Le traumatisme et les stratégies du Coping chez les insuffisants rénaux chroniques
D.ZENAD Chargée de cours en psychologie clinique Université d’Alger
ette communication s’inscrit dans le cadre d’une recherche doctorale. La partie expérimentale, réalisée dans un service spécialisé en hémodialyse, porte sur un échantillon de 50 pa- tients, atteints d’insuffisance rénale chronique, stade terminal traités par hémodialyse dont la tranche d’âge est de 18 à 60 ans.
La maladie insuffisance rénale chronique, est médicalement définie comme étant la dégradation progressive de la filtration glomérulaire.
Elle correspond à une destruction progressive et irréversible des né- phrons. Le degré d’atteinte rénale est fonction du nombre de néphrons altérés, et mesurée à l’aide de l’étude de la clearance de la créatinine (témoin du débit de la filtration glomérulaire).
L’hémodialyse, c’est un traitement palliatif permettant, à l’aide d’une machine, de suppléer les fonctions rénales détruites par la maladie, notamment celles d’épuration et de normalisation des électrolytes plasmatiques. C’est un traitement réservé aux insuffisants rénaux chroniques, stade terminal.
Nous partons de la définition du traumatisme comme événement qui dépasse les possibilités immédiates d’adaptation du sujet, s’inscrivant comme rupture dans sa continuité biographique. La maladie organique est un événement stressant (échelle de T.Holmes et R.H. Rahe 1967), et les perturbations physiques et psychiques qu’elle induit, reflètent un état de stress post-traumatique.
G. Schwartz propose que tout changement biologique entraîne un chan- gement cognitivo-comportemental et, inversement, tout changement émo- tionnel, cognitivo-comportemental implique un changement biologique.
Pour développer cette interface entre maladie physique, et les aspects psychologiques, la psychologie de la santé amène une nouvelle per- ception de la prise en charge du malade physique-chronique. Elle s’inscrit dans le mouvement de l’éducation du patient. La psychologie de la santé s’intéresse aux facteurs bio-psycho-sociaux, qui existent dans l’apparition des maladies et peuvent accélérer ou ralentir leur évolution.
C
Dans cette optique, l’insuffisance rénale chronique est une maladie multi-factorielle, fréquente, chronique et invalidante. Elle a fait l’objet de nombreux travaux.
L’étude des stratégies du coping mis en place par les insuffisants ré- naux chroniques pour faire face à leur maladie, a contribué à l’élaboration d’interventions cognitivo-comportementales adaptées à ce type de maladie.
L’objectif de cette communication est de démontrer l’intérêt thérapeu- tique de ces interventions, et de déterminer l’ensemble de ces straté- gies de coping utilisées par les malades insuffisants rénaux chroniques traités par hémodialyse.
I - Dimension psychologique de l’insuffisance rénale chronique stade terminal
L’insuffisance rénale chronique est une affection que l’on soigne par hémodialyse mais qu’on ne guérit pas. L’hémodialyse est le traitement de choix, mais elle a des effets limités. Fréquemment mal tolérée, elle induit parfois des retentissements plus au moins graves.
Actuellement, les spécialistes s’accordent à penser que le sujet ma- lade n’est pas un objet du déterminisme biologique (modèle biomédi- cale) ou psychologique (modèle psychosomatique) et ne subit pas passivement sa maladie, il tente d’y faire face activement.
Les psychologues américains ont utilisé le concept de coping pour désigner cet ensemble de stratégies cognitivo-comportementales des- tinées a maîtriser, réduire, tolérer les exigences internes ou externes qui dépassent les ressources d’un individu (Folkman et Lasarus, 1984).
Notre expérience, en qualité de psychologue clinicienne, nous a per- mis de constater la récurrence de certains phénomènes psychologiques spécifiques à l’insuffisance rénale chronique.
Nous insistons sur le comportement de « non-compliance » retrouvé chez la majorité de ces patients insuffisants rénaux chroniques traités par hémodialyse, il consiste en la non-adhésion au traitement prescrit, par le staff médical. Nous avons constaté que ces malades non- compliants ratent leurs séances d’hémodialyse, ils ne prennent pas leurs médicaments tels que les hypotenseurs, ne suivent pas leurs trai- tements conservateurs, ils ne respectent pas leur régime (exemple : pas de restriction hydrique).
Ce phénomène psychologique de non-compliance est à l’origine de certaines complications retrouvées chez ces patients telles que : l’hypertension, des problèmes cardiaques, l’oedème aigü pulmonaire, la prise de poids interdialytique, des perturbations du bilan biolo- gique.
Ce comportement est dû à l’absence de communication entre le patient et le staff médical.
II - Etude des stratégies du coping chez les insuffisants rénaux chroniques
La manière dont les patients insuffisants rénaux chroniques vont s’adapter à leur maladie, a suscité l’intérêt des chercheurs, ce qui a permis de comprendre pourquoi la maladie évolue si différemment d’un malade à l’autre.
Les modèles explicatifs dans l’évaluation des stratégies du coping chez les insuffisants rénaux chroniques hémodialysés
Faire face, par le coping, à l’insuffisance rénale chronique n’est pas une tâche facile selon (Hena Hatchett, 1997) et les raisons pour les- quelles les insuffisants rénaux chroniques rencontrent des difficultés d’ajustement à leur maladie, sont diverses et variées. La maladie est perçue, par la majorité des malades, comme un événement stressant et traumatisant, en raison des séances d’hémodialyse fatigantes et contri- gnantes, la douleur au moment du branchement, l’anémie permanente, ce qui engendre la fatigue physique, parfois l’impotence, d’où présence nécessaire d’une tierce personne. Ainsi, certains malades insuffisants rénaux chroniques recourent à des stratégies de coping néfastes pour leur santé, d’autres disposent d’un amalgame suffisant des stratégies de coping adaptées, mais y recourent de manière inadéquate. A travers les entretiens cliniques dirigés de « Rosenhan » et à l’aide des échelles de coping, The way of coping check list-Revised, W-CCR, de Laza- rus et Folkman, 1986 ; et celle de Vitaliano et al., 1985, relative à la maladie, nous sommes arrivée à déterminer l’ensemble des stratégies de coping couramment utilisées par les insuffisants rénaux chroniques traîtés par hémodialyse. Il en ressort :
1- Les stratégies de coping centrées sur l’émotion :
Evitement
Non compliance
Résignation apprise
Dénégation
Acceptation
Minimisation des menaces
Accusation de l’autre
Dépendance
Restrictions des activités
Spiritualisme
Religion
Ré-évaluation positive
Maîtrise de soi.
Ces stratégies de coping centrées sur l’émotion, mises en place par les insuffisants rénaux chroniques pour s’adapter à leur maladie, s’avèrent particulièrement inadéquates, car elles laissent apparaître certains com- portements psychopathologiques tel que : la dépression, l’anxiété, le stress, elles accentuent la douleur, le handicap, et la non-compliance aux séances d’hémodialyse et aux traitements.
2- Les stratégies du coping centrées sur le problème :
Recherche d’une solution du problème
Soutien social (l’aide morale ou matérielle)
Recherche d’informations
Compliance
Responsabilisation
Combat et affrontement
Contrôle de la douleur ; Restructuration cognitive.
Ces stratégies de coping centrées sur le problème, sont considérées comme positives, elles témoignent d’une meilleure adaptation à la maladie. Le malade insuffisant rénal arrive, grâce à ces stratégies, à accepter sa maladie, et à développer de positives représentations ce qui déterminera le comportement de la compliance au traitement. Cette
« compliance » permettra un bien être physique et psychique ; ainsi le malade arrivera à une adaptation psychosociale.
Notre expérience auprès de ces malades insuffisants rénaux chro- niques nous a permis de constater que le soutien social est considéré comme l’une des stratégies de coping la plus utilisée (émotionnel et matériel), et l’absence de soutien social représente une menace pour le bien être physique psychique de ces patients, notamment aux premiers mois de l’installation de la maladie insuffisance rénale chronique et la mise en route de l’hémodialyse.
Le recours à des stratégies de coping inadéquates et l’absence de sou- tien social mènent vers l’apparition d’un syndrome dépressif (douleur morale, perte de l’élan vital, pessimisme, ralentissement psychomo- teur), cet état dépressif favorise la non-compliance, considéré comme idée suicidaire.
L’échelle de dépression Beck depression inventory,1961 », et l’échelle de Hopelessness de Beck et Weissman, 1974 », sont utilisées pour évaluer l’état dépressif de ces malades insuffisants rénaux chroniques.
L’analyse de ces deux tests nous montrent que les distorsions cogni- tives contribuent au développement de l’état dépressif, suite à la dramatisation (la maladie insuffisance rénale est un traumatisme).
La nature des stratégies de coping utilisées par les insuffisants rénaux chroniques dépend de plusieurs facteurs selon le modèle transaction- nel de Lazarus et de Folkman adapté à la psychologie de la santé (mo-
dèle intéractionniste), le malade insuffisant rénal chronique adapte ces stratégies de coping suite à la transaction entre lui et l’environnement (événement traumatisant).
Cette transaction est évaluée selon deux niveaux. A la première éva- luation, le malade réagit par un choc, vécu traumatique, à la deuxième évaluation, le malade compare les conséquences de ce traumatisme (la maladie organique insuffisance rénale) à ses ressources, ainsi il déter- mine quelles stratégies de coping seront nécessaires.
Les deux évaluations engendrent des émotions (anxiété, dépression) qui accompagnent et influencent l’évaluation. Les évaluations et le coping se succèdent et interfèrent, les processus de ré-évaluation con- cernent la mise en place des stratégies du coping, et l’évaluation nou- velle de leur efficacité.
La mise en oeuvre des stratégies de coping chez les insuffisants ré- naux traités par hémodialyse se fait aussi selon des processus et états transitoires cognitivo-comportementaux et affectifs tels que : le stress perçu, le contrôl perçu, le soutien social, l’anxiété-trait, les expectations interpersonnelles et la perception de la maladie.
Ces processus déterminent la relation entre les variables prédictives (déclencheurs : le stresseur : la maladie et le traitement par hémodia- lyse), et l’ensemble des caractéristiques biologiques, psychologiques et sociales, (âge, sexe, style de vie...) d’une part, et l’état de santé phy- sique et psychique, d’autre part.
Le soutien social est, en même temps une stratégie de coping impor- tante chez les insuffisants rénaux traités par hémodialyse, mais aussi source d’autres stratégies de coping.
La perception de la maladie est un facteur déterminant (test Ques- tionnaire des effets de la maladie de Peterson et Greeberg, 1989)) ; quand la maladie est intégrée, vécue par le malade insuffisant rénal comme expérience qu’il peut affronter, il adhère à son traitement par hémodialyse, d’où adaptation psychosociale réalisable.
Inversement, quand la maladie est perçue et vécue comme un trauma- tisme éternel, le malade insuffisant rénal chronique adapte des straté- gies de coping négatives d’où la non-compliance au traitement hémo- dialyse, source de répercussions physiques et psychiques négatives.
Les recherches menées sur les stratégies de coping à l’insuffisance rénale chronique ont débouché sur l’élaboration d’interventions cogni- tivo-comportementales susceptibles d’aider les malades insuffisants rénaux qui rencontrent des difficultés d’adaptation, à mieux faire face à leur maladie. Les objectifs thérapeutiques visés par le psychologue dans un service d’hémodialyse sont :
1- modifier les stratégies de coping les plus nocives et inadaptées aux- quelles les malades insuffisants rénaux chroniques traités par hémo- dialyse recourent,
2- encourager l’utilisation des stratégies cognitives et comportemen- tales (coping) les plus efficaces
3- réinsérer psychosociale de ces patients
4- développer un programme de l’éducation sanitaire du patient.
III – Déroulement des interventions psychologiques
Il s’agit généralement de thérapies individuelles (entretiens) ou de groupes (durant les séances de dialyse).
Les interventions psychologiques avec les hémodialysés portent sur des thèmes essentiels tels que :
– La maladie et son vécu, sa perception – Le stress
– L’anxiété – La dépression
– La compliance au traitement – Les facteurs de risque – Le rôle du soutien social
– La communication avec le staff médical et paramédical – Les stratégies de coping.
– Les activités socio-professionnelles et la sexualité.
L’intervention psychologique est fonction : – Des données socio-démographiques (Sarason) – Nature et gravité de l’affection (Wenger, 1992)
– L’état anxieux du malade insuffisant rénal chronique (Lewin B. et al., 1992)
– L’état dépressif (Consoli S.M., 1992) – Les facteurs de risque (Gilutz H., 1992) – Qualité de vie (Denollet,1993).
Les interventions psychologiques se déroulent selon trois phases : 1- La première phase se veut éducative. Elle est dirigée vers : – La participation active du patient dans la gestion de sa maladie – L’information sur la complexité du traitement (hémodialyse) : la fistule artério-veineuse, le déroulement des séances, la structure des prises médicamenteuses…).
– Information des malades hémodialysés sur les relations entre leurs pensées, leurs sentiments et leurs comportements inadaptés.
Les effets positifs de l’information du malade insuffisant rénal chro- nique traité par hémodialyse déterminent la compliance au traitement et la prévention des complications.
La compliance au traitement est en fonction de la réalisation du pro-
cessus de la maladie, et de sa bonne gestion.
La phase éducative doit s’acheminer avec des changements cognitivo- comportementaux, permettant aux malades de mieux gérer leur mala- die.
2- La deuxième phase correspond à l’acquisition de nouvelles habili- tés.
Les malades apprennent à utiliser un ensemble de techniques compor- tementales et cognitives :
– Relaxation
– Diversion de l’attention – Restructuration cognitive.
– Le modeling : par exemple : prendre un malade insuffisant rénal chronique traité par hémodialyse adapté sur le plan Bio-psycho-social et le présenter aux autres malades comme modèle, pour qu’il relate sa propre expérience.
– Problème-solving : apprendre aux malades à résoudre leurs pro- blèmes : collaboration avec son patron pour la reprise de son travail, en tenant compte des limites de la maladie.
– Ces techniques sont susceptibles d’augmenter les capacités des ma- lades, pour faire face à leur maladie notamment à la dépression, l’anxiété l’asthénie et la douleur.
3- La troisième phase est la consolidation des résultats et des apprentis- sages des deux étapes précédentes. Elle tend à étendre les compé- tences et les stratégies mises en œuvre par les malades hémodialysés, aux différentes situations problématiques rencontrées à l’hôpital et en dehors de l’hôpital.
IV- Mécanismes thérapeutiques
1- Auto-efficacité : les effets positifs de l’intervention psychologique s’expliquent par un accroissement de l’auto-efficacité perçue chez ces malades insuffisants rénaux chroniques ; la croyance dans leurs capa- cités à faire face à leur maladie, favorise l’adaptation des stratégies de coping appropriées.
2- Aussi l’auto-contrôle et l’estime de soi positifs favorisent le coping actif centré sur le problème (Parker, 1986, Terry, 1991).
3- Le soutien social : l’étude de H.Hatchelt et al 1997 montre que l’adaptation des malades insuffisants rénaux est en fonction du soutien social.
Notre expérience clinique auprès de ces malades insuffisants rénaux, nous a prouvé que les malades qui bénéficient d’un soutien social (psychologique et matériel), répondent mieux au traitement d’hémodialyse en adaptant le comportement de la compliance.
Conclusion
Devant les difficultés d’adaptation rencontrées par les malades insuffi- sants rénaux chroniques traités par hémodialyse, l’intervention du psychologue s’avère très importante.
L’intérêt de l’intervention psychologique porte sur leurs cognitions dysfonctionnelles, leurs comportements aggravants. Il est important de renforcer les sentiments d’auto-efficacité et de l’estime de soi.
Il est nécessaire de procéder à une restructuration cognitive des pen- sées négatives concernant la santé et la maladie.
L’intervention psychologique donne lieu à l’adaptation des stratégies de coping les plus efficaces pour surmonter la maladie insuffisance rénale chronique et le traitement médical hémodialyse vécus comme expériences stressantes.
Ainsi, nous assistons à la réadaptation bio-psycho-sociale des insuffi- sants rénaux chroniques traités par hémodialyse, et ce, en développant les comportements de santé (physiques et psychiques).
