Anesthésie pour la
chirurgie de l’œsophage
NERON Loïc
Cinquièmes journées carolo- rémoises
27/11/2010
Plan
1: Introduction sur le cancer de l’œsophage.
2: Chirurgie du cancer de l’œsophage.
3: Retentissement physiologique de la chirurgie.
4: Évaluation et PEC préopératoires.
5: FDR médico-chirurgicaux.
6: PEC et complications péri-opératoires.
7: PEC et complications postopératoires.
8: Conclusion.
Introduction
Touche l’homme +++.
Survie globale à 5 ans: 2 à 5%.
Carcinome épidermoïde:
– 70%.
– Intoxication alcoolo-tabagique.
– Cancer des VADS.
Adénocarcinome:
– 30%.
– RGO => Endobrachyoesophage.
Chirurgie du cancer de l’œsophage
Épidémiologie:
Mortalité à 30 jrs: 9 à 15%.
Survie à 5 ans: 25%.
Morbidité post op: 35 à 50%.
Complications respiratoires.
Indications opératoires
Tumeur < 2 cm ; T1-T2 N0 M0.
10 à 30% des patients.
Chimio voir Rx néo-adjuvants si T3.
Radio-chimiothérapie exclusive:
– Curatif: idem chirurgie.
– Palliatif +++.
Décisions prises en RCP.
Différentes techniques
But: oesophagectomie transthoracique subtotale + curage gg (Cervicaux,
thoraciques, médiastinaux, abdo) + plastie gastrique.
Transhiatale: laparo et cervicotomie G.
Lewis-Santy: laparo et thoraco D.
Sweet: thoracophrénotomie G.
Akiyama: Laparo + Thoraco D + Cervico G.
Mc Keown: laparo + Thoraco D + Cervico D.
Différentes techniques (2)
Transhiatale Lewis-Santy
Sweet
Différentes techniques (3)
Akiyama Mc Keown
Intervention de Lewis-Santy
La + fréquente.
80% des indications (Tiers moyen + inferieur).
Abord abdominal:
– Décubitus dorsal strict et bras Dt perpendiculaire.
– Billot à la pointe des omoplates.
– Incision médiane sus-ombilicale.
Intervention de Lewis-Santy(2)
Temps abdominaux:
– Exploration abdo ( Carcinose? Méta Hépatique?) – Dissection oe au doigt et dilatation du hiatus.
– Gastrolyse ( Décollements coloépiploïque, duodénopancréatique et gastrosplénique).
– Curage ganglionnaire.
– Gastroplastie = tubulisation par résection de la petite courbure mécaniquement puis
enfouissement des points manuellement.
– Pyloroplastie: incision d’1 cm afin d’améliorer la
vidange gastrique.
Intervention de Lewis-Santy (3)
Gastrolyse Gastroplastie
Intervention de Lewis-Santy (4)
Étape thoracique:
– Position: DLG + MSD pendant + billot.
– Incision: Thoraco antérolatérale D, 5 EIC.
– Exsufflation pulmonaire.
– Inspection thoracique.
– Libération de l’oe: Risque de lésions +++: nerf récurent, veine azygos, canal thoracique…
– Exerèse oesophagienne.
– Curage ganglionnaire thoracique et médiastinal.
– Montée de la gastroplastie.
– Anastomose oesogastrique manuelle ou méca.
Cœlioscopie pratiquée depuis de nombreuses années.
HAS Juillet 2010:
– Difficile mais sure.
– Avantages: moins de pertes sanguines, esthétique.
– Inconvénients: durée +++, résection complète?
– Pas de diminution de la morbidité, en particulier pulmonaire +++.
Place de la thoracoscopie?
Retentissement physiologique
Pulmonaire:
– Sd restrictif majeur post laparo
(Dysfonction diaphragmatique et réduction des volumes): CV=40% à J7; 70% à J30;
PaO2=60% à J7.
– Anastomoses cervicales => Troubles de déglutition.
– Lésion du X: eau intrapulmonaire et reflex de toux.
– Lésions lymphatiques: drainage.
– Curage médiastinal => ischémie trachéale.
Retentissement cardiovasculaire
Irritation Σ et para Σ => TDR (FA+++).
Dilatation du transplant => altération du remplissage.
Canal thoracique => 3 ème secteur.
Médiastinite: tachycardie rebelle au TRT.
Retentissement immunologique
Baisse de l’immunité cellulaire la première semaine+++.
SIRS les 3 premiers jours.
=> Cytokines => PNN => SDMV.
des complications post-op par une corticothérapie débutée en pré-op.
( SATO et al – Ann Surg 2002 ; 236 : 184-90)
des réactions inflammatoires avec une APD thoracique avec AL + Sufenta.
(BEILIN et al – Anesth Analg 2003 ; 97 : 822-7)
2 groupes de 33 patients.
30 min avant: Solumedrol 10 mg/kg vs.
Placebo.
Critère primaire: défaillance d’organe.
Critères secondaires: Cytokines pro-
inflammatoires. SATO et al – Ann Surg 2002
Corticoïdes en pré-op?
Résultats:
=> Organ system failure: 61 vs. 33%.
=> IL 1ra, IL6, IL8 baissent
significativement.
But: comparer douleur et production de cytokines pro-inflammatoires.
Recrutement: chir abdominale basse.
3 groupes: opiacés à la demande vs. PCA vs.
PCEA.
Douleur post-op et taux à 24, 48 et 72h d’IL 1β, IL2, IL6, NK cytotoxicity.
BEILIN et al – Anesth Analg 2003
Douleur et inflammation?
Résultats:
Douleurs avec PCEA dans les 24h +++.
IL-1beta et IL-6 stagnent dans le groupe PCEA.
Évaluation et PEC pré-opératoire (1 )
Fonction respiratoire:
– EFR: CV, VEMS (>70%).
– GDS: PaO2.
– Arrêt tabac 8 se => amélioration clairance mucociliaire.
– Kiné respiratoire:
• Spirométrie incitative: vol. et entraînement musculaire.
• Drainage bronchique: BPCO +++.
Évaluation et PEC pré-opératoire (2)
Fonction cardiaque:
– Mortalité corrélée avec score NYHA, TDR pré-éxistants et coronaropathies avec
FeVG altérée.
=> Bilan pré-op: ECG, ETT +/- EE +/- Pro BNP +/- Coronarographie.
Fonction rénale:
– IRC => risque IRA +++.
=> Bilan pré-op: Créat.
Évaluation et PEC pré-opératoire (3)
Fonction hépatique:
– OH: dysfonction hépatique + inobservance.
– Cirrhose child B-C ou TP <60% = C.I.
=> Ascite + épanchements pleuraux.
=> Bilan pré-op: BH, Lipase, TP, Albu.
Fonction cognitive:
– Adhésion aux soins et complications pulmonaires
=> Bilan pré-op: MMS?
Évaluation et PEC pré-opératoire (4)
État nutritionnel:
– Perte > 20% = C.I.
=> Cicatrisation, immunité, anastomoses.
– Score de risque de Bartels: mortalité à 30 jrs = 28% si > 22.
– Score = État *4 + Cardiaque*3 + Respi*2 +
Hép*2 (Fonction notées de 1 à 3).
NPT périopératoire du sujet dénutri
ER, chirurgie oncologique gastro + colique.
Sujet dénutri : perte poids > 10%.
NPT début J -10 => J +9.
NPT équilibrée vs. Groupe contrôle.
Complications postopératoire (pulmonaires) diminuées (37% vs 57%).
Bozzetti F, JPEN J Parenteral Nutr 2000
Immunonutrition périopératoire
Recommandations 2005 SFCD.
Chirurgie majeure: immunonutrition J-7
=> J+7 si absence de complications chez le sujet non dénutri.
Composition Impact (Novartis):
Glutamine, Arginine,Nucléotides (ARN),
Taurine, Acides gras omega-3…
ER, 40 patients.
Impact vs. mélange non enrichi.
3 groupes:A: groupe contrôle; B: impact post- op; C: impact pré et post-op.
C > B > A sur:
– Infections post-op : diminuées.
– Durée SIRS post-op : diminuée.
– Numération lymphocytaire J7 .
Évaluation et PEC pré-opératoire (5)
Performance globale: EE < 80 W = C.I.
Age: Si > 70 ans, survie rejoint celle des + jeunes si: abord unique, 2 équipes, kiné pré- op et analgésie.
TRT néo:
– Chimio: cisplatine => Tox. Cardiaque et médullaire, 5FU => Tox. Cardiaque et spasmes.
– Rx: Altération FeVG+++.
=> Attente 4 se car risque de myélosuppression.
FDR médico-chirurgicaux
Expérience équipe: Mortalité < 5%.
Siège tumeur: Tiers sup et moyen mort.
Stade tumeur: III et IV +++.
Technique chir.: Mort. Lewis > Transhia.
Taille du curage +++.
TRT néo: IRespiA et infections médiastinales.
Transfusions: infections + fréquentes.
PEC per-opératoire (1)
ATB:
– Chir. propre contaminée (Anae et Strepto).
– Céfazoline 2g puis 1g/4h.
– Si allergie: Clindamycine 600mg puis 600mg/4h.
Monitorage:
– KT artériel (Instabilité hémodynamique).
=> Delta PP validée thorax ouvert (Reuter et al, Br J Anaesth 2005)
– Sondage U ( IRA anurique? APD?).
– VVC (non systématique, si besoin amines).
PEC per-opératoire (2)
Anesthésie:
– Curarisation profonde.
– Halogénés (Iso): débit mésentérique du greffon colique.
– Fentanyl: cortisol, cytokines et tx proteines.
Voies aériennes:
– IOT sélective +++: exposition chir =>
taille de cicatrice => épargne musculaire.
– Shunt temporaire et réversible.
– Pression ballonet ?
PEC per-opératoire (3)
Mode ventilatoire:
– VAC ou VUP (VPC).
– Jet ventilation: P° travail + expo chir.
– PEEP? Expo chir + débit colique.
Apports liquidiens:
– Restriction hydrique -> 72h => Baisse œdème pulmonaire.
– Favoriser colloïdes aux cristalloïdes ?
Étude rétrospective, Lewis Santy, n = 112.
Limitation hydratation per-op à 4 ml/kg/h vs. pratique standard.
Diminue:
l’échec d’extubation à J1 (19 vs 2%).
le recours à la fibroaspiration >
10 (19 vs 8 %).
le recours à la trachéotomie (19 vs 4%).
la durée du séjour hospitalier
(61 vs 53 jours).
Analgésie per-opératoire
Oesophagectomie en bloc.
EP, n = 18 vs 9.
APDT vs control.
Mesure flux sanguin muqueux gastrique.
Amélioration du flux.
Microcirculation améliorée.
Michelet , Acta Anest Scand 2007
0 50 100 150 200 250 300 350 400
T0 T 1 T 18
APDT Control
=> APDT améliore la vascularisation de la plastie.
Extubation?
VM pdt 24h: Gold Standard pdt logtemps.
Préconiser extubation précoce.
=> morbi-mortalité.
=> durée d’hospitalisation en réa.
Conditions: Absence d’ATCD cardiaque ou pulmonaire, T° et RP OK,
décurarisation, pas de complications
per-op.
Complications per-opératoires (1)
Cardiaques:
– Manip chir => Gène au retour veineux.
– Manip chir => TDR (SV +++).
=> Attention hypovolémies !!!
Hémorragiques:
– 500 à 1500 ml selon méthodes.
– Voie transhiatale: lésions azygos et aorte.
– Lésions spléniques.
Complications per-opératoires (2)
Ventilatoires:
– Voie transhiatale => Lésions trachée et BSG => PNT et PNM (Fuites respi).
– Absence de thoracotomie => PNT sous
tension.
PEC postopératoire
Surveillance du transplant: SNG vérifiée radiologiquement en aspi douce.
Nutrition:
– Précoce chez le dénutri +++.
– NPT à H-6 par jéjunostomie.
– Immunonutrition.
– Reprise alimentation PO à J-7 si TOGD
OK.
Étude case-control, n = 77.
Pas de NE préopératoire.
NE précoce (H+6) vs NPT post op.
Intêret de la NE précoce :
– durée ileus post-op : diminuée – durée séjour en USI : diminuée
– durée séjour hospitalier : diminuée
Mortalité inchangée.
Physiothérapie post-opératoire
Prévention inhalation: Assis 45° + prokinétiques.
Kiné respiratoire:
– Inspi lente et profonde + expi dirigée + toux contrôlée => atélectasies.
– Fibroscopie bronchique si insuffisant.
Mobilisation précoce.
Physiothérapie et mobilisation précoce
ER, n = 368, chirurgie abdominale.
Prise en charge standard ( n = 194) versus préventive (n = 174):
Préparation respiratoire J-1 Mobilisation précoce
Kinésithérapie préventive
IR-PEP [-5, +10cmH2O] si (âge,tabac ,obésité,IRC)
Réduction des complications respiratoires
intergroupe : 27% vs 6 %
sujets à risques : 51% vs 15 %
Peak flow et CVF identiques.
OLSEN, Br J Surg 1997
Étude Case-control, 2 groupes de 36.
Défaillance respi après Lewis-Santy.
VNI vs Control (conventionnel).
Aucune dilatation de plastie!!!
Analgésie post-opératoire (1)
APD (Sufenta + AL):
– Thoracique continue: efficace au repos + toux.
– PCEA thoracique: + efficace, durée VM et amélioration du transit.
– Combinée à 2 niveaux: interêt +++.
– Lombaire seule: interêt abdo.
Rachianalgésie:
– Morphine 500µg.
– Relais PCA à 24h.
Analgésie post-opératoire (2)
PCA morphine:
– Seule: inefficace sur douleurs de repos.
– Association avec bloc paravertébral (BPV).
BPV:
– Fonction respiratoire précoce conservée.
– Asso avec PCA si C.I à l’APD.
Analgésie intrapleurale:
– Bolus de xylo dans les drains pleuraux.
– Inéfficace +++.
Effets APDT
ER, n = 182.
APDT > 2 j vs. APDT = 0 ou < 2 jours.
Bénéfices APDT > 2 jours :
– Pneumopathies: diminué ( 28 vs 48%).
– Réintubation: diminuée (17 vs 34%).
– Durée séjour UCI: diminuée (2.8 vs 5.8jrs).
– Durée hospitalisation: diminuée (17 vs 21jrs).
– Mortalité: diminuée ( 0 vs 8 patients).
Facteurs indépendants de pneumopathies : absence APDT et atélectasies.
Cense et al, J Am Coll Surg 2006
Meta analyse, n = 5904, 58 Études.
APD vs analgésie systémique.
Diminution pneumopathies post-opératoire:
– APD vs PCA : OR 0.64
– APD vs systemic analgesia : OR = 0.34 Réduction ré-intubations.
Réduction de la durée de VM.
Amélioration fonction pulmonaire et PaO2 postopératoire.
Echec technique 7%.
APDT vs. BPV en chir thoracique
Méta analyse, 7 études sur 184 étudiées.
BPV aussi efficace sur douleurs post-thoracotomie (EVA).
Fonction pulmonaire:
– Peak flow >: 73 vs 54% pré-op.
– Oxymétrie >: 96 vs 95%.
– CVF >: 46 vs 39%.
Cortisol moins avec BPV (Stress moindre).
Effets secondaires (RU, nausées, prurit, hypo TA) + fréquents avec APDT.
Scarci et al, Interact Cardiovasc Thorac Surg, Jan 2010.
Études précédentes: baisse des récidives et des métastases avec APD ou BPV après chir
carcinologique: sein, prostate, colon.
Physiologie:
– Anesthésiques inhalés et opioïdes IV inhibent cellules NK.
– Morphine stimule les cellules cancéreuses et la néoangiogénèse tumorale.
– APD diminue la douleur et le stress post-op.
Étude non randomisée, prospective.
669 patients entre 2000 et 2007, APD vs contrôle.
Résultats:
– Aucune relation entre APD et récurrence (Hazard ratio=0.82, 95% CI 0.49 –1.35, P=0.43).
– Significatif après 64 ans.
Fréquence des complications post-opératoires (8 études 2002-2005)
Pulmonaires:
– Atélectasie et épanchement pleural 65-85%
– Pneumopathie 15-35%
– Détresse respiratoire 15-30%
– SDRA 10-20%
Choc septique 4-15%
Cardiaque 5-22%
Lâchage anastomotique médiastinal 3-11%
Chylothorax 3-8%
Paralysie récurrentielle 5-10%
