13 juillet 2021 2
èmeSession
EVALUATION DE L’UE 3.1.S2
RAISONNEMENTETDÉMARCHE CLINIQUE
2 ECTS
EVALUATION DE L’UE 3.2.S2
PROJETDESOINSINFIRMIERS
1 ECTS
EVALUATION DE L’UE 5.2.S2
EVALUATIOND’UNESITUATION CLINIQUE
2 ECTS
Modalités d’évaluation :
- UE 3.1. S2 : Travail individuel d’analyse d’une situation clinique.
- UE 3.2. S2 : A partir de l’analyse d’une situation clinique, élaboration d’hypothèses argumentées, de projet de soins.
- UE 5.2. S2 : Présentation orale de l’analyse de la situation clinique.
Critères d’évaluation : UE 3.1.S2 :
- Pertinence du questionnement.
- Cohérence entre les informations recueillies et le raisonnement clinique utilisé.
- Cohérence entre les hypothèses inventoriées et l’analyse.
- Qualité de l’argumentation.
- Exactitude des connaissances mobilisées.
UE 3.2.S2 :
- Cohérence du processus d’élaboration du projet avec les éléments de la situation et le raisonnement clinique.
- Pertinence du contenu du projet et de la planification en soins.
- Prise en compte de la pluri professionnalité dans le projet de soins.
UE 5.2.S2 :
- Pertinence et cohérence des informations recherchées.
- Pertinence dans l’analyse de la situation.
- Cohérence dans le raisonnement.
- Pertinence du diagnostic de la situation.
Modalités de l’épreuve :
1. La situation clinique (+ en annexe la fiche de programmation horaire des soins) et les consignes du travail (ci-après) seront envoyés en mail et sur le site IFSI le mercredi 7 juillet à 14h 2021 par la secrétaire pédagogique.
2. Temps préparatoire :
Le rendu écrit de la programmation horaire est attendu au plus tard pour le 12 juillet 2021 à 10h. Cette programmation écrite (une par groupe) sera envoyée en format PDF par mail à la secrétaire ([email protected]). Chaque groupe aura la responsabilité de vérifier la bonne réception de sa programmation horaire. Aucune vérification de la part des formateurs ne sera réalisée. La secrétaire pédagogique assurera l’impression des fiches de programmation et leur répartition auprès des formateurs. En cas de problème informatique rencontré pour le dépôt de la programmation, un membre du groupe sera chargé de contacter la secrétaire pédagogique.
En l’absence d’envoi de la programmation horaire des soins pour le groupe dans le délai imparti, la secrétaire pédagogique préviendra par mail l’ensemble des étudiants de ce groupe pour leur signifier leur présentation en session suivante N+1, avec copie à l’évaluateur.
3. Présentation orale en groupe restreint de l’analyse d’une situation clinique et cohérence dans le raisonnement du projet et de la programmation horaire des soins le 13 juillet 2021. L’ordre de passage sera envoyé par mail et diffusé sur le site internet par la secrétaire pédagogique le 7 juillet 2021 à 14h.
Chaque sous-groupe dispose de 30 minutes pour l’évaluation :
15 minutes pour la présentation de la connaissance de la personne soignée et de sa situation : lors de cette présentation, les étudiants ne seront pas interrompus par l’évaluateur.
- 1 étudiant présente les éléments de connaissance de la personne
- 1 étudiant présente les antécédents significatifs de la personne et l’histoire de son problème de santé à l’origine de son hospitalisation
- 1 étudiant présente la synthèse de séjour
L’ordre de passage des étudiants du groupe sera défini par le formateur, au moment de l’exposé oral.
Le formateur interrompra l’exposé si celui-ci dépasse le temps imparti pour laisser du temps à l’argumentation de la programmation des soins.
15 minutes pour l’argumentation d’un soin demandé par le formateur en regard de la programmation horaire des soins.
- Chaque étudiant sera sollicité sur un soin qu’il devra argumenter durant 5 minutes maximum
Au terme de l’argumentation de chaque étudiant, des questions de précision peuvent être posées par l’évaluateur.
4. Annexe : une programmation horaire vierge à compléter.
Situation de Madame Berthe
Vous prenez en soins Madame Berthe, âgée de 33 ans, le 13 juillet 2021, hospitalisée en Unité Cognitivo-Comportementale (UCC), pour un épisode délirant dans le cadre de sa schizophrénie.
Après avoir vécu en concubinage jusqu’en 2015, Madame Berthe vit désormais seule.
Elle habite dans un appartement au septième étage. Elle pèse 51 kg pour 1.67 m. Elle est prise en charge par la sécurité sociale dans le cadre de son affection de longue durée, elle possède une mutuelle.
Madame Berthe a une sœur et un frère qui ne sont pas présents dans sa prise en soins contrairement à son père qui est sa personne de confiance et son mandataire judiciaire. Sa mère est décédée en 2011 d’un cancer du sein. Madame Berthe n’a jamais travaillé mais elle a une formation de couturière. Elle est réservée et peu souriante. La communication verbale est altérée avec une attitude d’écoute. Elle aime les activités manuelles et elle apprécie le rock’n roll.
Madame Berthe a présenté un premier épisode délirant dans le cadre d’une schizophrénie en mai 2010 dans un contexte de post-partum associant une alternance de phases de mutisme et des épisodes d’agitation. Elle a été hospitalisée trois mois pour psychose puerpérale. Celle-ci s’est stabilisée sous traitements antipsychotiques. Sa fille Marie est accueillie chez ses grands-parents durant cette période car son concubin est violent et il ne veut pas s’occuper de sa fille.
En juin 2015 Madame Berthe appelle en urgence son père pour venir la chercher chez elle et les emmener, elle et sa fille, loin de l’agressivité de son concubin. Elle dit voir son concubin en lévitation autour d’elle qui veut la brûler. Elle est conduite aux urgences du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Dijon. L’interne de psychiatrie pose le diagnostic de délire de persécution avec hallucinations, syndrome de désorganisation psychique majeur. Elle est hospitalisée deux mois en psychiatrie en secteur fermé dans le cadre de la procédure de soins sans consentement à la demande d’un tiers. Elle présente durant son hospitalisation un syndrome malin nécessitant une prise en soins pour une durée de quinze jours en service de réanimation.
En septembre 2018, Madame Berthe est hospitalisée deux jours en service de neurologie au CHU de Dijon afin de réaliser plusieurs examens qui mettent en évidence un handicap mental.
Depuis 2018, Madame Berthe prend son traitement. Elle bénéficie d’un suivi bimensuel au Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP) où elle participe à la création d’un patchwork pour la ville de Dijon.
Elle a pour antécédents :
- Schizophrénie depuis 2010 traitée par Zyprexa® (OLANZAPINE-antipsychotique) 10 mg et Xanax® (ALPRAZOLAM-anxiolytique) 0.5 mg
- Hypertension artérielle depuis 2015 traitée par Amlor® (AMLODIPINE-inhibiteur calcique) 5 mg
- Appendicectomie en 2007 - Syndrome malin en 2015
Le 7 juillet 2021, lors d’une activité à visée socio-thérapeutique encadrée par une infirmière, Madame Berthe présente un état d’agitation psychomotrice avec présence d’hallucinations auditives et visuelles. Elle dit à l’infirmière : « Je vous vois avec les cornes du diable, on me dit que mon mari veut me tuer, je ne peux pas rester. » Après un entretien avec le psychiatre du CATTP, elle est admise à l’UCC.
A son arrivée en UCC, une consultation psychiatrique est réalisée. Elle met en évidence les éléments suivants :
- Madame Berthe a d’elle-même arrêté de prendre ses traitements.
- Elle est logorrhéique et son discours est désorganisé. Une attitude d’écoute est remarquée.
- Elle présente des impatiences.
- Elle dit avoir perdu du poids (5 kg depuis 15 jours) et manquer d’appétit. Elle ne parvient plus à s’occuper de sa fille Marie, car des formes en noir volent autour d’elle. Elle dit avoir des difficultés à s’endormir et être réveillée par d’horribles cauchemars. Elle dit avoir mal partout.
Elle accuse les formes en noir de la déranger la nuit et de lui provoquer ses douleurs.
Le psychiatre pose le diagnostic de décompensation délirante aigüe de sa schizophrénie. Une procédure de soins sans consentement à la demande d’un tiers est mise en place.
Le traitement personnel de Madame Berthe est réintroduit :
- Zyprexa® (OLANZAPINE-antipsychotique) 10 mg 1 comprimé le matin - Xanax® (ALPRAZOLAM-anxiolytique) 0.5 mg 1 comprimé 1 fois par jour - Amlor® (AMLODIPINE-inhibiteur calcique) 5 mg 1 gélule le matin
Par ailleurs le médecin prescrit :
- Electrocardiogramme (ECG) ce jour
- Pesée ce jour et une fois par semaine le lundi
- Numération formule sanguine, ionogramme sanguin, glycémie, créatinémie et albuminémie, bilan hépatique ce jour
pendant 15 jours
- Imovane® (ZOPICLONE-hypnotique) 3.75 mg, 1 comprimé au coucher si insomnie - Dafalgan® (PARACETAMOL-antalgique) 1 gélule de 1g si besoin, maximum 4g par jour - Compléments alimentaires protéinés : 2 fois/ jour : 10 h – 16 h
- Entretien d’aide thérapeutique, 1 fois par jour
L’ECG est normal. Son évaluation numérique (EN) de la douleur est à 6. Sa pression artérielle est à 111/82 mmHg debout, 104/65 mmHg couchée et sa fréquence cardiaque est à 81 pulsations/min.Madame Berthe rencontre le médecin psychiatre une fois par jour.
Les principaux résultats biologiques sanguins le 07 juillet 2021 sont les suivants : - Hématies : 4.2 x 1012 /L
- Leucocytes : 5.4 x 109 /L - Plaquettes : 250 x 109 /L - Sodium : 136 mmol/L - Potassium : 3.2 mmol/L - Glycémie : 0.8 g/L - Créatinine : 8 mg/L - Albumine : 30 g/L - ASAT 34 UI/ L - ALAT 40 UI/L
Durant la nuit du 7 au 8 juillet 2021, Madame Berthe présente une agitation accrue avec auto-agressivité. Des voix lui disent de se faire du mal sinon les formes en noir vont emmener sa fille. Elle dit ne rien pouvoir avaler.
Le psychiatre prescrit :
- Clopixol® (ZUCLOPENTHIXOL-antipsychotique) action prolongée 200 mg/mL solution injectable en intramusculaire 1 injection à 10 heures le 8 juillet 2021
- Zyprexa® (OLANZAPINE-antipsychotique) 10 mg augmenté à 2 comprimés le matin - Pose de contention ventrale et poignets si auto agressivité pendant 24 heures
- Diffu K® 600 mg (Chlorure de potassium) 1 gélule matin, midi et soir pendant 48 heures Lors de l’entretien d’aide thérapeutique du 8 juillet 2021, la communication avec Madame Berthe est difficile. Elle formule des réponses courtes et elle conserve une attitude d’écoute.
Cela fait déjà plusieurs années que la communication avec Madame Berthe se dégrade. Ses délires et hallucinations altèrent les échanges avec elle.
Depuis son entrée, Madame Berthe a besoin d’accompagnement pour la réalisation de tous ses soins personnels. Elle n’est pas motivée pour ses soins d’hygiène. Elle a des difficultés à se laver et à se sécher tout le corps sauf le visage. Son père est venu lui rendre visite suite à son hospitalisation ; il lui a apporté des vêtements adaptés et son nécessaire de toilette. Elle ne
elle a des difficultés à mettre et enlever seule ses vêtements. Elle est très crispée et tendue musculairement. Elle a besoin d’aide pour se rendre dans la salle commune. Elle accepte son traitement et le suivi par le psychiatre.
Son évaluation de la douleur est à 4 le 9 juillet 2021. Elle prend systématiquement le traitement par :
- Dafalgan®,
- Imovane® car son sommeil reste perturbé
- Xanax® (ALPRAZOLAM-anxiolytique) 0.5 mg est augmenté à 1 comprimé 3 fois par jour, car elle se sent angoissée quand le soir arrive.
Sa pression artérielle est à 110/80 mmHg debout, 105/70 mmHg couchée, sa température est à 37.2°C et sa fréquence cardiaque est à 80 pulsations/min.
Depuis le 9 juillet 2021, l’attitude d’écoute de Madame Berthe a disparu. Lors des entretiens d’aide thérapeutique, elle dit mieux dormir et se sentir reposée. « Les formes en noir ne sont pas revenues l’embêter. » Elle a pu parler à sa fille ce qui lui a fait le plus grand bien.
Elle arrive à prendre l’ensemble de ses repas ainsi que les compléments alimentaires. Elle boit 1.5 litre d’eau par jour.
Le 10 juillet 2021, Madame Berthe dit ne pas être allée à la selle depuis son arrivée, elle dit se sentir ballonnée avec une sensation de pesanteur sur le ventre.
Le médecin prescrit :
- Lansoyl® (paraffine) gel oral : 2 récipients uni doses / 24h à 10h et à 16h.
- Ionogramme sanguin, glycémie, créatinémie
Les principaux résultats biologiques sanguins le 10 juillet sont les suivants : - Sodium : 137 mmol/L
- Potassium : 3.7 mmol/L - Glycémie : 0.95 g/L - Créatinine : 7.8 mg/L
A 10 heures le 10 juillet, le médecin prescrit : - Arrêt Diffu K® 600 mg
Son évaluation de la douleur est à 3.
Son poids est de 53.2 kg.
Sa pression artérielle est à 110/83 mmHg debout, 105/74 mmHg couchée, sa température est à 37.4°C et sa fréquence cardiaque est à 79 pulsations/min.
L’hospitalisation en soins sans consentement à la demande d’un tiers est levée pour Madame Berthe qui reste en soins libres.
Le 11 juillet 2021 : Madame Berthe nous informe qu’elle a eu des selles.
Elle se plaint et dit avoir « la tête qui tourne » en fin d’après-midi en se levant après sa sieste : sa pression artérielle est alors mesurée à 80/60 mmHg debout.
Le médecin prescrit un arrêt de l’Amlor® le 11 juillet.
En début de soirée la pression artérielle est à 115/85 mmHg debout, sa température est à 37.1°C et sa fréquence cardiaque à 98 pulsations/min. L’évaluation de la douleur reste à 3.
Le 12 juillet 2021 : Madame Berthe montre davantage de motivation pour réaliser ses soins personnels mais elle reste toujours algique lors des mouvements. Elle arrive à préparer partiellement son matériel pour se laver. Elle a encore des difficultés à se laver et à se sécher le bas du corps. Elle a toujours besoin d’aide pour se vêtir mais elle arrive à se rendre seule à la salle commune. Elle dit mieux dormir, mais elle demande toujours le traitement par Imovane®. Elle dit apprécier les repas proposés au sein du service.
Le médecin prescrit à 9h30 : - ECG le 13 juillet
- Numération formule sanguine, plaquettes et albuminémie le 13 juillet
- Activité à visée socio-thérapeutique (musicothérapie) : 2 fois / semaine lundi et jeudi à 13h30
- Entretien avec la psychologue les jeudis - Les autres prescriptions restent inchangées.
L’équipe note l’absence de délires. Mme Berthe se sent plus détendue, ses impatiences ont diminué et aucune attitude d’écoute n’a été identifiée. Elle accepte toujours de l’aide pour ses soins d’hygiène car elle dit être encore algique et appréhender que les formes en noir réapparaissent. Son discours est organisé et non logorrhéique. Son évaluation numérique de la douleur est à 2. Elle dit que le traitement par Lansoyl® est efficace et qu’elle va à la selle chaque matin. Sa pression artérielle est à 110/82 mmHg debout, 104/73 mmHg couchée, sa température est à 37.3°C et sa fréquence cardiaque est à 80 pulsations/min.
Dans la nuit du 12 au 13 juillet, elle confie à votre collègue infirmier :
« Ma fille me manque. Elle ne veut plus me parler depuis que je suis à l’hôpital, j’ai l’impression qu’elle m’aime moins, qu’elle préfère son grand-père. Lui ne va pas en HP* tous les quatre matins. »
* HP : Hôpital psychiatrique
Le 13 juillet matin, les principaux résultats biologiques sanguins sont les suivants : - Hématies : 4.3 x 1012 /L
- Leucocytes : 5.5 x 109 /L - Plaquettes : 250 x 109 /L - Albumine : 30 g/L
L’ECG réalisé est normal. Elle dit avoir bien dormi.
Son évaluation numérique de la douleur est à 1, mais elle souhaite encore prendre son traitement antalgique. Sa pression artérielle est à 111/83 mmHg debout, 105/74 mmHg couchée, sa température est à 37.2°C et sa fréquence cardiaque est à 82 pulsations/min.
Lors de la consultation avec le médecin psychiatre, Madame Berthe dit avoir tout le temps la
moins de goût. A l’auscultation, le médecin constate des dépôts blanchâtres à l'intérieur des joues qui s'enlèvent lorsqu'on les gratte, une langue d’aspect brun verdâtre et une inflammation de toute la bouche. Il pose le diagnostic de candidose buccale et prescrit :
- Fungizone® (AMPHOTERICINE B - antifongique)10% suspension buvable 1 cuillère à café matin, midi et soir pendant 15 jours à distance des repas.
Lors de l’entretien d’aide thérapeutique à 13h30, Madame Berthe vous dit : « Les entretiens avec les infirmiers et les médecins d’ici me font du bien. Ma fille me manque tellement.
J’aimerais parler avec elle et pouvoir passer plus de temps avec elle. Samedi, c’est son anniversaire, j’aimerais tellement être là pour fêter ses 11 ans. »
Vous prenez en soins Madame Berthe ce jour, le 13 juillet 2021 de 7h à 15h00.
Suite à votre analyse de la situation de Madame Berthe :
1. Réaliser la présentation de la personne soignée et de sa situation : - Eléments de connaissance de la personne
- Antécédents significatifs
- Histoire du problème de santé actuel à l’origine de l’hospitalisation - Synthèse de séjour de Madame Berthe
2. Réaliser la programmation horaire des soins sur votre poste de travail de 7h à 15h pour la journée du 13 juillet 2021 (remplir le document joint en annexe)
3. Argumenter les soins de votre programmation horaire des soins
Annexe
N° de groupe :
NOMS Prénoms des étudiants -
- -
EVALUATION SESSION INITIALE UE 3.1 S2, 3.2 S2 et 5.2 S2 PROGRAMMATION HORAIRE DES SOINS
Nom de la personne : Chambre :
Faits marquants : Date :
Heure : Soins dont bénéficie la personne soignée, à ce jour
Initiales et fonction du professionnel1
Contrôle + Evaluation
Prendre en compte tous les professionnels qui interviennent dans la prise en soin de la personne dans le cadre de la pluri professionnalité
