Giuliano , S. Droupy F. Erectile dysfunction Dysfonction érectile

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Dysfonction érectile ^夽

Erectile dysfunction

F. Giuliano

, S. Droupy

aNeuro-uro-andrologie,servicedemédecinephysiqueetréadaptation,universitéde VersaillesSaint-QuentinenYvelines,hôpitalRaymond-Poincaré,Garches,AP—HP,104, boulevardR.-Poincaré,92380Garches,France

bServiced’urologieandrologie,CHUdeCarémeau,30000Nîmes,France

Rec¸ule25octobre2012;acceptéle14janvier2013

MOTSCLÉS

Dysfonctionérectile; Épidémiologie; Physiopathologie; Traitementmédical; Priseencharge; Inhibiteursde phosphodiestérasede type5;

Effetssecondaires sexuels;

Recommandations

Résumé

Introduction.—Ladysfonctionérectile(DE)est ladysfonctionsexuellelaplus étudiée.Elle est définie par l’incapacitépersistante ou récurrente àobtenir oumaintenir une érection permettantunrapportsexuelsatisfaisant.

Méthode.—Unerevuedelalittératuremédicaleaétéeffectuéeenconsidérantlesarticles répertoriéstraitantdelaDE.Leursélections’estbaséesurl’avisd’expertsdesauteurs.

Résultats.—La prévalence de la DE est de moins de 10% chez les hommes de moins de 50ans, elle est supérieure à 20% pour les hommes au-delà de 60ans. Le vieillissement, les maladies cardiovasculaires dans leur ensemble, le diabète, l’hypercholestérolémie, le tabagisme, la dépression et les maladies psychiatriques, des troubles psychologiques, des conditions socioéconomiques défavorables sont des facteurs de risque de DE. La DE par iatrogéniemédicamenteusedoitêtresystématiquementrecherchée.LaDEpeutêtrepsycho- gène, organique ou mixte: psychogène et organique. Les mécanismes physiopathologiques sont divers et font intervenir des altérationsde la commande nerveuse centrale ou péri- phérique, de la vascularisation artérielle pénienne, de la fonction endothéliale, du tonus musculairelisseetdela structuredes corpscaverneux, voireuneparticipation hormonale.

La prise en charge psychosexologique peut aider certains patients souffrant de DE psy- chogène, elle est habituellementassociée auxtraitements médicamenteux. Les inhibiteurs de phosphodiestérases de type 5 (IPDE5) à la demande ou quotidiens sont un traitement symptomatique efficace de deux tiers des patients toutes étiologies de DE confondues.

Les patients diabétiques, après prostatectomie totale, souffrant de maladies cardiovascu- laires sévères sont mauvais répondeurs aux IPDE5. En seconde intention, les injections

DOIsdesarticlesoriginaux:

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.01.006, http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.01.008.

夽 Cetarticlefaitpartieintégrantedurapport«Médecinesexuelle»du106^econgrèsdel’Associationfranc¸aised’urologierédigésous ladirectiondeFlorenceCour,StéphaneDroupyetFranc¸oisGiuliano.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:francois.giuliano@uvsq.fr(F.Giuliano).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.01.010

intracaverneuses de PGE1ou le vacuumpermettent de traiter la très grande majorité des patients.Lesprothèsespéniennes,traitementdedernièreintention,lorsquel’indicationest rigoureusementposée,donnentunetrèsbonnesatisfaction.

Conclusion.—LediagnosticetlapriseenchargedelaDEsonttrèsstandardisésetleschances desuccèsthérapeutiquessontélevées.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Epidemiology;

Physiopathology;

Pharmacological treatment;

Management;

PDE5;

Inhibitors;

Sexualside-effects;

Guidelines

Summary

Introduction.—Erectiledysfunction(ED)isthemostcommonlystudiedsexualdisorder.EDis definedbyaconsistentorrecurrentinabilitytoattainand/ormaintainpenileerectionsufficient forsexualactivity.

Methods.—Medicalliteraturewasreviewedandcombinedwithexpertopinionoftheauthors.

Results.—AreviewofEDprevalenceislessthan10%inmenagedbelow50,superiorto20%for menover60.Age,cardiovasculardiseases,diabetes,hypercholesterolemia,smoking,depres- sionandpsychiatricillness,psychologicaldisorders,unfavorablesocio-economicconditionsare allriskfactorsforerectiledysfunction.Drugsexualside-effectsmustalsobeenvisaged.Erectile dysfunctioncanbepsychogenic,organicoramixofboth.Thepathophysiologicalmechanisms arediverseandcanimplicatedeteriorationofthecentralorperipheralneuralpathways,from thearterial supply tothe penis, endothelial dysfunction, smooth muscle toneimpairment, structuraldamageofthesinusoidalspacesoftheerectiletissue,orevenhormonaldisorders.

Psychologicalandsexologicalmanagementcanhelpsomepatientssufferingfrompsychogenic erectile dysfunction, usually associatedwith pharmacological treatment.Phosphodiesterase type5inhibitors(PDE5i)ondemand ordailyareanefficientsymptomatictreatment intwo thirdsofpatientswithallformsoferectiledysfunction.Diabeticpatients,afterradicalpros- tatectomyand/orwithseverecardiovasculardiseasesrespondpoorlytoPDE5i.Intracavernous injectionsofPGE1orvacuumpumpprovidesecondlinetreatment formostpatients.Penile implantsarethirdlinetreatmentandwhentheindicationiscarefullyestablishedgiveexcellent results.

Discussion.—EDwork-upandtreatmentarehighlystandardized.Therapeuticsuccessratesare high.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Letermedysfonction érectilearemplacé,danslesannées 1990,letermeimpuissancequipouvaitêtreentenducomme décrivant seulementune dysfonction érectile sévère ren- dant dans toute circonstance impossible un rapport avec pénétration. L’usage du terme dysfonction érectile rend possible la description d’un trouble plus ou moins sévère (cf.Questionnaires enmédecine sexuelle). Le terme dys- fonction érectile est la traduction littérale du terme anglo-saxonerectiledysfunction,ilyauraiteuavantageà utiliser «insuffisanceérectile» àl’image de l’insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale... En effet le priapisme, l’érection prolongée récidivante sont d’autres formes de dysfonction érectile. Cependant, la dysfonction érectile (DE) a été consacrée par l’usage et surtout par l’Agence du médicament qui a utilisé cette terminologie pour la description officielle dans le Résumé des caractéristiques duproduitdel’indicationdestraitementsdel’insuffisance érectile.Nousconserveronsdoncdysfonctionérectile(DE) dansl’ensembledecetexte.

La DE est la dysfonction sexuelle la mieux connue, car elle est la plus étudiée. Les progrès de la connais- sance physiologique dans les années 1980ont permis d’appréhenderlaphysiopathologiedelaDEdansladécennie suivanteetlesétudesépidémiologiquessesontmultipliées

parallèlement.Cesnombreuxtravauxderecherchefonda- mentaleetcliniqueontaccompagnéle développementet lamisesurlemarchédesinhibiteursdephosphodiestérases detype5(IPDE5)quiontrévolutionnélapriseenchargede laDEetinfinerendupossiblelanaissancedelamédecine sexuelle. La mise à disposition des IPDE5majoritairement prescrits aujourd’hui par les médecins généralistes a en effetfaitentrerlasexualitéhumainedanslapratiquemédi- calecourante,lamédicalisationdelasexualitéétaitnée.

Des recommandations franc¸aises, européennes, nord- américaines et internationales ont été proposées pour la priseenchargedelaDE[1—5].

Cechapitrelesprendlargementencompte.

Définition

LaDE est unsymptômedéfiniparl’incapacité persistante ourécurrenteàobteniroumainteniruneérectionpermet- tantunrapportsexuelsatisfaisant.Uneévaluationobjective ou le déclaratif de la partenaire peuvent aider au dia- gnosticmaisc’estl’affirmationparlepatientquireprésente l’élément déterminant du diagnostic. Il s’agit donc d’un diagnostic d’interrogatoire [4]. Une durée minimale de troismoisestcommunémentadmisepourconfirmerledia- gnostic. Fait exception à cette règle,la DE postchirurgie

pelvienneouconsécutiveà untraumatisme pelvipérinéal.

Ladimensiondesouffrancedupatientet/ouducouplevient complétercettedéfinitiondans laclassificationdesmala- dies sexuelles de l’association américaine de psychiatrie (DSM-IV)[2].LaDEpeutnepasêtrelaplainteprincipaledu patientet/ouêtreassociéeàuneautredysfonctionsexuelle i.e.troubledel’éjaculationenparticulieréjaculationpré- maturée,anorgasmieet/oumanquededésirsexuel.

Épidémiologie

LaDEest unsymptômetrès fréquentaveccependant une prévalencevariableselonlespopulationsétudiéesetlescri- tèresdediagnostic. Ilexiste,dans toutes lesétudes, une augmentationdelaprévalencedelaDEavecl’âge.

Onpeutretenirlesvaleurssuivantes:

• pour leshommes demoinsde 40ans,la prévalence est compriseentre1et9%;

• entre40et49ans,laprévalencedemeuregénéralement inférieureà10%s’élevantdanscertainesétudesà15%;

• entre 50et 60ans, la prévalence varie beaucoup d’une étudeàl’autre;

• entre60et70anslaprévalenceestcompriseentre20et 40%;

• au-delàde70oude80ans,laprévalenceesttrèsélevée entre50et100%.

L’âgeestunfacteurderisqueindépendantdeDE.

Globalement,unmauvaisétatgénéral,l’existenced’un diabète, d’une maladie cardiovasculaire, d’une maladie psychiatrique, de troubles psychologiques, de conditions socioéconomiquesdéfavorables,d’untabagisme,d’undéfi- cithormonalsont desfacteursderisquedeDEétablis.Le rôledelaiatrogéniemédicamenteuse(cf.Iatrogéniemédi- camenteuseenmédecinesexuelle)estégalementcertain.

L’activité physique, la minceur, une faible consommation d’alcool,l’absencedetabagismediminuele risquedeDE.

Il existe uneassociation entreDE d’une part et l’obésité et le syndrome métabolique d’autre part. Cependant, il n’existepasdecertitudequantaufaitdesavoirsil’obésité etle syndromemétaboliquesontdes facteursde risqueà part entière DE ou si le diabète, les maladies cardiovas- culaires,voirel’hypotestostéronémiequileursontassociés expliquentcetteassociation[6].

L’associationentreDEetmaladiesetfacteursderisques cardiovasculaires:accidentsvasculairescérébraux, infarc- tus du myocarde, cardiopathie, hypertension artérielle, hyperlipidémie, HDL bas, athérosclérose, artériopathie périphériques’expliqueparlesmécanismesphysiopatholo- giques communs entreDE etles pathologies cardiovascu- laires.Ilest désormaisproposéquelaDE pourraitêtreun signeavantcoureurdecoronaropathiesilencieuseouàvenir.

Enparticulier,laDE serait lemeilleursigneprédicteur de l’existenced’unemaladiecoronariennesilencieusechezles patientsdiabétiquesindépendammentdel’équilibreglycé- mique[7].

Il existepar ailleursune association entrela DE etles troublesmictionnels.L’existenced’unedépressionestéga- lementassociéeàlaDE.Enfin,leshommesayantdansleur passéabusésexuellementd’une femmesontplus àrisque deDE[6].

Physiopathologie [8]

La DE peut être classée psychogène, organique (neuro- génique, artérielle, caverneuse, hormonale ou iatrogène médicamenteuse) ou mixte: psychogène et organique.

Cettedernièreformeestlaplusfréquente[9].

Causes neurogéniques

Lacommandecentraledel’érectionquifaitintervenirdes groupesde neurones cérébraux, des centres spinaux, des voiesnerveusescérébrospinalesainsiquedesneuromédia- teurs au sein du système nerveux central comprenant la sérotonine,ladopamine,lanoradrénalinepeutêtrealtérée dansplusieurscirconstances.Laiatrogéniemédicamenteuse (cf. Iatrogénie médicamenteuse en médecine sexuelle) recouvredessituationsoùdesmécanismesd’actiondesub- stances pharmacologiques interfèrent avec la commande neurochimique cérébrale et spinale de l’érection et/ou avecles mécanismesd’intégration cérébrale des stimula- tions sexuelles aboutissant à un défaut de survenue des mécanismeslocauxconduisantàl’érection.Ils’agitessen- tiellement des inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine, des neuroleptiques qui interagissent avec la neurotransmissiondopaminergiquecérébrale,desagonistes dela LH-RH et des antiandrogènes quiinhibent la modu- lationcérébrale de la réponse érectile. Leslésions de la moelle épinière,le plus souvent traumatiques, maiséga- lementprésentesdans lascléroseenplaquesoucertaines affections spinales plus rares, du fait de l’existence des lésions des corps cellulaires de neurones et/ou de leurs axonessonttrès fréquemmentresponsablesdeDEplus ou moinssévère.C’estplusrarementlecaslorsdelésionscéré- brales, dans ce cas il s’agit essentiellement de séquelles d’accidentsvasculairescérébraux oudetraumatisme crâ- niensgraves.

Ilestégalementpossibled’évoquerlaresponsabilitédu systèmenerveuxcentraldanslaDEpsychogène.Ellepeut- être réactionnelle à un évènement de vie traumatisant personnel, voire professionnel, témoigner d’une anxiété deperformance, d’une difficultéau seindu couple, d’un manque de désir ou être la conséquence d’une dépres- sionoud’unemaladiepsychiatriqueex.schizophrénie.Des anomaliesbiologiquespourraientêtreassociéesàlaDEpsy- chogéniqueavec:

• uneinhibitionducentreparasympathiquesacréproérec- tile,voireuneactivationpersistantedescentresspinaux thoracolombairesantiérectileset/ou;

• untonussympathiquenoradrénergiqueélevétémoind’un stressresponsabled’une contractionexacerbéedescel- lulesmusculaireslissesdutissuérectile.Cesmécanismes physiopathologiques permettant d’étayer l’hypothèse d’unsupportneurobiologiquedelaDEpsychogènen’ont pasfaitl’objetdetravaux.Cettehypothèseparaîtcepen- dantpertinente.

Toute lésion de l’innervation périphérique parasympa- thiqueproérectiledepuissontrajetvialesracinessacrées antérieuresjusqu’auxterminaisonsnerveusesau voisinage descellulesmusculaireslisses auseindutissuérectileest cause de DE neurogénique. Il résulte de ces lésions un défautdelibérationdemonoxyde d’azote(NO), principal

neuromédiateur responsable de la relaxation des cel- lules musculaires lisses caverneuses, par les terminaisons nerveuses parasympathiques en réponse à une quel- conque stimulation sexuelle. Ce défaut de relaxation est responsable d’une DE. Ces lésions de l’innervation péri- phérique parasympathique proérectile sont l’apanage de la chirurgie d’éxérèse à visée carcinologique pelvienne (prostatectomie totale, cystoprostatectomie, amputation abdominopérinéale du rectum) mais sont également fré- quenteslorsdescureschirurgicalesd’anévrismesaortiques bas-situésintéressantlecarrefouriliaque.Ceslésionsner- veuses expliquent très vraisemblablement également la DEretardée maisfréquenteaprèsradiothérapiepelvienne en particulier pour cancer de prostate. La radiothérapie entraîneeneffetdeslésionsnerveusesdifférées.Deslésions traumatiques de l’innervation végétative pénienne com- pliquentégalementcertainstraumatismesgravesdubassin enparticulier encasdefracture dubassinassociée àune lésiondel’urètrebulbaire.

Leslésionsdes terminaisonsnerveusesau sein dutissu érectile ont les mêmes conséquences que les lésions d’amont,àsavoirundéfautdelibérationdeNOlorsqu’ilya stimulationsexuelle.Ils’agitdelaneuropathievégétative dudiabèteessentiellement.Celle-ciestfréquemmentasso- ciéeàunedysfonctionendothélialecequirendlespatients diabétiquesdetype1et2volontiersdifficilesàtraiter.

Chezlesdiabétiques,unautre mécanismeest présent, ils’agit dustress oxydant.L’hyperglycémie apour consé- quencel’accumulationdesradicauxlibres.Ceux-cialtèrent lacapacitédumusclelissecaverneuxenprésencedeNO.

Causes vasculaires

La description par René Leriche en 1940du syndrome qui porte son nom correspondant à une oblitération du carrefour aorto-iliaque par des lésions d’athérome avec en autres conséquences «l’impossibilité d’une érection stable». L’observationde VaclavMichal, chirurgienvascu- laire, dans lesannées 1970, du lien étroit entremaladie coronaireetDEetladescriptionchezle singeetle chien de l’hémodynamique de l’érection par Tom Lue consti- tuent autant d’étapes clés dans la compréhension de la physiopathologiedelaDEd’originevasculaire.Toute alté- rationdelaperfusionpéniennediminueleremplissagedes espacessinusoïdes du tissu érectile quise traduit par un défautde rigidité de la verge en réponse à une stimula- tionsexuelle.L’athérosclérose,leplussouventdiffuse,est la cause quasi exclusive de cette anomalie. Les facteurs de risque en sont bien connus: l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie,lediabèteetletabagisme.Lamise enévidencedepuisunedécenniedansdenombreuxtravaux épidémiologiquesd’unlienfortentremaladiecoronarienne et DE fait désormais considérer qu’il s’agit en fait de la mêmemaladie.AinsiestnéleconceptdelaDE«sentinelle» préexistant souvent à la coronaropathie symptomatique, véritablesigned’alerted’unedégradationdelasantévas- culairedupatient.Cettenotionestaujourd’huilargement acceptéeparlacommunautécardiologique.

Des lésions traumatiques des artères caverneuses peuvent également exister, essentiellement chez des patientsjeunesaprèstraumatismepelvipérinéalgrave.

Deslésionsdesartèrespudendalesaccessoireslorsdela prostatectomietotalepeuventparticiperàlaphysiopatho- logiedelaDEpostprostatectomie.

Le défautde perfusion artérielledu tissu érectile, via l’hypoxie qu’il entraîne,est responsable d’anomaliesbio- chimiques qui touchent en particulier les enzymes de synthèsedumonoxyde d’azote(NOsynthases) aboutissant à une moindre capacité du tissu érectile à se relâcher précipitant doncla survenue dela DE. L’acteur cellulaire principal de ces anomalies est la cellule endothéliale. La dysfonction endothélialeestreconnueaujourd’huicomme le principal mécanisme physiopathologique cellulaire res- ponsabledulienentreDEetmaladiescardiovasculairesen général.La dysfonction endothélialeest uneconséquence des pathologies et des facteurs de risque déjà évoqués: l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le dia- bète et le tabagisme. On peut sans doute y ajouter le syndromemétaboliqueetlasédentarité.Lacelluleendothé- lialesynthétiseetlibèreleNOenréponseàunestimulation mécanique, forcedecisaillementshearstress,opéréepar lefluxsanguin.Lorsquecesmécanismesintracellulairessont défaillants,ledéficitdeNOapourconséquenceunemoindre relaxationdutissuérectile.Chezlespatientsdiabétiques, laproductiondeNOd’originenerveuseetendothélialeest altérée,cequiexpliqueladifficultéàtraiter laDE deces patientsaveclesIPDE5.

Causes musculaires

L’hypercontractilité musculaire lisse est un mécanisme physiopathologique de description plus récente que les précédents. Cette contraction exagéréedes cellules mus- culaireslissescaverneusesestdueàunedysrégulationdes voies designalisationcontrôlantle tonusmusculaire lisse.

L’hyperactivité des kinases C et dela Rho-kinase serait à l’origine decetteaugmentationdutonuscontractile.Une telleaugmentationaétéretrouvéedansdesmodèlesexpé- rimentauxdediabèteetd’hypertension.

Une diminution des cellules musculaires lisses caver- neusesaétémiseenévidencechezlespatientssouffrantde DEorganique.Associéeàuneaugmentationdeladensitédu tissuconjonctif,cettemodificationdelastructuredutissu érectileest responsabled’undéfautdumécanisme veino- occlusif facteurde DE. Des anomalies dece typeont été retrouvésdansdesmodèlesexpérimentauxdeDEchezdes animauxhypertendus.Ellesontétéégalementdécritesdans letissuérectiledepatientsaprèsprostatectomietotale.La rééducationpharmacologiquedanscegroupedepatientsa pourbutd’empêcherl’apparitiond’unetellefibrose.

Cause hormonale

Le rôlede latestostérone surle désir est bienconnu. Le déficit en testostérone affecte en premier lieu la surve- nue des érectionsnocturnes dont la commande cérébrale est androgéno-dépendante. Les érectionsnocturnes pour- raientjouerunrôlesurlatrophicitédutissu érectile.Par ce biais, un déficit en testostérone pourrait retentir sur la fonction érectile en particulier chez le sujet âgé. Le rôle direct de la testostérone sur les mécanismes locaux de l’érectionreste nondémontré. Les preuvesà cesujet ontétéacquiseslorsd’expérimentationsréaliséeschezdes

animauxcastrés,conditionexpérimentalequidiffèrebeau- coupdudéficitpartielenandrogènesdel’hommeavanc¸ant en âge. On explique ainsil’absence oule peu d’effet de lasupplémentation entestostéronesur laDE del’homme vieillissant.

Diagnostic

LediagnosticdeDEreposesurledéclaratifdupatient.Les questionnaires (cf. Questionnaires en médecine sexuelle) peuvent aider au diagnostic et permettre une évaluation plus objective de la sévérité du symptôme. Les ques- tionnaires ne peuventpas se substituer à l’interrogatoire détaillédupatient.

La première consultation pour DE est toujours longue.

L’interrogatoireestfondamentaletildemandedutempsà la recherche des nombreux facteurs derisque et/ou cau- saux qui peuvent être impliqués. On doit faire préciser les symptômes concernant la sexualité, les antécédents médicaux (maladies cardiovasculaires, diabète, cancer, dépression...), chirurgicaux, traumatologiques, les trai- tements médicaux (cf. Iatrogénie médicamenteuse en médecinesexuelle).Ilfauts’assurerqu’ils’agitbiend’une difficulté d’érection. La sévérité, la durée et le mode du début de la DE en particulier dans les suites d’un traumatisme psychoaffectif éventuel doivent être préci- sés.Ils’agit aussideconnaître le contextedans lequelle patientvit sasexualité, enparticulier l’existence ou non d’unepartenaireetenfonctiondescirconstancesl’histoire sexuelledupatient,leslonguespériodesd’abstinenceéven- tuelles doivent en particulier être renseignées. Il faut enfin être informé sur les conditions économiques du patient.

L’insuffisanceérectileneconcernepasquel’hommemais le couple. Idéalement, la partenaire participe également àlaconsultation.Saprésencepeut s’avérerindispensable pour apprécier la situation du couple et l’attitude de la partenairefaceàlaDEetsonacceptationdestraitements potentiels.

L’examencliniqueestfortementrecommandé.Lescarac- tèressexuels secondaires seront recherchésainsique des anomaliesdesorganesgéniauxexternes,enparticulierdes signes de maladie de Lapeyronie. Le toucher rectal doit être réalisé chez tout homme qui vieillit.En fonction du contexte,unexamenneurologiquesommairepeutêtreréa- liséainsique la prise des pouls périphériques.La mesure tensionnelleestsystématique,silepatientn’est passuivi parailleurs.

Au planbiologique, enl’absencede donnéesrécentes, seulsuneglycémieàjeunetunbilanlipidiquedoiventêtre demandés.Silalibidoestdiminuée,lasuspiciond’undéficit androgénique fait réaliser un dosage matinalde la testo- stéronémietotaleetbiodisponibleéventuellementrépétéà quelquesjoursd’intervalle.

Iln’yapasd’indicationenroutinepourdesinvestigations plusspécialiséescommelepharmaco-échodopplerpénien, larigidimétriepéniennenocturneoulorsd’unestimulation visuelle. Le bilan neurophysiologique périnéal doit être réservéauxtrèsrarespatientschezlesquelsdestroublesde lasensibilitépelvipérinéale,voired’autressignesd’atteinte neurologique coexistent avec la DE qui peut être alors

associée à des troubles mictionnels d’apparition récente et/ou des troubles de l’éjaculation et/ou de l’orgasme.

Prise en charge

Prise en charge non médicamenteuse

Lapriseenchargedesfacteursderisqueetdescomorbidités (maladiesoufacteursderisquecardiovasculaires,diabète, dépression...)doitaccompagnerletraitementmédicamen- teuxdel’insuffisanceérectile.Unehygiènedeviedéficiente doitêtrecorrigée:obésité,tabagisme,alcoolismeouusage destupéfiants.Chezdes hommesdela cinquantaine,une augmentationdel’activitéphysiqueadiminuél’incidence delaDE[10].Unepriseenchargependantunepériodede deuxansd’hommesdela cinquantaineàrisqueconsistant àdélivrerdes informationssur commentperdre dupoids, améliorersonalimentationetaugmentersonactivitéphy- siques’estavéréecapabled’améliorerlafonctionérectile [11].L’activitéphysiquechezlediabétiquediminuedeprès de40%lerisquedeDE[12].

Lescausespsychosocialesdoiventégalementêtreprises en charge lorsque cela s’avère possible: conflits dans le couple, problèmes relationnels et autres problèmes psy- chologiques.L’approchepsychosexologiqueafaitprogresser lediagnostic, lacompréhensionetin fine laconnaissance du symptôme DE. Cependant, la prise en charge psycho- sexologiqueisolée de laDE n’a pas fait lapreuve deson efficacité dans des essais contrôlés regroupant un effec- tif important de patients. De nombreuses techniques et approches psychosexologiques ont été proposées pour la DE.Elles fontintervenir enparticulierla désensibilisation sensatefocus,la thérapiedecouple, lathérapiecompor- tementale, l’éducation sexuelle (cf. Sexologie). La prise en charge psychosexologique poursuit les buts suivants: réduireouabolirl’anxiétédeperformance,comprendrele contextede lasexualité du patientoudu couple,mettre enœuvreunapprentissageetunchangementdesscénarii sexuels,identifierlesrésistances etidentifieretdiminuer lesrésistances à l’arrêt prématuré del’aide pharmacolo- gique[4].

Certains médicaments sont délétères pour la fonc- tion érectile: essentiellement antidépresseurs inhibiteurs derecapturede lasérotonine,neuroleptiques, antihyper- tenseurs diurétiques (cf. Iatrogénie médicamenteuse en médecine sexuelle). La modification des posologies, le changementdes traitements peut s’avérer efficacesur la DE. Ces modifications de traitements ne se conc¸oivent qu’en concertation étroite avec le médecin prescrip- teur.

Lorsdu diagnostic de DE, l’appréciation del’état car- diovasculairedupatientestindispensable,d’unepartdans le cadre de l’enquête étiologique et d’autre part dans lecontexte d’une prescription médicamenteuse. La ques- tionàlaquelle ilfautrépondreestla suivante:lepatient peut-ilfournirl’effortphysiquecorrespondantàceluidéve- loppélorsd’unrapportavecpénétrationvaginale?Jusqu’à l’orgasme cet effort correspond environ deux à trois fois les dépenses de l’organisme. Au moment de l’orgasme l’effort correspond trois à quatre fois les dépenses de

l’organisme. Par comparaison, une marche à 3à 5km/h enterrain platmultiplie lesdépenses de l’organisme par deux à trois. Durant un rapport sexuel, les paramètres cardiaquessemodifient.Lafréquencecardiaquemaximum estde130battements/minetpressionartériellesystolique maximum atteint 170mmHg. Globalement, l’intensité de l’effortphysique lorsd’un rapport sexuelcorrespond àla montéededeuxàtroisétages[13].

Si le patient ne peut pas effectuer l’effort physique correspondant,unbilancardiovasculaires’imposeavecréa- lisationd’explorationscomplémentairesetinstitutiond’un traitement afin de stabiliser l’état cardiovasculaire. Dans l’intervalle,laprescriptiond’unquelconquetraitementde laDEestcontre-indiquée.

Il est parailleurs recommandé d’informerles patients surlesrisques,lesbénéficesainsiquelecoûtdesdifférents traitements,laplupartn’étanteneffetpasprisencharge.

Laparticipationactivedupatientdansladécisionthérapeu- tiqueesttrèssouhaitable.Lapartenairepeutêtreassociée àcettedécision.Enfin,ilfautsouligner quele médecina égalementunrôled’éducationenmatièredesexualité.

Traitements pharmacologiques [14]

Traitements oraux

Ilsreprésententletraitement depremièreintentiondela DEchezlagrandemajoritédespatients(Tableau1).

Lesinhibiteursdephosphodiestérasedetype5(IPDE5).

Il s’agit de la classe pharmacologique de référence pour le traitement oral symptomatique à la demande de la DE. L’efficacité des médicaments de cette classe varie en fonction de l’étiologie de la DE. Les IPDE5sont efficaceschezenvirondeuxtiersdespatients toutesétio- logiesconfondues. Les IPDE5sont d’une efficacitélimitée aprèsprostatectomietotale,chezlespatientsdiabétiques et/ousouffrantd’unepathologiecardiovasculaireévoluée.

Il existe des effets secondaires communs aux médica- ments de cette classe: céphalées, dyspepsie, rougeurs du visage et encombrement nasal. Des troubles de la vision et des lombalgies peuvent exister en fonction des molécules.

Un traitement par dérivés nitrés ou donneurs de monoxyded’azoteestunecontre-indicationabsoluedufait d’unrisqued’hypotensionmajeure.

LesIPDE5sontdesfacilitateursdel’érection.Leureffet ne s’exerce donc que s’il y a stimulation sexuelle. Le patientdoitenêtreinformélorsdelapremièreprescription.

L’absencedestimulationsexuelleestunecausefréquente d’inefficacité.L’effetfacilitateurapparaîtdansl’heuresui- vant la prise pour le vardénafil et le sildénafil, dans les deuxheuressuivantla prisepour letadalafil.Laduréede ceteffetestvariable:dequelquesheurespourlesildénafil etlevardénafilà36heurespourletadalafil.

Sildénafil25,50et100mg:

• Viagra^®25,50et100mgGradeA.

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Letadalafilest égalementenregistré àla posologie de 5mg pouruntraitement quotidien.Ilestindiquéchezles patientssouffrantdedysfonction érectile.Cetteposologie seraégalementenregistréed’icilafindel’année2012dans l’indicationtroublesmictionnelsenlienavecunehypertro- phiebénignedeprostateavecousansDEassociée.

Tadalafil5mg:

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Layohimbineestindiquéedansle«traitementd’appoint del’impuissancemasculine».Ils’agitd’untraitementquo- tidien.Sonefficacitéestminime.

Posologie10à15mgentroisprisesquotidiennes:

• Yocoral^® 5mg;

• YohimbineHoudé^®2mg.

Traitements locaux

Ils sont indiqués en cas d’échec oude contre indications destraitementsorauxetdansderarescaspourpréférences personnelles.

Ils’agitd’inducteursdel’érection.Ainsi,àl’inversedes traitementsoraux,lastimulationsexuellen’estpasnéces- saireàleureffet.

Touslestraitementslocauxnécessitentunapprentissage médicalisé:

• injectionsintracaverneuses;

• prostaglandineE1(PGE1).

LadélivrancedePGE1s’effectueparauto-injectiondans l’undescorpscaverneux.L’efficacitéestélevéequelleque soitl’étiologiedel’insuffisanceérectile,l’acceptabilitéest moindrequepourlestraitementsoraux.Lescontreindica- tionssontlesantécédentsdepriapismeetladrépanocytose quiexposeaupriapisme.GradeA.

Les douleurs péniennes représentent l’essentiel des effetssecondaireslocaux.Ellessontprésentesessentielle- ment dansles suitesdeprostatectomietotale etchezles diabétiques.Lepriapismeesttrèsrareetrésulted’uneaug- mentationintempestive delaposologie. Larépétition des injections est rarement responsable dela survenued’une fibrosecaverneuse.

Alprostadil10, 20␮g,lyophilisat et solvant àreconsti- tuer:

• Caverject^® standard ou dual (dispositif permettant la reconstitution du mélange lyophilisat et solvant avant l’injectionsansmanipulation)10,20␮g.

Alprostadil—alphacyclodextrine10,20␮g,lyophilisatet solvantàreconstituer:

• Edex^® comportantundispositifpermettantlareconstitu- tiondumélangelyophilisatetsolvantetl’injection.

Injectionsintracaverneuses

Lesinjections intracaverneuses dePGE1sont remboursées à 30% par l’assurance maladie dans certainesindications (Tableau2).Danscecaslaprescriptiondoitêtrerédigéesur uneordonnancedite«d’exception».

Lapapavérinen’apasl’autorisationdemisesurlemar- ché (AMM) dans le traitement de la DE. Cependant, son utilisationpeutêtreconsidéréecommevalidéeparl’usage.

Tableau1 Médicamentsayantl’AMMenFrancepourletraitementdelaDE.

Dénomination Commune Internationale

Nom commercial

Présentations Posologie Caractéristiques

Alprostadil Caverject^® Injectionintracaverneuse 10,20␮g Àlademande

Standard,dual Remboursementdans

certainesindications Alprostadil

alfadex

Edex^® Injectionintracaverneuse 10,20␮g Àlademande

2seringuesparboîte Remboursementdans

certainesindications (Tableau2)

Sildénafil Viagra^® 25mgboîtede4,8cps Cps25,50,100mg Àlademande 50mgboîtede2,4,8,12cps Nonremboursé 100mgboîtede4,8,12cps

Vardénafil Lévitra^® 10mgboîtede4,8cps Cps10,20mg Àlademande 20mgboîtede4,8,12cps 10mgcps

orodispersibles

Nonremboursé Etuide4,8cps

Tadalafil Cialis^® 10mgboîtede4cps Cps10,20mg Àlademande

20mgboîtede8cps Nonremboursé

5mgboîtede28cps Cps2,5et5mg

2,5mgboîtede28cps Quotidien

Nonremboursé Yohimbine Yocoral^® 5mgboîtede100cps Cps5mg3à

4cps/jen3prises

Quotidien Nonremboursé

Yohimbine Yohimbine

Houdé^®

Cps2mg8à 10cps/jen3prises àdistancedes repas

Quotidien

Nonremboursé

Alprostadil Muse^® Délivranceintra-urétrale 1000␮g Àlademande

1000␮gpourusageurétral boîtede1sachet

Nonremboursé

Lapapavérinen’occasionnepaslesdouleursdontpeutêtre responsable laPGE1chezcertains patients.La détermina- tiondelaposologie optimaleestunpeuplus délicateque celledelaPGE1.Soneffetpeutvarier.Elleseraitplussou- ventresponsabledefibrosedutissuérectile.Laposologie utilemaximaleestde80mg.

Délivranceintra-urétraledeprostaglandineE1 Ils’agitdel’auto-administrationdanslaportiondistalede l’urètre de PGE1à l’aide d’un dispositif à usage unique.

Cetteformulationauneefficacitémoindrequelesinjections intracaverneusesdePGE1.Elleestresponsablededouleurs péniennesetdansderarescasd’hypotension,voiredesyn- copes.

Alprostadil:

• Muse^® 1000␮gPGE1GradeA.

À noter le passagepossible de la PGE1dans le sperme d’où la recommandation d’une contraception si la parte- naireestsusceptibled’êtreenceinte.

Traitements non pharmacologiques

Vacuum

C’estundispositifmécaniquecomprenantuncylindreplacé surlavergeetappliquésurlepubisdanslequel lepatient faitlevide àl’aided’une pompemanuelleouélectrique.

L’érection ainsi obtenue par dépression à l’intérieur du cylindreestmaintenueaprèsavoirôtélecylindreparune bandeconstrictiveélastiqueplacéeàlaracinedelaverge.

Ils’agitd’undispositifefficacemaisdontl’acceptabilitéest variable.Unapprentissagedel’utilisationdel’appareilest nécessaire.

Tableau2 Conditionsderemboursementdesinjections intracaverneusesdeprostaglandineE1(PGE1)Rembour- sement35%.

Inscriptiondesinjectionsintracaverneusesde PGE1surlalistedesspécialitésremboursablesaux assuréssociauxencasdedysfonctionérectile marquée(absenced’érectionouérectionne permettantpasunrapportsexuel)chezles patientssouffrantde

Paraplégietraumatique

Traumatismedubassincompliquédetroubles urinaires

Séquelleschirurgicales(anévrismedel’aorte; prostatectomieradicale,cystectomietotaleet exérèsecolorectale)

Séquellesradiothérapiques Séquellesdupriapisme

Neuropathiesdiabétiquesavérées Scléroseenplaques

Taux de remboursement: 35% Statut de médicament d’exception.

Leseffetssecondairessontminimescomprenantdesdou- leurs,unesensationdepénisfroidetparfoisdesdifficultés àl’éjaculation.GradeB.

Traitementschirurgicaux

Miseenplaced’uneprothèsepénienneouimplantpénien.

Ilenexisteplusieursmodèles:semi-rigidesoumalléables etgonflables.

Ils’agitd’uneoptionthérapeutiqueinvasiveetirréver- sible. Il s’agit d’un traitement de dernière intention qui peut s’avérer très efficace en termes de satisfaction des patients[15].Lesprothèsesnedoiventpasêtreproposées auxpatientsincapablesdemanipulerlapompe.Lepatient doitêtreinformé:

• qu’ilneretrouverapaslataille delavergeenérection qu’ilconnaissaitavantlaDEet;

• quelaprothèsenepermetpasl’obtentiond’uneérection dugland[4].

Leseffetssecondairessontreprésentésparlesinfections dumatériel,1à5%,quinécessitentsouventl’ablationdela prothèse.Lesprothèsesgonflablessont grevéesd’un taux dedéfaillancemécaniqueestiméà5%lapremièreannée, 20%à cinqans et50% àdix ans.Lesprothèsespéniennes demeurentl’exception, il s’enpose actuellementenviron 300paranenFrance.GradeB.

Chirurgiederevascularisation

Lespontagesartérielsmicrochirurgicauxetlesligaturesvei- neusespermettentchezdespatientsjeunes,leplussouvent aprèsuntraumatismepelvipérinéal,uneaméliorationdela vascularisationpénienne.Lesindicationsexceptionnellesde cetypedechirurgienécessitentl’interventiond’unchirur- gienspécialisé.Accordpro.

Conclusion

LaphysiopathologiedelaDE,mêmesielleestcomplexe,est désormais bienconnue.Elle peut varierconsidérablement d’unpatientàl’autreenfonctionducontexteétiologique.

La résultantede l’altérationisolée ouassociée des diffé- rentsmécanismeslocauxdel’érection estunivoque,c’est le défautde remplissagedes corps caverneuxparle sang artérielenréponseàunestimulationaboutissantàunerigi- ditéplusoumoinsinsuffisante.L’efficacitédestraitements pharmacologiquesdontnousdisposonsaujourd’huinedoit pasfaireoublierqu’ils’agitdetraitementssymptomatiques.

Seules,peut-être,desmesureshygiénodiététiquesassociées à une activité physique régulière peuvent permettre de modifierl’histoirenaturelledelaDE.Néanmoins,leconcept derééducationpharmacologiquedanslessuitesparexemple d’uneprostatectomietotaleestsansdoutepertinent.

Autotal,lastratégiethérapeutiquedans laDEesttrès pragmatique. L’affirmation du diagnostic et l’absence de contreindicationsfontprescriredansunpremiertempsun IPDE5.Cetteprescriptiondoitimpérativementêtreaccom- pagnéed’instructionsprécisesquantàl’utilisationdutraite- ment.Ilestégalementfondamentalderevoirrapidementle patientaprèsquelquesessais.Lesoutienpsychologique,les encouragementsainsiquel’écoutesontautantd’éléments qui,associésàl’aidepharmacologique,aiderontlepatient danssarécupérationd’unesexualitéplussatisfaisante.Ce suivietcesoutiensontdesfacteursclefdesuccèsd’untrai- tementpharmacologiquebienconduit.Encasd’échecsou derarescontre-indications,lestraitementslocauxpharma- cologiquesounonpermettentdetraiterlagrandemajorité despatients.Unedescausesd’échecsdestraitementsoraux estl’existencedeconjugopathieoudeproblèmespsycholo- giquesquidoiventfaire associeràl’aidepharmacologique unepriseenchargepsychosexologiqueadaptée.

CEQU’ILFAUTRETENIR

• Chezunhomme vieillissant,laDE est unemaladie cardiovasculairejusqu’àpreuveducontraire.

• Àfacteurs de risquecardiovasculaires équivalents, l’existence d’une DE expose à un risque accru d’accidents cardiovasculaires aigus: infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, mort subite.

• LesIPDE5sontefficaceschezdeuxtiersdespatients souffrantdeDEtoutesétiologiesconfondues.

• Deux modes de traitement médicamenteux par voie orale sont aujourd’hui disponibles: IDPE5à la demande (sildénafil, vardénafil, tadalafil) et IPDE5traitementquotidien(tadalafil).

• Lestraitements dedeuxième intention: injections intracaverneuses de PGE1et vacuum permettent de traiter la grande majorité des patients non répondeursauxIPDE5.

• Lorsque l’indication est bien posée, les implants péniensontuntauxdesatisfactionélevé.

• La prise en charge des patients se plaignant de DE n’est pas univoque, la prise en compte du contexte dans lequel ils vivent leur sexualité est indispensable.

Déclaration d’intérêts

Stéphane Droupy: consultant: Lilly, Ménarini, Takeda, Sanofi,Ferring,Astellas;orateur:Lilly,Ipsen,Astra-Zeneca, Abbott,Intuitive;investigateur:Lilly.

Franc¸ois Giuliano: consultant: Lilly, Ménarini, GSK, Bayer,Allergan;orateur:Lilly,Pfizer,Vivus;investigateur: Lilly,Johnson&Johnson,GSK.

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