Troubles des règles chez l'adolescente : quel bilan et quel traitement ?

10

Dysménorrhée essentielle Répétition mois après mois Cortège neurotonique et digestif

Protoméniale : durée brève Pas d’aggravation

Dysménorrhée organique Téléméniale Augmente en intensité

Échographie ++

Endométriose Hématocolpos

Cloison

Préméniale Débute J -1 ou J -2

J1 : 1^er jour du cycle

1 2 3 4 5

Figure 1. Définition du type de dysménorrhée.

DOSSIER

Gynécologie médicale : questions pratiques

Troubles des règles chez l’adolescente :

quel bilan et quel traitement ?

Menstrual disorders: how to evalue and treat?

M. Tutala*, C. Pienkowski*

* Unité d’endocrinologie, hôpital des Enfants, CHU de Toulouse.

E n France, l’âge de survenue des premières règles est en moyenne de 12,8 ans (1). Les troubles des cycles dus à une immaturité de l’axe gonadotrope sont physiologiques dans les pre- mières années qui suivent la ménarche, et vont se régulariser par la suite (2).

Parmi les troubles des règles, les dysménorrhées, les hémorragies péripubertaires et les aménorrhées font l’objet d’une prise en charge particulière.

Les dysménorrhées

Les dysménorrhées désignent des règles doulou- reuses. Elles peuvent être invalidantes et respon- sables d’absentéisme scolaire. Elles sont dites essentielles ou fonctionnelles lorsqu’il n’existe pas de pathologie pelvienne identifiable. Elles sont pré- coces et transitoires tandis que les dysménorrhées organiques augmentent progressivement en inten-

sité. On doit caractériser la douleur par son inten- sité (échelle d’EVA), les signes d’accompagnement (nausées, vomissement, malaise) et l’efficacité ou non de médicaments antalgiques (figure 1) [3].

Quel bilan ? Il faut réaliser :

➤

un examen clinique à la recherche de signes d’hyperandrogénie ;

➤

une échographie pelvienne pour éliminer une rétention par malformation utéro-vaginale ;

➤

une IRM pelvienne en seconde intention pour éliminer une endométriose (lésions visibles après 5 ans de règles).

Quel traitement ?

Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en première intention à prise précoce sont associés aux antalgiques (paracétamol 50 mg/kg/j). Un proges- tatif, par exemple la dydrogestérone 10 ou 20 mg/j du 15

au 26

jour du cycle, peut être associé. Une pilule estroprogestative est indiquée en seconde intention selon l’âge et les contre-indications (3).

Les hémorragies péripubertaires

Les hémorragies péripubertaires sont fonctionnelles dans 80 % des cas et organiques dans 20 %. L’inter- rogatoire permet de dépister les antécédents fami- liaux ou personnels d’un trouble de la crase sanguine (épistaxis, gingivorragie), l’abondance du saigne- ment est évaluée par le score de Higham (figure 2).

0010_LGY 10 04/04/2017 16:18:42

La Lettre du Gynécologue • N° 407 - mars-avril 2017 |

11

Nom : Prénom : DN :

1^er 2^e 3^e 4^e 5^e 6^e 7^e 8^e Points

Total points Caillots

Débordement

Date : Jour de règles

Serviette ou tampon 1 point/linge

5 points/linge

20 points/linge

Figure 2. Abondance du saignement évaluée par le score de Higham : un score supérieur à 100 correspond à des pertes de 80 ml.

Tableau I. Hémorragies péripubertaires : principales étio- logies et leur bilan.

Bilan Étiologies

βhCG Grossesse

NFS, ferritine (retentissement), plaquettes, TP, TCA, puis recherche spécifi que si anomalie de l’hémostase

Anomalies de l’hémostase (10 %) : maladie de Willebrand, thrombopathies, thrombopénies, défi cit en facteur de la coagulation

TSH Hypothyroïdie

Prolactine Hyperprolactinémie :

adénome hypophysaire, médicaments Testostérone totale,

17-OHP, échographie abdomino-pelvienne

Syndrome des ovaires micropolykystiques, hyperplasie congénitale des surrénales CRP, échographie

pelvienne Autres (rares) : infection, tumeurs ovariennes kystiques ou organiques βhCG : hormone chorionique gonadotrope humaine ; CRP : protéine C réactive ; NFS : numération-formule sanguine ; 17-OHP : 17-hydroxyprogestérone ; TCA : temps de céphaline activée ; TP : taux de prothrombine ; TSH : thyréostimuline.

DOSSIER

La gravité de l’hémorragie est caractérisée par l’abondance du saignement et le retentissement hémodynamique.

Quel bilan ?

Les principales étiologies et leur bilan sont résumés dans le

.

Quel traitement ? (4, 5)

◆ Hémorragies graves

Si l’hémoglobine (Hb) est inférieure à 8 g/dl (urgence médicale, hospitalisation nécessaire) :

➤

estrogènes à forte dose à visée hémostatique : pilule à 30 µg d’éthinylestradiol (EE) et lévo- norgestrel, 2 à 3 comprimés/j jusqu’à l’arrêt des saignements, puis 1 comprimé/j pendant 6 semaines avec arrêt la 7

semaine. À distance, poursuite de la pilule en discontinu ou progestatifs, acétate de chlormadinone 5 ou 10 mg/j OU dydrogestérone 20 mg/j en seconde partie de cycle pendant 6 mois ;

➤

antifi brinolytique : acide tranexamique am poule i.v.

20 mg/kg/j en perfusion lente ;

➤

supplémentation en fer par perfusion i.v. (fer injectable) ;

➤

surveillance hémodynamique et des saigne- ments.

◆ Hémorragies modérées Si l’Hb est entre 8 et 11 g/dl :

➤

progestatif et antifi brinolytique per os et sup- plémentation en fer pendant 3 mois.

Les aménorrhées

Elles se défi nissent par l’absence de règles. On dis- tingue l’aménorrhée primaire (absence de règles après l’âge de 15 ans) et l’aménorrhée secondaire

0011_LGY 11 04/04/2017 16:18:43

12

Tableau II. Aménorrhée secondaire : bilan hormonal et radiologique pour établir le diagnostic.

Étiologie Examen clinique Androgènes Examens complémentaires

Bloc en 21-hydroxylase

tardif Acné, hirsutisme 17-OHP > 10 ng/ml (6) Test au tétracosactide si

taux entre 2 et 10 ng/ml, génotypage

Syndrome de Cushing

Prise de poids, répartition faciotronculaire des graisses, érythrose faciale, ecchymoses faciles, hypertension artérielle

Testostérone élevée

Cortisol et CLU des 24h élevés

Absence de frénation par l’acétate de dexaméthasone

Tumeur virilisante Hypertrophie clitoridienne, raucité de la voix, alopécie

du vertex Testostérone > 1,5 ng/ml (6)

Ovaire : échographie pelvienne

Surrénales : SDHEA élevée, tomodensitométrie abdominale

Syndrome des ovaires

polykystiques Acné, hirsutisme, acanthosis

nigricans 17-OHP < 2 ng/ml,

testostérone < 1,5 ng/ml Échographie pelvienne, bilan métabolique

CLU : cortisol libre urinaire ; SDHEA : déhydroépiandrostérone.

DOSSIER

Gynécologie médicale :

questions pratiques Troubles des règles chez l’adolescente : quel bilan et quel traitement ?

(absence de règles depuis plus de 3 mois chez une femme préalablement réglée).

Quel bilan ?

◆ Examen clinique

À l’interrogatoire, il convient de préciser l’âge de début du développement mammaire, l’âge des pre- mières règles dans la famille, la présence de douleurs pelviennes (notamment cycliques), les traitements éventuels (neuroleptiques), l’importance de l’acti- vité physique, les apports alimentaires (exclusion des lipides), et la notion d’activité sexuelle. À l’examen clinique, on évaluera la taille, une perte de poids et l’in- dice de masse corporelle (tracer les courbes), le statut pubertaire, les signes d’hyperandrogénie, la présence d’une galactorrhée et les signes d’hyper corticisme.

◆ Examens complémentaires

Les examens de première intention sont l’écho- graphie pelvienne (présence ou non d’un utérus, volume des ovaires) et un bilan hormonal incluant FSH (hormone folliculo-stimulante), E2 (estradiol), βhCG (hormone chorionique gonadotrope humaine), prolactine et androgènes (testostérone totale et 17OHP [17-alpha-hydroxyprogestérone]) en pre- mière partie de cycle ou après 2 à 3 mois sans règles.

La démarche diagnostique est résumée sur la figure de l’article “Aménorrhées : avez-vous en tête tous

Les anomalies de développement des organes génitaux sont les causes les plus fréquentes d’amé- norrhée primaire avec un développement puber- taire normal. Le syndrome de Rokitansky est une

aplasie utérovaginale avec la présence des ovaires, les anomalies rénales y sont fréquemment asso- ciées (30 % des cas). Le diagnostic différentiel est le syndrome d’insensibilité des récepteurs aux andro- gènes avec une absence de pilosité, confirmé par le caryotype 46 XY. On les distingue des anomalies obstructives douloureuses comme l’imperforation hyménéale ou la cloison transversale vaginale.

Dans le cas d’une aménorrhée primaire avec un développement pubertaire absent ou incomplet, on évoque, selon le taux de FSH, un hypogonadisme central ou périphérique. Si le taux de FSH est élevé, il s’agit d’une insuffisance ovarienne précoce (IOP), génétique ou auto-immune. La cause la plus fré- quente est le syndrome de Turner, confirmé par le caryotype (perte partielle ou totale d’un chromo- some X). Si le taux de FSH est bas, il s’agit d’un hypo- gonadisme hypogonadotrope d’origine centrale. Le bilan hormonal hypophysaire et l’IRM hypo physaire permettent le diagnostic d’adénome à prolactine, de tumeur ou de syndrome de Kallmann de Morsier (impubérisme et anosmie). Si l’IRM est normale, il peut s’agir d’une aménorrhée hypo thalamique fonctionnelle (anorexie mentale et sport intensif), d’une malabsorption (maladie cœliaque), ou d’une maladie chronique (insuffisance hépatique ou rénale). Le retard pubertaire simple est un diagnostic d’élimination avec une notion d’antécédents fami- liaux et un retard d’âge osseux.

Devant une aménorrhée secondaire, il convient d’éliminer en premier lieu une grossesse par un dosage des βhCG. Les étiologies d’une aménorrhée secondaire peuvent être communes à celles d’une aménorrhée primaire : IOP et syndrome de Turner, tumeur hypophysaire et aménorrhée hypothala-

0012_LGY 12 04/04/2017 16:18:43

La Lettre du Gynécologue • N° 407 - mars-avril 2017 |

13

DOSSIER

mique fonctionnelle. Une hyperprolactinémie peut être d’origine iatrogène (par médicaments) ou orga- nique. Le bilan hormonal (TSH, prolactine, FSH, LH [hormone lutéinisante]) et l’IRM sont recommandés.

L’aménorrhée secondaire avec hyperandrogénie est la cause la plus fréquente chez l’adolescente. Le bilan hormonal et l’imagerie orientent vers les différentes étiologies (tableau II).

Quel traitement ?

Il est adapté selon l’étiologie. En cas d’hyperandro- génie, on associe de l’acétate de cyprotérone 25 à 50 mg/j avec du 17β-estradiol 20 jours sur 28 et

un traitement cosmétique. Des traitements sont spécifiques : hydrocortisone pour une hyperplasie surrénalienne et cabergoline pour un adénome à pro- lactine. Devant un impubérisme, il convient d’induire la puberté : on utilise du 17β-estradiol à une faible dose progressivement croissante avec secondaire- ment un traitement estroprogestatif en discontinu.

En cas d’aménorrhée secondaire, on conseille un progestatif 10 jours par mois pour réguler les cycles (5). En l’absence de règles, on ajoute un trai- tement par 17β-estradiol 2 mg/j 20 jours par mois par voie orale ou percutanée. S’il existe une activité sexuelle, on propose une contraception estroproges- tative en respectant les contre-indications thrombo-

emboliques.

de liens d’intérêts.

1. Gaudineau A, Ehlinger V, Vayssière C, Jouret B, Arnaud C, Godeau E. Factors associated with early menarche: results from the French Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study. BMC Public Health 2010;10:175.

2. Snook ML, Nayak S, Lara-Torre E, Sanfilippo JS. Adolescent gynecology: special consi- derations for special patients. Clin Obstet Gynecol 2012;55(3):651-61.

3. Pienkowski C. Vabre P. Dysménorrhées: quelle prise en charge? Réalités pédiatriques 2014;186:21-3.

4. Pienkowski C, Cartault A. Pathologies gynécologiques de l’adolescente. 09T1073_Entretiens Bichat_THERAPEUTIQUE NAT 2009.

5. Thibaud E. Troubles de l’installation des règles et dysménorrhées. Extrait des mises à jour en gynécologie médicale du Collège national des gynécologues et obstétriciens français 2003.

6. Laroche E, Bricaire L, Christin-Maitre S. Diagnostic et prise en charge d’une aménorrhée chez l’adolescente. Arch Pediatr 2013;20(7):817-22.

Références bibliographiques

Des apports en minéraux essentiels

Les eaux minérales naturelles Nestlé Waters présentent des teneurs intéressantes en calcium et magnésium. Elles représentent ainsi une solution naturelle pouvant être privilégiée pour compléter les apports alimentaires.

Des minéraux bien absorbés

Les études montrent que le taux d’absorption du calcium pré- sent dans les eaux minérales naturelles calciques est comparable à celui du lait et des préparations pharmaceutiques^2,3. Quant au magnésium issu des eaux minérales naturelles magnésiennes, son taux d’absorption est similaire à celui des compléments ali- mentaires ou des préparations médicamenteuses⁴.

Les eaux minéraLes natureLLes : Des minéraux bien absorbés

* Une eau minérale naturelle (EMN) est dite calcique lorsqu’elle contient plus de 150mg/L de calcium

** Une EMN est dite magnésienne lorsqu’elle contient plus de 50mg/L de magnésium 1. Fardellone P. Calcium, magnésium et eaux minérales naturelles. Cah. Nutr. Diét., 2015 ; 50(HS1) : S22-S29.

2. Van Dokkum W, De la Gueronnière V, Schaafma G, Bouley C, Luten J, Latge C. Bioavailability of calcium of fresh cheeses, enteral food and mineral water: a study with stable calcium isotopes in young adult women. Br J Nutr., 1996 ; 75 : 893-903.

3. Couzy F, Kastenmayer P, Vigo M, Clough J, Munos-Box R, Barclay DV. Calcium bioavalaibility from a calcium- and sulphate- rich mineral water, compared with milk, in young adult woman. Am j Clin Nutr, 1995 ; 62 : 1239-44.

4. Karagülle O, Kleczka T, Vidal C, Candir F, Gundermann G, Küpmann WR, et al. Magnesium absorption from mineral waters of different magnesium content in healthy subjects. Forsch Komple- mentärmed, 2008 ; 13 : 9-14.

en pratique

L’absorption du calcium et du magnésium issus des eaux minérales naturelles est meilleure lorsque l’eau est consommée pendant les repas.

Leur absorption étant dose-dépendante, il est également préférable de fragmenter la consommation d’eau sur toute la journée¹.

pH Résidu sec à 180°C (mg/l)

Calcium (mg/l)

Magnésium (mg/l)

Sodium (mg/l)

Hépar^® 7,2 2 513 549 119 14,2

Contrex^® 7,4 2 078 468 74,5 9,4

Vittel^® 7,6 1 084 240 42 5,2

Perrier^® Perrier^®

Fines bulles^® 5,5 480 160 4,2 9,5

Teneurs en minéraux et caractéristiques minérales des eaux Hépar®, Contrex®, Vittel® et Perrier®.

Eau minérale naturelle cal- cique^* ou magnésienne^**

Eau minérale naturelle pouvant convenir pour un régime pauvre en sodium

Distribution et communication destinées aux Professionnels de santé. Décembre 2016 NW M&D, SAS au capital de 26 740 940 €, 92 130 Issy-les-Moulineaux, RCS Nanterre 479463044

Certaines eaux minérales naturelles contiennent des minéraux en quantités intéressantes. On a parfois tendance à penser que ces derniers ne sont pas bien assimilés. C’est faux ! Le calcium et le magnésium des eaux minérales naturelles sont absorbés de manière efficace et sont disponibles pour le métabolisme de l’organisme¹.

070214_Tribune_Minéraux_Absorbés_18,1X10.indd 1 08/03/2017 15:55:06

0013_LGY 13 04/04/2017 16:18:43