connaître aux soins, ce qu'ilfaut Les événements indésirablesassociés Cas clinique

Les événements indésirables associés aux soins, ce qu'il faut connaître

Adverse events associated with healthcare, what you need to know

M.C.Moll^a1 S.Bart^b

a11,ruedeBrunel,75017Paris,France

bServiced'urologie,centrehospitalierRené-Dubos, Pontoise,France

CASCLINIQUE

Voussuivezunpatientde65ansdepuis2009.

Ila pourantécédent principal un cancer du côlongauchepT2N0opéréilya5ans.Ilne prend aucun traitement et ne présente pas d'addictionconnue.

Ilprésenteuntoucher rectal souple sur une prostatede47g,etunadénocarcinomepro- statiqueISUP1delabasegaucheavecune lésion IRM centimétrique. Son PSA total oscilleentre12et15ng/mL.

Vousl'opérez en cœlioscopie sans difficulté particulière.

MOTSCLÉS

Événementsindésirables associésauxsoins Événementsindésirables graves

Revuedemorbi-mortalité Gestiondesrisques

KEYWORDS

Adverseeventsassociated withhealthcare

Seriousadverseevents Morbi-mortalityreview Riskmanagement

1Gestionnairederisques,Directeur scientifiquelaPréventionmédicale ChargéedemissionHAS.

Auteurcorrespondant: M.Moll,

11,ruedeBrunel,75017Paris, France.

Adressee-mail:

marie-christine.moll@univ-angers.fr

RÉSUMÉ

Lesévénementsindésirablesgravesassociésauxsoins(EIGAS)correspondentàdesprisesen chargenonoptimalesayantdesconséquencesgravesetinattenduesetquidans40%descas seraient évitables. Ils sont souvent précédés d'événements porteurs de risque (« presque accident»).Ledernierrapportd'activitédeladémarched'accréditationdesspécialitésàrisques confirmela nécessité de déclareret degérer lesévénements indésirablesgraves afin d'en identifier les causes récurrentes et de mettre enœuvre desactions collectives(locales ou nationales)pourmieuxlesdétecteretlimiterleurimpact.Cetteétudeasoulignélaprédominance descausessystémiquesliéesautravailenéquipeetàlacommunication.Ledécretdedécembre 2016faitobligationàtouslesprofessionnelsdesantédedéclarersuruneplateformenationale dedéclaration.Cetarticleproposeunemiseaupointconcernantlesdéfinitionsetl'évaluation desévénementsindésirablesassociésauxsoinsqu'ilssoientgravesounon.

©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

SUMMARY

Seriousadverseeventsassociatedwithcarecorrespondtonon-optimalcarewithseriousand unexpectedconsequencesandwhichin40%ofcaseswouldbepreventable.Theyareoften precededbyrisk-bearingevents("nearaccident'').Thelastactivityreportoftheaccreditation procedurefor specialties at riskconfirmsthe needto declareand manage seriousadverse eventsinordertoidentifyrecurringcausesandtoimplementcollectiveactions(localornational) tobetterdetectthemandlimittheirimpact.Thisstudyhighlightedthepredominanceofsystemic causesrelatedtoteamworkand communication.The decreeof December2016requiresall healthprofessionalstodeclareonanationalreportingplatform.Thisarticleprovidesanupdate onthedefinitionsandevaluationofadverseeventsassociatedwithhealthcare,whetherserious ornot.

©2020ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

M.C.Moll

https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2020.07.001

©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Àj3enfind'après-midi,ilprésenteunépisodeconfusionnelen présencede sonépouse.Un bilanbiologique estréaliséet normal.Ilestréhydratéetmissousvitaminothérapie.

Danslasoirée,ilarrachesonredon,puissasondevésicale dans la nuit. L'interne de garde de chirurgie générale est prévenu etvérifiel'absence deglobe vésical.Aucunsenior de chirurgie dd'astreinte n'est prévenu. L'anesthésiste de gardepuislepsychiatresontappeléspourgérerlesyndrome confusionnel.Vousn'êtesprévenuquelematinvers7h.

Le patient, toujours confus, quitte l'hôpital entre 7h et 7h30 lors des transmissions infirmières et rentre chez lui parsespropresmoyens.

Lecadreestprévenuetmetenplacelaprocéduredefugue.

Lepatientestramenéparsafamille,trèsmécontenteetune sonde sera reposée au bloc en urgence. Une réunion deconciliationestréaliséelejourmême.Lasuitedelaprise enchargehospitalièreneposerapasdeproblèmeparticulier.

Unedéclarationd'événementsindésirablesestréalisée.Une revuedemorbi-mortalitésuivracettedéclaration.

ConclusiondelaRMM Plusieursélémentssontidentifiés:

une probableaddiction éthyliquenon repérée etalléguée par le patient et sa famille (discussion familiale sur l'exi- stencedetroublesdelamémoireàexplorer);

l'absencedeprescriptioninformatiquedelavitaminothéra- pie,del'hydratationetdutraitementanxiolytique; laprescriptiontéléphoniquedutraitementanxiolytiqueparle

médecinpsychiatredegardesansexamencliniquedupatient; l'appelduchirurgienopérateurlorsdel'arrachageduredon etl'absenced'appeldel'urologued'astreintelorsdel'arra- chagedelasondevésicale ;

lamiseenplacedecontentionsansprescriptionmédicale; l'alertedel'internedechirurgiedegarde(nonurologue)qui ne se déplace pas et ne fait pas prévenir d'urologue d'astreinte.L'internefiniraparsedéplaceraprèsrappelpour négocieravecunpatientconfus;

l'absencedeprotocoleencasdetroubleconfusionneldans unservicedechirurgie;

l'absencedesurveillanceaccruedesinfirmièresetlaloca- lisationdupostedetransmissionsempêchantdesurveiller lasortieduservice.

Analyseaveclagrille ALARM

Facteursliésaupatient:intoxicationéthylique?troublesde lamémoireliésàunsyndromepré-démentiel?

Facteursliésauxtâchesàaccomplir:

absence de protocole de complications urologiques pour lesquellesprévenirl'urologued'astreintedemanièreimpé- rative,etpourgérerunsyndromeconfusionnel;

protocoledeprescriptiondecontentionmalconnu(prescrip- tionmédicaleettypedecontention),définitiondestâches desinternes.

Facteursliésàl'individu:

connaissanceurologiquedesinternesdechirurgiedigestive àvérifieretformationpratiqueendébutdestage; servicedechirurgiepolyvalenteavecéquipesmédicaleset

paramédicalespolyvalentes.

Facteursliésàlacommunicationenéquipe:

défautdecommunicationdansl'équipe(interneetchirurgien d'astreinte,infirmièreseturologued'astreinte);

défautd'alerte;

défaut dans les prescriptions médicales informatiques et absencedeprescriptiondecontentionphysique.

Facteursliésàl'environnementdetravail:mettreàlaligne avectirets?gestiond'unepartiedelaproblématiquependant lagarde.

Facteursliésàl'organisationetaumanagement:absence deconsignesclairesdelapartdumanagementmédicaletnon médical concernant l'appel aux médecins de garde ou d'astreinteencasdeproblème.

Facteursliésaucontexteinstitutionnel:sansobjet.

Plusieursactionssontproposées:

intégrer le repérage des addictionséthyliques et la miseenplacemesurespréventivessystématiques(en consultation,dechirurgieet/oud'anesthésie);

réaliser un point d'information sur la conduiteàtenir en cas d'épisode confusionnel et l'utilisation des contentions;

formaliserdansunservicedechirurgiegénéralelapro- cédure d'appeldu chirurgien urologued'astreinte par l'internedegardedechirurgiedigestive.

ÉVÉNEMENTSINDÉSIRABLESGRAVES AUJOURD'HUIQUELLE RÉALITÉ?

Depuis plusieurs années, le monde de la santé porte une attentionparticulièreauxrisquesliésauxsoins.

Cetteattentionsefocalisesurtoutsurladétectiondesévéne- mentsindésirablesgravesassociésauxsoins(EIGAS).Ces événementscorrespondentàdesprisesenchargenonopti- malesayantdesconséquencesgravesetinattenduesetqui dans40%descasseraientévitables.Laréalitéetlenombre conséquentdecesévénementsontétérévélésparlesenquê- tesnationalesENEISpilotéesparlaDRESS(Enquêtenatio- nalesurlesévénementsindésirablesassociésauxsoins)en 2004 et 2009 [1] dans les établissements de santéet par l'étudeESPRITpourles soinsprimaires(Étudeépidémiolo- gique en soins primaires sur les événements indésirables associésauxsoinsenFranceen2013)[2].

En établissement, on retrouvait un taux d'EIG de 6,2 pour 1000 journées d'hospitalisation, 2,6 pour 1000 journées étaientévitables,cequicorrespondenmoyenneàunévéne- ment indésirable grave tous les 5jours dans une unité de 30litsenmédecineetuntousles3joursenunitédechirurgie.

L'étudeESPRITréaliséeàl'initiativeduministèredelasantéa montré quela fréquence desEIAS ensoins primairesétait de26pour1000actes;celledesévénementsévitablesde 22 pour 1000 actes. Ces EIAS étaient principalement en rapport avec des problèmes d'organisation du cabinet (42%)ouduparcoursdesoins(21%).Pour77%despatients, l'EIASn'a euaucuneconséquenceclinique, pour21%il a entraînéuneincapacitétemporaire;2%desEIASétaientdes événementsindésirablesgraves.

Ledernier rapport d'activité de la procédure d'accréditation desspécialitésàrisquesconfirmelanécessitédedéclareret degérerlesévénementsindésirablesgravesafind'enidenti- fierlescausesrécurrentesetdemettreenœuvredesactions collectives(localesounationales)pourmieuxlesdétecteret limiterleurimpact.Eneffet,sur8033EIGdéclarés,63%ont étéconsidéréscommeévitableset20%probablementévita- bles.Cetteétudemontreenparticulierlaprédominance des Lesévénementsindésirablesassociésauxsoins,cequ'ilfautconnaître

Cas clinique

causessystémiquesliéesautravailenéquipeetàlacommu- nication[3](Fig.1et2).

Le décret de décembre 2016 [4] fait obligation à tous les professionnelsdesantédedéclarersuruneplateformenatio- naletoutévénementindésirablegraveassociéauxsoinseten donne cette définition : « Un événement indésirable grave associé à dessoins réalisés lors d'investigations, detraite- ments,d'actesmédicauxàvisée esthétiqueoud'actionsde prévention est un événement inattendu au regard de l'état

desantéetdelapathologiedelapersonneetdontlesconsé- quencessont le décès,la miseenjeudu pronosticvital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y comprisuneanomalieouunemalformationcongénitale».

Parailleurs,siledécretetlesdifférentesactionsnationales portentplutôtsurlesrisquesavérés(EIGAS),ilesttrèsimpor- tant deréfléchirplusglobalementsur uneattitudeprudente visantàanticiperlerisqueetàréagirrapidementenidentifiant les signes précurseurs d'une situation à risque permettant Figure1.Causesdesévénementsindésirablesgravesdéterminésparl'analysedelagrilleALARM(RapportHAS2018d'accréditationdes spécialitésàrisque).

Figure2.Précisionsapportéesdansl'analyseparlagrilleALARMdescausesliéesaufacteuréquipe(RapportHAS2018d'accréditation desspécialitésàrisque).

ainsiune récupérationprécocedelacomplication.Lesévé- nements porteurs de risques doivent aussi être pris en considération.

Tous cesélémentssont largement enfaveurdela mise en placeduretourd'expérience(REX).

COMMENTRÉALISERUN RETOUR D'EXPÉRIENCE(REX) EFFICACE

Plusieursétapes sontnécessaires à unretourd'expérience efficace.Lapremière étantdedévelopper uneculture posi- tivedel'erreur.En effet,sileprofessionnel sesentexposer àunesanctionfaceàl'erreur,ilneserapasenclinàidentifieret àdéclarer lesproblèmes.Chaqueorganisationdoitréfléchir àcechangementquipeutprendredutemps.

Identifier/déclarereninterne

L'identificationet la déclarationde l'événement sont la pre- mièreconditionpourconnaîtrelessituationsàrisquesafinde mieuxlesgérer.Ilestdoncimportantdediffuserlargement,la définition de ce qu'est un EI ou un événement porteur de risqueset bienentendu d'yassocierune échellede gravité afin de hiérarchiser (prioriser les événements indésirables graves,EIG).Classiquement,les échellesproposées parla HAS comportent 5 niveaux. Les 3 premiers concernent le niveauderéalisationdelamission,desimplementretardée àéchouée,les4et5concernentlamiseenpérildelasécurité des personnes et des biens occasionnant des dommages réversibles(niveau4)ouirréversiblesdontledécès(niveau5).

Unefoiscesélémentscollectivementpartagésilestimportant dedéfinirclairement uncircuitde déclaration(Tableau I)et d'établirlaconfianceenparticulierquantauxprofessionnels quiserontenchargedelaréceptionetdelagestiondecelle-ci.

Ilestdemonpointdevueindispensablequecettegestionsoit confiée à un pair reconnu de tous pour sa compétence

(professionnel de santéformé à la gestion desrisques) et sabienveillance.Sansconfiancedanslesystème,lesdécla- rationsserontpeunombreusesetlesévénementsgravesne serontpasremontésetafortiorianalysés.

Analyser

Unefoisl'EIGdéclaré,ilestimportantd'enréaliserl'analyse.

Celle-ciseferadansundélaicomprisentre3jours(pastroptôt pouréviterlesconséquencesémotionnelles)et15jours(afin d'éviterlapertedesinformations).Elledoitêtrecollectiveavec lesseulespartiesprenantes del'accident,autrementditles professionnelsimpliquésdanslapriseencharge.Lesmétho- desutiliséessurlabasedel'interviewdel'équipesontvariées.

Les plus connues sont la méthode ALARM (Tableau I) si possible combinée à l'arbre des causes. Toutes reposent surla recherchedescausesracines,leplussouventsysté- miques selon le principe de Reason [5], en évitant de se focalisersurlescausesapparentesquipointentverslaculpa- bilitéd'unacteur.

Dansundeuxièmetemps,lesévénementslesplusgraveset oulespluspédagogiquespourrontêtrepluslargementparta- gésàl'ensembledel'équipepouruneanalyseentrepairslors deréunionsdemorbiditémortalité (RMM)[6]à distancede l'EIGetdelaprésencedupatient.

Enfin,àl'issuedesdifférentstempsd'analyse,unpland'action seradécidéetmisenœuvrepourtraiterlescausesévitables, associéàdesindicateursd'efficacitédesactions.

Ladéclarationexterne

Laparutiondudécretdu25janvier2016définitlesEIGdevant fairel'objetd'unedéclarationobligatoire(Fig.3)surunepla- teformenationale[7]etcelàsansdélai(dèsquepossibleune foislesélémentsprincipauxdecompréhensionsréunis).Ce volet1deladéclarationcomportantladescriptiondel'événe- mentestréceptionnéparl'ARS.Sous3moisladéclarationdoit êtrecomplétéeduvolet2,précisantlescausesdétailléesde

TableauI.CausesexploréesparlaméthodeALARM.

Lescausesimmédiates Liéesàunproduitdesanté

Liéesàuneerreurhumaine:lespersonnesontellesfaitcequ'ellesétaientsupposéesfaire?Connaissaient-ellescequ'ellesavaient àfaire?

Liéesàuneprocéduredesoins(intervention,actedesoins) Liéesàlasupervision

Lescausesprofondes

Liéesàl'organisationdesactivités,lesresponsabilités,étaient-ellesexplicitementdéfinies?

Liéesàlacommunicationentreprofessionnelsouentreservices,etentrelesprofessionnelsetlepatientousonentourage

Liéesàlacompositiondeséquipesdesoins:était-elleadéquateaumomentdessoinsliésàlasurvenuedel'événement,ennombre etencompétence

Liéesauxlocaux,équipements,fournituresetproduitsdesanté:étaient-ilsappropriésàlaréalisationdessoinsliésàlasurvenuede l'événementindésirable

Liéesàundéfautdeculturequalitéousécurité Liéesàlagestiondesressourceshumaines Liéesàundéfautdanslapolitiquedel'établissement Liéesaupatient

Lesévénementsindésirablesassociésauxsoins,cequ'ilfautconnaître

Cas clinique

l'EIGetlesactionsmenées.Àcemoment,l'ARSpeutdécider declôturerl'événementsielleconsidèrequelesinformations transmises sont suffisantes. L'EIG anonymisé est alors adresséàlaHAS.Ungroupedetravailpermanentexamine lesEIGettentederéaliserdesrecommandationsnationales pourcertainessituationsidentifiéesàrisques.

Déclarationdeliensd'intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.

RÉFÉRENCES

[1]Solidaritésanté2n^o17-2010enquêtenationalesurlesévéne- mentsindésirablesassociésauxsoins(ENEIS)danslesétablis- sementsdesanté;2010.

[2]MichelP, MosnierA, KretM, ChanelièreM, DupieI, Haeringer- CholetA, etal.Étudeépidémiologiqueensoinsprimairessurles événements indésirablesassociésauxsoinsenFrance(Esprit 2013).BEH2014;24–25.

[3]Rapportaccréditationdesspécialitésàrisques2018.HAS;2019.

[4]Décretn^o2016-1606du25novembre2016relatifàladéclaration desévénementsindésirablesgravesassociésàdessoinsetaux structuresrégionalesd'appuiàlaqualitédessoinsetàlasécurité despatients;2016.

[5]LarouzéeJ,GuarnieriF,BesnardD.Lemodèledel'erreurhumaine deJamesReason.[ResearchReport]CRC_WP_2014_24.MINES ParisTech;2014[44p.ffhal-01102402f].

[6]RMM,guideméthodologique.HAS;2009.

[7]Portail de déclaration : https://www.signalement.social-sante.

gouv.fr/psig_ihm_utilisateurs/index.html#/accueil.

Figure3.LecircuitglobaldedéclarationetdetraitementdesEIG.

Pointsessentielsà retenir

Ladéclarationdesévénementsindésirablesgraves sur uneplateformenationale estdepuis novembre 2016uneobligation.

RechercherettraiterlescausesdesEIGsansculpa- biliserlesacteursestindispensablepouréviterleur répétitionetsécuriserlessoins.

LarecherchedescausesdesEIGdoitêtrecollective etlargementpartagée.

Lefacteurhumainestmajoritairementcontributifaux EIGenparticulierlacommunicationetleportagede l'alerte.

Après l'analyse d'un EIG, il est indispensable de mener des actions correctives et de suivre leur efficacité.

Les événements porteurs de risques sont aussi importantsàidentifiercarilsrepèrentdessituations dangereusespourlasécuritédessoins.

Lorsdel'analysed'EIG,ilnefautpass'arrêteraux causesapparentes(erreurs)immédiatesmaisilfaut comprendrequelles en sont les causes profondes (travaild'équipe,management...).