MERCREDI 5 JUIN 2019

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MERCREDI 5 JUIN 2019

Organisation du système de santé

(Procédure accélérée - Suite)

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SOMMAIRE

COMMUNICATION... 1

CMP (Nominations) 1

RAPPELS AU RÈGLEMENT ... 1

M. Bernard Jomier 1

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé 1

Mme Laurence Rossignol 1

MISES AU POINT AU SUJET DE VOTES ... 1 ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ (Procédure accélérée - Suite) ... 2

Discussion des articles (Suite) 2

ARTICLES ADDITIONNELS après l’article 4 ter 2

HOMMAGE À UNE DÉLÉGATION NORD-MACÉDONIENNE ... 8 ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ (Procédure accélérée - Suite) ... 9

ARTICLES ADDITIONNELS après l’article 4 ter (Suite) 9

ARTICLE 5 10

ARTICLES ADDITIONNELS 13

ARTICLE 5 TER 14

ARTICLE 6 17

Mme Laurence Cohen 17

ARTICLE 6 BIS A 22

ARTICLE 7 A 25

ARTICLE 7 C 25

ARTICLE ADDITIONNEL 26

ARTICLE 7 D (Supprimé) 26

ARTICLE 7 29

Mme Cathy Apourceau-Poly 29

M. Éric Gold 29

M. Dominique Théophile 29

M. Yves Daudigny 29

M. Daniel Chasseing 29

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MODIFICATION DE L’ORDRE DU JOUR ... 37 ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ (Procédure accélérée - Suite) ... 38

ARTICLE 7 (Suite) 38

ARTICLE 7 BIS 48

ARTICLE 7 TER A 53

ARTICLE ADDITIONNEL 53

ARTICLE 7 QUATER 53

ARTICLE 7 QUINQUIES 53

ARTICLE 7 SEXIES A 57

ARTICLE 7 SEXIES B 61

ARTICLE 7 SEXIES C (Supprimé) 62

ARTICLE 7 SEXIES 63

M. Jean-Pierre Decool 63

ARTICLE 7 SEPTIES A 64

ARTICLE 7 SEPTIES (Supprimé) 65

ARTICLE 8 67

Mme Cathy Apourceau-Poly 67

M. Guillaume Gontard 67

M. Dominique Théophile 67

M. Yves Daudigny 68

Mme Victoire Jasmin 68

ANNEXES ... 70

Ordre du jour du jeudi 6 juin 2019 70

Analyse des scrutins publics 71

Nomination des membres de CMP 74

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Compte rendu analytique officiel mercredi 5 juin 2019

SÉANCE

du mercredi 5 juin 2019

99^e séance de la session ordinaire 2018-2019

PRÉSIDENCE DE M.VINCENT DELAHAYE,

VICE-PRÉSIDENT

SECRÉTAIRES :

MME AGNÈS CANAYER,MME ANNIE GUILLEMOT.

La séance est ouverte à 14 h 30.

Le procès-verbal de la précédente séance, constitué par le compte rendu analytique, est adopté sous les réserves d'usage.

Communication

CMP (Nominations)

M. le président. – J’informe le Sénat que des candidatures pour siéger au sein de commissions mixtes paritaires chargées d’élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion sur le projet de loi pour une école de la confiance ; le projet de loi portant création d’une taxe sur les services numériques et modification de la trajectoire de baisse de l’impôt sur les sociétés ; ainsi, qu’éventuellement, sur le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, actuellement en discussion ont été publiées.

Ces candidatures seront ratifiées si la présidence n’a pas reçu d’opposition dans le délai d’une heure prévu par notre Règlement.

Rappels au Règlement

M. Bernard Jomier. – Je voudrais appeler à la nécessaire sérénité de nos débats - dont les premiers responsables sont ceux qui les structurent et les organisent. Or les déclarations de la ministre hier à propos de la grève des urgences de Lariboisière - elle a estimé que ce qu’ils faisaient n’était pas bien, entraînant une surcharge de travail pour leurs collègues - a fait porter la responsabilité de la situation sur les professionnels.

Cela aurait pu passer pour de la maladresse.

Mais ce matin, Mme Sibeth Ndiaye, porte-parole du Gouvernement, a rejeté sur la médecine de ville la responsabilité de la situation aux urgences.

Déjà, lors de la canicule de 2003, des responsables politiques avaient cru intelligent de mettre en cause les

médecins de ville dans la surmortalité survenue à l’époque, alors qu’ils avaient fait plus d’actes que les années précédentes.

Arrêtons de mettre en cause les professionnels de santé. N’opposons pas des urgentistes et des professionnels de ville qui tous font de leur mieux.

(Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR) M. le président. – Acte vous est donné de votre rappel au Règlement. La sérénité est toujours bienvenue.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. – Je ne crois pas que mon ton ici soit de nature à troubler la sérénité des débats.

Monsieur Jomier, citez-moi entièrement lorsque vous me citez, surtout à la radio. Vos déclarations sont fausses. (Murmures sur les bancs du groupe SOCR)

Mme Laurence Rossignol. – Les extraits que j’ai écoutés, madame la ministre, ont été mal perçus par les grévistes. Aujourd’hui, 75 services d’urgences sont en lutte dans notre pays. La grève est un droit et les grévistes ne sont pas, comme vous le suggérez, de mauvais collègues.

Nous travaillons sur un projet de loi qui apportera au mieux des solutions dans une dizaine d’années.

Pendant ce temps, il faut parer au plus pressé : les urgentistes réclament l’arrêt des fermetures des lits, des recrutements de soignants et le paiement des heures supplémentaires. Ce point n’est peut-être pas à l’ordre du jour de la séance, mais il est à l’ordre du jour du pays.

M. le président. – Acte vous est donné de votre rappel au Règlement.

Mises au point au sujet de votes

Mme Martine Berthet. – Sur les scrutins publics n^os130, 132, 133, 134 et 135, Mme Noël et M. Gremillet souhaitaient voter pour et non contre.

Mme Véronique Guillotin. – Lors du scrutin public n°129, je souhaitais voter contre et non pas m’abstenir comme cela a été indiqué.

Mme Élisabeth Doineau. – Concernant le scrutin n°132 Mmes Vérien et Loisier voulaient voter pour l’amendement n°422 ; elles ont été enregistrées comme ne prenant pas part au vote.

Au scrutin n°134, M. Kern voulait voter pour et non contre.

M. le président. – Acte vous est donné de ces mises au point. Elles seront publiées au Journal officiel et figureront dans l’analyse politique des scrutins.

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Organisation du système de santé (Procédure accélérée - Suite)

M. le président. – L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

Discussion des articles (Suite)

ARTICLES ADDITIONNELS après l’article 4 ter M. le président. – Amendement n°168 rectifié quinquies, présenté par MM. Moga, Mizzon et Janssens, Mmes Perrot et Vermeillet, M. Laurey, Mme Joissains, MM. Louault et Cigolotti, Mme Saint- Pé et M. Longeot.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-4-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-4-…. – À l’issue de leur formation initiale, soit la fin du troisième cycle, les médecins désireux d’exercer leurs fonctions à titre libéral sont tenus de s’installer durant une période minimum de quatre ans dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins identifiées par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4.

« Ce dispositif s’applique également aux médecins titulaires de diplômes étrangers dans les conditions fixées par décret pris en Conseil d’État. »

II. – Le I ne s’applique pas aux médecins qui, à la date de la publication de la présente loi, avaient validé leur inscription dans le premier cycle d’études médicales.

M. Jean-Pierre Moga. – Le problème de la démographie médicale et de l’accès aux soins est une des principales préoccupations ressorties du grand débat.

Pour tenter de remédier à cette situation, depuis vingt-cinq ans, des mesures incitatives, le plus souvent de nature financière, sont mises en place par les collectivités et par l'État. En vain.

C'est pourquoi cet amendement prévoit que, à l'issue de sa formation, tout médecin s'installe pour une durée minimum de quatre ans dans un secteur géographique où l’offre de soins est jugée insuffisante par l’Agence régionale de santé (ARS). La collectivité nationale est en droit d'attendre un acte de solidarité de leur part : leur installation, pour une durée provisoire, dans un secteur sous-médicalisé.

C'est d'ailleurs cette logique qui prévaut pour un certain nombre de formations et pour les CESP.

J’espère que lorsqu’on décide de devenir médecin, c’est pour soigner les autres - là où ils se trouvent.

Cette mesure ne s’appliquerait qu’aux futurs étudiants en médecine qui se destinent à l’exercice libéral. Les étudiants actuels ne seraient pas concernés.

Enfin, pour des raisons d'équité, ce dispositif s'appliquerait également aux titulaires de diplômes étrangers. (M. Jean-François Longeot et Mme Sylvie Goy-Chavent applaudissent.)

M. le président. – Amendement n°150 rectifié ter, présenté par MM. Vaspart, Longeot, Bizet, Raison et Mandelli, Mme Morhet-Richaud, MM. Duplomb et Perrin, Mme L. Darcos, MM. Pellevat, Nougein, D. Laurent, del Picchia, Paul, Panunzi et Revet, Mmes Troendlé et Deromedi, M. Genest, Mme Joissains, M. Danesi, Mme Garriaud-Maylam, MM. Meurant, Brisson et Priou, Mme Lanfranchi Dorgal, M. Chevrollier, Mme Lamure et MM. Segouin et Gremillet.

Après l'article 4 ter

La section 4 du chapitre IV du titre III du Livre IV de la première partie du code de santé publique est complétée par un article L. 1434-13-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-13-…. – La régulation des conditions de premier exercice est organisée au niveau régional par l’Agence régionale de santé en partenariat avec les universités. À l’obtention de sa qualification ou à l’issue de son post-internat, tout nouveau médecin est désormais tenu d’exercer, à titre d’installation ou de remplacement, pendant une période de trois ans au moins, dans la région où il a suivi son troisième cycle, au sein d’une zone qualifiée de sous-dense en offre de soins par l’Agence régionale de santé sur le territoire de laquelle il peut choisir librement où s’installer. »

M. Michel Vaspart. – C’est un amendement similaire au précédent, mais la répétition est une forme de pédagogie. Ces quinze dernières années, les mesures incitatives - CESP, régimes fiscaux de faveur... - n’ont donné aucun résultat.

M. le président. – Amendement n°26 rectifié bis, présenté par M. Segouin, Mme Eustache-Brinio, MM. Lefèvre, Longuet, Revet et Morisset, Mme Deromedi et MM. Genest, Meurant, Laménie, Pellevat et Gremillet.

Après l'article 4 ter

La section 4 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 1434-13-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-13-.... – La régulation des conditions de premier exercice est organisée au niveau régional par l’Agence régionale de santé en partenariat avec les universités.

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« À l’obtention de sa qualification ou à l’issue de son post-internat, tout nouveau médecin, ressorti du dernier tiers du numerus clausus communiqué par l’université, est désormais tenu d’exercer, à titre d’installation ou de remplacement, pendant une période de trois ans au moins, dans la région où il a suivi son troisième cycle, au sein d’une zone qualifiée de sous-dense en offre de soins par l’Agence régionale de santé. Il peut choisir librement cette zone parmi celles qui ont été arrêtées par le directeur général de l’agence régionale de santé. »

M. Vincent Segouin. – Cet amendement impose au dernier tiers du numerus clausus sorti des études de s’installer dans les zones déficitaires au niveau régional. C’est plus nuancé que d’imposer à tous les étudiants nouvellement installés de s’implanter dans les territoires sous-denses. Le principe de méritocratie, qui préside aux études de médecine, peut être prolongé pour la première installation du jeune médecin.

L’amendement n°151 rectifié ter est retiré.

M. le président. – Amendement n°27 rectifié bis, présenté par M. Segouin, Mme Eustache-Brinio, MM. Brisson, Longuet, Revet et Morisset, Mme Deromedi, MM. Genest, Perrin, Raison, Poniatowski, Meurant, Mandelli, Laménie et Pellevat, Mmes Canayer et Lamure et M. Gremillet.

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-.... – Dans le cadre de leur première installation professionnelle, les étudiants en médecine mentionnés à l’article R. 6153-46 s’établissent durant les trois premières années dans le ressort géographique de l’académie dans lequel ils ont validé leur première année de médecine. »

M. Vincent Segouin. – Contrairement aux pharmaciens, aux notaires ou encore aux agents de la fonction publique, aucune cartographie n’existe quant à l’installation des médecins sur l’ensemble du territoire national. Résultat, c’est le seul cas pour lequel il existe des zones désertées par la profession.

Nous n’avons pas de problème avec les autres professions de santé.

Une fois cette cartographie établie et les zones dites tendues ou sous-dotées identifiées, il est du devoir du législateur, de fournir en médecin les zones n’étant plus suffisamment dotées en offre médicale.

Il apparaît donc nécessaire de rendre obligatoire les trois premières années d’installation professionnelle dans le ressort de l’académie dans lequel la première année de médecine a été validée.

M. le président. – Amendement n°122 rectifié bis, présenté par Mme Monier, MM. Sueur, Todeschini et Vaugrenard, Mmes Lepage et Meunier, MM. Antiste et Duran, Mme G. Jourda, MM. Manable, Mazuir, Fichet

et Tissot, Mmes Perol-Dumont et Blondin, M. Marie, Mme Tocqueville, MM. Vallini et P. Joly, Mme Conconne et MM. Tourenne, Kerrouche, Courteau et Temal.

À titre expérimental, à partir du 1^er juillet 2020, pour une période de cinq ans, selon des modalités définies après concertation du Conseil national de l’ordre des médecins et des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes médecins libéraux, tout médecin débutant un exercice libéral exerce pour une durée au moins égale à trois ans dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telles que définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, dans un délai de six mois à compter de la délivrance de leur diplôme d’État de docteur de médecine.

L’impact de cette expérimentation est évalué par le ministère chargé de la santé et le Conseil national de l’ordre des médecins dans le cadre de trois rapports communs. Un rapport d’évaluation est publié avant l’entrée en vigueur de la mesure, un autre est publié au plus tard au 1^er janvier 2023 et un dernier rapport est publié dans les six mois suivants la fin de la période d’expérimentation.

Mme Gisèle Jourda. – Cet amendement instaure une obligation d’exercer pour tout nouveau médecin libéral pour une durée au moins égale à trois ans, dans une zone sous-dotée, et ce à titre expérimental pour une période de cinq ans.

Une région qui n’a plus de médecins est un territoire qui se meurt.

À Tuchan, dans l’Aude, un généraliste vient de partir. Les zones sous-denses sont une urgence sanitaire et sociale, mais aussi d’égalité des territoires.

Votre texte ne correspond pas à la situation dramatique que nous connaissons dans nos communes. Il nous faut proposer un éventail de solutions. Les mesures incitatives sont insuffisantes et la situation empire. L’égal accès aux soins de tous doit nous guider.

Nous n’avons plus le choix : il faut réguler et encadrer. Cela existe déjà pour les policiers, enseignants, notaires, huissiers, infirmiers, pharmaciens. Autorisons au moins l’expérimentation.

Ne soyons pas frileux. Le nombre d’années proposées - trois ans - me semble adéquat.

M. le président. – Amendement n°117 rectifié ter, présenté par M. L. Hervé, Mme Tetuanui, MM. Détraigne, Janssens et Moga, Mme Saint-Pé, M. Longeot et Mme Létard.

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À titre expérimental, à partir du 1^er juillet 2020, pour une période de cinq ans, selon des modalités définies après concertation du Conseil national de l’Ordre des médecins et des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes médecins libéraux, tout médecin débutant un exercice libéral exerce pour une période d’un an dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telles que définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

L’impact de cette expérimentation est évalué par le ministre chargé de la santé et le Conseil national de l’Ordre des médecins dans le cadre de trois rapports communs. Un rapport d’évaluation est publié avant l’entrée en vigueur de la mesure, un autre est publié au plus tard au 1^er janvier 2023 et un dernier rapport sera publié dans les six mois suivants la fin de la période d’expérimentation.

M. Loïc Hervé. – En droite ligne avec celui que j’ai défendu hier soir - que le rapporteur a qualifié d’original -, cet amendement instaure, à titre expérimental -, l’obligation pour tout nouveau médecin libéral d’exercer pendant un an dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, telles que définies par les ARS.

Les modalités précises de la mise en œuvre de cette mesure sont définies après concertation du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) et des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes médecins libéraux.

L’impact de cette expérimentation est évalué par le ministère de la Santé et le CNOM dans le cadre de trois rapports communs. Un rapport d’évaluation est publié avant l’entrée en vigueur de la mesure, un autre est publié au plus tard au 1^er janvier 2023 et un dernier rapport publié dans les six mois suivants la fin de la période d’expérimentation.

M. le président. – Amendement n°346 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l’article 4 ter

La section 4 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 1434-13-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-13-.... – Une expérimentation, dans les territoires volontaires, d’une régulation des conditions de premier exercice est organisée au niveau régional par l’agence régionale de santé en partenariat avec les universités.

« À l’obtention de sa qualification ou à l’issue de son post-internat, tout nouveau médecin est désormais tenu d’exercer, à titre d’installation ou de remplacement, pendant une période de deux ans au moins, dans la région où il a suivi son troisième cycle, au sein d’une

zone qualifiée de sous-dense en offre de soins par l’agence régionale de santé. Il peut choisir librement cette zone parmi celles qui ont été arrêtées par le directeur général de l’agence régionale de santé.

« Une évaluation est menée pour connaitre les effets en matière de renoncement aux soins et de maintien dans les territoires des praticiens. »

Mme Cathy Apourceau-Poly. – Les gouvernements successifs, responsables de l’austérité qui a vidé de nombreux territoires ruraux et urbains des services publics, ont contraint les médecins qui s’installent à les fuir. Il ne convient pas que les médecins soient punis à la place des responsables de ces politiques. Seule une politique globale de revitalisation des territoires peut mettre fin à cette situation. L’urgence sanitaire nous oblige à dépasser les simples mesures incitatives à l’installation et de prévoir des régulations.

L’installation des pharmaciens, infirmiers, sages- femmes, kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes est déjà soumise à régulation. Nous proposons aux territoires sous-dotés volontaires une expérimentation de ce type pour deux ans. L’article 40 nous empêche de proposer des mesures financières, mais l’on peut envisager une compensation financière, par exemple sous forme d’annuités de retraite. Une évaluation de l’expérimentation est aussi proposée.

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. –Ces sept amendements instaurent des obligations d’exercice - ou l’expérimentation d’une telle obligation pendant un, trois ou cinq ans dans des territoires sous-denses de l’académie ou la région où ils ont étudié.

La commission s’oppose à tous ces amendements que les jeunes médecins ne comprendraient pas. Les études de médecine ont été allongées : neuf ans, aujourd’hui. Contrairement aux jeunes professeurs et policiers - qui sont fonctionnaires -, les médecins obtiennent leur diplôme alors qu’ils ont plus de 30 ans, et nombre d’entre eux ont fondé une famille. Difficile de leur imposer de s’installer ailleurs que là où se trouve leur foyer. Les zones sous-denses ne sont pas que des déserts médicaux - ils sont des déserts pour tous les services publics. Ne faisons pas des seuls médecins les aménageurs du territoire.

Mieux vaut leur faire découvrir ces zones au cours de leurs études - c’est le sens de l’amendement 1 rectifié quater adopté avant-hier soir.

Quant à l’amendement n°26 rectifié bis, qui réserve l’obligation aux étudiants les plus mal placés : d’abord il renvoie à un numerus clausus qui n’existe plus ; ensuite est-ce le bon message que de sanctionner les étudiants les plus mal classés en les envoyant en zones sous-denses ? (Mme Catherine Deroche et M. Claude Kern applaudissent.)

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. – Avis défavorable.

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M. Michel Amiel. – M. Jomier a parlé de sérénité.

Les communiqués de presse publiés hier à propos des prises de position du Sénat sur le troisième cycle sont éloquents : « le Sénat marche sur la tête et préconise de brader la formation des médecins » ; « Il est inacceptable de brader la formation des futurs médecins pour répondre aux problématiques d’accès aux soins engendrées par des erreurs politiques d’il y a trente ans » ; « Les sénateurs souhaitent-ils une médecine à deux vitesses ? » ; « Les futurs médecins somment le Parlement de revenir à la raison ». Si ces amendements passaient, ce serait la fin, de la médecine libérale. Pourquoi pas, mais autant le dire ! Il s’agirait de médecins salariés, fonctionnarisés, qui iraient s’installer là où on leur dirait d’aller.

Si c’est ce que souhaite le Sénat - je ne le souhaite pas, moi - alors concertons-nous pour inventer un nouveau système. Le groupe LaREM ne votera pas ces amendements.

M. Vincent Segouin. – Les propos sur le confort des médecins (Mme Florence Lassarade proteste.)…

ne prennent pas en compte le fait que 15 % de personnes n’ont pas de médecins. Cela fait des décennies que cela dure, et nous ne trouvons pas de solution. Tout le système est en train de se gripper, mais nous nous préoccupons du confort des jeunes médecins. Pensons aux Français !

Mme Laurence Cohen. – Il faudrait le dire au moment du PLFSS !

M. Jean-Louis Tourenne. – Laisser entendre que la médecine libérale disparaîtrait si l’on imposait aux jeunes médecins d’exercer pendant trois ans en zone sous-dense me semble exagéré et ne correspond pas à la sagesse du Sénat.

Oui, les solutions incitatives n’ont pas fonctionné.

Mais si nous ne résolvons pas le problème de la désertification médicale, nous aurons au moins accompli un exploit : nous aurons déployé des trésors de virtuosité rhétorique pour montrer qu’aucune solution n’est possible.

Mme Laurence Cohen. – Je suis étonnée que des parlementaires s’offusquent que nos décisions fassent l’objet de communiqués de presse. C’est la vie démocratique !

Nous sommes favorables à une médecine de ville à côté d’une médecine hospitalière ; elles sont complémentaires. Le manque de professionnels de santé touche les deux secteurs.

Je constate que les choses ont changé : il y a quelques années, notre groupe était le seul à proposer des mesures coercitives pour l’installation dans les zones sous-denses. Aujourd’hui, de nombreux groupes font de même. Mais marchons sur nos deux jambes : n’oublions pas l’hôpital. J’espère, chers collègues, que vous vous souviendrez de vos propos lorsqu’il s’agira de fermer les hôpitaux de proximité ou

lors du vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Sinon, c’est un peu facile de défendre aujourd’hui de telles positions sans en tirer les conséquences.

(M. Jean-Paul Émorine proteste ; Mme Esther Benbassa applaudit.)

Mme Véronique Guillotin. – Je souscris aux propos du président de la commission. Moi aussi, je suis opposée à toute coercition. Comparer les médecins aux policiers et aux professeurs n’a pas de sens : le système français repose sur une médecine libérale enviée partout. Reste à la réorganiser. Nous examinerons prochainement un projet de loi sur le système de santé ambulatoire. Les CPTS donnent des outils bienvenus aux professionnels de santé et aux collectivités.

Cette loi supprime le numerus clausus, ce qui n’a jamais été fait. Oui, cette loi aura besoin de moyens. Il faudra mouiller le maillot pour un bon maillage sur le territoire. (Applaudissements sur les bancs du groupe RDSE)

Mme Gisèle Jourda. – On pourrait en sourire si ce n’était pas si triste ! Pourquoi intervenons-nous ? C’est que, malgré les lois qui se succèdent, nous voyons les territoires hyper-ruraux se vider de tous leurs services publics et les hôpitaux s’éloigner. Il n’y a plus que deux centres hospitaliers dans mon département. Il n’y a plus de généralistes, les pays se meurent. Dans certains territoires, on est à trente-cinq minutes d’un généraliste.

Ces amendements ne sont pas punitifs, au contraire : nos territoires ont envie de médecins ! Des communes se sont endettées pour des maisons de santé où les médecins ne restent que six mois ! En restant trois ans, ils apprendraient à connaître et à aimer le territoire.

Vous dites, chère collègue, que les policiers et professeurs sont des fonctionnaires. Mais les infirmiers, les kinésithérapeutes sont restés sur les territoires ruraux !

Certains collègues pourraient sortir de leur corporatisme et penser à l’intérêt général.

(Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOCR)

M. le président. – Nous avons déjà eu ce débat hier…

Mme Catherine Deroche. – J’entends les arguments des collègues. Oui, les élus sont inquiets.

Ce n’est pas seulement un problème rural : la préfecture de la Mayenne est sous-dotée, alors qu’un coin du département a bien cadré les choses avec des exercices coordonnés. Nous sommes dans le creux de la vague, mais nous en sortirons dans quelques années. La situation n’est pas la même pour les infirmiers et les kinésithérapeutes : il n’y a pas de zones sur-dotées en médecins. On ne gère pas la pénurie par la coercition.

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Les étudiants en médecine exercent une certaine pression depuis quelques jours : je ne leur jette pas la pierre. Oui, les études de médecine coûtent cher, mais c’est le cas pour tous les étudiants. Ceux de médecine font vivre les hôpitaux…

M. le président. – Veuillez conclure.

Mme Catherine Deroche. – C’est donc un peu raide. Incitons, mais ne les contraignons pas.

Mme Cathy Apourceau-Poly. – J’ai l’impression, madame la ministre, monsieur le rapporteur, que vous ne prenez pas la mesure de la situation. Rien n’est fait pour régler le problème. Il n’y a plus de médecins de ville. Pas un jour ne s’écoule sans que nous ne recevions des coups de fil de familles qui nous relatent leurs difficultés à soigner leurs enfants.

Je veux bien que la coercition soit délicate à imposer. Mais notre amendement est un peu différent : nous proposons une expérimentation, avec une évaluation.

Mme Cohen l’a dit : à Avion, près de Lens, les médecins aux urgences sont en burn-out, et ils démissionnent en cascade. Je ne suis pas sûre que les urgences ne soient pas obligées de fermer cet été.

Dans un bassin de vie de 250 000 habitants, imaginez les conséquences…

M. Daniel Chasseing. – Je comprends ces amendements. Les médecins ont changé ; ils veulent vivre autrement. L’amendement intergroupe n°1 rectifié quater que nous avons adopté sur la dernière année de troisième cycle ne brade pas la formation, comme on a pu le dire, c’est complètement faux. Cette proposition pourrait régler une grande partie des problèmes rencontrés par les zones sous- denses.

Avec les CPTS, les projets de santé, cet amendement pourra régler bon an mal an les problèmes. Je ne voterai pas les amendements plus coercitifs, même si je les comprends.

Mme Élisabeth Doineau. – Je comprends l’émotion et l’insatisfaction, et même la colère des élus et des patients. Je sais que Mme la ministre la comprend aussi. Mais les solutions que vous proposez ne donneront pas les résultats que vous visez. Vous ne remplacerez pas le médecin du village qui part à la retraite. Les jeunes médecins sont si sollicités - médecin de PMI, de l’industrie, du travail - qu’ils iront encore moins sur nos territoires, si des mesures coercitives sont votées. Ce sont les territoires qui réfléchissent en amont qui s’en sortent.

Regardez ce qu’a fait l’Aveyron : le résultat est extraordinaire. Autre exemple, à Laval, nous avons mis en place un cabinet éphémère, où des médecins en cumul emploi-retraite, maîtres de stage universitaires, forment les jeunes qui iront exercer en maison de santé pluridisciplinaire.

Il faut faire des efforts, mais tous ensembles, et mouiller la chemise comme l’a dit Mme Guillotin.

(Mme Sophie Joissains applaudit.)

Mme Sophie Taillé-Polian. – J’entends l’inquiétude de Mme Gisèle Jourda. Mais il y a d’autres déserts médicaux qui, eux, sont très peuplés : les zones urbaines sensibles. Les maires de Ville & Banlieue ont tiré le signal d’alarme. En Île-de- France, la paupérisation s’aggrave et il existe aussi un énorme problème d’accès aux soins.

(Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOCR)

M. René-Paul Savary. – J’ai rarement vu des débats aussi animés de façon transpartisane. C’est que dans nos territoires la discussion est également animée. La division se fait plutôt entre ceux d’en haut et ceux d’en bas. Il y a des problèmes aux urgences, où la sous-démographie sévit aussi. C’est pourquoi nous débattons…dans la sérénité ! (On s’amuse à droite.)

Les études médicales ont rallongé de trois ans.

Cela a pour conséquence que les étudiants deviennent médecins plus tard. Cela a engendré un problème démographique que nous payons des décennies plus tard. (Mme Frédérique Puissat approuve.)

Madame la ministre, saisissez notre proposition faite via l’amendement n°1 rectifié quater : amendez-la, transformez cette obligation en une expérimentation le temps que la démographie devienne plus favorable. Vous êtes dans l’étau, écoutez-nous : la commission mixte paritaire devra répondre aux attentes de toutes et tous.

(Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains ; Mme Évelyne Perrot applaudit également.)

M. Bernard Bonne. – Je comprends que la discussion dure assez longtemps. L’attractivité du métier de médecin généraliste n’est pas assez connue. Si les jeunes pouvaient expérimenter ce métier pendant six mois ou un an, ils en découvriraient toute la joie.

Monsieur Segouin, oui, on peut imaginer la coercition, mais pas seulement pour ceux qui ont le moins bien réussi.

Tous disent que les pharmaciens sont régulés, oui, mais par le Conseil de l’Ordre et les syndicats. Même chose pour les kinésithérapeutes.

M. Gérard Dériot. – Par la loi.

M. Bernard Bonne. – Pourquoi ne pas demander au Conseil de l’Ordre des médecins de faire, avec les syndicats, des propositions. C’est son rôle, c’est lui qui délivre les autorisations d’exercer ou qui les retire. On ne pourra jamais contraindre un médecin à s’installer quelque part. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains ; Mmes Dominique Vérien et Sylvie Goy-Chavent applaudissent également.)

(10)

M. Bernard Jomier. – Le premier jour, nous avons ce débat, le deuxième jour, le même débat, aujourd’hui, encore lui et nous l’aurons probablement demain et après-demain. (Approbations et sourires) Je crois que Nietzsche disait que les questions complexes induisent une tentation autoritaire dans la réponse. Peut-être pouvez-vous corriger cette citation... C’est effectivement tentant, mais les réponses complexes imposent des réponses complexes.

À la commission des affaires sociales, anticipant le choc qui allait se produire dans l’hémicycle, nous avons tenté de conjuguer une réponse inclusive, qui prend en compte l’insuffisante professionnalisation dans la formation, pointée par le Conseil de l’Ordre dans son analyse de la non-installation des jeunes professionnels.

Madame la ministre, vous ne bougez pas ; les mesures que vous proposez ne changent pas et ne donneront aucun résultat probant. Écoutez-nous, car vous n’avez pas vocation à être la ministre de l’inaction.

Mme Patricia Schillinger. – Des efforts sont faits dans les territoires où les élus s’investissent. Dans mon département, des spécialistes qui exercent en ville donnent de leur temps à la ruralité. Certains patients apprécient d’échapper au trafic... Mais les médecins veulent résider en ville ; c’est là que sont leurs familles. Écoutons les internes qui sont notre avenir. Ce sont des jeunes professionnels volontaires et passionnés par leur métier. Allons-y, relançons l’expérimentation, faisons le bilan dans deux ou trois ans. Je ne voterai pas ces amendements.

Mme Corinne Imbert. – Le sujet qui nous occupe est au cœur du texte, madame la ministre, depuis les débuts de nos débats nous vous tendons la main ; saisissez-la ! Engagez-vous à mettre en musique l’amendement n°1 rectifié quater travaillé par la commission et voté le premier jour.

Il ne s’agit pas d’amputer la formation des médecins mais de leur faire confiance, une fois arrivés à leur neuvième année de médecine, pour exercer en zone sous-dense.

Libérez les 3 500 internes de médecine générale concernés par notre amendement, peut-être de manière expérimentale. Vous pensez avoir atteint avec ce texte le meilleur équilibre, mais répondez aux attentes des Français et des élus. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains, ainsi que sur quelques bancs du groupe UC ; Mme Josiane Costes applaudit également.)

M. Laurent Duplomb. – Trois jeunes docteurs souhaitent s’installer dans ma commune rurale de 2 500 habitants. Je pense les faire entrer dans ma maison de santé, mais ils sont prêts à investir 360 000 euros pour créer un cabinet - sans aucune aide, car leur cabinet n’est pas pluridisciplinaire, sans

compter 20 000 euros investis pour goudronner le parking.

Toute profession libérale doit investir dans l’exercice de son métier, mais il serait juste de l’aider, quand d’autres exerceront en maison de santé, sans aucune dépense.

Les médecins, enfin, ne partiront pas tant qu’ils n’auront pas remboursé ! (Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains ; Mme Dominique Vérien applaudit également.)

M. Yves Daudigny. – Élu d’un territoire rural, d’où les services publics disparaissent, frappé par un fort taux de chômage et où le mal-être qui en résulte s’exprime par un taux élevé de votes en faveur de partis extrêmes, je suis engagé depuis plusieurs années sur la question des déserts médicaux. J’ai écrit un rapport sur le sujet. En toute humilité, je ne crois pas que l’on résoudra le problème par la contrainte. En revanche, j’ai soutenu l’amendement voté lundi ; résultat d’un travail transpartisan.

Notre proposition est sérieuse, réaliste, elle donnera de premiers résultats rapides pour répondre aux attentes de nos concitoyens. Adaptez-la au besoin, dans sa mise en œuvre, mais reprenez-la, ne la rejetez pas ! Le Sénat, dans sa grande majorité, cherche à résoudre ce difficile problème des déserts médicaux. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains, ainsi que sur plusieurs bancs du groupe UC et sur quelques bancs du groupe SOCR)

Mme Marie-Thérèse Bruguière. – Nous poussons un cri d’alarme. Dans une commune proche de Montpellier, les trois médecins ont plus de 60 ans. Ils ne trouvent personne pour les remplacer, alors que l’endroit est attractif, situé au bord de la mer.

Mon beau-fils, ophtalmologue, à quelques kilomètres de Montpellier, a dû renoncer à s’installer à Ganges parce que sa femme ne voulait pas le suivre : il n’y avait pas de lycée pour scolariser leurs enfants.

Dès 2013, j’avais participé avec Mme Gourault, à la délégation sénatoriale aux collectivités territoriales, à l’élaboration de 22 propositions pour lutter contre la désertification médicale ; hélas, aucune n’est sortie. La santé des gens est une question primordiale.

(Quelques applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains)

M. Alain Fouché. – Je suis tout à fait d’accord avec les interventions précédentes. Madame la ministre, contrôlez mieux les ARS ! Dans la Vienne, une commune a vu, après son pharmacien, son médecin partir ; l’ARS de Bordeaux a dit au maire qu’il n’avait pas besoin de remplaçant, puisqu’il y avait un médecin à 15 kilomètres, avec une pharmacie… On est en train de tuer un village ! Est-ce cela que l’on veut ? Former de jeunes médecins, en troisième cycle, sur place, comme nous le proposons, est une bonne solution. Sinon, l’on désertifie les campagnes et cela va très vite.

(11)

Mme Anne-Catherine Loisier. – Bien sûr, c’est aux territoires de se rendre plus attractifs. Mais pourquoi ne pas faire venir des spécialistes un ou deux jours par semaine en zones sous-dotées ? Il faut une mobilisation globale des CHU, des ARS, des GHT, pour créer ensemble des conditions de travail plus attractives pour les jeunes médecins.

L’amendement n°26 rectifié bis est retiré.

M. Alain Milon, rapporteur. – (Regardant vers les bancs du groupe SOCR.) Je tiens à répondre à celles, sur ces bancs, qui ont parlé de corporatisme ou m’ont reproché d’oublier les déserts médicaux urbains.

Nous sommes réunis ici depuis lundi et avons évoqué largement le sujet, avant que vous veniez le soulever dans ce débat. Oui, depuis lundi, nous avons travaillé, débattu des différents « déserts » : la ruralité, mais aussi Paris, les banlieues…

Les lois successives étaient complètes, celle-ci mentionne elle aussi les GHT et les CPTS. Il faut connaître tout le texte avant de venir intervenir sur un article en séance !

Malheureusement, la grève des urgentistes n’est pas le fruit du hasard, mais provient des mauvaises décisions prises depuis dix ans et de ce que j’appelle

« la dictature de l’Ondam », mis en place par Alain Juppé dans les années quatre-vingt-dix ; j’ai demandé à deux collègues de la commission des affaires sociales d’y travailler dans le cadre de la Mecss.

L’Ondam a été plusieurs fois dépassé ; les centaines de millions d’euros de déficit ont entraîné des restrictions budgétaires, des non-embauches, sous les présidents Sarkozy, Hollande, Macron.

Les Ondam très restrictifs des gouvernements successifs sont partiellement responsables. Vous avez voté, sur les bancs socialistes, un Ondam à 1,7 %, nous avons voté 1,8 %, La République en marche a voté 2,3 % ou 2,5 %...Tout cela est notoirement insuffisant ! Un Ondam qui permettrait de bien travailler s’établirait à 4 %, soit 8 milliards d’euros à trouver chaque année !

M. Michel Savin. – Supprimez la taxe d’habitation ! (Sourires)

M. Alain Milon, rapporteur. – C’est un autre sujet.

La taxe d’habitation n’entre pas dans le budget de la sécurité sociale… On peut parler longtemps du manque de médecins, du manque d’attractivité des territoires, du manque de personnel dans les hôpitaux ou d’autres sujets, si l’on n’agit pas en amont, au niveau du budget de la sécurité sociale, on ne réglera pas le problème. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains et sur plusieurs bancs des groupes UC et Les Indépendants)

À la demande de la commission des affaires sociales, l’amendement n°168 rectifié quinquies est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. – Voici le résultat du scrutin n°137 :

Nombre de votants ... 342

Nombre de suffrages exprimés ... 246

Pour l’adoption ... 38

Contre ... 208

Le Sénat n'a pas adopté. L’amendement n°150 rectifié ter n’est pas adopté, non plus que l’amendement n°27 rectifié bis. À la demande de la commission des affaires sociales, l’amendement n°122 rectifié bis est mis aux voix par scrutin public. M. le président. – Voici le résultat du scrutin n°138 : Nombre de votants ... 342

Contre ... 220

Le Sénat n'a pas adopté. L’amendement n°117 rectifié ter n’est pas adopté. À la demande de la commission des affaires sociales, l’amendement n°346 rectifié est mis aux voix par scrutin public. M. le président. – Voici le résultat du scrutin n°139 : Nombre de votants ... 341

Contre ... 219 Le Sénat n'a pas adopté.

Hommage à une délégation nord-macédonienne

M. le président. – (Mmes les sénatrices, MM. les sénateurs et Mme la ministre se lèvent.) Je suis particulièrement heureux de saluer la présence dans notre tribune d’Honneur de Mme Radmila Shekerinska-Jankovska, vice-présidente du Gouvernement et ministre de la Défense de la République de Macédoine du Nord.

(Applaudissements sur tous les bancs)

Elle est reçue aujourd’hui par le groupe interparlementaire d’amitié France-Balkans occidentaux du Sénat, représenté notamment par sa présidente, Mme Marta de Cidrac, et son président délégué pour la Macédoine du Nord, M. Arnaud Bazin.

(Applaudissements)

(12)

Nous formons le vœu d’un renforcement des échanges entre nos deux pays, dont Mme la ministre - grande amie de la France et parfaite francophone - est l’un des acteurs majeurs. Nous lui souhaitons la plus cordiale bienvenue au Sénat et un fructueux séjour à Paris. (Applaudissements unanimes)

Organisation du système de santé (Procédure accélérée - Suite)

Discussion des articles (Suite)

ARTICLES ADDITIONNELS après l’article 4 ter (Suite)

M. le président. – Amendement n°187 rectifié ter, présenté par MM. Perrin, Raison et Darnaud, Mme Lopez, M. Revet, Mme Guidez, MM. Détraigne, Mayet, Vogel et Joyandet, Mme Eustache-Brinio, MM. Dufaut, D. Laurent, Charon et Genest, Mmes Férat, C. Fournier et Chauvin, M. Cuypers, Mme Joissains, M. Poniatowski, Mmes Deromedi et Raimond-Pavero, MM. Meurant, Pellevat, Saury, Pierre, de Nicolaÿ, Vaspart, Priou, Rapin, B. Fournier, Laménie et J.M. Boyer, Mme de Cidrac et M. Segouin.

Après l’article L. 4131-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-2-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-2-... . – Par dérogation au premier alinéa de l’article L. 4112-1, les personnes remplissant les conditions requises pour l’exercice de la profession de médecin peuvent, sans être inscrits sur un tableau prévu par cet alinéa et pendant une période de deux ans à compter de la date à laquelle ils remplissent l’une des conditions prévues par les articles L. 4131-1 et L. 4131-1-1, exercer la médecine dans un établissement de santé ou auprès d’un ou plusieurs praticiens implantés dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens de l’article L. 1434-4, y compris lorsque ceux-ci relèvent de conseils départementaux de l’ordre différents. »

M. Cédric Perrin. – Cet amendement permet à un jeune médecin d’exercer pendant une période de deux ans auprès d’un ou plusieurs praticiens installés, ou auprès d’une structure de soins, dans une zone sous- dense, sans être inscrits au tableau de l’Ordre des médecins.

Cette phase de post-internat, au cours de laquelle lui seraient accordées des facilités, l'incitera à exercer dans les zones sous-denses, avant d’envisager de s’y installer.

M. le président. – Amendement n°758, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Après l’article L. 4131-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-2-... – Par dérogation au premier alinéa de l’article L. 4112-1, les personnes remplissant les conditions requises pour l’exercice de la profession de médecin peuvent, sans être inscrits sur un tableau prévu par cet alinéa et pendant une période de six mois renouvelable une fois à compter de la date à laquelle ils remplissent l’une des conditions prévues par les articles L. 4131-1 et L. 4131-1-1, exercer la médecine auprès d’un ou plusieurs praticiens ayant leur résidence professionnelle dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens de l’article L. 1434-4, y compris lorsque ceux-ci relèvent de conseils départementaux de l’ordre différents. »

M. Yves Daudigny. – Cet amendement du groupe socialiste incite les médecins fraîchement diplômés d’exercer auprès d’un ou plusieurs médecins ayant leur cabinet dans des zones sous-denses, avant d’exercer à leur propre compte, en leur permettant, pendant au maximum une année, de travailler sans être inscrits au tableau d’un département.

Cette solution présente plusieurs avantages : permettre aux jeunes diplômés d’apporter leur renfort à des médecins relevant de départements différents en travaillant chacun à temps partiel, ce qui peut être particulièrement souhaitable lorsque ces médecins sont surchargés sans pour autant avoir la possibilité d’offrir un emploi à temps plein ; faciliter à ces jeunes diplômés l’accès à l’exercice à temps plein de leur profession, éventuellement en se répartissant entre plusieurs cabinets ; leur offrir une année de perfectionnement à l’issue de leurs études ; les familiariser avec l’exercice de la profession dans des zones sous-denses et, pour beaucoup, les encourager à s’y installer définitivement.

M. Alain Milon, rapporteur. – Ces amendements introduisent en somme une nouvelle modalité d’exercice dérogatoire de la médecine en zone sous- dense. C’est bienvenu, mais il existe déjà plusieurs modes d’exercice en-dehors de l’installation régulière, notamment les statuts de médecin remplaçant et de médecin adjoint. Ne complexifions pas le paysage réglementaire, au risque de rendre moins lisibles et incitatifs les dispositifs existants.

Enfin, je renvoie à l’amendement n°1 rectifié quater qui sert le même objectif. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre. – Même avis.

L’amendement n°187 rectifié ter n’est pas adopté, non plus que l’amendement n°758.

(13)

La séance, suspendue à 16 h 5, reprend à 16 h 10.

ARTICLE 5

M. Bernard Jomier. – L’article 5 revoit à juste titre les modalités de recours à l’adjuvat ; ce régime possède un triple intérêt : c’est un exercice valorisé et valorisant par sa rémunération, il est réalisé en supplément et non à la place du médecin ; enfin, il représente l’opportunité d’une formation professionnalisante sur le terrain. L’adjuvat offre ainsi l’occasion de découvrir un mode d’exercice et un territoire. Les dispositifs d’incitation portent leurs premiers fruits mais ils ont été tardifs et la situation demeure inquiétante. Depuis 2010, la présence de médecins réguliers a baissé de neuf points et la légère amélioration observée depuis 2017 n’est due qu’aux médecins retraités. On parle souvent des zones rurales, mais on oublie parfois les quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV), dont l’attractivité pour les professionnels médicaux est très faible.

Les mesures de l’article 5 qui permettent une clarification bienvenue du régime de l’adjuvat sont pertinentes mais reviennent à envoyer, selon un mode proche de l’autonomie, des étudiants pas mieux formés que des internes en troisième année... Vos arguments contre l’amendement n°1 rectifié quater sont donc à relativiser.

M. le président. – Amendement n°62 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Poniatowski, Perrin et Raison.

I. – Alinéa 3

Remplacer cet alinéa par huit alinéas ainsi rédigés : a) Au premier alinéa, les mots : « en cas d’afflux exceptionnel de population, constaté par un arrêté du représentant de l’État dans le département » sont supprimés ;

…) Après le 2°, sont insérés six alinéas ainsi rédigés :

« Cet exercice ne peut se faire que :

« a) En cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population, constaté par un arrêté du représentant de l’État dans le département ;

« b) Dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminés par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé en application du 1° de l’article L. 1334-4 ;

« c) Dans l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental de l’ordre des médecins.

« Ces autorisations sont délivrées pour une durée limitée par le conseil départemental de l’ordre des médecins qui en informe l’agence régionale de santé.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application

du présent article, notamment le niveau d’études exigé selon la qualification du praticien assisté ou remplacé ainsi que la durée maximale des autorisations, les modalités de leur délivrance et les conditions de leur prorogation. » ;

II. – Alinéas 5 à 11 Supprimer ces alinéas.

Mme Sylviane Noël. – L’article 5 permet l’adjuvat dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins. Cet amendement permet également l’exercice dans ces zones en tant que médecin remplaçant afin d’éviter de détériorer davantage l’accès aux soins dans les zones sous-dotées.

M. le président. – Amendement n°64 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Perrin et Raison.

I. – Alinéa 3 Après le mot : alinéa,

insérer les mots :

les mots : « Peuvent être autorisées » sont remplacés par les mots : « Sont autorisées » et

II. – Alinéa 6 Remplacer les mots : peuvent être autorisées par les mots :

sont autorisées III. – Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Ces personnes sont tenues de déclarer leur activité au conseil départemental de l’ordre des médecins qui en informe les services de l’État.

Mme Sylviane Noël. – Cet amendement substitue un régime déclaratif au régime d’autorisation, par les conseils départementaux de l’Ordre des médecins, de l’exercice en qualité de médecin adjoint ou remplaçant.

M. le président. – Amendement n°63 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Perrin et Raison.

Alinéa 7 Après le mot : déterminées insérer les mots :

après une concertation avec les collectivités territoriales concernées

(14)

Mme Sylviane Noël. – L’article 5 permet à un interne en médecine d’assister un médecin en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population - réservé à ce jour aux zones touristiques. Il étend ce dispositif aux zones caractérisées par des difficultés dans l’accès aux soins.

Cet amendement inclut les collectivités territoriales dans la réflexion qui conduira à déterminer les zones caractérisées par les difficultés dans l’accès aux soins.

M. le président. – Amendement n°441, présenté par M. Lurel, Mmes Jasmin, Conconne et Ghali, MM. Todeschini et Mazuir, Mme Artigalas et MM. Manable et Montaugé.

Alinéa 9

Remplacer les mots :

ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le par les mots :

est constatée dans l’offre de soins par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé après avis du

M. Victorin Lurel. – Le présent article élargit les modalités de recours au médecin adjoint en visant plus particulièrement les zones sous-denses.

Cet amendement donne la possibilité au représentant de l’État ou au conseil départemental de l’Ordre des médecins d’autoriser le recours à des médecins adjoints lorsqu’une carence « simple » - et non plus « ponctuelle » - est constatée dans l’offre de soins.

« Ponctuelle », on ne sait pas bien ce que cela veut dire. Je retire celui-ci au profit de l’amendement n°442 rectifié.

L’amendement n°441 est retiré.

M. le président. – Amendement n°65 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Poniatowski, Perrin et Raison.

Alinéa 9

Supprimer le mot : ponctuelle

Mme Sylviane Noël. – L’alinéa que nous proposons de modifier autorise l’exercice en tant qu’adjoint d’un médecin dans les zones sous-dotées dans « l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental ».

Cet amendement supprime le mot « ponctuelle ».

Beaucoup de zones rencontrent des difficultés dans l’accès aux soins sans être pour autant identifiées comme telles au sens de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

M. le président. – Amendement identique n°180 rectifié bis, présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat,

Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur et Montaugé, Mme Harribey, MM. Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly et Duran, Mmes Artigalas et Conconne, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier.

M. Joël Bigot. – Le Sénat, chambre des territoires par excellence, s’honorerait à voter un amendement qui apporte une réponse d'urgence aux carences d'offre de soins constatée dans trop de nos territoires.

M. le président. – Amendement identique n°352 rectifié, présenté par Mme M. Carrère, MM. Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli et Collin, Mme Costes, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Mme Françoise Laborde. – Défendu.

M. le président. – Amendement identique n°425, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable. – Défendu.

M. le président. – Amendement identique n°442 rectifié, présenté par M. Lurel, Mmes Jasmin et Ghali et M. Mazuir.

M. Victorin Lurel. – Défendu.

M. le président. – Amendement identique n°501 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot et MM. Menonville, Wattebled, Bouloux, Nougein, Longeot, Mandelli et Bonhomme.

M. Daniel Chasseing. – Le mot « ponctuelle » est trop imprécis ; il doit être supprimé pour élargir la possibilité, pour le conseil départemental de l’ordre, de recourir à un médecin adjoint, en cas de carence constatée.

M. le président. – Amendement n°597, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Alinéa 9

Remplacer les mots : ou par le

par les mots :

, le cas échéant sur proposition du

(15)

M. Dominique Théophile. – Les maires, premiers relais des préoccupations de leurs administrés, sont pleinement légitimes pour alerter sur les difficultés d’accès aux soins que rencontrent leurs territoires.

L’amendement adopté par la commission des affaires sociales permettait aux maires de décider seuls d’accueillir un médecin adjoint sur leur commune, par la publication d’un arrêté municipal, ce qui aurait pour conséquence d’octroyer de facto aux maires une compétence en matière d’autorisation d’un exercice médical sur un territoire, ce qui apparaît problématique.

Cet amendement propose de reconnaître aux maires la possibilité de saisir le Conseil de l’ordre de situations de carence médicale dont il aurait connaissance sur son territoire afin d’ouvrir la possibilité de recrutement de médecins adjoints.

M. Alain Milon, rapporteur. – Ces amendements abordent plusieurs sujets s’agissant de l’adjuvat.

Plusieurs élargissent encore la possibilité de recours au médecin adjoint en supprimant le caractère ponctué de la carence de l’offre de soins. Ne les dénaturons pas, en ouvrant trop largement le recours à l’adjuvat.

Cela dénaturerait le dispositif qui, pour être incitatif, doit rester ciblé.

Avis défavorable à l’amendement n°62 rectifié qui rapproche le régime de l’adjuvat de celui de remplacement.

L’amendement n°65 rectifié substitue un régime déclaratif au régime d’autorisation pour l’ordre des médecins par l’ordre. Ce n’est pas souhaitable. Il faut prévenir les abus et garantir la qualité des candidats.

Avis défavorable.

L’amendement n°63 rectifié alourdit inutilement la procédure ouvrant le recours au médecin adjoint. Avis défavorable.

En revanche, l’amendement n°597 affirme la rédaction de la commission des affaires sociales en précisant que la compétence du maire de la commune est subsidiaire. Avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre. – Même avis sur tous les amendements.

L’amendement n°62 rectifié n’est pas adopté non plus que les amendements n^os65 rectifié

et 63 rectifié.

Les amendements identiques n^os65 rectifié, 180 rectifié bis, 352 rectifié, 425, 442 rectifié,

501 rectifié bis ne sont pas adoptés.

L’amendement n°597 est adopté.

M. le président. – Amendement n°67 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Perrin et Raison.

Après l’alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le recours au statut de médecin adjoint est ouvert aux établissements de santé publics et privés. » ;

Mme Sylviane Noël. – Cet amendement ouvre le statut de médecin adjoint au secteur privé.

M. Alain Milon, rapporteur. – Les établissements de santé peuvent recruter des médecins par voie contractuelle, mais aussi des internes. Cette possibilité supplémentaire est inutile : retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre. – Même avis.

L’amendement n°67 rectifié est retiré.

M. le président. – Amendement n°556, présenté par MM. Mohamed Soilihi, Hassani, Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Haut, Karam, Marchand, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Après l’alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« À Mayotte, les personnes remplissant les conditions définies aux 1° et 2° du présent article peuvent être autorisées à exercer la médecine comme médecin adjoint d’un médecin, par décision du préfet de la région. » ;

M. Thani Mohamed Soilihi. – Mayotte a dépassé le stade de la désertification. C’est d’un véritable désastre médical qu’il s’agit. Le système de santé est hyper-saturé. La situation réclame des mesures dérogatoires. Je regrette que mes amendements sur ce sujet aient été déclarés irrecevables au titre des articles 40 et 45, dont un amendement autorise un seul médecin à créer une maison médicale.

Je propose d’adapter les modalités d'autorisation d'exercice de la médecine pour l'île de Mayotte caractérisée par l'absence d'une médecine de ville, qui a conduit à l'embolie du centre hospitalier de Mayotte.

M. Alain Milon, rapporteur. – Je suis opposé à la remise en cause du ciblage des dispositifs d’exercice alternatif à l’installation. Mais à Mayotte, la commission des affaires sociales a pu constater que l’offre de ville était quasi inexistante. Je m’interroge cependant sur le caractère opératoire de l’amendement. Je me rangerai à l’avis du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre. – Votre amendement est satisfait. Le Gouvernement a pris des mesures pour améliorer l’offre de soins à Mayotte, à commencer par la création d’une ARS de plein exercice au 1^er janvier 2020 pour mieux accompagner le développement de l’offre de soins spécifiques, la mise en place d’un PRS spécifique à Mayotte pour la