FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

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Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Année 2015 N°

Thèse

pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat Par

Laetitia Chirol Gaujal Née le 29/11/1986 à Paris

Présentée et soutenue publiquement le 1^er octobre 2015

TITRE

Evaluation de la qualité de vie et de la satisfaction des patientes après mammectomie pour cancer du sein avec ou sans reconstruction mammaire au CHU de Tours.

Jury

Président de Jury : Monsieur le Professeur Body Membres du jury : Monsieur le Professeur Marret

Monsieur le Professeur Camus Madame le Docteur Ouldamer

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Résumé :

Introduction : L’objectif de cette étude était d’évaluer la qualité de vie et la satisfaction des patientes après mammectomie pour cancer du sein avec ou sans reconstruction mammaire au CHU de Tours. Les résultats de cette étude nous ont permis d’évaluer nos pratiques, de les comparer à celles d’autres équipes et de poursuivre ou adapter notre activité aux directives du plan cancer 2014-2019.

Matériel et méthodes : Il s’agit d’une enquête rétrospective menée entre 2009 et 2013 comparant un groupe de patientes ayant eu une mammectomie à un groupe ayant eu une mammectomie suivie d’une reconstruction. Cette reconstruction pouvait être immédiate ou secondaire, prothétique ou autologue. Il n’y a pas eu d’appariement. La qualité de vie et la satisfaction des patientes sont évaluées à l’aide du questionnaire validé Breast Q.

Résultats : Le taux de participation à notre étude est de 56.2%. 165 questionnaires ont été retournés dans le groupe mammectomie et 132 dans le groupe reconstruction. La satisfaction des patientes vis-à-vis de leurs seins est de 49/100 dans le groupe mammectomie et de 58/100 dans le groupe reconstruction, p = 0.002. Le bien être psychosocial est de 59/100 dans le groupe mammectomie et de 66.5/100 dans le groupe reconstruction, p = 0.002. Le bien être sexuel est de 40/100 dans le groupe mammectomie et de 53/100 dans le groupe reconstruction, p < 0.001.

Conclusion : Dans notre étude, la satisfaction et la qualité de vie des patientes reconstruites sont supérieures à celles qui ne le sont pas. Notre structure offre aux patientes la possibilité d’une prise en charge globale avec des actes médicaux sans reste à charge et avec la présence des soins de supports. Ceci est en accord avec la politique du plan cancer 2014- 2019. Des améliorations pourraient être faites pour développer certaines techniques de reconstruction autologue afin que l’offre de soin de notre centre soit complète.

Mots clés : qualité de vie, satisfaction des patientes, reconstruction mammaire, mammectomie

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Evaluation of quality of life and patient’s satisfaction after mastectomy alone or followed by breast reconstruction in breast Cancer Surgery

Summary:

Introduction: The objective of this study was to evaluate the quality of life and satisfaction of patients after mastectomy for breast cancer with or without breast reconstruction in Tours hospital. The results of this study have allowed us to evaluate our practices, to compare them with those of other teams and to continue or adapt our activity to the directives of the cancer plan 3

Material and methods: This is a retrospective survey conducted between 2009 and 2013 comparing a group of patients with mastectomy to a group of patients with mastectomy followed by breast reconstruction. This reconstruction could be immediate or secondary, prosthetic or autologous. These 2 groups are not matched. The quality of life and patient’s satisfaction are evaluated using a valid questionnaire: the Breast Q.

Results: The rate of participation in our study is 56.2%. 165 questionnaires were returned in the Group mastectomy and 132 in the reconstruction group. The patient’s satisfaction with their breasts is 49/100 in the mastectomy group and 58/100 in the Group reconstruction, p = 0.002. Psychosocial well-being’s score is 59/100 in the mastectomy group and 66.5/100 in the Group reconstruction, p = 0.002. Sexual well-being’s score is 40/100 in the mastectomy group and 53/100 in the reconstruction, p < 0.001 group

Conclusion: In our study, the satisfaction and the quality of life of the reconstructed patients are greater than those that are not. Our structure offers the possibility of a comprehensive medical care without medical fees exceeding reimbursement levels. This is consistent with the policy of the cancer 2014-2019 plan. Improvements could be made to develop certain techniques of autologous reconstruction so that the care offer of our Center is complete.

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UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

DOYEN

Professeur Patrice DIOT

VICE-DOYEN Professeur Henri MARRET

ASSESSEURS

Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue

Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche SECRETAIRE GENERALE

Madame Fanny BOBLETER

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DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972

Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004

Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014

PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET Professeur Catherine BARTHELEMY

Professeur Jean-Claude BESNARD Professeur Patrick CHOUTET

Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL Professeur Guy GINIES

Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Etienne LEMARIE Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT

Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND

PROFESSEURS HONORAIRES

03 avril 2015

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MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - Ch.

BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI J.P.

FAUCHIER - B. GRENIER –A. GOUAZE – M. JAN – J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE – J.

LANSAC – J. LAUGIER - G. LELORD -G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C.

MERCIER – J. MOLINE - Cl. MORAINE - J.P. MUH -J. MURAT - Ph. RAYNAUD – JC.

ROLLAND – Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE– J.

THOUVENOT - B. TOUMIEUX - J. WEILL.

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian Biochimie et Biologie moléculaire

ANGOULVANT Denis Cardiologie

ARBEILLE Philippe Biophysique et Médecine nucléaire AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

BABUTY Dominique Cardiologie

BALLON Nicolas Psychiatrie ; Addictologie Mme BARILLOT Isabelle Cancérologie ; Radiothérapie

MM. BERNARD Louis Maladies infectieuses ; maladies tropicales

BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie

BINET Christian Hématologie ; Transfusion

BODY Gilles Gynécologie et Obstétrique

BONNARD Christian Chirurgie infantile

BONNET Pierre Physiologie

Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique Physiologie

MM. BOUGNOUX Philippe Cancérologie ; Radiothérapie

BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie médicale

BRUYERE Franck Urologie

BUCHLER Matthias Néphrologie

CALAIS Gilles Cancérologie ; Radiothérapie

CAMUS Vincent Psychiatrie d’adultes

CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie

CHANTEPIE Alain Pédiatrie

COLOMBAT Philippe Hématologie ; Transfusion

CONSTANS Thierry Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement

CORCIA Philippe Neurologie

COSNAY Pierre Cardiologie

COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie médicale

COUET Charles Nutrition

DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc Chirurgie digestive

DE TOFFOL Bertrand Neurologie

DEQUIN Pierre-François Thérapeutique ; médecine d’urgence

DESTRIEUX Christophe Anatomie

DIOT Patrice Pneumologie

DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

EL HAGE Wissam Psychiatrie adultes

FAUCHIER Laurent Cardiologie

FAVARD Luc Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard Médecine physique et de Réadaptation

FRANCOIS Patrick Neurochirurgie

FROMONT-HANKARD Gaëlle Anatomie & Cytologie pathologiques

FUSCIARDI Jacques Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence

GAILLARD Philippe Psychiatrie d'Adultes

GYAN Emmanuel Hématologie ; thérapie cellulaire

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GOUPILLE Philippe Rhumatologie

GRUEL Yves Hématologie ; Transfusion

GUERIF Fabrice Biologie et Médecine du développement et de la reproduction

GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques

HAILLOT Olivier Urologie

HALIMI Jean-Michel Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique)

HANKARD Régis Pédiatrie

HERAULT Olivier Hématologie ; transfusion HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie médicale

Mme HOMMET Caroline Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement

MM. HUTEN Noël Chirurgie générale

LABARTHE François Pédiatrie

LAFFON Marc Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence

LARDY Hubert Chirurgie infantile

LAURE Boris Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

LEBRANCHU Yvon Immunologie

LECOMTE Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie

LINASSIER Claude Cancérologie ; Radiothérapie

LORETTE Gérard Dermato-Vénéréologie

MACHET Laurent Dermato-Vénéréologie

MAILLOT François Médecine Interne

MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie

MARRET Henri Gynécologie et Obstétrique

MARUANI Annabel Dermatologie

MEREGHETTI Laurent Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière

MORINIERE Sylvain O.R.L.

MULLEMAN Denis Rhumatologie

PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moléculaire

PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique PATAT Frédéric Biophysique et Médecine nucléaire

PERROTIN Dominique Réanimation médicale ; médecine d’urgence PERROTIN Franck Gynécologie et Obstétrique

PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie

QUENTIN Roland Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière REMERAND Francis Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale

ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie

ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire

ROSSET Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique Biologie et Médecine du développement et de la

Reproduction

RUSCH Emmanuel Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention

SALAME Ephrem Chirurgie digestive

SALIBA Elie Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction

Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria Biophysique et Médecine Nucléaire MM. SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie médicale

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Mme TOUTAIN Annick Génétique

MM. VAILLANT Loïc Dermato-Vénéréologie

VELUT Stéphane Anatomie

WATIER Hervé Immunologie.

PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

M. LEBEAU Jean-Pierre Médecine Générale

Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Médecine Générale

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PROFESSEURS ASSOCIES

MM. MALLET Donatien Soins palliatifs

POTIER Alain Médecine Générale

ROBERT Jean Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme ANGOULVANT Théodora Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique : addictologie

M. BAKHOS David Physiologie

Mme BERNARD-BRUNET Anne Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication M. BERTRAND Philippe Biostatistiques, Informatique médical et

Technologies de Communication Mme BLANCHARD Emmanuelle Biologie cellulaire

BLASCO Hélène Biochimie et biologie moléculaire

M. BOISSINOT Éric Physiologie

Mme CAILLE Agnès Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication M. DESOUBEAUX Guillaume Parasitologie et mycologie

Mme DUFOUR Diane Biophysique et Médecine nucléaire

M. EHRMANN Stephan Réanimation médicale

Mme FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques

M. GATAULT Philippe Néphrologie

Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière

GOUILLEUX Valérie Immunologie

GUILLON-GRAMMATICO Leslie Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication

MM. HOARAU Cyrille Immunologie

HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire

Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique

MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques

MM. PIVER Eric Biochimie et biologie moléculaire

ROUMY Jérôme Biophysique et médecine nucléaire in vitro Mme SAINT-MARTIN Pauline Médecine légale et Droit de la santé

MM. SAMIMI Mahtab Dermatologie

TERNANT David Pharmacologie – toxicologie

Mme VALENTIN-DOMELIER Anne-Sophie Bactériologie – virologie ; hygiène hospitalière M. VOURC’H Patrick Biochimie et Biologie moléculaire

MAITRES DE CONFERENCES

Mme ESNARD Annick Biologie cellulaire

M. LEMOINE Maël Philosophie

Mme MONJAUZE Cécile Sciences du langage - Orthophonie

M. PATIENT Romuald Biologie cellulaire

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE

Mmes HUAS Caroline Médecine Générale

RENOUX-JACQUET Cécile Médecine Générale

CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA

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Mmes BRUNEAU Nicole Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

MM. CHARBONNEAU Michel Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

COURTY Yves Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100

GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

Mmes GOMOT Marie Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM

930

GRANDIN Nathalie Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100

MM. KORKMAZ Brice Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM

1100

LAUMONNIER Frédéric Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100

Mme MARTINEAU Joëlle Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

MM. MAZURIER Frédéric Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292

MEUNIER Jean-Christophe Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966

RAOUL William Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292

Mme RIO Pascale Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069

M. SI TAHAR Mustapha Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100

CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour la Faculté de Médecine

Mme BIRMELE Béatrice Praticien Hospitalier (éthique médicale) M. BOULAIN Thierry Praticien Hospitalier (CSCT)

Mme CRINIERE Lise Praticien Hospitalier (endocrinologie)

M. GAROT Denis Praticien Hospitalier (sémiologie)

Mmes MAGNAN Julie Praticien Hospitalier (sémiologie) MERCIER Emmanuelle Praticien Hospitalier (CSCT) Pour l’Ecole d’Orthophonie

Mme DELORE Claire Orthophoniste

MM. GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier

MONDON Karl Praticien Hospitalier

Mme PERRIER Danièle Orthophoniste

Pour l’Ecole d’Orthoptie

Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier

M. MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier

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SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères

si j’y manque.

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Remerciements

À toutes ces femmes qui ont accepté de participer à cette étude et de se confier.

Au Professeur Body, pour m’avoir transmis son intérêt et son expérience en matière de reconstruction mammaire au bloc opératoire, en consultation et à travers ce travail. Merci d’avoir accepté d’encadrer ce travail de thèse.

Au Professeur Marret pour l’attention que vous portez à la formation des internes. Merci de votre confiance et de votre pédagogie au bloc opératoire.

Au Professeur Camus pour m’avoir consacré de son temps pour juger mon travail.

Au docteur Ouldamer, merci pour les conseils que tu as su me donner dans l’élaboration de ce travail et de ta présence dans mon jury.

Au docteur Kellal, ton empathie et ta détermination dans ton travail sont pour moi un exemple. Merci pour ta présence à mes côtés le jour où je prête serment.

Au docteur Avigdor, jeune interne à Porte Madeleine, j’ai pu acquérir mes premières compétences avec joie. Merci d’avoir guidé mes premiers gestes opératoires dans une atmosphère sereine.

À mes chers co internes de promo, bon vent à chacun, Emilie, Laura, Geoffroy, Henri et Florence. Et aux autres, notamment Pauline, Lauranne, Vanda, Victoire et Claudia. Merci à Laura Boivin pour le partage de ses données.

À mes chers co externes, sous colleurs et voisins de confs’ devenus des confrères et amis pour toujours, Charlotte, Domitille, Marie No, Corentin et Xavier.

À tous les chefs que j’ai rencontrés tout au long de mon externat et de mon internat, qui m’ont appris ce métier que je suis si heureuse d’exercer. Particulièrement à Séverine Alran, Virginie Fourchotte et Fabien Reyal.

À mes parents et à mes grands-parents qui m’ont soutenue depuis le premier jour de ma P1, jusqu’à ce jour, vivant avec moi les bons comme les moins bons moments de ces études exigentes.

À Inès, et à Ouarda.

À Augustin.

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Table des matières

Introduction page 12

Matériels et Méthodes page 13

Résultats page 15

Population de l’étude Modalités de reconstruction

Motifs de reconstruction ou de non reconstruction Breast Q score

Satisfaction des patientes vis-à-vis de leurs seins de de leur plaque aérolo-mamelonnaire Qualité de vie des patientes

Satisfaction des patientes vis-à-vis des soins reçus

Discussion page 25

A propos de la population de l’étude A propos du Breast Q score

Le développement des techniques de reconstruction autologue pour l’amélioration de la satisfaction des femmes

Point de vue médico économique et perspectives du plan cancer

Conclusion page 30

Références page 31

Annexe 1 Plan cancer 2014-2019 page 33 Annexe 2 Breast Questionnaire (module post opératoire mammectomie) page 34 Annexe 3 Breast Questionnaire (module post opératoire reconstruction) page 38

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Introduction :

Bien que la majorité des femmes ayant un cancer du sein peut bénéficier d’un traitement chirurgical conservateur avec ou sans geste d’oncoplastie associé, en France, dans 30% des cas, une indication de mammectomie totale persiste. Un des trois axes du plan cancer 2014- 2019 (1) est d’assurer la qualité et la continuité de vie des personnes atteintes de cancer en diminuant les conséquences des cancers sur leur vie personnelle. Pour cela plusieurs mesures ont été prises en 2014 pour améliorer l’accès de toutes les femmes à la reconstruction mammaire après un cancer du sein en agissant sur les restes à charge parfois élevés qui pèsent sur les malades et induisent des inégalités (Annexe 1). D’autres initiatives portant sur l’accès à l’information concernant la reconstruction ont été prises.

La reconstruction chirurgicale est un des chemins possibles pour permettre aux patientes de se reconstruire sur le plan physique mais aussi pour améliorer leur bien-être psychique, leur vie sociale ou leur sexualité après une mammectomie.

En France les hôpitaux qui pratiquent la mammectomie ne proposent pas tous la reconstruction mammaire. En région Centre, la reconstruction mammaire dans une structure publique est essentiellement assurée par le service de Gynécologie du CHU de Tours. En France, chaque année environ 20 000 femmes ont une mammectomie totale mais seulement 25% d’entre-elles, soit environ 5000 femmes, auront recours à une reconstruction mammaire. Parmi les différentes raisons expliquant ce faible pourcentage, 14% des patientes qui ont eu une mammectomie invoquent des raisons financières comme étant le frein à leur démarche de reconstruction (2,3).

L’objectif de cette étude était d’évaluer la qualité de vie et la satisfaction des patientes après mammectomie pour cancer du sein avec ou sans reconstruction mammaire au CHU de Tours. Les résultats de cette étude nous ont permis d’évaluer nos pratiques, de les comparer à celles d’autres équipes et de poursuivre ou adapter notre activité aux directives du plan cancer 3.

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Matériels et méthodes :

Notre étude est rétrospective, unicentrique et observationnelle. Elle a été réalisée avec la participation des patientes opérées entre le 1^er janvier 2009 et le 31 décembre 2013 au CHU de Tours, soit sur une période de 5 ans.

Elle comportait 2 groupes de patientes consécutives opérées sur la même période : un groupe de femmes ayant eu une mammectomie sans reconstruction associée (groupe mammectomie) et un groupe de femmes ayant eu une reconstruction mammaire (groupe reconstruction) immédiate (RMI) ou secondaire (RMS). Il n’y a pas eu d’appariement. Il n’y a pas eu de dépassement d’honoraires lors de la prise en charge de ces patientes.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : âge inférieur à 80 ans (ce seuil a été déterminé par l’âge le plus avancé des patientes du groupe reconstruction), sexe féminin, patientes ayant eu une mammectomie pour cancer, patientes ayant eu une reconstruction mammaire immédiate ou secondaire par prothèse, lambeau de grand dorsal (LGD) ou lambeau du muscle grand droit de l’abdomen (TRAM). Toutes ces patientes devaient avoir une bonne compréhension de la langue française.

Les critères d’exclusion étaient les suivants : les patientes décédées sur la période de l’étude, les patientes métastatiques, en rechute, atteintes ou ayant été traitées pour un autre cancer (car l’état de santé de ces patientes et leurs traitements en cours ont un impact sur leur qualité de vie et seraient un biais pour l’interprétation du Breast Q score), les patientes ayant eu une mammectomie prophylactique, les patientes ayant eu un échec de leur reconstruction (ablation de prothèse ou de lambeau).

Un questionnaire a été envoyé à l’ensemble des femmes répondant aux critères d’inclusion ainsi qu’une lettre d’information concernant la nature du travail réalisé et l’anonymat des données. Des questions ouvertes ont été annexées au questionnaire portant sur les raisons de leur reconstruction ou de leur non reconstruction ainsi que sur l’information des patientes sur l’existence de la reconstruction mammaire.

Le questionnaire utilisé est le Breast Q développé par Pusic et al.(4) . Les modules post opératoires sur la mammectomie simple (annexe 2) et la reconstruction mammaire

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(annexe 3) ont été utilisés. Leur contenu et leur traduction en français sont validés (4–6) . Ce questionnaire évalue deux thèmes principaux : la qualité de vie des patientes liée à leur état de santé et leur satisfaction. Pour chacun de ces deux thèmes, trois sous-thèmes sont étudiés.

La qualité de vie des patientes est évaluée au niveau du bien être :

- physique : les questions recueillent l’existence ou non de séquelles physiques touchant les seins et le haut du corps telles que des douleurs costales, musculaires, cervicales ou dorsales, l’existence d’une restriction de certains mouvements au niveau des bras ou des épaules limitant certaines activités, ou encore une sensation de raideur, de tiraillement, de douleur lancinante au niveau des seins

- psycho social : les questions portent sur l’image corporelle, l’acceptation de soi, et cherchent à évaluer l’assurance de la patiente en société, la confiance en soi et la stabilité émotionnelle.

- sexuel : les questions portent sur l’image corporelle que la patiente à d’elle-même lorsqu’elle est habillée ou nue, si elle se trouve séduisante, épanouie et en confiance lors des rapports.

La satisfaction des patientes est évaluée sur leur perception de :

- leurs seins : les questions portent sur leur confort et leur satisfaction avec ou sans soutien-gorge, nue ou habillée, sur des critères esthétiques tels que la symétrie, le toucher, l’aspect de la plaque aérolomammelonnaire en cas de reconstruction.

- la reconstruction mammaire : les questions évaluent de manière globale les résultats de la chirurgie, s’ils sont en accord avec les attentes de la patiente et si la patiente ne regrette pas son choix.

- des soins qu’elles ont reçus : les questions portent sur leur relation avec le chirurgien, l’équipe médicale et le personnel administratif ainsi que sur les informations qui leur ont été délivrées.

Pour chaque sous thème la patiente répond à plusieurs questions avec une échelle allant de 1 à 5. Un score allant de 0 à 100 est obtenu pour chaque sous thème. Plus le score est élevé, meilleure sont la satisfaction et la qualité de vie de la patiente. Une différence de score

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entre 5 et 10 est interprétée comme un changement minime, entre 10 et 20 comme un changement modéré et supérieur à 20 comme un changement important de qualité de vie.

Analyses statistiques

Il s’agit d’une analyse descriptive des données, avec des résultats exprimés en pourcentage pour les variables qualitatives et en moyennes (avec leur écart type et extrêmes) pour les variables quantitatives. Les variables catégorielles ont été comparées avec le test de chi2 (χ²) ou le test de Fisher. Les différences entre les variables continues ont été analysées avec le test de Student. Une valeur de p≤0 ,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats :

Au total sur toute la période de l’étude, 627 mammectomies ont été réalisées, 278 reconstructions mammaires secondaires et 79 reconstructions mammaires immédiates. 530 patientes répondaient aux critères d’inclusion.

530 questionnaires ont été envoyés et 298 nous ont été retournés, soit un taux de participation global de 56.2 %.

Dans le groupe mammectomie simple, 302 questionnaires ont été envoyés : 165 ont été retournés, soit un taux de participation de 54.6 %. Dans le groupe reconstruction, 228 questionnaires ont été envoyés : 132 ont été retournés, soit un taux de participation de 57.9% (p = 0.454). 39 patientes ont eu une reconstruction mammaire immédiate et 93 patientes ont eu une reconstruction mammaire secondaire (Figure 1).

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Figure 1 : Diagramme de flux

Caractéristiques de la population

Comparaison mammectomie-RMS : (tableau 1)

L’âge moyen dans le groupe mammectomie au moment de la mammectomie (61 ans, extrêmes 25-76 ans) est significativement plus élevé que dans le groupe RMS (48 ans, extrêmes 21-71 ans), p<0.001. Sur le plan histologique on observe une plus grande

proportion de carcinome canalaire infiltrant dans le groupe mammectomie (84.2%) que dans le groupe RMS (73%), p = 0.031. La proportion de patientes ayant eu une chimiothérapie est plus élevée dans le groupe RMS, 63.4% versus 43% dans le groupe mammectomie, p= 0.002.

Pour la radiothérapie et l’hormonothérapie, il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les deux groupes.

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Comparaison mammectomie- RMI : (tableau 2)

L’âge moyen dans le groupe mammectomie au moment de la mammectomie (61 ans, extrêmes 25-76 ans) est significativement plus élevé que dans le groupe RMI (55 ans, extrêmes 28- 74 ans), p= 0.001. Au niveau histologique, la proportion de carcinome infiltrant est plus élevé dans le groupe mammectomie que dans le groupe RMI (84.2% versus 41%, p<0.001) ; en ce qui concerne la proportion de carcinome in situ c’est l’inverse (13.3% versus 51.3%, p<0.001). En ce qui concerne les traitements adjuvants (chimiothérapie, radiothérapie et hormonothérapie), leur proportion est plus élevée dans le groupe mammectomie de manière significative. La proportion de femmes ayant eu un curage axillaire est aussi plus élevée dans le groupe mammectomie (65.4%) que dans le groupe RMI (43.5%), p= 0.012.

Tableau 1: Caractéristiques de la population de l'étude comparant les groupes RMS et mammectomie

Caractéristiques RMS Mammectomie p

Effectif 93 165

Age lors du remplissage du questionnaire (années)

-

Moyenne (ET) 54 (9) 64 (10.4) <0.001

Extrêmes 28-77 27-80 -

Age lors de la mammectomie (années) -

Moyenne (ET) 48 (7.6) 61 (10.1) <0.001

Extrêmes 21-71 25-76 -

IMC -

Moyenne (ET) 24.5 (4.2) 25 (5.1) 0.422

IMC ≥ 30 (n et %) 12 (13%) 23 (14%) 0.815

Histologie

Carcinome infiltrant 68 (73%) 139 (84.2%) 0.031

Carcinome in situ 13 (14%) 22 (13.3%) 0.884

Hyperplasie canalaire atypique 0 (0%) 0 (0%)

Données manquantes 12 (13%) 4 (2%)

Curage axillaire 66 (71%) 108 (65.4%) 0.364

Chimiothérapie 59 (63.4%) 71 (43%) 0.002

Radiothérapie 61 (65.6%) 125 (75.7%) 0.080

Hormonothérapie 53 (57%) 111 (67.3%) 0.099

Mammectomie pour récidive 10 (10.7%) 28 (17%) 0.176

(18)

Tableau 2: Caractéristiques de la population de l'étude comparant les groupes RMI et mammectomie

Caractéristiques RMI Groupe Mammectomie p

Effectif 39 165 -

Age lors du remplissage du questionnaire (années)

Moyenne (ET) 59 (10) 64 (10.4) 0.007

Extrêmes 30-77 27-80 -

Age lors de la mammectomie (années)

Moyenne (ET) 55 (9.9) 61 (10.1) 0.001

Extrêmes 28-74 25-76 -

IMC

Moyenne (ET) 23.4 (3.6) 25 (5.1) 0.066

IMC ≥ 30 1 (2.5%) 23 (14%) 0.047

Histologie

Carcinome infiltrant 16 (41%) 139 (84.2%) <0.001

Carcinome in situ 20 (51.3%) 22 (13.3%) <0.001

Hyperplasie canalaire atypique 3 (7.7%) 0 (0%) <0.001

Curage axillaire 17 (43.5%) 108 (65.4%) 0.012

Chimiothérapie 8 (20.5%) 71 (43%) 0.009

Radiothérapie 21 (54%) 125 (75.7%) 0.006

Hormonothérapie 17(43.6%)) 111 (67.3%) 0.006

Mammectomie pour récidive 18 (46%) 28 (21.2%) <0.001

Modalités de reconstruction et temps opératoires: (tableau 3)

Les différents types de reconstruction sont détaillés dans le tableau 3, comparant les RMI et RMS. Dans le groupe RMI aucune reconstruction par TRAM n’a eu lieu alors qu’elle représente 24% des RMS (p= 0.001). La proportion de reconstruction mammaire par LGD seul est plus importante dans le groupe RMI (21%) que dans le groupe RMS (6%), p=0.017.

Dans le groupe RMI, seulement 5% des patientes ont eu une symétrisation mammaire dans un second temps tandis qu’elles étaient 41% dans le groupe RMS, p< 0.001. Dans le groupe RMI les patientes sont moins nombreuses à se faire reconstruire la PAM à distance, 18%,

(19)

reprise chirurgicale non programmée pour complications dans le groupe RMS (19%) que dans le groupe RMI (5%), p = 0.038. Les complications prises en compte étaient : les hématomes, l’infection, l’exposition ou la rotation de prothèse, les abcès, les nécroses de lambeau.

Tableau 3 : modalité de reconstruction mammaire

RMI (n=39) RMS (n=93) p

Type de reconstruction :

LGD 8 (21 %) 6 (6%) 0.017

LGD + Prothèse 16 (41%) 41 (44%) 0.746

Prothèse seule 15 (38%) 24 (26%) 0.146

TRAM 0 (0%) 22 (24%) 0.001

Temps opératoires :

Lipomodelage 5 (13%) 26 (28%) 0.061

Symétrisation 2 (5%) 38 (41%) <0.001

Reconstruction de la PAM 7 (18%) 33 (35%) 0.045

Reprise chirurgicale pour complications

2 (5%) 18 (19%) 0.038

Motifs de reconstruction ou de non reconstruction :

Parmi toutes les patientes qui ont eu recours à une reconstruction, 94 sur 132 ont répondu à la question portant sur la raison de leur démarche de reconstruction mammaire. Parmi celles qui ont répondu, 37 évoquent leur féminité (39%), 29 évoquent l’impossibilité d’accepter leur image corporelle en l’absence d’un sein (31%). Seulement 3 patientes utilisent le terme esthétique en évoquant les raisons de leur reconstruction. 14 patientes (15%) font cette démarche pour leur entourage (conjoint, enfants, amis, collègues).

Parmi toutes les patientes non reconstruites, 156 sur 165 ont répondu à la question portant sur la raison de leur absence de démarche de reconstruction mammaire. 32 patientes (20%)

(20)

chirurgicales. 20 patientes (13%) disent accepter leur nouvelle image corporelle après mammectomie.

Breast Q score

Nous avons fait une analyse globale de la qualité de vie et de la satisfaction des femmes reconstruites par rapport à celles qui ne l’ont pas été (tableau 4). Dans le groupe reconstruction nous avons analysé la qualité de vie et la satisfaction des femmes en faisant 4 sous-groupes : reconstruction par lambeau de grand dorsal (tableau 5), reconstruction par prothèse seule (tableau 6), reconstruction mammaire immédiate (tableau 7) et reconstruction mammaire secondaire (tableau 8).

La satisfaction des femmes vis-à-vis de leurs seins et leur score moyen de qualité de vie dans les différents sous-groupes sont illustrés dans la figure 2.

Satisfaction des patientes vis-à-vis de leurs seins et de leur plaque aréolomamelonnaire (PAM)

La satisfaction des patientes vis-à-vis de leurs seins est augmentée dans le groupe reconstruction (score de satisfaction vis-à-vis de leurs seins à 58/100) par rapport au groupe mammectomie (49/100), p = 0.002. Ce changement est réel mais classé minime dans l’interprétation du breast Q. Dans notre analyse des sous-groupes, une plus grande satisfaction vis-à-vis de leurs seins est mise en évidence de manière significative dans les groupes de reconstruction mammaire par LGD (score de 59/100 versus 49/100, p < 0.001) et reconstruction mammaire secondaire (score de 60/100 versus 49/100, p < 0.001) par rapport au groupe mammectomie. Ce que nous ne parvenons pas à montrer pour les groupes de reconstruction mammaire par prothèse et reconstruction mammaire immédiate (scores respectifs de 56/100 versus 49/100, p 0.022 et 54/100 versus 49/100, p = 0.087).

Dans le groupe reconstruction mammaire secondaire seulement 35% des femmes ont fait une reconstruction de la PAM. Elles évaluent leur satisfaction à 62/100. Dans le groupe

(21)

reconstruction mammaire immédiate, 18% des femmes ont fait une reconstruction de la PAM. Elles évaluent leur satisfaction à 53/100.

Qualité de vie des patientes

La qualité de vie des patientes sur le plan psychosocial et sexuel est augmentée dans le groupe reconstruction de manière significative : le bien-être psychosocial est de 59/100 dans le groupe mammectomie et de 66.5/100 dans le groupe reconstruction, p = 0.002. Cette amélioration est réelle mais minime. Le bien-être sexuel est de 40/100 dans le groupe mammectomie et de 53/100 dans le groupe reconstruction, p < 0.001. Il s’agit d’un changement modéré. Par contre le bien-être physique n’est pas augmenté de manière significative après reconstruction, score de 66/100 dans le groupe mammectomie versus 69/100 dans le groupe reconstruction, p = 0.36. Dans tous les sous-groupes une amélioration significative de la qualité de vie des patientes au niveau de la sexualité est observée lorsqu’une démarche de reconstruction a été faite.

Satisfaction des patientes vis-à-vis des soins reçus

Aucune différence significative de satisfaction n’a été mise en évidence en ce qui concerne la satisfaction des patientes vis-à-vis des soins reçus. Les femmes sont très satisfaites de leur prise en charge avec des scores de satisfaction compris entre 82 et 90/100 pour évaluer l’équipe médicale et administrative. Au niveau de l’information des patientes vis-à-vis de la reconstruction, les femmes évaluent leur satisfaction à ce sujet à 64/100.

(22)

Tableau 4: Breast Q scores moyens comparant les patientes reconstruites à celles ne l’étant pas.

Breast Q items Groupe reconstruction

(DS)

Groupe mammectomie (DS)

p

Satisfaction with breasts 58 (15.8) 49 (17.4) 0.002

Satifaction with outcomes 71.4 (23.6) - -

Psychosocial well being 66.5 (20.8) 59.1 (20.8) 0.002

Sexual well being 53.1 (23.1) 39,8 (23.3) <0.001

Physical well being (chest) 68.1 (15.4) 66.1 (17.1) 0.286

Satisfaction with nipples 58.3(28.1) - -

Satisfaction with information 64.1 (16.8) - -

Satisfaction surgeon 82.5 (18.9) 82.4 (17.4) 0.955

Satisfaction medical team 90.4 (16.5) 87.2 (19) 0.016

Satisfaction with administration staff

85.4 (1.7) 82.6 (20.1) 0.217

Tableau 5: Breast Q scores moyens comparant les patientes reconstruites à partir d'un LGD à celles ne l’étant pas.

Breast Q items Reconstruction par LGD

(DS)

p

Satisfaction with breasts 59 (14.6) 49 (17.4) <0.001

Physical well being (chest) 68 (15.8) 66.06 (17.1) 0.427

Satisfaction with nipples 57.8 (26.4) - -

Satisfaction surgeon 84 (18.7) 82.38 (17.4) 0.529

Satisfaction with administration staff 84.7 (17.8) 82.56 (20.1) 0.450

(23)

Tableau 6: Breast Q scores moyens comparant les patientes reconstruites par prothèse seule à celles ne l'étant pas.

Breast Q items Reconstruction par

prothèse (DS)

p

Satisfaction with breasts 55.8 (14.8) 49 (17.4) 0.022

Satifaction with outcomes 72.3 (25) - -

Physical well being (chest) 68.7 (15) 66.06 (17.1) 0.366

Tableau 7: Breast Q scores moyens comparant les patientes reconstruites de manière immédiate à celles ne l'étant pas.

Breast Q items RMI (DS) Groupe mammectomie (DS) p

Satisfaction with breasts 54.2 (15.2) 49 (17.4) 0.087

Sexual well being 52.7 (23.8) 39,83 (23.3) 0.002

Physical well being (chest) 70.2 (16.6) 66.06 (17.1) 0.177

Satisfaction medical team 93 (14.1) 87.24 (19) 0.075

(24)

Tableau 8: Breast Q scores moyens comparant les patientes reconstruites secondairement à celles ne l'étant pas.

Breast Q items RMS (DS) Groupe mammectomie (DS) p

Satisfaction with breasts 59.6 (15.9) 49 (17.4) <0.001

Satifaction with outcomes 72 (22.1) - -

Sexual well being 53 (22.8) 39,83 (23.3) <0.001

Physical well being (chest) 67.1 (15) 66.06 (17.1) 0.625

Satisfaction with nipples 61.7 (29) - -

Satisfaction surgeon 82.2 (19.4) 82.38 (17.4) 0.932

Satisfaction with administration staff 84.7 (18.6) 82.56 (20.1) 0409

Figure 2: diagramme mettant en évidence le score de satisfaction et le score moyen de qualité de vie des femmes dans les différents groupes étudiés

0 10 20 30 40 50 60 70

satisfaction vis-à-vis des seins score moyen de qualité de vie

Mastectomie Reconstrucion LGD

Prothèse RMI RMS

(25)

Discussion :

A propos de la population de l’étude

Concernant la population de notre étude, le taux de participation de 56% est satisfaisant, comparativement à d’autres enquêtes de qualité de vie et de satisfaction réalisées par d’autres équipes ( extrêmes de 46 à 73%) (7–11).

La différence observée entre les groupes au niveau de l’âge et des traitements adjuvants doit nous faire interpréter avec prudence le Breast Q score en raison de l’impact potentiel de ces facteurs sur la qualité de vie. En effet les traitements adjuvants administrés aux patientes ont pour chacun des effets secondaires variables à moyen et long terme. La chimiothérapie peut induire dans certains cas une cardiotoxicité, une diminution de la fonction ovarienne, des troubles cognitifs et une asthénie chronique (12–14). La radiothérapie peut réduire la mobilité de l’épaule, et avoir une toxicité cardiaque ou thyroïdienne (15). Leur impact sur la qualité de vie est actuellement à l’étude dans le protocole CANTO (16) dans les différents centres de lutte contre le cancer en France. Les curages axillaires peuvent aussi avoir un impact sur la qualité de vie des patientes, pouvant entraîner des raideurs au niveau de l’épaule, des douleurs séquellaires limitant les mouvements du bras, une faiblesse musculaire, des troubles de la sensibilité et l’existence de lymphœdème axillaire (17,18).

Le fait que la population du groupe RMI ait été soumise à une moindre proportion de traitements adjuvants est bien compréhensible puisque cette indication est réservée aux patientes ayant un carcinome in situ étendu ou une récidive locale de carcinome infiltrant.

De la même manière on explique qu’il y ait plus de curages axillaires réalisés dans le groupe mammectomie que dans le groupe RMI.

Le fait que la population du groupe RMS ait été soumise à une plus grande proportion de chimiothérapie que la population du groupe mammectomie peut s’expliquer par le fait que les cancers atteignaient des femmes plus jeunes et que les caractéristiques tumorales devaient avoir des critères pronostiques plus péjoratifs.

(26)

A propos du Breast Q score :

Dans notre étude les femmes ayant eu recours à une reconstruction mammaire étaient celles qui étaient significativement plus satisfaites de leurs seins et qui avaient un score de qualité de vie plus élevé par rapport aux femmes n’ayant pas eu recours à la reconstruction mammaire.

La reconstruction mammaire restitue aux femmes une certaine qualité de vie en contribuant à améliorer leur mieux être sur les plans psychosocial et sexuel. En effet la mammectomie est un état difficile à accepter pour une femme et a des répercussions au niveau de l’image corporelle, de l’identité, de la vie sexuelle et affective. La reconstruction mammaire est pour certaines le symbole d’une victoire contre la maladie, pour d’autres elle permet la suppression de la prothèse externe plus ou moins bien supportée et les soulage (19) . Dans notre étude, seulement une femme sur quatre en moyenne a eu recours à la reconstruction de la PAM et seulement 3% des patientes ont fait la démarche de reconstruction pour des raisons esthétiques. Cela souligne le fait que ces femmes attendent avant tout de la reconstruction la restitution d’un volume, avec la possibilité d’avoir un joli décolleté.

La satisfaction des femmes vis-à-vis de leurs seins est augmentée de manière significative lors des reconstructions mammaires secondaires (+11 points /100), elle l’est aussi dans les cas de reconstruction mammaire immédiate (+ 5 points /100) mais cette augmentation n’est pas statistiquement significative. La mammectomie permet à beaucoup de femmes de prendre conscience de leur maladie et d’effectuer un travail de deuil concernant l’image de soi. Pouvoir investir une nouvelle image de soi implique de renoncer à la précédente (19) . C’est dans ce contexte que l’on peut expliquer que la reconstruction mammaire immédiate n’apporte pas autant de satisfaction aux femmes car elles peuvent être dans le déni de leur maladie et l’occultation de leur mutilation ce qui peut les empêcher d’accepter leur nouveau sein. Cependant la RMI permet d’épargner à la femme une mutilation brutale, leur image n’est pas profondément altérée. La première impression est donc favorable. La qualité de vie, la réinsertion familiale, sociale et professionnelle sont facilités dans un premier temps.

Avec un score de satisfaction vis-à-vis de leur seins à 58/100, la satisfaction des femmes

(27)

de la reconstruction sont indiscutables, ils n’effacent pas la mutilation que représente la mammectomie et ne dispensent pas d’un travail d’élaboration psychique pour accepter ce nouveau sein et l’intégrer dans son image corporelle (19) . De plus la démarche de reconstruction peut être lourde à supporter pour la femme. Lors des consultations pré opératoires il est primordial que le chirurgien sache évaluer la motivation de la patiente et puisse l’informer de façon claire, loyale et appropriée (3). En moyenne 2 à 3 temps opératoires sont nécessaires allant de pair avec l’anesthésie et les douleurs post opératoires.

Dans 88% des cas un deuxième temps opératoire est réalisé pour compléter la reconstruction. (20). Certains temps comme le lipomodelage ou la symétrisation du sein controlatéral sont programmés, mais dans 10 à 20% des cas il est nécessaire de réintervenir suite à une complication inattendue (16). Ce qui est également observé dans notre étude.

Dans notre étude les femmes évaluent leur satisfaction vis-à-vis de l’information qu’elles ont reçue à 64/100. Dans notre centre des outils ont été mis en place depuis 2013 afin d’améliorer l’accès et la clarté des informations données aux femmes en matière de reconstruction. Elles sont maintenant disponibles sur le site internet du CHU, expliquant les différentes techniques avec leurs avantages et inconvénients (21). Des psychologues se tiennent à la disposition des patientes en démarche de reconstruction.

Le développement des techniques de reconstruction autologues pour l’amélioration de la satisfaction des femmes :

Dans notre étude, la satisfaction des patientes vis-à-vis de leurs seins est augmentée de manière significative lors des reconstructions mammaires par LGD (+10 points /100). Elle l’est aussi dans les cas de reconstruction prothétiques mais dans une moindre mesure (+6 points /100) et ce n’est pas statistiquement significatif. L’amélioration de la satisfaction des patientes qui ont eu une reconstruction par LGD est à interpréter comme modérée selon le Breast Q score en raison d’une amélioration de 10 points par rapport au score observé dans le groupe mammectomie. Pour augmenter l’importance de cette amélioration, les techniques de reconstruction autologues se développent :