EN1R[ SCUSLEN' r, 0,3.0 9
FACULTÉ
DEMÉDECINE
ET DE PHARMACIE DE BORDEAUXA.ZST3STÉE 1900-1901 N° 79
DE L'EXTIRPATION TOTALE
DE
LA GLAND! SOIS-MAXILLAIRE
DANS LES CAS DE CALCULS SALIVAIRES
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDË
présentée et soutenue
publiquement le 31 Juillet 1901
Pierre-Emile-Edgard COUDRET
Né àSaint-Thomas-de-Conac (Charente-Inférieure),le 3 janvier 1875
MM. MASSE, professeur.... Président.
COYNE, professeur....
POUSSON, agrégé CHAVANNAZ, agrégé
Examinateurs de laThèse <)
pott^on
POUSSON,P^fe^eui....
agrégéi
.lugesLe Candidatrépondra auxquestions qui lui serontfaites sur les diverses parties de l'Enseignementmédical.
BORDEAUX
IMPRIMERIE Y. CADORET
17, lîuii Poqueun-Molière, 17 (ancienneruemontméjan)
1901
FACULTÉ I)E MÉDECINE ET DE PIIAItMCIE DE BORDEAUX
M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES.... Doyen honoraire.
PROFESSEURS
MM. MICÉ j
DUPUY Professeurs honoraires.
MOUSSOUS
Cliniqueinterne.
Cliniqueexterne.
MM.
PICOT.
PITRES.
DEMONS.
. LANELONGUE.
Pathologieetthérapeu¬
tiquegénérales VERGELY.
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Médecineopératoire... MASSE.
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section de médecine (Pathologie interne etMédecine légale).
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SECTION LE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS
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SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
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section des sciences physiques
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DUPOUY.
PACHON.
PRINCETEAU.
LAGRANGE.
C ARLES.
LE DANTEC.
LeSecrétairede laFaculté: LEMAIRE.
Pardélibérationdu 5 août1879, la Facultéaarrêté quelesopinions émisesdans les 'Ihèses qui qui sont présentées doiventêtre considéréescomme propres à leurs auteurs, et qu'ele n'entend
leurdonner ni approbation ni improbation.
A MA
MÈRE
A MA SOEUR ET A MON
FRÈRE
A MON EXCELLENT AMI F.
CAILLERÉ
m
--
;■- \
-:..V: -.là
■
A mon Président de
Thèse,
Monsieur le Docteur MASSE
Professeurde médecineopératoire à laFaculté de médecine de Bordeaux, Officierde l'Instruction publique.
Sur le
point de terminer
nosétudes médicales,
nous nepouvons nous
empêcher de
songer auxmaîtres
et aux amis que nouslaissons derrière
nous.Notre
gratitude
està jamais acquise à
ceuxqui, dans les
bons comme dans les mauvais
jours, n'ont cessé de
nous réconforter et nous aider parleurs
sageset bienveillants
conseils.
Nous croirions manquer
à
notredevoir
en ne remer¬ciant pas
M. Je professeur agrégé Cassaët qui, dans des
lieures bien douloureuses que nous
dûmes
traverser,s'est
montré pour nous
plus qu'un maître dévoué. Nous
nel'oublierons jamais.
M. le Dr Moure a bien voulu nous donner l'idée de de notre travail. 11 lut
toujours
pour nousd'une exquise affabilité, qu'il soit
assuréde
notreprofonde reconnais¬
sance et nous
pardonne de
ne pasprésenter
une œuvreplus digne de
sonenseignement.
Que M. le professeur agrégé Princeteau, qui
se montraconstamment
prêt à
nousfaciliter
notretâche dans
cesdernières
années,reçoive l'assurance de
notre vive gra¬titude,
M. le D" Liaras nous aida de ses conseils bienveillants
et éclairés.
Qu'il
noussoit permis de l'en remercier du plus profond du
cœur.Enfin nous adressons nos
plus sincères remerciements
à notre maître,
M. le professeur Masse, qui
nousfait l'in¬
signe honneur d'accepter la présidence de
notrethèse.
Et
maintenant, merci, mille fois merci,
à ceuxqui,
par leur bonne et franche amitié nous ont aidé à supporter les heurespénibles
etdouloureuses qui
sont,parfois,
venues nous assaillir durant notre vie
d'étudiant.
Nous ne les oublierons pas.
Bordeaux, le 31 Juillet 1901,
DE
L'EXTIRPATION TOTALE
DE
LA II LU lit SOUS-MAXILLAIRE
DANS LES
CASDE CALCULS SALIVAIRES
INTRODUCTION
Un incident
pathologique de
notrevie d'étudiant
avaitspécialement attiré
notre attention sur la lithiase sali- vaire. Eneffet,
au mois dejanvier 1899,
nous fûmes atteint de calculs de laglande sous-maxillaire gauche.
Un
cathétérisme
du canal de Wharton et une incision pra¬tiquée
au moyendu galvano-cautère,
parM. Moure,
nousdébarrassèrent heureusement
d'unepierre
assezvolumi¬
neuse dont la
présence dans le canal
avaitproduit
une tuméfaction énorme de larégion,
aupoint de
nousrendre
la mastication et la
déglutition très difficiles.
Les douleurs que nous ressentîmes furent très violentes etmême,
un anaprès la première atteinte calculeuse,
nousfûmes pris
d une nouvelle
poussée durant laquelle il fut nécessaire
depratiquer des injections de morphine.
Au bout de
quelque temps, les choses s'amendèrent
pour notreplus grand bonheur.
— 10
Mais c'est
seulement quand nous avons vu M. Moure
intervenir une
fois dans le cas de calcul intra-glandulaire
et
pratiquer l'extirpation totale que nous avons songé à
en faire
le sujet de notre thèse inaugurale.
Nous nous sommes
mis alors à faire des recherches
bibliographiques et nous nous sommes aperçu que, rare¬
ment, cette
opération avait été faite, de propos délibéré.
Ce sont ces
recherches,
peufructueuses d'ailleurs, que
nous avons
consignées, aujourd'hui, dans le premier cha¬
pitre de notre travail qui se compose de quatre parties.
Dans le
second chapitre, nous nous sommes efforcé, en
rappelant les indications auxquelles on avait obéi jusqu'ici
en
pratiquant cette cure radicale, d'établir dans quels cas
l'opérateur devra employer ce procédé thérapeutique.
Nous avons
ensuite rappelé les quelques détails anato-
miques nécessaires pour suivre l'opération que nous avons
décrite.
Enfin, dans la dernière partie de notre travail, nous
avons
consigné les résultats opératoires et thérapeutiques
qui, d'ailleurs, ont été excellents et sont un encourage¬
ment pour
l'avenir.
Nous avons
fait suivre
cechapitre des observations que
nous avons pu
découvrir, au nombre de cinq seulement,
dont deux que
notre excellent maître de la Faculté,
M. Moure, a
bien voulu
nousfournir.
I
CHAPITRE PREMIER
HISTORIQUE
L'extirpation de la glande sous-maxillaire dans
la lithiase calculeuse est uneopération de date fort
récente.
De
Closmadeuc,
eneffet, dans
sa thèseinaugurale (1855), thèse très documentée
aupoint de
vuebibliogra¬
phique
surles calculs salivaires,
nerapporte
pasde
casd'extirpation de l'organe. Il
se contented'écrire
dansses conclusions : « Si le calcul était situé dans la
glande parotide elle-même
oudans
laglande sous-maxillaire,
onserait forcé de
pratiquer l'incision à l'extérieur.
S'il y adéjà
unefistule, le chirurgien devra
enprofiter
pour aborder le corpsétranger
».De Closmadeuc prévoit donc
les cas où il est
indiqué d'intervenir
parl'extérieur
pour enlever lecalcul,
mais il ne soupçonne pasqu'on puisse
en arriver à l'ablation totale de la
glande
pourguérir le
mal.
Demorey,
en1856, dans
sathèse
sur les calculs de laglande sous-maxillaire, écrit
aussi : « Souvent il se forme des abcèsqui
peuvents'ouvrir
àl'extérieur
etqui don¬
nent lieu à des fistules salivaires. Le
chirurgien
pourraprofiter de
cettecomplication
pouraborder le
corpsétranger
etl'extraire. S'il n'y
a pasde trajets fistuleux,
on sera forcé de faire l'incision à l'extérieur en
agissant
comme si on voulait
pratiquer l'extirpation de la glande elle-même
».La
première observation d'extirpation de la glande
dans un cas de calcul saiivaire remonte, croyons-nous, à
Goudret
2
— 18 —
1874. M.
Forget lit, en effet, à la Société de médecine et
de
chirurgie pratiques de Paris, un rapport sur une obser¬
vation de
Terrier intitulée
: «Calcul salivaire volumineux
ayant donné lieu à l'ablation presque totale de la glande
sous-maxillaire
»(Voir l'observation à la fin de notre tra¬
vail).
Nous avons
inutilement parcouru thèses et monogra¬
phies sans trouver d'allusion à ce traitement radical des
calculs
intra-glandulaires. Il faut en arriver à 1882, à
l'article
de Delorme dans le Dictionnaire de Jaccoud pour
y
retrouver une mention relative à ce traitement.
En
1883, Schmidt, parlant de l'intervention par la voie
externe
dans les
casde calculs intra-glandulaires, inter¬
vention que
l'on est amené à faire par l'existence d'une
fistule,
secontente de parler de l'extraction faite, par
cette voie,
du calcul seul au moyen des pinces.
C'est
d'ailleurs
ce quenous retrouvons dans la plupart
des autres
observations. L'objectif est simplement le cal¬
cul; la glande est hors de discussion. L'extirpation de
cette
dernière paraît exclusivement réservée aux cas de
tumeurs.
A la
Société Pathologique de Londres (1889), d'Arcy
Power
présentait le cas d'un malade chez lequel, après
avoir
extirpé la glande sous-maxillaire qui était le siège
d'une
induration, il découvrait au milieu de l'organe
altéré un
calcul salivaire pesant 44 grammes et dont la
présence n'avait pas été soupçonnée.
La même
année, Berger rapporta à la Société de chirur¬
gie
uncas personnel d'extirpation de la glande sous-
maxillaire pour
une tumeur sus-liyoïdienne du volume
d'une
petite noisette, très dure, irrégulière, n'adhérant
pas aux
téguments, mais faisant corps avec une tumeur
calculeuse
du canal de Wharton; ceci, d'ailleurs, lui
avait lait penser
qu'il ne s'agissait que d'une seule et
même tumeur
calculeuse, développée dans la glande
sous-maxillaire.
— 19 —
Nous
reproduisons plus loin,
en sonentier,
cetteobser¬
vation que
Berger fait suivre de quelques considérations
sur
l'extirpation des glandes sous-maxillaires sclérosées
par
la lithiase.
Les
classiques
sontsobres aussi d'indications. Cepen¬
dant, dans le
« Traité dechirurgie de Duplay
etReclus
»(t. V), Hartmann écrit
: «Si la glande
esthypertrophiée,
sclérosée ou bourrée de
calculs,
sonablation
peutêtre
nécessaire et est alors suivie de la
guérison définitive
».Thiele, dans
sathèse inaugurale (léna, 1893), s'occupe
du
diagnostic
etdu traitement des calculs
salivaires.A propos
des calculs de la glande sous-maxillaire, il distingue trois
cas :celui
oùle calcul
est situésuperfi¬
ciellement et
parfaitement accessible
parla bouche,
ondoit tenter son ablation par cette
voie; celui
oùles acci¬
dents du côté de la bouche sont tels que
le malade
adu trismus; enfin
celui danslequel le
oules calculs
sontprofondément situés dans
laglande elle-même;
cesdeux
dernières alternatives
commandent, pense-t-il, l'inter¬
vention par
la voie sus-liyoïdienne.
11 donne à ce
propos
quelques détails
surla technique opératoire,
surl'importance qu'il
y aà s'éclairer,
surles inconvénients
dûs auxhémorrhagies
etauxquelles
on doit parerpar
des ligatures préalables.
Cependant, d'après lui, l'extirpation totale n'est
pastoujours nécessaire,
mais doit êtrepratiquée dans les
cas desuppuration généralisée, même dans les
cas où lesiège
du calcul n'estpas
absolument diagnostiqué,
cequi arrive quand
cedernier
se trouve dans laglande elle-même
oudans la
partie du canal qui
contourne enarrière le
musclet
mylo-hyoïdien.
r M. Nové-Josserand
lait,
àla Société
des sciences médi- i cales deLyon (octobre 1896),
une communication à pro-t pos
de calculs salivaires
de laglande sous-maxillaire qu'il
avait enlevés par
la voie sous-maxillaire.
Il insiste sur la valeur de cette méthodequi
permetd'opérer
sans atten-— -20 —
dre de
complications possibles, donne des résultats
excellents et
n'exposerait peut-être qu'à un ennui : celui
de la
production d'une fistule. Mais, ajoute M. Nové-Jos-
serand,
cettefistule, si elle existait, pourrait être facile¬
ment
guérie
parl ablation complète de la glande, opéra¬
tion facile et sans
danger.
Morestin, dans le Traité de Delbet et Le Dentu (t. VI),
dit : « On a été amené par
la force des choses à extraire
des calculs par
la région sus-hyoïdienne, qu'ils soient
venus se montrer
d
euxmêmes à l'orifice d'une fistule, ou qu'on ait dilaté ou débridé un de ces trajets pour les
atteindre. Dans
d'autres
cas,c'étaient des erreurs de dia¬
gnostic qui avaient conduit à choisir cette voie, l'altéra¬
tion de la
glande sous-maxillaire ayant tout d'abord lait
songer
à
unetumeur maligne de cette glande. Mais, dans
certains cas, on a
été amené de propos délibéré, quand le
calcul était très en
arrière
ouinclus dans la glande, à
aller le
chercher
par uneincision sus-hyoïdienne dirigée
parallèlement à la branche horizontale de la mâchoire ».
Morestin fait ici
allusion
au cas queTuilier présenta à
la Société de
chirurgie de Paris 1891. Il s'agissait d'un
calcul du canal
de Wharton. 11 n'est
pas, onle voit, ques¬
tion
d'extirpation de la glande sous-maxillaire dans l'arti¬
cle que nous
venons de citer.
L'important Traité de thérapeutique chirurgicale de
Forgues et Reclus est absolument muet à ce sujet.
À la Société
anatomique de Paris (janvier 1900), Launay rapporteuneobservationde «lithiase salivaire de la glande
sous-maxillaire avec
infection chronique et sclérose de la glande ayant nécessité une extirpation », observation que
nous
reproduisons plus loin, en son entier.
Il en conclut que
si le plus souvent les accidents cessent
à la suitede
l'ablation du calcul, l'infection ascendante, la
scléroseetla
coexistence des calculs profonds peuvent ame¬
ner à
l'extirpation de la glande qui seule peut faire cesser
définitivement
les accidents.
_ 21 —
Récemment, Mastermann relate, dans le British
med.Journal du 19
janvier 1901,
un casd'extraction de
laglande sous-maxillaire. 11 s'agissait d'un
casde
tumeurvolumineuse, dure,
à contours maldéfinis, située dans
larégion sus-hyoïdienne latérale
etqui présentait
tousles
caractères d'un
ganglion tuméfié. Cette
tumeurs'était,
audire du
malade, rapidement
accruedepuis quelques mois.
L'examen de la
bouche,
un peudifficile
parce que ce ma¬lade avait du
trismus, permit de
constater, surle
côté droit duplancher,
une tumeurqui paraissait
nefaire qu'un
avec la tumeur externe. La muqueuse
était plus
rouge quenormalement
etla région sensible,
aupoint
quela
malade ne
pouvait supporter la moindre pression. Le sujet
n'accusait aucun
symptôme salivaire. Mastermann
crut avoir affaire à une tumeurmaligne dont il
tental'ablation.
La
glande salivaire extirpée, il
nefut
pas peuétonné
en l'examinant de constaterqu'elle était normale. Au
moment de terminer sonopération,
sonbistouri heurta dans le
fond de la
plaie
un corpsdur qui n'était
autrequ'un cal¬
cul salivaire volumineux. La
plaie guérit rapidement
etle
malade n'a
plus
eude douleurs
à ce niveau. Ce cas rendit Mastermann trèscirconspect
et peude temps après, dans
des conditions
analogues, il faisait simplement
uneinci¬
sion sous-maxillaire pour
enlever
uncalcul qu'il
soupçon¬nait dans la
glande. Cette intervention
eut un résultat excellent.Le 27 février
1901,
àla Société de
médecine deNancy,
M. Toussaint lisait une note relative au traitement de la
sous
maxillitecalculeuse.
11rapporte l'observation d'un de
ses
opérés qui,
sans cause connue,fut pris de coliques
salivaires à
chaque
repas.Ces coliques étaient symptoma- tiques d'un calcul logé dans le sillon gingivo-buccal à
droite. Une incision dans ce sillonpermit d'ouvrir la poche
et le malade cracha du
gravier dans la journée. Deux mois après, la poche avait reformé
un nouveau calcul dont laprésence était obsédante
pourle sujet qui
enétait
por-— 22 —
teur.
Après
unetentative inutile d'extraction par la voie
buccale, l'opérateur préféra l'aborder par une incision
analogue à celle de la ligature de la linguale. La glande
sous-maxillaire
réclinée
eu avant,il put,
avec sonindex,
aller à la
recherche de l'infundibulum aberrant
et,grâce à
une curette de
Richelot, retirer le calcul. Aucune section
de vaisseaux ne
fut faite
etla plaie guérit
parpremière
intention.
A l'occasion
de
cettecommunication, M. Gross père
insista sur la rareté
des calculs multiples de la glande
sous-maxillaire, et
il fut d'avis
quela voie d'intervention
varie suivant
qu'il s'agit de calculs du canal de Wharton
ou decalculs
de la glande proprement dite. Dans le premier
cas, on
doit opérer
parla bouche, dans le second, par la
région sous-maxillaire. Et quand on intervient par cette région,
onest fréquemment amené à extirper la glande
qui est le siège d'altérations pathologiques.
M. Weiss
déclare alors qu'il est très partisan de Vabla¬
tion totale de
la glande,
parcequ'elle empêche les réci¬
dives
qui
sereproduisent si fréquemment. Cette énucléa-
tion est
simplement délicate à exécuter mais n'offre pas
de difficultés
insurmontables.
A la réunion
de la Société française de laryngologie de
mai 1901,
M. Lafarelle fait
uneintéressante communica¬
tion à propos
de deux cas de lithiase salivaire sous-maxil-
lairc avec
extirpation de la glande, extirpation pratiquée
par
M. Moure, à la clinique laryngologique de la Faculté
de Bordeaux.
Il
pense quel'ablation systématique de la glande est
uneexcellente opération sans contre-indications
aucunes. Il la propose
dans les
casd'inflammation de la glande, la préconise aussi quand l'inflammation est légère
ou nulle et
déclare
queles résultats opératoires sont
parfaits.
CHAPITRE II
INDICATIONS
Nous n'avons en vue clans notre travail que
les calculs
dits de la
glande sous-maxillaire.
Mais
Graille,
à proposdu siège des calculs, révoque
en doute l'existence des calculs de la
glande elle-même
et conteste la valeur des deux observations de Jobert de Lamballe etde Terrier
rapportées
parMoreau
etDelorme.
Voici ce
qu'il dit à
cesujet
:« Le Dr
Delorme, copiant
avec uneaudace inouïe la
thèse du DrMoreau,
écrit : « Les calculs de laglande
sous-maxillaire
siègent ordinairement dans le canal de Wharton,
à une distance variable de son orificebuccal,
le
plus
souventà
uncentimètre environ de
cetorifice,
cequi
permet, aucathétérisme, de
constater facilement leurprésence
: assez souvent, surtoutlorsqu'ils
sontdéjà
an¬ciens, ils viennent faire saillie par
l'ostium ombilical. Ils
peuventaussi siéger dans la glande elle-même, bien
auele fait soit rare : tels sont les cas de Jobert de Lamballe
et de Terrier. »
Et M. Graille
d'ajouter
: «Les
auteurs onttoujours cité depuis
cesdeux observations, mais n'ont jamais cité
queces deux comme étant les seules
exceptions.
» Aveclui,
nous citerons ces deuxobservations.
Observation de Jobert de Lamballe. — Le malade exa¬
miné est manifestement
porteur d'un calcul salivaire
du canal de Wharton en 1850. Le nomméGuillot récidive en1852 :
pris de douleurs intolérables,
enproie à l'insom¬
nie et le volume de la tumeur
empêchant la mastication,
_ 24
il revient à
l'Hôtel-Dieu où M. Jobert porte le diagnostic
de
calcul, bien
quel'examen ne révélât rien dans le canal
de Wharton, car
il présentait les mêmes accidents que la
première lois. Une incision pratiquée sur la glande sous-
maxillaire
qui était le siège d'un abcès donna immédiate¬
ment issue à un
mélange de
puset de sang; puis elle se
transforma en une
fistulequi donna plus tard passage à un
calcul. En mars
1857, il
sereprésente pour la troisième
fois à
l'Hôtel-Dieu où, après avoir pris un purgatif, de la
limonade
etdes cataplasmes, le malade rend le 4 avril
quelques graviers au milieu d'un mélange de pus et de
mucus très
visqueux; ils étaient chacun un peu plus gros
que
la tête d'une épingle et paraissaient avoir occupé les
ramifications
du canal de Wharton. Guillot éprouve un grand soulagement.
Le
6, la
tumeur adiminué de moitié et la douleur a
disparu.
Dans son
observation, Terrier disait : « 11 semble y
avoir là une sorte
de cavité
seremplissant de muco-pus
et
communiquant avec l'un des rameaux du canal de la
sous-maxillaire. Il suffit de regarder pour s'assurer que
cet
écoulementa lieu
parl'orifice du conduit de Wharton »
.Et M.
Graille
pense queDelorme est allé trop loin en
affirmant, sur
la foi de
cesdeux observations, la présence
des
calculs dans l'intérieur même de la glande.
Mais il va
lui-même
un peuloin en ajoutant que, à sup¬
poser,
comme le font certains auteurs, qu'il y ait des cal¬
culs
développés dans le parenchyme glandulaire, ce n'est
ni
plus ni moins qu'une hérésie de pathogénie médicale.
Il est
cependant admis aujourd'hui par d'excellents cli¬
niciens,
qu'il existe des calculs de la glande elle-même, et
ce n'est pas
seulement sur les observations de Jobert et
de Terrier
qu'ils fondent leur opinion, mais sur celles de
de
Fleury et de Robert, de Ribes, sur les trois cas de
Pauley et Panas, enfin, par analogie, sur l'existence bien
observée
de calculs intra-glandulaires de la parotide
(Abeille, Plates, etc.); Ingliani {Gazetta degli Ospit., etc.,
4
juin 1899)
vamême plus loin
etrapporte deux statisti¬
ques
dans lesquelles il rapproche les
casde calculs des
canaux de Wharton de ceux de la
glande elle-même. A
titre
documentaire,
voici ceschiffres
:Statistique deCziûan Statistiquede Henzel
sur36cas : sur44cas :
Calculs du conduit de Wharton. 22 cas 18 cas
» Sténon . . 4 2
» Rivinius . o 4
glande sous-maxillaire 4 11
parotide 1 3
sub-linguale
0 4Quoi qu'il
ensoit,
ondoi
it admettrequ'au point de
vueclinique, il existe deux catégories de calculs
: ceux nette¬ment
développés
ousitués dans le canal de Wharton
etceux
situés, toujours peut-être dans le canal de Wharton,
mais alors dans ses ramifications
intra-glandulaires
; ceux- ci retentissent très directementsur laglande sous-maxil¬
laire et sont
susceptibles de la tuméfier, de l'infecter,
etc., les autres soulevant le canal deWharton, les
uns peu accessibles à lapalpation
ettrès
peuà l'intervention buc¬
cale, les
autres aisément perçus parle doigt et facilement
enlevés par
l'ouverture buccale du
canal salivaire.Nous limitons notre
sujet
auxcalculs situés hors du
canal de Wharton
extra-glandulaire.
Est-il
possible de les atteindre
parla cavité buccale ?
La voie
buccale,
trèslogique, très commode généralement
pour
les calculs du canal, l'est
ici incontestablement très peu.Dans certains
cascependant, quand le calcul intra- glandulaire
ne sera pastrop reculé, quand il
seraextrême¬
ment saillant sous la muqueuse, on sera
autorisé
à tenter cette extraction parla voie buccale. Mais
cette manœuvre, ainsipratiquée, n'est
pas sansinconvénients, elle
est par¬fois
inutilement
tentée. D'autrepart, la région à atteindre
est très
mal disposée; l'écoulement de sang qui se produit
gêne beaucoup, obscurcit le champ opératoire et oblige
même
parfois l'opérateur à renoncer à son intervention.
Pour toutes ces
raisons,
on aété amené à négliger cette
voie
quand il s'agissait d'intervenir dans les cas de lithiase
grandulaire, et à adopter la voie interne.
Ceci
dit,
voyonsdans quelle condition on peut être
autoriséà tenter une
ablation complète de la glande sous-
maxillaire.
Et
d'abord, dans les
casde fistules externes chez un sujet atteint de lithiase salivaire. Nous sommes d'avis en
effet,
que cesfistules comportent une indication formelle
d'intervenir,
etd'intervenir radicalement. Ces fistules sont
rares,
mais elles sont intarissables; les accidents aigus qui
leur ont
donné naissance sont éteints depuis longtemps,
le calcul cause
de
toutle mal est expulsé aussi, seule la
fistule
persiste
:les interventions les mieux faites n'auront
aucun
résultat, si l'on
neprocède pas h l'extirpation
totale de la
glande. Aucune raison ne prévaudra contre
cette indication.
La question d'esthétique, la cicatrice
linéaire est bien peu
de chose auprès de la fistule, et la
perte d'une des deux glandes sous-maxillaires sera suffi¬
samment
compensée
parl'existence de l'autre qui est tou¬
jours saine.
Hors ces cas
de fistules salivaires où l'opération radi¬
cale
s'impose,
oupeut se demander dans quelle mesure
les cas de
calculs inlra-glandulaires sont justiciables de
l'extirpation de la glande et non pas de la simple extrac¬
tion du ou
des
corpsdu délit.
Nous ne
saurions mieux faire,
pourbien établir les
indications de
l'opération dont nous nous occupons, que
de
rapporter, d'abord, les critiques qui ont été faites à
propos
du cas de Terrier où l'intervention n'était pas
absolument
justifiée. Nous reproduisons les paroles que Forget prononça à la Société de chirurgie à la suite de
son
rapport sur ce cas :
— 27 —
«
J'ignore, Messieurs,
ce que vous penserezdu mode
de traitement que
i'auteur
a crudevoir
mettre en usage dans le caspathologique dont je
vousai donné l'exacte reproduction.
»
Quant à moi, j'ai déjà fait connaître
monopinion
enindiquant
unevoie thérapeutique opposée à celle qu'il
asuivie. Bien des détails de l'observation de M.- Terrier me
viendraient en
aide, s'il
en étaitbesoin,
pourjustifier
ma manière de voir. Un seul me suffira. Je veuxparler de la
nécessitéoùa été notre
jeune confrère d'enlever
presquela
totalité de la
glande sous-maxillaire
sanspouvoir atteindre
le corps
étranger, qu'il n'a rencontré qu'après être arrivé,
par
la destruction
successivedu
tissuglandulaire,
au moyendes caustiques, jusque
surle plancher buccal
; cequi démontre
quele calcul salivaire s'en rapprochait bien plus,
quede la région cervicale,
et quec'était
sousla
muqueuseet
à l'intérieur des
racines du conduit de Whar-ton
qu'il avait
sonsiège et
quec'est bien là qu'il fallait le
chercher.
» Au
surplus, n'avait-on
pas pourraison de choisir
cettevoie, l'élimination spontanée
parla bouche d'un premier fragment de calcul qui autorisait à
penserqu'un second fragment n'était
pasbien loin du premier
et eu se repor¬tant à la tumeur formant un relief en forme de crête dure
et résistante au niveau des dents
molaires,
onétait, je
crois, fondé à
rechercher,
par uneincision pratiquée
surce
relief, s'il
n'était pasdû,
commecela
mesemble
trèsvraisemblable,
à laprésence du calcul lui-même
en cepoint, d'où
il eût été facile de l'extraire.» M. Terrier
invoque, à l'appui de l'opération qu'il
apratiquée, l'existence qu'il supposait de concrétions mul¬
tiples disséminées dans
le tissuglandulaire
etil
avouequ'il
aété quelque
peuétonné de n'en
rencontrer aucunedans la
portion de glande enlevée
avecle bistouri
et c'est surtout cequi l'a déterminé, ajoute-t-il, à
pousseraussi
loin quepossible la destruction du
reste de la tumeur par lescaustiques.
— 28 —
» Je ne veux pas
contredire la logique chirurgicale de
l'auteur, je
nieborne à
nepas la partager et à faire remar¬
quer que
c'est précisément, suivant moi, cette absence de
concrétions
salivaires qui lui montrait qu'il était dans une
mauvaise
voie, d'où il lui était bien difficile, je le recon¬
nais, de
seretirer
sansaller jusqu'au bout une fois qu'il
s'y était engagé.
» Du reste,
l'examen microscopique fait
parMM. Cornil
et
Ranvier,
en constatantla nature purement inflamma¬
toire du tissu
glandulaire,
aprouvé, à son tour, qu'au¬
cune raison
anatomique n'exigeait qu'il fut détruit.
» Il me
semble donc
à proposde reconnaître que, sans
diminuer l'intérêt
histologique et symptomatique de l'ob¬
servation de M.
Terrier, il
y alieu de faire une réserve en
ce
qui touche au traitement chirurgical. Supprimer dans
un cas
semblable la glande sous-maxillaire pour guérir
une lésion
de sécrétion
et uneinflammation consécutive,
nous
paraît être un procédé par trop sommaire et d'une
exécution entourée
de
tropde dangers
pourqu'il puisse
avoir des imitateurs ».
Mais il faut se
souvenir
quel'intervention partielle,
l'ablation
du seul calcul
parla voie sus-hyoïdienne expose parfois à une fistule salivaire cutanée, comme nous avons
pu
le voir dans quelques observations que nous ne rap¬
portons pas ici.
Quand, chez
unsujet nettement lithiasique salivaire, on
constatera une
hypertrophie et une induration marquées
de la
glande sous-maxillaire, au lieu de penser à une néo-
plasie de cette dernière, on songera à des lésions de sclé¬
rose
qui,
en sedéveloppant, ont envahi la glande aux dépens des éléments glandulaires (Berger), et l'on devra
agiter la question de l'intervention chirurgicale radicale.
Est-on autorisé à
pratiquer l'extirpation ? Si l'on tient
compte qu'une glande dans ces conditions est un organe
altéré au
point de
neplus pouvoir remplir ses fonctions;
que,
de plus, il reste là comme une cause possible de
— 29 —
gêne, de douleurs, de poussées successives,
etc., etc.,il
semblequ'il n'y ait
pasgrande hésitation
àavoir, le
peu dedangers
quecomporte l'opération,
sesrésultats
excel¬lents, l'exiguïté de la cicatrice post-opératoire qui
va d'ailleurs seperdre
sous etderrière
le maxillaire inférieur doiventplaider
enfaveur de
l'intervention.On peut, on
doit opérer également dans les
casde glandes bourrées de
calculsqui
sontalors
trèsdoulou¬
reuses et
deviennent
une source de douleurs presque constantes pourles sujets qui
en sontporteurs.
On doit
opérer également dans les
casde suppuration continue, prolongée, d'une glande
sousmaxillaire
avecintégrité calculeuse du
conduit de Wharton. Si lapalpa-
tion de la
région
estdouloureuse depuis
uncertain temps,
si cette
pression fait sourdre
parle canal
un peude
pus dans labouche, si, de plus,
on a pu constaterla présence
de calculs intra ou
péri-glandulaires,
on ale droit
de proposer uneintervention radicale,
et le malade a toutbénéfice
àl'accepter.
En somme,
consistance, douleur, tuméfaction,
sup¬puration intermittente
oucontinue, présence de calculs
au niveau d'une
glande
sousmaxillaire, tels
sont les élé¬ments
d'après lesquels
ondoit pouvoir régler
saconduite.
Existe-t-il
quelques
contreindications
à cetteopération ?
Hors 1es cas de celles
qui
sontsusceptibles de s'appli¬
quer
à
toutes sortesd'interventions chirurgicales,
nous nevoyons
guère, parmi les considérations qui pourraient
dans certains cas nous
empêcher d'intervenir
ou faire retarder notreintervention,
quela question de
sexe, pour lacicatrice,
ou bien l'existenced'accidents
trèsaigus du
côté de la
région où l'on doit opérer.
Nous pensons, en
effet,
ques'il
estbon d'être
armé etd'intervenir chirurgicalement
pour parerà des accidents
pressants, on ne doit tenterl'extirpation totale de la
glande qu'absolument
àfroid,
endehors
de toutepériode
aiguë.
CHAPITRE 111
TECHNIQUE
OPÉRATOIRE
L'intervention
radicale dont
nous venonsd'étudier les
indications se passe
dans une région un peu dangereuse
à cause desvaisseaux et
nerfs qu'elle contient, à cause du
voisinage médiat des gros vaisseaux du cou. Il importe
d'être bien
fixé
sur sesrapports. Aussi allons-nous rap¬
peler
enquelques lignes la situation anatomique de la
odande
sous-maxillaire.
cl
Anatomie. — Cet organe
est d'abord contenu dans un
espace
prismatique et triangulaire : loge sous-maxillaire à
trois faces,
l'une inféro-externe, aponévrotique ; l'autre
supéro-externe, osseuse; la troisième interne, musculaire.
La face
inféro-externe est formée par la partie sus-hyoï¬
dienne de
l'aponévrose cervicale superficielle, qui, partie
du bord inférieur
de la mâchoire, descend
versl'os hyoïde,
se fixe par un
feuillet réfléchi sur le bord externe de la
grande
corneet sur la face antérieure du corps de cet os.
A ce niveau, pour
Charpy, elle se dédoublerait en un
feuillet
superficiel qui passe directement sans transition
dans
l'aponévrose sous-hyoïdienne tandis que l'autre sert
à la fixation osseuse.
Meckel pense que ce
feuillet réfléchi viendrait contour¬
ner le tendon
intermédiaire du digastrique avant d'aller
s'insérer sur l'os
hyoïde.
D'ap rès Poirier, cette disposition serait plutôt peu cons¬
tante.
Le feuilletdirect et
le feuillet réfléchi forment
unegout¬
tière fibreuse à
concavité supérieure qui loge le bord
inférieur de la
glande.
La
face supéro
externe estformée
parla portion de la
lace interne du corps
du maxillaire placée au-dessous de
la
ligne mylo-hyoïdienne. Cette surface
osseuse,appelée
fossette
sous-maxillaire,
estlégèrement excavée
au con¬tact de la
glande.
La
face interne musculaire
est formée parles
mus¬cles
hyo-glosse
etmylo-hyoïdien
recouverts,d'après Poirier, d'un simple feuillet celluleux mince,
sorte depérimysium qui n'a rien de
commun avec un feuilletaponévrotique dépendant de l'aponévrose cervicale
super¬ficielle.
Cette
loge
que nous venonsde décrire
est formée enbas par
l'insertion hyoïdienne de l'aponévrose,
enhaut
par
l'insertion
maxillaire dumylo-hyoïdien,
en avant par les adhérences del'aponévrose
au ventre antérieur dudigastrique,
enarrière
parla bandelette maxillaire.
La
paroi postérieure de
cetteloge
estpercée de trois
orifices :
l'un, situé
en dehors de la bandelettemaxillaire,
laisse passer
la veine faciale;
parle deuxième,
passel'artère faciale
qui
traversela bandelette
pourpénétrer
dans la
loge sous-maxillaire; enfin, dans le
troisième se trouve unprolongement de la glande.
De
plus,
cetteloge communique
assezlargement
avec laloge sub-linguale
parl'interstice qui sépare le mylo- hyoïdien de l'hyo-glosse, interstice dans lequel
se trouventune
partie de la glande
etle canal de
Wharton.Telle est la
loge dans laquelle
est contenul'organe
salivaire.
Entre les
deux,
se trouve unecouche detissu cellulaire lâchequi
se tasse au niveau de laglande
en une mincecapsule qui envoie dans l'épaisseur du parenchyme de
nombreux
prolongements.
On a assimilé la forme de la
glande sous-maxillaire
à celle d'un fera chevalqui embrasserait le bord postérieur
du
mylo-hyoïdien. Des deux branches
de ce fer àcheval,
l'externe, appelée aussi
corps, estlarge, ovoïde, épaisse
- 32 —
et courte;
l'interne, plus effilée, constituerait un simple
prolongement du corps.
Pour bien étudier
les rapports de la glande, rapports qui méritent de nous intéresser au plus haut degré, il est
indispensable de distinguer à ce corps de la glande trois
faces. La
première face inféro-externe ou cutanée est un
peu convexe,
quadrilatère souvent, quelquefois triangu¬
laire;
elle descend plus
011moins dans la région sus- hyoïdienne. A son niveau, se trouve parfois un sillon très
profond renfermant des branches des vaisseaux sous-
mentaux.
Elle
est recouverte, enpartant de l'extérieur,
par
la
peaufine et mobile, les fibres du peaucier dans un
dédoublement
du fascio superficialis, l'aponévrose cervi
• calesuperficielle. Au-dessous de cette aponévrose se
trouve la veine
faciale qui croise le tiers postérieur de
cette face pour
aller dans le tronc thyro-linguo-facial. On
rencontre aussi sur cette
face quatre
oucinq ganglions
sus et
sous-aponévrotiques.
La face
supéro-externe répond à la fossette du maxil¬
laire
inférieur,
enarrière
auptérygoïdien interne.
A l'union de la
face supéro-externe et inféro-externe,
cheminent l'artère et
la veine sous-mentales
avecquelques ganglions.
La face interne repose sur
les organes qui constituent
le
plan profond de la région sus-hyoïdienne latérale. Sur
un
premier plan se trouve le digastrique dont le ventre
postérieur se trouve avec le stylo-hyoïdien; sur un plan
plus profond se trouvent le muscle mylo-hyoïdien en
avant,
l'hyoglosse
enarrière. Le ventre postérieur du
digastrique, le bord postérieur de l'hyoglosse et la grande
corne de l'os
hyoïde forment
untriangle dit de Béclard
dans l'aire
duquel
setrouvent les fibres du cérato-glosse;
c'est à ce niveau
qu'on doit lier la linguale, sous-jacente
à
l'hyoglosse avant la naissance de la dorsale de la langue.
Plus en avant,
les deux ventres du digastrique circons¬
criventun espace
angulaire à sommet inférieur dont le fond
— 33 —
est constitué par
le mylo-hyoïdien
en avant et parle hyo- glosse
enarrière.
Le nerfhypoglosse chemine
sur ce der¬nier muscle. Le ventre
postérieur du digastrique, le nerf hypoglosse
etle bord postérieur du mylo-hyoïdien limi¬
tent un autre
triangle, trigonum linguale dit de Pirogoff
dans l'aire
duquel
on peutlier la linguale,
cettedernière
ayantdéjà fourni la dorsale
de lalangue
;l'hémostase
obtenue ainsi est très
importante.
Le bord inférieur de la
glande dépasse quelquefois la grande
cornede
l'oshyoïde; le bord
externelonge le bord
inférieur de lamâchoire,
estcôtoyé
parles vaisseaux
sous- mentaux. Le bordsupérieur répond,
en avant, à l'inser¬tion du
mylo-hyoïdien;
enarrière, il répond
aucul de-sac
que
forme la
muqueusebuccale
en se portantde la langue
sur la face interne du maxillaire. II est dans le
voisinage
immédiat avec le nerf
lingual.
Quant
àl'extrémité postérieure, elle
offre des rapports intimes avec l'artère facialequi
se contourne en S autourde la
glande;
celte artèreparaît parfois complètement
entourée par
le tissu glandulaire,
cequi fait voir les diffi¬
cultés que
l'on
peutavoir, dans
certainescirconstances,
àextirper la glande.
De la lace
profonde
sedétachent
de laglande
sous- maxillaire deuxprolongements
;le postérieur
vient faire saillie sous lamuqueuse
du plancher de la
bouche auniveau de la
dernièregrosse molaire; l'antérieur, plus volu¬
mineux, accompagne le canal de
Wharton au-dessusduquel
il est
ordinairement placé. 11
est en rapport, endehors,
avec la face
profonde du mylo-hyoïdien,
en dedans avec1
hyo-glosse
etle lingual inférieur.
Quelquefois
ceprolongement
est assezdéveloppé
pourse continuer avec
l'extrémité postérieure
de laglande sublinguale; d'autres fois, il
est morcelé enlobules
dis¬tincts.
Pour
mémoire,
nous dirons quele canal
deWharton
naît Goudretde la face interne de la
glande
et son moded'origine
3
pourrait représenter les trois dispositions suivantes : 1° la
ramescence par
voie dichotomique ; 2° l'existence d'un
canal axial sur
lequel viennent se brancher des canalicules
secondaires; 3° l'épanouissement en un nombre variable
de conduits
de calibre sensiblement égal.
En résumé, avant
d'arriver
surla glande sous-maxillaire
on est tenu de traverser
la
peau,le muscle peaucier avep
les deux
couches celluleuses qui l'enveloppent, l'aponé¬
vrose cervicale
superficielle, la coque celluleuse de la
glande et d'écarter les ganglions lymphatiques.
Quoique recouverte de ces couches, la glande est très
superficielle. Encadrée en quelque sorte, par les ventres
antérieur et
postérieur du muscle digastrique, elle repose profondément sur le mylo-hyoïdien et le hyo-glosse.
Elle est directement
appliquée
surle tronc des artère
et veine
faciales qui longent son bord supérieur, sur
l'artère
sous-mentale, la veine linguale et le nerf grand hypoglosse.
Elle
répond à l'artère linguale par l'intermédiaire du
muscle
hyo-glosse, mais ce muscle est tellement volumi¬
neux
qu'il protège faiblement l'artère. Par son extrémité
postérieure, la glande répond à la carotide externe et la
veine
jugulaire externe; c'est là un dangereux voisinage,
quoiqu'un peu éloigné, dont il faut se préoccuper au cours
d'une
opération sur la région.
OPÉRATION
Les instruments
nécessaires à cette intervention sont
les suivants : Un bistouri.
Deux écarteurs mousses.
Une
pince de Museux.
Une
pince à disséquer à dent de souris.
Une
pince à disséquer ordinaire.
Une sonde
cannelée.
— 35 —
Deux
paires de ciseaux
ordinaires :une
droite.
l'autre courbe et mousse.
8
pinces à forcipressure.
Une aiguille<D de Reverdin courbe.
Un flacon de
catgut
n°1.
Crins de Florence :
quelques
uns.Un drain.
A cette liste
d'instruments
nousajouterons
un miroir de Clar avec une sourced'énergie électrique, miroir
quele
chirurgien qui opère
portera surle front.
Nous vou¬drions insister sur les
avantages
quel'on
a à se munir decet
appareil, étant donné
la cavité un peuanfractueuse,
assez mal
éclairée.
Pour peu quepatient
ouopérateurs
soient mal
placés, il
peutrendre de
fort bons services.Nous nous permettrons même de regretter que
les chi¬
rurgiens généraux,
tuitement en n'en usant pas, seprivent bien
gra¬d'un auxiliaire
précieux qui pourrait leur
être d'une trèsgrande utilité
dansd'autres opérations
où nous lesLeavonsmaladesisouvententendus seplaindre de
manquerde jour.
est
anesthésié
soit auchloroforme, soit
àl'éther, le champ opératoire
rasé s'il y alieu
etnettoyé
comme toutes les autres
régions (savonnage, brossage, lavage à l'alcool puis à
unantiseptique
: cyanure,sublimé,
etc. On le recouvre alors d'une
large
compresseaseptique qui s'étend
sur le cou,la face
et lapoitrine
et àlaquelle
on lait une ouverture
qui correspondra
aupoint
surlequel
on va
opérer.
Doit-on
faire,
comme l'apratiquée Launay dans
un casanalogue, la ligature préalable de
l'artèrelinguale? Etant donné
les rapports un peuindirects
que cevaisseau affecte
avec laglande sous-maxillaire,
nous ne voyons pasl'intérêt
bien réelque
l'on
peutavoir
àfaire
cette manœu¬vre
