéolytique interviendrait après l'adhésion des conidies aux ligands. Parmi les protéases sécrétées par A. fumigatus, une exoprotéase de 33 kDa apparaît capable de dégrader le fibrinogène, la laminine, le collagène et l'élastine. Les Aspergillus produisent également une sérine protéase, une aspartylprotéase, une métalloprotéase [72, 73] et des phospholipases dont le rôle n'est pas encore déterminé. Autres enzymes sécrétées par l’Aspergillus fumigatus comme les catalases peuvent contrecarrer la réponse phagocytaire de

l'hôte.

L'étude moléculaire de ces enzymes et la construction par génétique réverse de mutants a permis d'étudier leur rôle au cours de l'infection.

27 - La production des toxines: A. fumigatus produit des métabolites secondaires toxiques dont le mieux étudié est la gliotoxine. Ce composé très actif possède un pouvoir d'immunosuppression en réduisant la phagocytose des macrophages et des polynucléaires [74]. L'acide phtioïque, produit en petite quantité par un nombre restreint de souches, pourrait contribuer à la formation de granulome [4]. Une hémolysine thermolabile est présente dans les extraits cytoplasmiques comme dans le filtrat de culture d'A. fumigatus. [75]

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VI. Facteurs de risque

L’étude de ces facteurs a permis de définir des malades à haut risque, nécessitant une surveillance régulière, et pour lesquels des méthodes de prévention sont recommandées. [76]

A. Facteurs intrinsèques (liées à l’Homme)

1. Facteurs généraux

 La neutropénie

Le risque infectieux est directement lié à la profondeur et à la durée de la neutropénie qui est souvent induite par la chimiothérapie, il devient majeur en-dessous de 500 PNN/mm3. [77]

L’infection respiratoire constitue, en période de neutropénie, une urgence absolue et représente, dans ce contexte, la principale cause de mortalité par infection (1 décès sur 2 en période d'aplasie est dû à une pneumopathie). [78]

Ces infections sont en général moins graves au cours des chimiothérapies pour tumeurs solides, où la toxicité médullaire n'est pas le but recherché, qu'au cours des aplasies en hématologie où la neutropénie peut être extrême et prolongée. [79]

 La corticothérapie:

Elle a, d’une part, un effet neutropéniant direct (toxicité médullaire), mais également un effet délétère sur le tapis bronchique muco-ciliaire. En effet, de fortes doses de cortisone inhibent l'action des macrophages en supprimant leur accumulation au niveau du site infectieux, en stabilisant la membrane des

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lyposomes empêchant la formation du phagolyposome . Dans ces conditions, les spores ne peuvent être détruites, même si elles sont internalisées dans le macrophage. Majeur en cas de GVH, ce facteur de risque intervient également chez les greffés d'organe en cas de rejet et en particulier chez les transplantés hépatiques et pulmonaires.

Il existe une relation étroite entre la dose de corticostéroïdes et l'incidence de l'API [81]. Actuellement, des doses de corticostéroïdes moindres depuis l'introduction de la ciclosporine et du tacrolimus ont permis de diminuer l'incidence des API en post-transplantation. [82]

 Le déficit héréditaire en NADPH oxydase granulocytaire et macrophagique

Ce déficit explique la survenue d’API au cours de la granulomatose septique chronique. [83]

Figure 10: Rôle des corticostéroïdes et du déficit en NADPH oxydase dans la germination des spores d’Aspergillus [26]

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 L’API peut survenir chez les patients atteints de SIDA lors de la période prolongée de granulopénie post thérapeutique [84] ou du fait d’un déficit qualitatif ou quantitatif en macrophages.

 Les infections virales seraient responsables d’une immunodépression transitoire, les virus souvent incriminés sont le cytomégalovirus et le virus influenzae [85]. Le virus semble agir à différents niveaux: il est capable d’altérer l’épithélium de l’arbre trachéobronchique, de diminuer la réponse chimiotactique des neutrophiles et des macrophages et d’entraver la fonction des lymphocytes T. [86, 87]

 L’API s’observe plus rarement chez les patients peu immunodéprimés, les facteurs de risque présumés sont alors l’alcoolisme, le diabète, l’insuffisance rénale, une maladie de système ou la corticothérapie prolongée. (tableau 1)

2. Facteurs Locaux

L’arbre trachéobronchique peut être colonisé par l’aspergillus:

 Suite à la perte d’intégrité des épithéliums cutanés ou muqueux, notamment l’altération du tapis muco-ciliaire.

 Suite à la présence des cavités préformées, des séquelles de tuberculose, de fibrose pulmonaire, des lésions tumorales bronchiques, de la mucoviscidose, etc.

 Chez les antécédents de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

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La pneumopathie excavée à pyocyanique et à staphylocoque auréus font parfois le lit de l’infection aspergillaire.

Tableau1: Facteurs de risque d’API chez les patients peu ou pas immunodéprimés [88]

B. Facteurs extrinsèques (ou Facteurs Environnementaux)

Une élévation de l'aérobiocontamination a pu être reliée à une colonisation des voies aérodigestives supérieures et à la survenue de cas d'aspergillose [89]. Ainsi, plusieurs études ont montré une relation significative entre la contamination fongique de l'air et des surfaces des secteurs non protégés des services d'hématologie et la survenue de cas d'aspergillose nosocomiale [90].

Facteurs généraux Facteurs locaux

Alcoolisme Diabète Insuffisance rénale Maladie de système Corticothérapie prolongée à faible dose BPCO Tabagisme Antécédent de tuberculose Fibrose pulmonaire Radiothérapie médiastino-pulmonaire Mucoviscidose Cancer broncho-pulmonaire

Une infection récente ou en cours à Pseudomonas aeruginosa,

Staphylococcus aureus, Mycoplasmia pneumoniae ou à des

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Cette situation apparaît encore plus nette en cas de travaux dans une unité de soin proche de secteurs de malades à risque, en particulier en cas de travaux intervenant sur les gîtes aspergillaires [89]. Mais lors de la survenue de cas groupés d'API, les isolats avaient des génotypes différents, ne permettant pas de parler de souche commune responsable d'épidémie [88]. Il n'existe pas de profils génétiques propres aux isolats issus de patients par rapport à ceux de l'environnement.

Tout isolat d'A. fumigatus est donc potentiellement pathogène [44, 91]. La majorité des infections aspergillaires sont dues à un seul génotype d'A.

fumigatus; exceptionnellement, deux génotypes différents ou plus ont pu être

isolés de patients. En revanche, les patients présentant un aspergillome ou les malades mucoviscidosiques colonisés par A. fumigatus présentent souvent plusieurs génotypes dans leurs isolats. [92]

Actuellement, la meilleure prévention de l'API est la protection des patients sous flux laminaire dans des pièces équipées de filtration HEPA (high efficiency

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VII. Diagnostic

A. Diagnostic clinique

Dans les mycoses profondes, y compris l’API les signes cliniques ne sont généralement pas spécifiques.

Le tableau clinique est celui d'une pneumopathie aiguë infectieuse souvent bilatérale, résistante à une antibiothérapie à large spectre [4, 93]. Elle survient en moyenne vers le 15ème au 20ème jour de la granulopénie, chez des sujets porteurs d'hémopathie et traités par chimiothérapie agressive [94] :

La fièvre supérieure à 38,5°C est quasi constante, mais peut manquer les premiers jours. La persistance ou la recrudescence de la fièvre chez un malade leucopénique sous corticothérapie malgré une antibiothérapie à large spectre, doit faire suspecter une infection fongique.

La toux, parfois accompagnée d'une expectoration difficile.

La dyspnée, fréquente et dépendante de l’extension des lésions. L’auscultation pulmonaire, pauvre révélant des râles bronchiques ou plus rarement un foyer de râles crépitants voire un syndrome pleural.

L’asthénie et l’anorexie sont également présentes.

Les signes cliniques les plus évocateurs sont:

Les douleurs thoraciques localisées ou diffuses, souvent de type pleural, augmentées par la toux et l'inspiration profonde. Elles s'observent dans 66% des cas.

34

Les hémoptysies parfois massives, surviennent à un stade plus tardif, elles marquent l’invasion parenchymateuse et l’érosion vasculaire.

Initialement localisée au poumon, l'infection dissémine rapidement conduisant dans 20% à 30% des cas à l'aspergillose polyviscérale [95]. La dissémination au niveau des sinus de la face constitue pour certains un élément de diagnostic d'API. [96]

Ces signes ne sont pas spécifiques et peuvent être rencontrés dans de nombreuses autres affections broncho-pulmonaires. La fièvre supérieure à 38,5°C et ne répondant pas à une antibiothérapie à large spectre, est l’élément le plus important et doit faire évoquer le diagnostic surtout s’il existe des facteurs de risque associés.

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B. Diagnostic radiologique

Une des avancées majeures est l’utilisation précoce de la tomodensitométrie pulmonaire. En effet, dans le diagnostic précoce d'API, la tomodensitométrie présente une sensibilité très supérieure à la radiographie thoracique standard, peu contributive dans les premiers jours voire les premières semaines alors que le scanner est déjà démonstratif. [97]

1. Radiographie pulmonaire

Les signes radiologiques de l'API ne sont pas spécifiques [98]. Les lésions peuvent être uniques, multifocales, voire bilatérales [99], elles apparaissent sous forme de condensations alvéolaires avec ou sans bronchogramme aérien, d’opacités nodulaires multiples. Une participation pleurale peut être associée. Ce n’est qu’à la troisième semaine de l’évolution fongique que les signes gagnent en spécificité sous forme d’une image nodulaire ou d’une condensation avec un croissant gazeux très évocateur.

2. Tomodensitométrie (TDM)

Dans la situation du neutropénique, il semble que le scanner thoracique soit un outil essentiel au diagnostic des API [5, 6, 100, 101, 102, 103 et 104]. Il permet de dépister précocement des lésions évocatrices d’API à un stade où la radiographie pulmonaire n’objective souvent aucune anomalie patente.

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Deux signes scanographiques ont été identifiés en tant qu'indicateurs de l'API; ce sont le signe du halo et le signe du croissant gazeux. Le premier signe se caractérise par une spécificité de près de 100% en période de neutropénie alors que le deuxième est d’une spécificité de 65% lors de la sortie d’aplasie. [6]

a. Le signe du halo «CT halo sign»

Dans la phase précoce de la maladie, la recherche du signe du halo par la TDM est essentielle. Ce signe est décrit comme un flou périlésionnel en verre dépoli situé à la périphérie d'une lésion (souvent nodulaire) et il représente une zone hémorragique périphérique [105]. Si ce signe est hautement évocateur d'API chez un patient en neutropénie profonde [5, 100-104], sa valeur est probablement moins forte chez des patients immunodéprimés non neutropéniques (allogreffe de moelle, transplantations d'organes) et a fortiori chez des non immunodéprimés. [106, 107]

Figure 11: Scanners thoraciques avec signe du halo typique au cours d'une API (A, B) [111]

Verre dépoli

péri-lésionnel

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b. Le signe du croissant gazeux «air-crescent sign» D’abord décrit sur les radiographies thoraciques standards [108]

, ce signe est mieux visible sur le scanner en haute résolution. Il correspond à une zone de densité aérique de la forme d’un croissant ou circonférentielle au sein d’un nodule ou d’une condensation alvéolaire. Il sépare un séquestre de la paroi du nodule ou de la condensation. [109]

Figure 12: Scanners thoraciques avec signe du croissant gazeux typique au cours d'une API (A, B). [111]

Le signe du croissant gazeux (cavitation) apparaît lors de la réparation de la neutropénie. La résorption de la zone nécrotique envahie par les hyphes d’Aspergillus, par les neutrophiles et leucocytes conduit à une détersion du parenchyme pulmonaire. Le risque d'hémoptysie est maximal à cette période (lésions proches des gros vaisseaux pulmonaires) [110]. Ce signe n'est pas

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pathognomonique de l’aspergillose, cependant en cas de leucémie aiguë, il est hautement suggestif de maladie fongique.

C. Diagnostic mycologique

Le diagnostic mycologique comprend quatre étapes importantes: 1) Le prélèvement

2) L’examen direct des échantillons médicaux (à l'état frais, après coloration ou non, ou après préparation: éclaircissement ou coloration)

3) La culture sur les milieux appropriés

4) L’identification macroscopique et microscopique de champignons isolés

1. Prélèvement

Le type et la qualité du prélèvement mycologique sont particulièrement importants. Une souche isolée d’un site habituellement stérile avec un aspect clinique évocateur d’infection aura plus de valeur que si elle est isolée d’un site pouvant être colonisé (crachat, LBA, sinus).

Les prélèvements biopsiques: ce sont des prélèvements qui permettent le diagnostic de certitude. En pratique, ils sont difficiles à réaliser chez les patients immunodéprimés [112]. Il peut s’agir d’une ponction–biopsie transthoracique à l’aiguille, une ponction-aspiration transpariétale ou une biopsie pulmonaire chirurgicale.

Les expectorations recueillies après lavage de la bouche par une solution iodée diluée, au décours d’une kinésithérapie de drainage bronchique. Ces prélèvements sont renouvelés plusieurs jours de suite car la

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contamination externe est toujours possible. La poussée itérative d’une même espèce d’Aspergillus permet d’identifier son caractère pathogène, la négativité de l’examen des crachats ne serait éliminer le diagnostic.

Les hémoculturesne sont presque jamais positives. [113]

Parmi les examens invasifs, il y a la fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire «LBA», dont la positivité pour Aspergillus (examen direct ou culture) constitue un élément très en faveur du diagnostic d'API, surtout si elle est combinée à une image évocatrice au scanner. La sensibilité de cet examen reste inférieure à 50 % [5, 100, 114].

La présence de l'antigène aspergillaire sur le surnageant du LBA est un argument supplémentaire au diagnostic [100, 114, 115]. Plus récemment, des résultats préliminaires encourageants ont été rapportés quant aux performances diagnostiques de la PCR (polymerase chain reaction) aspergillaire sur LBA et dans le sérum. Cette fibroscopie bronchique; permet encore de faire un brossage endobronchique, biopsie pulmonaire transbronchique et une aspiration des sécrétions bronchiques.

Il y a d’autres prélèvements qui peuvent être effectués pour le diagnostic mycologique tels que le liquide pleural, le sang et les urines

2. Examen direct

Il est effectué sous microscopie optique, entre lame et lamelle, en ajoutant une goutte de bleu lactique à une goutte ou à un fragment du prélèvement.

L’aspect évocateur le plus souvent observé est celui de filaments ou conidiophores septés et enchevêtrés, associés ou non à des spores. La présence de spores ou phialospores sans filaments n’a aucune signification, car elles

40

peuvent provenir d’une souillure atmosphérique. La présence de têtes aspergillaires ou têtes conidiennes a une grande valeur diagnostique, elles peuvent se voir lorsqu’il s’agit de lésions aérées (Atteinte d’une grosse bronche). Rappelant que l’aspect des filaments seuls n’est pas obligatoirement synonyme d’Aspergillose.

Bien que l’examen direct soit simple et rapide, il faut attendre la culture pour confirmer le diagnostic. Cependant il faut prévenir le clinicien, afin de débuter un traitement antifongique, le pronostic étant très défavorable chez les immunodéprimés.

3. Culture

La culture constitue l’étape essentielle du diagnostic mycologique.

L’Aspergillus pousse facilement en quelques jours sur les milieux acides et en aérobie. Le produit de prélèvement doit être immédiatement mis sur un milieu approprié, type Sabouraud-chloramphénicol sans actidione qui inhiberait la poussée du champignon. Le milieu de CZAPECK est utile pour les repiquages et l’identification précise de l’espèce. L’ensemencement est fait en surface, 3 tubes au moins sont incubés à 27°C et 37°C pour différencier les Aspergillus pathogènes poussant bien à 37°C de ceux qui auraient souillé le prélèvement.

L’Aspergillus pousse rapidement en 24 h à 48 h, mais il est impératif de garder les tubes 15 jours pour les sécrétions recueillies par aspiration bronchique ou par LBA; en effet un prélèvement peu riche en Aspergillus peut pousser lentement et ne donner une colonie identifiable qu’en une dizaine de jours. La croissance d’un Aspergillus à partir d’un prélèvement de LBA ou de liquide de

41

fibro-aspiration a beaucoup plus de valeur que la poussée à partir d’expectoration.

4. Identification de l’espèce. (Tableaux d’identification) a. Aspect macroscopique

Il est basé sur l’étude du temps de pousse, l’aspect et la couleur

Macroscopique

temps de pousse

Aspect coloration Taille moyenne

en 10 jours Aspergillus fumigatus rapide en 2 à 3 jours broussailleux Poudreux duveteux Vert bleuté brun noir 6 cm Aspergillus niger lente poudreux duveteux entièrement noir 2 cm Aspergillus nidulans rapide velouté épais vert cresson Marron 5 cm Aspergillus flavus plus lente en 3 à 5 jours

granuleux jaune verdâtre 1 cm

Tableau 2: Caractères macroscopiques différentiels des principales espèces d’Aspergillus.

42

Figure 13: A.fumigatus sur milieu Sabouraud-chloramphénicol. Photo prise au laboratoire de Parasitologie & de Mycologie Médicale -HER-.

Figure 14: A.niger sur milieu Sabouraud-chloramphénicol. Photo prise au laboratoire de Parasitologie & de Mycologie Médicale -HER-.

43

Figure 15: A.nidulans sur milieu Sabouraud-chloramphénicol. Photo prise au laboratoire de Parasitologie & de Mycologie Médicale-HER-.

Figure 16: A.flavus sur milieu Sabouraud-chloramphénicol. Photo prise au laboratoire de Parasitologie & de Mycologie Médicale-HER-.

44

b. Aspect microscopique

Tableau 3: Caractères microscopiques différentiels des principales espèces d’Aspergillus.

Microscopique

Conidiophore Tête aspergillaire Couleur Structure

e

longueur vésicule Phialides et Métules (±)

conidies

Aspergillus

fumigatus incolore lisse court

<300µm simple ronflement 20 à 30 µm / 5 à 10 µm en massue occupe 2/3 de la vésicule de 7 à 10 µm 1 rangée serrée disposée parallèlement à l’axe du conidiophore finement échinulées sphériques globuleuses 2 à 3 µm brunes Aspergillus niger Incolore ou brun lisse paroi épaisse Long 1 à 3 mm/ 15 à 25 µm sphérique volumineuse 50 à 75 µm bisériée : 1 rangée de Métules 1 rangée de phialides globuleuses rugueuses verruqueuses 3,5 à 5 µm brunes Aspergillus

nidulans brun isse

sinueux court 60 à 130 µm hémisphérique 8 à 12 µm brune 1 rangée occupe 1/2 ou 2/3 de la vésicule globuleuses rugueuses échinulées 3,5 à 5 µm verte. Aspergillus

flavus incolore lisse long

1000 µm sphérique 35 à 45 µm radiée 1 rangée disposition radiaire échinulées rondes ou piriformes 3 à 6 µm

45

Figure 17: A.fumigatus à l’examen microscopique. Photo prise au laboratoire de Parasitologie & de Mycologie Médicale-HER-

Figure 18: A.niger à l’examen microscopique. Photo prise au laboratoire de Parasitologie & de Mycologie Médicale-HER-

46

Figure 19: A.nidulans à l’examen microscopique. Photo prise au laboratoire de Parasitologie & de Mycologie Médicale -HER-

Figure 20: A.flavus à l’examen microscopique. Photo prise au laboratoire de Parasitologie & de Mycologie

Médicale-HER-47

D. Diagnostic immunologique

1. La détection des anticorps circulants

Chez l'immunodéprimé, la sérologie aspergillaire a peu d'intérêt [4, 78] car la capacité de produire des anticorps est presque nulle ou très retardée; néanmoins elle peut se positiver secondairement en cas d’évolution favorable sous traitement et constitue parfois un argument de diagnostic rétrospectif d’API. Les techniques utilisées pour la détection des anticorps sont:

 Réactions de précipitation en gélose

Parmi les méthodes de recherche d'anticorps précipitants, l'électrosynérèse s'avère la technique la plus sensible et la plus rapide (2 à 4 heures). Le passage d'un courant électrique dans le support accélère la rencontre des réactifs. La rencontre Ag/AC est matérialisée par un arc dit de précipitation qui peut être objectivé par une coloration. Lorsque l'antigène révélé est un enzyme, son activité enzymatique qui est conservée, peut être mise en évidence: activité catalasique ou chymotrypsique, en ajoutant le substrat adéquat.

Figure 21: Mise en évidence d’arcs de précipitation lors d’une électrosynérèse positive [116]

48

Alors La positivité du test prend en compte le nombre et l’activité enzymatique (catalasique ou chymotrypsique) des arcs précipitants.

 Réactions d'immunofluorescence

C’est la méthode indirecte, actuellement, la plus utilisée, elle met en jeu un sérum anti-globulines humaines ou animales marqué à l'isothiocyanate de fluorescéine.

 Autres techniques

D'autres méthodes, utilisant aussi des réactifs marqués (enzymo-immunologie de type ELISA, radio-(enzymo-immunologie) ont maintenant fait leur preuve et offrent un choix de techniques performantes.

La sensibilité et la spécificité de ces techniques sont en général bonnes, mais toujours dépendantes de la qualité des antigènes utilisés.

L’absence de réponse humorale au cours de diverses immunodépressions rend l’interprétation des résultats délicate dans le diagnostic d’API.

2. Les antigènes circulants

Chez les neutropéniques ou les greffés de moelle, la détection de l'antigène aspergillaire (galactomannane) dans le sérum est évocatrice du diagnostic d'aspergillose pulmonaire invasive. [5,117]

De nombreuses techniques de détection du GM ont été utilisées et en particulier l'agglutination de particules de latex sensibilisées, recouvertes d'un anticorps monoclonal reconnaissant spécifiquement le galactomannane. La réaction après dissociation des immuns complexes et destruction des protéines, met en contact le liquide supposé contenir l'antigène et les billes de latex seront

49

agglutinées en quelques minutes en cas de réaction positive. Mais la sensibilité des tests proposés (10–15ng/ml) est trop faible pour être utile en clinique aux stades précoces de l'infection.

Il y a un autre test rapide et surtout plus sensible que le test d’agglutination au latex c’est le test ELISA introduit par Stynen et ses collaborateurs [43] et qui utilise un Ac monoclonal de rat EB-A2, qui est actuellement commercialisé (Platellia®Aspergillus, BioRad).

Figure 22: Principe du test au latex et test ELISA. [118]

Au cours des hémopathies à risque élevé d’aspergillose (leucémies aiguës et allogreffe de moelle), la sensibilité de ce test est de 50 % à 80 % et sa spécificité est supérieure à 80 % [119]. Pour être optimale, la recherche de

50

l’antigénémie doit se faire de façon systématique et répétée pendant la période à risque.

Les facteurs qui influencent les performances du test sont multiples [119]. Parmi ceux-ci, la présence d'une neutropénie a récemment été avancée [118]. Plus le patient est neutropénique, plus le taux de GM est élevé au cours d'une API. Cela est à rapprocher des résultats d'une méta-analyse récente qui montre que les performances du test sont meilleures en hématologie, où le facteur de risque majeur d'API est la neutropénie, que dans le cadre des transplantations d'organes, au cours desquelles la neutropénie est souvent modérée et de courte durée [117]. L'emploi du test dans d'autres populations que les patients d'hématologie doit tenir compte de ces limitations (Tableau 4).

Sur un plan individuel, de nombreux facteurs peuvent expliquer que la détection de GM soit négative lors d'une authentique aspergillose. Le GM relargué dans la circulation peut être indétectable si le champignon ne peut croître dans un foyer infarci ou si le foyer est circonscrit sans contact avec le courant sanguin comme au cours de granulomatoses chroniques [120]. Quand la détection de GM est positive, l'évolution du taux va de paire, en général, avec l'évolution clinique: une augmentation étant associée à un mauvais pronostic.

[121]

La principale limitation du test est le fort taux de fausses positivités. Celle-ci varie de 5 % chez l'adulte à 83 % chez les nouveau-nés [119]. Une première explication est la translocation intestinale de GM contenu dans les aliments ou les boissons. En effet, le GM est très largement répandu dans l'environnement. L'absorption intestinale ne surviendrait cependant que chez les patients dont l'intégrité du tube digestif serait compromise.

51

Certains antigènes bactériens, en particulier ceux de Bifidobacterium

bifidum particulièrement fréquent chez les nouveau-nés, sont aussi reconnus par

l'anticorps monoclonal EB-A2 [122]. La détection de GM dans des lots d'antibiotiques, en particulier l'association piperacilline-tazobactam, est également source d'une grande confusion d'autant plus que la contamination, probablement due à l'utilisation de Penicillium sp. Pour la synthèse de l'antibiotique, est variable d'un lot à l'autre au sein de la même spécialité. Lorsqu'une telle contamination est suspectée, le GM disparaît en général deux à trois jours après l'arrêt de l'antibiotique incriminé [123].

En raison de résultats négatifs en début d'évolution de l'API, ou variables en fonction du caractère invasif ou non, l'implantation du test ne se conçoit que dans une stratégie de suivi. Les patients à risque incluent les leucémies aiguës myéloblastiques, les myélodysplasies et les allogreffes de moelle, soit pendant la neutropénie initiale, soit au cours de la maladie du greffon contre l'hôte. Le test GM est donc utilisé en routine dans de nombreux services d'hématologie sur une base de deux tests par semaine. Le seuil actuel pour rendre un résultat positif est un ratio de 0,5 par rapport à un témoin de 1ng/ml. En raison du fort taux de fausse positivité, deux GM positifs sur deux prélèvements différents sont nécessaires pour retenir le GM comme critère microbiologique dans les définitions d’API. [124]

D'autres groupes de malades peuvent bénéficier de cette surveillance comme les transplantés de foie ou de poumons. Cette stratégie ne se conçoit que si l'incidence dans la population ciblée dépasse 5 %. [119]

Le GM peut aussi être recherché ponctuellement dans d'autres liquides biologiques. En dehors des urines où le taux de faux positifs est trop élevé pour

52

que le test soit conseillé, certains utilisent le test Platellia Aspergillus pour la

recherche de GM dans le LCR, le liquide pleural, le liquide de LBA. Bien que non validé par le fabricant dans ces indications, ces recherches peuvent être utiles ponctuellement sachant que la positivité dans ces liquides s'accompagne généralement d'une positivité dans le sérum.

La production de GM n'est pas l'apanage des Aspergillus sp. Elle existe

chez Penicillium marneffei, Histoplasma capsulatum et même

Cryptococcus neoformans [125]. Plus qu'un désavantage, cela permet d'évoquer d'autres pathologies en fonction du contexte clinique. Ponctuellement en Europe, le test GM peut être utilisé pour suivre l'évolution des infections à P. marneffei chez les patients sidéens. [126]

Facteurs épidémiologiques Populations de patients étudiés

Stratégies d'échantillonnage Prévalence de l'infection Définition d'un patient infecté Définition d'un résultat positif Seuil de positivité

Expérience technique du laboratoire Site de l'infection

Maladie sous-jacente Degré d'immunodépression

Facteurs biologiques Environnement immédiat de la lésion aspergillaire (pH, O2…)

Intensité de la neutropénie et de la corticothérapie Espèce fongique causale

Structure du GM secrété Fonctions rénales et hépatiques Conservation des échantillons

Prétraitement des échantillons avant analyse Traitement antifongique

Tableau 4: Les facteurs influençant les performances du test galactomannane.

53

E. Amplification d’ADN d’Aspergillus

La difficulté de standardisation des méthodes de recherche d’acide désoxyribonucléique(ADN) aspergillaire (dans le sang ou les sécrétions) par

PCR simple ou en temps réel fait que cette méthode n’est pas encore utilisée en

routine. [114]

F. Anatomopathologie

Il utilise les colorations habituelles: PAS (acide périodique de schiff) et l’imprégnation argentique de Gomori-Grocott, il met en évidence des filaments septés de 2 à 5 μm de diamètre avec des branchements à angle aigu mais il ne permet pas de différencier les différentes espèces aspergillaires

Figure 23: Colorations de base utilisées en anatomopathologie pour identifier des filaments mycéliens: (A) PAS (B) imprégnation argentique [127]

54

IX. Critères de diagnostic de l’API

Des critères moins spécifiques associant des données cliniques, biologiques et d’imagerie sont le plus souvent employés. A l’initiative de l’EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) et du NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases), un consensus international vient de proposer une classification des mycoses invasives en trois catégories: prouvée, probable et possible. [124, 128]

L’Aspergillose invasive prouvée: elle se définit par la présence d’un critère histologique (existence de champignons filamenteux au sein d’une lésion tissulaire) ou d’une culture positive à partir d’un site stérile.

L’Aspergillose invasive probable: elle se définit par l’existence d’un terrain à risque et un critère clinique/radiologique majeur de localisation viscérale ou deux mineurs et un critère microbiologique.

L’Aspergillose invasive possible: elle se définit par l’existence d’un terrain à risque et un critère clinique/radiologique majeur de localisation viscérale (ou deux mineurs) ou un critère microbiologique.

Il existe trois groupes d’arguments:  Les facteurs d’hôtes

 Les facteurs microbiologiques

 Les facteurs cliniques et radiologiques  Les facteurs liés à l’hôte

55



La fièvre persistante>96 h: elle est réfractaire à un traitement antibiotique à large spectre approprié chez des patients à haut risque.



La température corporelle>38°C associée à un traitement immunosuppresseur en cours ou dans les 30 jours précédents



Les signes cliniques évoquant une réaction de greffon contre l’hôte qui peut être sévère ou chronique extensive.



L’utilisation prolongée (>3 semaines) de corticoïdes dans les 60 jours précédents.

 Facteurs microbiologiques



La culture positive à partir des expectorations ou de liquide de lavage bronchoalvéolaire.



Examen direct ou culture positive à partir de l’aspiration de sinus.



Examen direct de moisissure à partir des expectorations ou de LBA.



Présence d’antigènes aspergillaires dans au moins deux prélèvements sanguins.



Présence d’antigènes dans le sang et/ou le LCR.



Présence d’éléments fongiques à l’examen direct à partir de milieux stériles.  Facteurs clinique/Radiologiques

 Les critères majeurs sont: l’image scanographique montrant un signe du halo, ou un signe du croissant gazeux ou une cavité sans zone de consolidation (en l’absence d’infection par Mycobacterium, Legionella, Nocardia)

 Les critères mineurs sont: le symptôme d’infection respiratoire basse (toux, douleur thoracique, hémoptysie, dyspnée), le frottement pleural et l’épanchement pleural.

56

Tableau 5: Critères retenus pour la classification des API. [124]

Tableau 6: Classification des API. [124]

Type de critères Critères

Critères liés à l’hôte

Critères cliniques et radiologiques

Critères microbiologiques

-Neutropénie <500 PNN/mm³, pendant plus de 10jours.

-Fièvre pendant plus de 96h, sous une antibiothérapie à large spectre. -Température supérieure à 38 C et neutropénie pendant plus de 10jours au cours de 60 derniers jours Ou traitement immunosuppresseur durant les 30 derniers jours ou

antécédent d’aspergillose invasive ou sida -Maladie de greffon contre l’hôte. -Corticothérapie pendant plus de 3 semaines dans les 60

derniers jours.

- Nouvel infiltrat, avec signe du halo, croissant gazeux ou cavité au sein d’une condensation

-Toux, douleur, hémoptysie, dyspnée frottement pleural Infiltrat radiologique non majeur, épanchement pleural -Culture positive (crachats, liquide de lavage broncho alvéolaire ou tissus).

-Cytologie(ou examen direct) positive sur crachats ou liquide de lavage bronchoalvéolaire.

-Antigénémie aspergillaire positive dans le liquide de lavage broncho alvéolaire ou sur au moins 2 sérums.

Type d’infection Résultats

Infection invasive à champignons filamenteux prouvée (seul le deuxième critère permet l’identification de genre et le diagnostic d’aspergillose)

Aspergillose invasive probable

Aspergillose invasive possible

Filaments mycéliens en histologie /cytologie et lésions tissulaires (histologie ou imagerie) Ou Culture positive à partir d’un prélèvement tissulaire ou liquide prélevé stérilement

Au moins un critère lié à l’hôte et Au moins 1 critère microbiologique et 1 critère clinique majeur ou 2 mineurs Au moins un critère lié à l’hôtee t Au moins 1 critère microbiologique ou 1 critère clinique majeur ou 2 mineurs

Majeurs Mineurs

57

X. Traitement

A. Amphotéricine B (Fungizone

®

): fongicide

Jusqu’à la fin des années 1990, le traitement reposait sur l’amphotéricine B désoxycholate. Il s’agit d’un polyène qui agit sur l'ergostérol fongique, augmentant la perméabilité de la membrane cellulaire, il n'est pas absorbable par voie digestive ce qui limite leur utilisation par voie intraveineuse. Son efficacité chez les immunodéprimés, varie de 20% à 40% selon les séries et nécessite des posologies de 1 à 1,5 mg/kg/j induisant une toxicité rénale importante. [4, 5, 114]

La vectorisation de l’amphotéricine B en suspension lipidique (Abelcet®

) ou liposomale (Ambisome®) améliore la tolérance générale et rénale, et permet d’augmenter la posologie (de 3 à 5 mg/kg/j) et probablement l’index thérapeutique. [5, 114, 129, 130]

B. Itraconazole (Sporanox

®

): fongistatique

L'itraconazole est un triazolé inhibant la biosynthèse de l'ergostérol par action au niveau de la C-14 alpha déméthylase. Il est disponible par voie orale sous forme de gélule ou de suspension. Sa demi-vie longue autorise une seule prise à la dose journalière de 200 à 400 mg/j immédiatement après un repas [131,

132, 133]

. Des problèmes de biodisponibilité, de tolérance (digestive ou hépatique) et des interactions médicamenteuses avec le système du cytochrome P450, font que l’itraconazole reste peu employé dans le traitement de l’API. [5, 114]

58

C. Voriconazole (Vfend®): fongicide

Le voriconazole a démontré une action significativement supérieure à l’AmB désoxycholate dans le traitement de l’aspergillose (53 % versus 32 %) avec deux atouts: une meilleure tolérance globale et la possibilité de relais per

os [7]. Il est devenu le traitement de référence de l’API en première intention. La posologie est de deux fois 4 mg/kg/j après une dose de charge de deux fois 6 mg/kg le premier jour. La biodisponibilité de la forme orale est excellente et les effets adverses limités en dehors des troubles visuels réversibles. Néanmoins, le voriconazole interagit aussi avec le cytochrome P450. [5]

D. Caspofungine(Cancidas

®

): fongistatique.

Il inhibe la synthèse du bêta (1,3)-D-glucane, composant essentiel de la paroi cellulaire du champignon. C'est un produit hydrosoluble disponible par voie IV à la posologie de 70mg le 1er jour, puis de 50mg/j [134, 135, 136]. Dans l’API de l’immunodéprimé, son efficacité après échec ou intolérance d’une première ligne antifongique est de l’ordre de 50 %, ce qui est comparable à l’efficacité de l’Ambisome®. [137]

59

Figure 24: Arbre décisionnel. Traitement médicamenteux des API probables ou confirmées [138].