Two osteoid osteomas in the same lunate [Une double localisation d'un ostéome ostéoïde du semi-lunaire]

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Cas clinique

Une double localisation d ’ un ostéome ostéoïde du semi-lunaire Two osteoid osteomas in the same lunate

A. Messoudi

^*

, S. Fnini, N. Labsaili, S. Ghrib, A. Rifki, A. Largab

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique (Pavillon 32), centre hospitalier universitaire Ibn-Rochd, 45, quartier des Hôpitaux, Casablanca, Maroc Reçu le 25 décembre 2006 ; révisé le 11 mai 2007 ; accepté le 22 mai 2007

Résumé

L’ostéome ostéoïde est une petite lésion, toujours bénigne qui correspond à un petit foyer d’hyperactivité ostéoblastique entouré d’une cou- ronne d’os condensé. Il se situe préférentiellement sur les os longs, fémur et tibia. La localisation carpienne reste rare et atteint le plus souvent le scaphoïde. Nous rapportons un cas de double localisation d’un ostéome ostéoïde au niveau du semi-lunaire, révélé par une douleur du poignet de type inflammatoire évoluant depuis un an et demi. La radiologie standard et la tomodensitométrie du poignet ont objectivé deux lacunes centrales sans rupture de la corticale du semi-lunaire. Le curetage–comblement par greffon spongieux a permis la guérison avec une bonne récupération fonctionnelle. Les aspects cliniques, radiologiques et thérapeutiques seront discutés par les auteurs.

Abstract

Osteoid osteoma is a small tumour, always benign, consisting of a small focus of osteoblastic hyperactivity surrounded by a zone of sclerosis.

Located preferentially on the long bones, femur and tibia, carpal localisation is rare but if present it usually affects the scaphoid. We present a case of double localization of an osteoid osteoma in the lunate bone, presenting as gradually increasing pain in the wrist over the course of 18 months. Standard radiology and tomodensitometry of the wrist showed two central lucencies of the lunate without rupture of the cortex.

Curettage of the lesion and packing of the resultant defect with cancellous bone resulted in disappearance of the lesions with good functional recovery. The clinical, radiological and therapeutic aspects will be discussed by the authors.

Mots clés :Semi-lunaire ; Ostéome ostéoïde ; Tomodensitométrie ; Curetage–comblement Keywords:The lunate bone; Osteoid osteoma; Tomodensitometry; Curetting and graft

1. Introduction

L’ostéome ostéoïde est une tumeur de la lignée ostéoblas- tique qui se présente sous forme d

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une petite cavité de quel- ques millimètres de diamètre : le nidus, entourée d

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une zone d’ostéocondensation réactionnelle. L’ostéome ostéoïde repré- sente environ 10 à 12 % des tumeurs bénignes osseuses. La majorité des cas se situe dans les trois premières décades de la vie avec une prévalence masculine et un sex-ratio de 1.

Les métaphyses et les diaphyses des os longs sont les localisa- tions les plus fréquentes suivies des os courts de la main et du pied et de l

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arc postérieur des vertèbres. La localisation car- pienne est rare (0,14 % des cas) et touche le plus souvent le scaphoïde, secondé par le capitatum. Nous rapportons un cas de localisation au niveau du semi-lunaire (seule 14 cas dans la littérature). En plus de la relative rareté de cette localisation, le caractère de la double localisation reste exceptionnel.

L’ostéome ostéoïde revêt souvent une clinique atypique entraî- nant un diagnostic tardif. La douleur diffuse reste l

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unique symptôme présent dans 90 % des ostéomes ostéoïdes du carpe. L

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imagerie est indispensable au diagnostic (radiologie conventionnelle, tomodensitométrie, imagerie par résonance

http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

Chirurgie de la main 26 (2007) 146–149

*Auteur correspondant. Moulay Rchid 1^er, immeuble Amal « B » Numéro 6, Casablanca 20450, Maroc.

Adresse e-mail :abdljbbar5151@hotmail.com(A. Messoudi).

doi:10.1016/j.main.2007.05.004

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magnétique [IRM] et la scintigraphie) mais elle est souvent d’interprétation difficile. La résection est fonction de la taille et de la localisation du nidus au sein du semi-lunaire ; elle peut être associée ou non à un comblement ou une arthrodèse intra- carpienne.

2. Matériel et méthodes

Mme A.B., âgée de 56 ans, droitière, femme au foyer, asth- matique bien suivie, s’est présentée à la consultation en octobre 2005 pour une douleur du poignet droit de type inflammatoire ; apparaissant au repos, irradiant aux doigts avec recrudescence nocturne et évoluant depuis un an et demi. Durant cette période, la patiente avait bénéficié de multiples traitements symptomatiques associant antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et des périodes d

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immobilisation par des orthè- ses du poignet mais sans amélioration. À noter que la patiente n’a jamais reçu de traitement à base d’acide acétyl-salicylique (aspirine) du fait qu’elle était asthmatique. La symptomatologie est devenue permanente les deux derniers mois avec exacerba- tion nocturne. L’examen a trouvé un poignet chaud, tuméfié et douloureux à la palpation surtout au niveau de la fossette de crucifixion. L’amplitude articulaire du poignet était conservée en flexion et réduite en extension. La radiographie du poignet a montré un aspect de double lacune au niveau du semi-lunaire (Fig. 1). Au plan biologique, la vitesse de sédimentation était de 22 mm la première heure, les globules blancs étaient à 7800/mm, la protéine C réactive (CRP) était inférieure à 6 mg/l. La glycémie et l’acide urique sanguin étaient normaux.

L’examen tomodensitométrique a mis en évidence deux images lacunaires centrées sur le semi-lunaire sans signes de rupture de la corticale et sans épanchement intra-articulaire, les autres os du carpe étaient de forme normale et de densité homogène (Fig. 2). La patiente a été opérée au cours de la première

semaine de novembre 2005 ; son traitement chirurgical a consisté en un abord par voie postérieure du poignet en « S » allongée, ouverture du ligament annulaire dorsal, arthrotomie en « T », repérage des deux lacunes par une broche sous contrôle de l’amplificateur de brillance, trépanation, découverte d’un tissu mou, hémorragique, sans stigmates d’infection (pus), curetage minutieux et comblement par de l’os spongieux pré- levé sur la métaphyse inférieure du radius ipsilatéral. L’examen bactériologique à la recherche de germes spécifique et banals est revenu négatif. L’examen anatomopathologique du produit de curetage a montré que la pièce était constituée d’un tissu osseux immature mêlé à un tissu conjonctif lâche, richement vascularisé, avec présence d’ostéoblastes et d’ostéoclastes, le tout entouré par un tissu osseux spongieux et a permis de conclure à un aspect en faveur d’un ostéome ostéoïde. En pos- topératoire, le poignet a été immobilisé par orthèse durant six semaines avec début de rééducation dès le dixième jour. Après un an, l’évolution a été marquée par la sédation de la douleur, un poignet stable et indolore, ainsi qu

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une bonne ostéo- intégration du greffon à la radiographie (Figs. 3 et 4).

3. Discussion

L’ostéome ostéoïde est une lésion bénigne de l’os représen- tant 10 % de l’ensemble des tumeurs osseuses bénignes, décrit la première fois par Bergstrand en 1930. Cette tumeur a une prédilection pour les os longs où le diagnostic est habituelle- ment typique, contrairement à la localisation du carpe qui reste faible (0,14 % des cas) et dont le diagnostic est difficile. La localisation au niveau du semi-lunaire vient après celle du sca- phoïde et du capitatum et seuls 14 cas ont été décrits dans la littérature

[1,2]. La lésion est toujours solitaire et il est raris-

sime de trouver des ostéomes ostéoïdes sur deux segments osseux à distance. Trouver deux localisations, très voisines,

Fig. 1. Aspect radiologique de double lacune au niveau du semi-lunaire.

Fig. 2. TDM du poignet : mise en évidence d’images lacunaires sur le semi- lunaire.

A. Messoudi et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 146–149 147

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d’ostéome ostéoïde du semi-lunaire est souvent erroné, fait d

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une symptomatologie douloureuse de type inflammatoire, diffuse, incitant souvent à une médication symptomatique retardant d’avantage le diagnostic

[4]. La douleur est due à

l’épanchement réactionnel intra-articulaire et à l’infiltration de

la synoviale qui, dans certains cas, sera responsable de l

’

aspect tuméfié du poignet

[5]. Pour notre cas, le délai diagnostique a

été évalué à un an et demi. Une cure par aspirine pendant cinq jours, à une dose quotidienne de deux grammes, reste le test thérapeutique de choix qui oriente le diagnostic en permettant une sédation de la douleur

[6,7]. Ce test n’a pas été réalisé pour

notre patiente par crainte de provoquer une crise d’asthme. Sur le plan paraclinique ; la biologie est sans spécificité sauf en cas de poussées inflammatoires où les marqueurs sont perturbés

[7, 8]. En revanche, l’imagerie est indispensable au diagnostic,

mais la localisation carpienne, et surtout au niveau du semi- lunaire, reste d’interprétation difficile du fait de la superposi- tion des os du carpe et de l

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orientation spatiale du semi-lunaire

[2,4]. En effet, le nidus classique est rarement retrouvé sur la

radiographie conventionnelle vu sa petite taille et le caractère dominant de la sclérose et c’est le scanner qui montre l’anneau sclérotique périphérique en montrant l’image du nidus caracté- ristique

[2]. Actuellement, c’est l’IRM qui reste l’examen clé

grâce à son bilan lésionnel précis qui objective le nidus ainsi que l’œdème tissulaire et osseux adjacent

[4]. La scintigraphie

osseuse au technétium montre une fixation précoce, localisée et intense en spot, ayant comme corollaire l’hypervascularisation du nidus

[2,3,7,9]. Bien que cette tumeur puisse involuer spon-

tanément après des années, son exérèse est souvent nécessaire et justifiée pour une confirmation histologique

[10]. La résec-

tion en bloc a été pendant longtemps la seule technique chirur- gicale qui permette la résection de la totalité du nidus, la séda- tion et la guérison complète. Mais seule la résection du nidus est nécessaire et peut se faire soit à ciel ouvert grâce au repé- rage par la tétracycline marquée en cas de disponibilité, soit en percutanée après repérage du nidus par broche sous contrôle tomodensitométrique

[10]. La photocoagulation au laser est

efficace mais ne permet pas de fournir une pièce pour l’étude anatomopathologique

[10,11]. Pour obtenir une sédation et évi-

ter la récidive, l’ostéome ostéoïde du semi-lunaire présente des particularités thérapeutiques : l’exérèse doit être complète avec un curetage radical ; elle est aussi fonction du siège, de la taille du nidus et des lésions intracarpiennes associées

[2,3,6–9]. Il

faut proscrire l’exérèse de tout le semi-lunaire pour éviter un collapsus et une instabilité du carpe

[4,8]. Une greffe autologue

et une arthrodèse intracarpienne ne semblent pas indiquées dans le cas des ostéomes ostéoïdes du semi-lunaire à cause de leur petite taille

[2,4]. Notre patiente a bénéficié d’

un curetage à ciel ouvert avec comblement par greffe autologue dont les suites ont été marquées par une bonne évolution clinique et radiologique.

4. Conclusion

L

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ostéome ostéoïde du semi-lunaire est rare ; son aspect cli- nique atypique sous forme d’une monoarthrite inflammatoire rend le diagnostic difficile et retarde la prise en charge. Le diagnostic est radiologique basé sur le scanner ainsi que l’IRM et est confirmé par l’histologie. Une prise en charge chirurgicale centrée sur un curetage radical permet une guéri- son complète et évite les récidives.

Fig. 3. Radiographie du poignet de face : bonne ostéo-intégration du greffon avec aspect homogène du semi-lunaire.

Fig. 4. Radiographie du poignet de profil : aspect homogène du semi-lunaire.

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