Évolution de la fonction érectile

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ARTICLE ORIGINAL

Évolution de la fonction érectile

après curiethérapie prostatique : étude prospective chez des patients ayant un score IIEF5 initial > 16

Erectile dysfunction evaluation after brachytherapy for low risk prostate adenocarcinoma: Prospective study of patients

with a baseline IIEF5 > 16

F. Delage

, M.-A. Perrouin-Verbe

,

E. Le Fur

, G. Papin

, M. Thoulouzan

, J.-P. Malhaire

, O. Pradier

, G. Fournier

, A. Valéri

aServiced’urologie,CHUdeBrest,29200Brest,France

bServicederadiothérapie,CHUdeBrest,29200Brest,France

cFacultédemédecineetdessciencesdelasanté,universitédeBrest,29200Brest,France

dUniversitéeuropéennedeBretagne,29200Brest,France

eCeRePP,hôpitalPitié-Salpétrière,75013Paris,France

Rec¸ule27avril2014;acceptéle3novembre2014 DisponiblesurInternetle16novembre2014

MOTSCLÉS Cancer; Prostate; Curiethérapie;

Résumé

Objectif.—Évaluerprospectivementlafonctionérectile(FE)à1et2ansd’unecuriethérapie prostatique(CuT)chezdespatientsayantunscoreIIEF5initial>16.

Méthodes.—De2007à2012, 179patients ayantun adénocarcinome prostatique(CaP)loca- lisé à faible risqueont eu une CuT exclusive à l’iode¹²⁵. L’hormonothérapie (15,6%) et la

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:f.delage@hotmail.fr,francky.delage@chu-brest.fr(F.Delage),marie-aimee.perrouin-verbe@chu-brest.fr (M.-A.Perrouin-Verbe),emmanuelle.lefur@chu-brest.fr(E.LeFur),gregory.papin@chu-brest.fr(G.Papin),

maxime.thoulouzan@chu-brest.fr(M.Thoulouzan),jean-pierre.malhaire@chu-brest.fr(J.-P.Malhaire),olivier.pradier@chu-brest.fr (O.Pradier),georges.fournier@chu-brest.fr(G.Fournier),antoine.valeri@chu-brest.fr(A.Valéri).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.11.002

1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Érection;

Dysfonctionérectile; IIEF5

prise d’inhibiteur de la 5phosphodiestérase (IPDE5) après CuT n’étaient pas des critères d’exclusion. La FE aété évaluée par un auto-questionnaire IIEF5en préopératoire, à 12et 24mois.Seulslespatientsayantunscoreinitial>16ontétéinclus.

Résultats.—Surles179patients,102(57%)avaientunIIEF5>16initialement.À12mois,51,1% conservaientunscore>16et24,5%avaientunedysfonctionérectile(DE)légèreàmodéréede sorteque75,6%avaientunIIEF5≥12.Environ18%avaienteurecoursàdesIPDE5.À24mois, 53,2%avaientunIIEF5>16et80,6%avaientunscore≥12.UneDEsévèreconcernaitseulement 14,5%.L’IIEF5moyenétaitde16,2,soitunebaissed’environ5pointsen2ans.Touslespatients traitésparIPDE5(27%)pouvaientavoirdesrapportssexuels.Leseulfacteurprédictifindépen- dantenanalysemultivariéeétaitlescoreIIEF5initial,70%despatientssansDEinitialement (IIEF5>21)avaientunIIEF5>16à1et2ans.

Conclusion.—Durantles2premièresannées,laDEsévèreétaitrelativementrare(14%)etplus delamoitiédespatientspréservaientunIIEF5>16.LaFEaprèsCuTdépendessentiellement delasituationpréimplantatoire.

Niveaudepreuve.—4.

©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Cancer;

Prostate;

Brachytherapy;

Erection;

Erectiledysfunction;

IIEF5

Summary

Purpose.—Toevaluateerectilefunction(EF)prospectivelyfrom1to2yearspost-brachytherapy inpatientswithabaselineIIEF5score>16.

Methods.—Between2007and2012,179patients underwentanexclusive brachytherapyfor localised low risk prostate adenocarcinoma. Neo-adjuvant hormotherapy (15.6%) andpost- brachytherapyintakephosphodiesteraseinhibitors(PDE5i) werenotconsideredasexclusion criteria.EFwasevaluatedviaascoringquestionnaireIIEF5beforethesurgicalimplantation,at month12and24post-operation.OnlypatientswithaninitialIIEF5score>16wereincluded.

Results.—Ofthe179patients,102(57%)hadabaselineIIEF5>16.At12months,51.1%main- tainedanIIEF5>16and24.5%hadamildtomoderateerectiledysfunction(ED),sothatatotal of75.6%withIIEF5≥12.About18%ofpatientshadusedPDE5i.At24months,53.2%hadan IIEF5>16and80.6%hadanIIEF5≥12.SevereEDwasreportedinonly14.5%ofthepatients.

ThemeanIIEF5was16.2withanaveragedeclineof5pointsfromtheinitialstage.Allpatients whoweretreatedwithPDE5i(27%)couldhavesexualintercourse.EFatbaselinewasreported astheonlypredictivefactorofEDinmultivariateanalysis,70%ofpatientwithoutEDinitially, hadanIIEF5>16at1and2years.

Conclusion.—SevereEDwasquiterare(14%)duringthefirst2yearspost-brachytherapyand morethanhalfofpatientsmaintainedanIIEF5>16.Themainpredictivefactorwastheerectile functionatbaseline.

Levelofevidence.—4.

©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Depuisl’avènementdudosageduPSA,lesadénocarcinomes prostatiques (CaP) sont souvent diagnostiqués à un stade localiséetdoncaccessiblesàuntraitementcuratif.Cepen- dant,leurstraitementssontàl’originedetroublesurinaires et sexuels. L’espérance de vie après traitement dépas- sant largementdix ans,l’efficacité dechaque traitement ne doit pas prendre en compte les seules données car- cinologiques mais également ces effets secondaires. Ces derniers sont responsables d’une altération de la qua- lité de vie, de demande de soins et d’un surcoût de santé.

Lerisquededysfonctionérectile(DE)participenotable- ment au choixdela thérapieparle patient.Un sondage, effectuéen2003chezdespatientstraitéspourunCaPloca- liséévaluaits’ilsétaientsatisfaitsdeleurpriseencharge.

Ilyavaitdixfoisplusdepatientsinsatisfaitsdeleurtraite- mentchezceuxprésentantuneDE[1].

Avec la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe,lacuriethérapieinterstitielleàl’iode¹²⁵ (CuT)est un traitement standard du CaP localisé à faible risque.

Lesrésultatscarcinologiques étantsimilaires,laCuTpros- tatique est un traitement attractif pour les patients car elleestconsidéréecommeayantmoinsd’effetssecondaires et notamment une meilleure préservation de la fonction érectile [2,3]. Cependant peu d’études sont disponibles concernantlaDEaprèsCuT.Laplupartsontrétrospectives, ladéfinitiondelaDEestvariableselonlesarticles,certaines analysentdespopulations hétérogènesen termesdetype d’irradiation(iode¹²⁵,palladium,associationàuneradiothé- rapieexterne)etlafonctionérectile(FE)préimplantatoire n’estpastoujoursconnueavecprécision.Deplus,quasiment touteslesétudesincluentdespatientsayantuneDEavant

touteprise encharge ducancerouutilisentdesquestion- nairesnonvalidés[4].Ainsi, très récemment,Matsushima et al. [5] identifiaient 48études publiées concernant la dysfonction érectile après CuT prostatique dont unique- ment 19utilisaient un questionnaire validé et seulement 11/48utilisaient le questionnaire validé le plus fréquem- mentemployéactuellementenandrologie:l’International IndexofErectileFunction(IIEF).

Lebutdenotreétudeétaitd’évaluerdemanièrepros- pective,l’évolutiondelaFE,àcourtetmoyenterme,après CuTchezdespatientsayantuneFEnormale,ouaumaximum uneDEfaible,enpréopératoire.

Méthodes

De février 2007à juillet 2012, 179patients atteints de CaPlocaliséont euuneCuTà l’iode¹²⁵dansnotre centre.

L’implantation se faisait sous anesthésie générale, par la même équipe constituée d’un urologue, d’un radiothéra- peute et d’un physicien. La planimétrie et la dosimétrie étaientréaliséesentempsréeletenutilisantlatechnique de grains libres (Bard, Covington, Ga) décrite par Stone etStock[6].Lesdoses prescritesétaientde160Gyetles contraintesdosimétriques pour l’urètreetle rectum sont résuméesdansleTableau1.

Aucun patient n’a rec¸u de radiothérapie externe.

Par ailleurs, 28patients (15,6%) ayant un volume pros- tatique supérieur à 50cm³ont eu en préopératoire un blocageandrogénique(agonistedelaLHRHpendant4mois

Tableau1 Caractéristiques peropératoires des 102patientsayanteuuneCuT.

Caractéristiques Valeurs

Hormonothérapiepréimplantatoire 13(12,7%) Nombremoyend’aiguilles(±) 22(±2,6) Nombremoyendesources(±) 66,4(±9,9) Dosemoyennerec¸ue

Prostate

D90(±␴) 184,7Gy(±6)

V100(±␴) 97,8%(±1,9)

Rectum

D2cc(±␴) 107Gy(±15,1)

D0,1cc(±␴) 154,1Gy(±18,4)

R100(±␴) 0,12Gy(±0,24)

Contraintesdosimétriques Urètre

D10% 218Gy

D30% 188Gy

Rectum

D2cc 145Gy

D0,1cc 200Gy

D90:doserec¸uepar90%duvolumeprostatique;V100:volume prostatiquerecevant100%deladoseprescrite:160Gy;D2cc: dosemaximumrec¸uepar2ccdevolumerectal;D0,1cc:dose maximumrec¸uepar0,1ccdevolumerectal;R100:doserec¸ue par100%duvolumerectal.

au maximum associé le premier mois à du biclutamide 50mg/jour)pourréduirelevolumeprostatique.

La FE a été appréciée par un auto-questionnaire, l’International Index of Erectile Function (IIEF5). Il a été remplienpréopératoirepuisà12età24moisaudomicileles joursprécédantlesconsultationsdesuivi.Pourlespatients ayanteuunehormonothérapienéo-adjuvante,l’IIEF5avant letraitement hormonalaétéretenu.Lespatientsontété classés encinqcatégories enfonctionduscore IIEF5:pas de DE: >21; DE faible: 21—17; DE faible à modérée: 16—12; modérée: 11—8; sévère:<8. Il a été considéré qu’unscore≥12permettaitlapénétrationlorsdesrapports sexuels. Après l’implantation, lesDE ontété traitées par desinhibiteursdela5phosphodiestérase(IPDE5)dèsquele patientsouhaitaitunepriseencharge.

Les critères d’inclusions de notre étude étaient les patientsayanteuuneCuTprostatiqueavecousansblocage androgénique et ayant un scoreIIEF5>16sans aide médi- camenteuse enpréimplantatoire. Laprise d’IPDE5outout autreaidepouravoiroumainteniruneérectionaprèscurie- thérapien’étaitpasuncritèred’exclusion.

LesdonnéesontétéanalyséespardesttestsdeStudent pour données appariées pour les moyennes et médianes.

Lorsquelesdonnéesn’étaientpasappariées,lestestseffec- tués étaient soit des tests de Student ou des tests de Mann-Whitney.Lesfacteursderisquesétaientévaluéspar destestsdeChi²oudestestsexactdeFisher.L’analysemul- tivariée des facteurs prédictifs a été faite par régression logistiqueetévaluation del’oddsratioavecintervallede confiancedeWaldà95%.

Résultats

Sur les 179patients traités, 16 (8,9%) n’étaient pas éva- luables, 35 (19,6%) souffraient d’une DE sévère, 11 (6,1%) avaient une DE modérée, 14 (7,8%) avaient une DE faible à modérée et 103 (57,5%) n’avaient pas de troubledel’érectionouprésentaientunedysfonctionlégère (IIEF5>16).UnmaladeayantunIIEF5>16suivaituntraite- mentparIPDE5etaétéexclu.

Les principales caractéristiques techniques de l’implantation sont résumées dans le Tableau 1 et les principales caractéristiques bio-cliniques des 102patients étudiéssontrésuméesdansleTableau2.

Résultats sur la FE à 1 an

Surles102patientsinclus,94patientsétaientévaluablesà 1an,soituneexhaustivitéde92,2%.

À12mois,(Tableau3,Fig.1)plusdelamoitiépréservait unIIEF5>16etprèsd’unquartprésentaituneDE légèreà modérée(IIEF5:16—12).Ainsi,75,6%desmaladesavaient des érections suffisantespour permettre une pénétration lorsdesrapportssexuelsavecunscoreIIEF5≥12.

Une DE sévère n’était observée que chez 13patients, soit13,8%.Surces13patients,2n’avaientpasderapports sexuelspourdesraisonsconjugales(1divorceet1autredont lafemmeavaitdesproblèmesgynécologiques),2refusaient uneprise encharge deleurtroubleérectile etunn’avait pas de rapport sexuel secondaire à des douleurs lors de l’éjaculation. De plus, un de ces patients avait fait un

Tableau2 Caractéristiquescliniquesetbiologiquesini- tialesdes102patientsayanteuuneCuT.

Caractéristiques Valeurs

Âgemoyen(années) 64,4(±6)

PSAmoyen(ng/mL) 5,8(±1,9)

Volumeprostatique(cm³) 41,7(±11,3)

IIEF5moyen(±) 21,4(±2,7)

IIEF5>21 IIEF517—21

n=52(51%) n=50(49%) Stadescliniques

cT1c cT2a cT2b

n=98(96,1%) n=3(2,9%) n=1(1%) Antécédents

Maladiecardiovasculaire Diabète

n=32(31,4%) n=11(10,8%)

Figure1. Évolutiondelafonctionérectileà1anet2anschezles patientsayantunscoreIIEF5initial>16.

infarctus du myocarde deux moisaprès la CuT etn’avait plusderapportsexueldepuis.

Lors de la première année, l’IIEF5avait perdu en moyenne5,6pointsenpassantde21,4(±2,7)à15,8(±6,8) (p<0,0001).

À 1an, 17patients avaient eu recours à des IPDE5 (18,1%). On observait des proportions quasi similaires d’IIEF5>16dans le groupe traité par rapport à ceux ne prenantpasd’IPDE5:47,1%contre51,9%(p=0,72).Cepen- dant,ilsemblaitexistermoinsdeDEsévèredanslegroupe traitéparIPDE5(p=0,45).

Résultats sur la FE à 2 ans

À2ansdelaCuT,62patientsontétéévaluéssurles75ayant unsuiviminimumde24mois(82,6%).

À 24mois (Tableau 3; Fig. 1), 53,6% des patients ont maintenu une FE avec au maximum des troubles faibles et plus de 80% avaient IIEF5>12. Une DE sévère n’était observéequechez9patients,soitdans14,5%descas.Chez ces9patients,7nesouhaitaientpasdepriseenchargede leurtroubleérectile.L’absencedepartenaireousonrefus d’avoirdesrapportssexuelsétaientévoquésdansplusdela moitiédecas.

L’IIEF5moyen était de 16,2 (±6,4), soit une baisse moyenne de 5,3points par rapport au stade initial (p<0,0001). Iln’y avaitpasdedifférencestatistiquement significativeentrelesIIEF5moyensà1anetà2ans.

À2ans,plusd’unquartdespatients(27,4%)avaienteu recoursàuntraitementparIPDE5.Cespatientsavaientune bonnefonctionérectilepuisque70,6%ontpréservéunscore IIEF5supérieurà16contre46,7%(p=0,09)chezlespatients n’ayantjamaisprisdetraitement.Touslespatientsprenant desIPDE5avaientunscoreIIEF5>12,aucunneprésentaitde DEsévèrecontre20%chezlespatientsneprenantpasde traitement(p=0,053).

Recherche de facteur prédictif de la FE

Différentsparamètres ont étéanalysés à la recherche de facteursprédictifsdeDEdéfinieparunscoreIIEF5<16etde DEsévère(IIEF5<8).

Le principal facteur prédictif en analyse uni- et multivariée était le score IIEF5initial>21. Initialement, 52patients ne présentaient aucun trouble de l’érection (soitunIIEF5>21)sansaidemédicamenteuseet50malades Tableau3 Résultatsdelafonctionérectileà1anet2anschezlespatientsayantunscoreIIEF5initial>16.

PasdetroubleouDE faible(IIEF5>16)

DEfaiblemodérée (IIEF512—16)

DEmodérée (IIEF58—11)

DEsévère (IIEF5≤7) 1an

Touslespatientsincluant ceuxtraitéspar

IPDE5n=94

48(51,1%) 23(24,5%) 10(10,6%) 13(13,8%)

PatientssansIPDE5n=77 40(51,9%) 17(22,1%) 8(10,3%) 12(15,6%)

PatientsavecIPDE5n=17 8(47,1%) 6(35,3%) 2(11,8%) 1(5,9%)

2ans

Touslespatientsincluant ceuxtraitésparIPDE5 n=62

33(53,2%) 17(27,4%) 3(4,8%) 9(14,5%)

PatientssansIPDE5n=45 21(46,7%) 12(26,7%) 3(6,7%) 9(20%)

PatientsavecIPDE5n=17 12(70,6%) 5(29,4%) 0(0%) 0(0%)

IPDE5:inhibiteurdela5phosphodiestérase.

Tableau4 Résultatsdelafonctionérectileà1anet2anschezlespatientsayantunscoreIIEF5initial>21.

PasdeDEouDE faibleIIEF5:25—17

DEfaibleàmodérée IIEF5:16—12

DEmodérée IIEF5:11—8

DEsévère IIEF5<8 IIEF5initial>21

1an(n=49) 35(71,4%) 7(14,3%) 1(2%) 6(12,2%)

2ans(n=33) 23(69,7%) 6(18,2%) 1(3%) 3(9,1%)

IIEF5initial17—21

1an(n=45) 13(28,9%) 16(35,6%) 9(20%) 7(15,6%)

2ans(n=29) 10(34,5%) 11(37,9%) 2(6,9%) 6(20,7%)

Figure2. Évolutiondelafonctionérectileà1anet2anschezles patientsayantunscoreIIEF5initial>21.

présentaient une DE faible (IIEF5: 21—17). Parmi ces 52patients, 49étaient évaluables à 1an et 33à 2ans. À 1an et à 2ans(Tableau 4; Fig.2), onobservait des taux depatientsayantunIIEF5>16nettementsupérieurchezles maladesneprésentantaucuntroubleinitialement(71,4%et 69,7%)parrapportàceuxayantuneDEfaibleinitialement (28,9% et 34,5%) (p<0,0001à 1an; p=0,005à 2ans). De même,laproportiondepatientsayantunerigiditépénienne suffisante pour permettre une pénétration était statisti- quement supérieurechezceux ayant un scoreIIEF5initial

strictementsupérieurà21(85,7%et87,9%)parrapportau maladeayantunscoreinitialentre17et21(64,5%et72,4%) (p=0,005). Deplus, ilyavait moinsdeDE sévère dans le groupe ayant unIIEF5>21enpréopératoire avecrespecti- vement à 1an et à 2ans: 12,2% et 9,1% pour le groupe 1, contre 15,6% et 20,7% pour le groupe 2. Néanmoins, lesdifférencesobservéesconcernantlestauxdeDEsévère n’étaientpassignificatives(p=0,6à1anetp=0,3à2ans).

Enanalysemultivariée(Tableau5),lescoreIIEF5≤21était le seul facteur prédictif indépendant deDE avec unodds ratioà6,1(ICà95%:1,483—25,076).

L’âge n’était pas un facteur prédictif indépendant de DE oudeDE sévère enanalysemultivariée.Néanmoins, à 12mois,enétudeunivariée,lespatients de70ansetplus présentaientplusdeDEsévère(27,2%),contre17,9%pour les60—69anset0%pourlesmoinsde60ans(p=0,03).Les différencesà2ansn’étaientplussignificatives.

L’hormonothérapie néo-adjuvante, les caractéristiques implantatoires(nombresd’aiguilles,degrains,dosessurle rectum)etlevolumeprostatiquen’étaientpasresponsables d’unemajorationdelafréquenceoudelasévéritédelaDE.

Discussion

Dans cette étude prospective, longitudinale, utilisant un questionnaire validé, chez des patients ayant bénéficié Tableau5 Analysemultivariéedesfacteurs prédictifsdeDEavecIIEF5≤16etdeDE sévère(IIEF5<8)parrégression logistiqueetévaluationdel’oddsratioavecintervalledeconfiancedeWaldà95%à1andelaCuT.

Analysemultivariéedesfacteurs prédictifsdeDEavecIIEF5≤16

Analysemultivariéedesfacteurs prédictifsdeDE:IIEF5<8

p Odds

ratio

Intervallede confiancede Waldà95%

p Oddsratio Intervallede confiancede Waldà95%

IIEF5préopératoire 0,0002 6,511 2,440 17,371 0,9726 1,024 0,264 3,972

Âge 0,9470 0,997 0,920 1,081 0,1457 1,089 0,971 1,222

Maladie

cardiovasculaire

0,4417 1,498 0,535 4,194 0,4467 1,684 0,440 6,442

Diabète 0,6755 1,433 0,266 7,712 0,7424 1,387 0,197 9,767

Hormonothérapie 0,3767 0,530 0,130 2,164 0,4186 0,396 0,042 3,742

Prised’IPDE5 0,6627 1,302 0,398 4,265 0,2883 0,302 0,033 2,754

Volumeprostatique préopératoire

0,3709 1,019 0,977 1,063 0,2549 1,033 0,977 1,094

IPDE5:inhibiteurdela5phosphodiestérase.

Lesdonnéesengrascorrespondentauxrésultatsstatistiquementsignificatifs.

d’unetechniquedeCuThomogène,nosrésultatsindiquent (incluant les patients sous IPDE5) que pendant les 2premièresannéesaprèslaCuT:

• laDEsévère(IIEF5<8)étaitrare(environ14%);

• plusdelamoitiédespatientsconservaituneFEsatisfai- sante(IIEF5>16).

LaFEà1anet2ansdépendaitessentiellementdel’état initial.Enfinlespatientsquiacceptaientletraitementmédi- cal,siindiqué,avaientuneFEsatisfaisante:jusqu’à70%à 2ansettouspouvaientavoirdesrapportssexuels.

Dans la littérature, le taux depatients conservantdes rapportssexuelsaprèsCuTvarieenmoyennede40à50%.

Néanmoins, il n’est pas spécifié le degré de la DE et sa définition est variable. La plus fréquemment utilisée est l’incapacitéàavoirdesérectionssuffisantespourpermettre une pénétration. La méthodologie de notre étude était établiesurdescritères rigoureux:évaluationprospective, utilisation d’un questionnaire validé, facilement compré- hensible,donnantunscoreobjectifetreproductible,etune sélection de patients ayant une FE préimplantatoire bien définieetsatisfaisante.LescoreIIEF5>16permetderester leplusreprésentatifparrapportàlapopulationgénéraledu mêmeâgeenactivitésexuelle[7].Deplus,cechoixpermet denepasêtrebiaisépardestroublesérectilespréexistants dontl’évolutionseraitindépendantedelaCuT.Enoutre,il nousparaissaitplusintéressantd’étudierl’apparitiondela DE chezce groupe depatients qui souventorientent leur choix thérapeutique versla CuT pour limiterles troubles érectiles.

Par ailleurs, la population étudiée était homogène en termes de prise en charge thérapeutique: pas de radio- thérapie externe associée, même équipe d’implantation expérimentée (plus de70cas déjà traités). La dose pres- crite était stable dans le temps (160Gy) même si avec l’expérience la dose au rectum a un peu diminué sans impactsurles paramètresdosimétriques prostatiques[8].

Afin d’avoir une vision plus complète des résultats, nous avonsincluslespatientsayanteuunehormonothérapiede réduction du volume prostatique comme dans l’étude du MontSinaiHospital[4].

Nosrésultatsà1anet2anssontenaccordavecceuxde lalittératureavecplusde50%depatientspréservantuneFE satisfaisante(IIEF5>16)etlaprésenced’uneDEsévèrerare (environ14%).Ainsi,Nishimuraetal.[9]ontobservéégale- mentplus50%depréservation delaFEmaisilsutilisaient lescoreMSEFS(MontSinaiErectileFunctionScore)quiest moinsprécisquel’IIEF.Dansl’étudedeMerricketal.[10], lesrésultatsétaientsimilairesauxnôtresavecenviron60% depatientsayant uneFEsatisfaisante à2ans.Néanmoins, danscetteétude,lapriseenchargedespatientsn’étaitpas homogèneetladéfinitiondelaFEsatisfaisanteétaitmoins stricteavecunscoreIIEF≥13/30.Parailleurs,Matsushima etal.[5]ontévaluélaFE(IIEF)aprèsCuTsurunepopulation de119patients (dontseuls 48avaientdes érectionsavant CuT)avecau moins1anderecul.Lesauteursontobservé que33%despatients ayantdes érectionsavantimplanta- tionn’avaientpasaltéréleurFE.L’impactdelaCuTsurces patientssembleplussévèrequedansnotreétudemaisles patientstraitésparIPDE5ontétéexclus.

Dansnotreétude,l’utilisationd’IPDE5aprèsCuTn’était pas un critère d’exclusion. D’après Merrick et al. [11],

l’efficacitédesIPDE5estd’environ80%aprèsCuT.À2ans, 70%denospatientssousIPDE5avaientunscoreIIEF5>16et tousavaientunscore≥12leurpermettantd’avoirdesrap- portssexuels.Schiffetal.[12]ontobservéquel’utilisation précoce d’IPDE5avant 1an permettait de préserver une meilleureFEparrapportàuntraitementtardif.

Contrairementàlaprostatectomieradicale,lestroubles de la FE après CuT apparaissent progressivement. Nous n’avonspasobservédedifférencestatistiquementsignifica- tiveentrelesIIEF5moyensà1et2ans(p=0,7).Bannowsky etal. [13] ont retrouvé une baisse de l’IIEF5plus impor- tante à partir de la troisième année avec une perte de 9,8points à 36mois contre 3,1points à 24mois. Cepen- dant cette étude incluait peu de patients (n=32) et des troublesérectilesétaientprésentsavantCuTpuisque 42% despatientsavaientuneDEmodéréeousévèreinitialement.

Par ailleurs, l’équipedu Mont SinaiHospital a publié des résultatstrèssatisfaisantsàlongtermeavecrespectivement 68et58%depatientsmaintenantdesrapportssexuelsà5et 10anssurunecohortede1063patients[14].

Commel’ontdéjàsoulignéplusieurs études[15—17],la survenued’uneDEdépenddelaFEpréimplantatoire.Dans notreétude,à2ans,ilyavait2foisplusdepatientsayant unscore>16chezceuxn’ayantaucuntroubleinitialement parrapportàceuxayantuneDEfaibleinitialement(69,7% vs34,5%;p<0,005).

L’hormonothérapienéo-adjuvanteestunfacteurprédic- tif discuté. Comme Zelefski etal. [18], nous n’avons pas observéde lienentrel’utilisation ennéo-adjuvantd’anti- androgèneetlasurvenue detroubles érectilesaprèsCuT.

Cependant,Mazolaetal.[19] ontmontréquelasuppres- sionandrogénique avant prostatectomieradicale avaitun impactnéfastesurlaFEà18mois.Chezl’animal,lapriva- tionandrogéniqueest responsabled’une augmentationde l’altérationdutissucaverneux[20].Deplus,chezl’homme, ilaétéobservéunediminutionsignificativedel’efficacité ducitratedesildénafilencasd’hormonothérapieavantCuT [21].

Contrairementàplusieursétudes[5,16,22],nousn’avons pasobservédemajoration de lafréquence dela DEchez lespatientsdeplusde70ans.Ainsi dansl’étudefranc¸aise deHuyghe et al.[16], l’âge ressort commefacteur indé- pendant en analyse multivariée ce qui n’était pas le cas cheznospatients.Cettedifférenceestprobablementliéeà notresélectionexcluantlesmaladesayantuneDEinitiale.

Néanmoins, en analyse univariée, chez nos patients âgés (≥70ans),l’atteintesemblaitplus sévèreavec27%deDE sévèrecontre0%chezlesmoinsde60ansà1an(p=0,03).

Concernant le diabète,il existaitdes taux plus impor- tants de DE avec un score IIEF5≤16chez les patients diabétiques (14,3% contre 53,6% à 2ans; p=0,04) ainsi que plus de DE sévère (12,7% contre 28,6%; p=0,3).

Néanmoins, l’analyse statistique multivariée ne confir- mait pas le diabète comme facteur de risque significatif indépendant de DE sévère ou de score IIEF5≤16. Cette absencedesignificativitéétaitprobablementsecondaireà uneffectif trop restreintdepatients diabétiques.Deplus la majorité des diabétiques présentait une DE faible en préopératoire.

Unedeslimitesdenotreétudeestqu’ellenes’intéresse qu’àla FE, à la capacité de pénétration et àla satisfac- tiondelapénétration.Ellenes’intéressepasàlasexualité

dansunsensplusglobalniauplaisirsexuel.Lestroublesde l’éjaculation,dominésparunehypospermieetdeséjacula- tionsdouloureuses,décritsdansenviron30%descas,n’ont pasétéévalués[23].

Conclusion

Pendant les 2premières années après CuT, la DE sévère étaitrelativementrare(14%).Malgréunebaissed’environ 5points de l’IIEF5moyen, plus de la moitié des patients ontpréservéuneFEavecunscoreIIEF5>16.LaFEdépen- daitessentiellementdel’étatpréimplantatoire.Lediabète, l’âgeetl’hormonothérapieennéo-adjuvant n’étaientpas identifiéscomme facteurs prédictifs indépendants de DE.

Enfin,lesIPDE5ontconfirméleurefficacitédanscetteindi- cationavecprèsdes¾despatientstraitésmaintenantun scoreIIEF5>16.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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