RECOMMANDATIONS - Utilisation de l'adrénaline en première intention pour le traitement de l'anaphylaxie

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mai-juin 2017

RECOMMANDATIONS

Rubrique dirigée par C. Copin

SYMPTÔMES

DE L’ANAPHYLAXIE

Depuis quelques années, les pédiatres- allergologues se sont accordés sur une définition de l’anaphylaxie aiguë qui fait désormais consensus [3-5]. Les pédiatres- allergologues français ont bien relayé ces recommandations par des publica- tions facilement accessibles dans les re- vues spécialisées et sur la toile [6-9]. Le diagnostic de l’anaphylaxie est haute- ment probable si l’un des trois critères sui- vants est présent :

첸 début aigu des symptômes (de quelques minutes à quelques heures) avec atteinte de la peau et/ou des muqueuses (urticaire généralisée, prurit, érythème, gonflement des lèvres, de la langue et de la luette) et au moins un des symptômes suivants :

– difficultés respiratoires (dyspnée, wheezing/bronchospasme, stridor, hypoxie),

– diminution de la pression sanguine ou symptômes de dysfonctionnement des organes cibles (hypotonie, collapsus, syncope, incontinence) ;

ou

첸deux ou plus des symptômes qui appa- raissent après le contact avec un allergè- ne possible pour le patient (au bout de quelques minutes ou quelques heures) : – atteinte de la peau et des muqueuses (urticaire généralisée, prurit, flush, gonflement des lèvres, de la langue et de la luette),

– insuffisance respiratoire (dyspnée, wheezing/bronchospasme, stridor, hy- poxémie),

– diminution de la pression sanguine ou symptômes associés (hypotonie/collapsus, syncope, incontinence),

– symptômes digestifs persistants tels que douleurs abdominales, vomissements ;

ou

첸diminution de la pression sanguine quelques minutes à quelques heures après exposition à un allergène connu du patient : pour les nourrissons et les enfants, baisse de la pression sanguine au-dessous des normes pour l’âge ou diminution de plus de 30 % de celle-ci ; pour les adolescents et les adultes, pression sanguine inférieure à 90 mmHg ou baisse de plus de 30 % des valeurs per- sonnelles connues [4].

A titre d’exemple, une anaphylaxie est hautement probable chez un patient présentant : une urticaire généralisée, un prurit et des douleurs abdominales.

Un autre exemple peut être celui d’un enfant connu pour être allergique à l’arachide et qui présente une dyspnée, des vomissements et un gonflement de la luette.

Ces critères tiennent compte des varia- tions possibles des symptômes en fonction de l’âge (nourrissons, enfants, adolescents, adultes). Les symptômes sont souvent différents chez le nourrisson (où les vomissements, l’urticaire et le prurit sont fréquents) et chez les enfants ou adolescents (où les difficultés

Le présent rapport de la section « Allergy and Immunology » de l’American Academy of Pediatrics (AAP) _[1], signé par Sicherer et Simons, constitue la mise à jour des recommandations publiées en 2007 par les mêmes auteurs sur l’utilisation de l’adrénaline (épinéphrine) au cours de l’anaphylaxie _[2]. Cette mise à jour était devenue nécessaire en raison des nouvelles acquisitions sur l’adrénaline et sur ses dispositifs auto-injecteurs, d’autant que les recommandations générales sur le diagnostic de l’anaphylaxie et son traitement de première intention ne sont pas toujours bien comprises par la communauté médicale.

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mai-juin 2017 respiratoires sont habituelles) [10, 11].

Une autre difficulté vient du fait que, chez un même patient, les symptômes peuvent changer d’un épisode d’anaphylaxie à un autre.

Globalement, ces critères de diagnostic ont une haute sensibilité (96,7 %), une spécificité satisfaisante (82,4 %) et une forte valeur prédictive négative (98 %)[4]. Des situations comme l’asthme aigu, l’urticaire généralisée iso- lée(1), l’inhalation d’un corps étranger, un malaise vagal, une crise d’anxiété ou une attaque de panique, qui sont des diagnostics différentiels, sont assez fa- ciles à écarter.

Des difficultés diagnostiques et des risques d’aggravation des symptômes sont observés dans deux situations : 첸l’anaphylaxie biphasique, dont la fré- quence est en moyenne de 3,2 épisodes pour 100 personnes et par an, plus bas- se pour les aliments que pour les médi- caments (5,6 %) [12](2);

첸le passage de la position couchée de sécurité à la position debout chez un patient qui se « sent mieux et souhaite absolument se lever » est un facteur d’aggravation insuffisamment signalé et potentiellement fatal : la position laté- rale de sécurité (3)doit être maintenue jusqu’à l’arrivée des secours [13].

Si tous les aliments peuvent être res- ponsables d’une anaphylaxie, les plus fréquemment en cause, en particulier chez l’enfant, sont l’arachide, les noix d’arbres (« nuts », souvent désignées par le terme « fruits à coque »), le lait de vache, l’œuf de poule, les fruits de mer, le poisson. Néanmoins, d’autres aliments moins communs peuvent entraî- ner des réactions graves chez les enfants, tels le sésame, le sarrasin, les es- cargots, le fenugrec, etc. [14]. Les pi- qûres d’hyménoptères et les médica- ments (antibiotiques) sont également de grands pourvoyeurs d’anaphylaxies.

Comme chez les adultes, les cofacteurs d’anaphylaxie sont les infections ORL, la fièvre, la prise d’aspirine ou d’AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), le stress. Les hospitalisations pour anaphylaxie alimentaire et les décès par anaphylaxie (4)sont principalement ob-

servés chez les adolescents [15, 16], les principaux facteurs de risque étant un asthme associé [8, 17](5)et le retard d’utilisation de l’adrénaline, voire son absence d’utilisation [18, 19].

ADRÉNALINE : TRAITEMENT DE PREMIÈRE INTENTION

Actuellement, il ne fait pas de doute que l’adrénaline est le traitement de choix de l’anaphylaxie en première intention. Son effet vasoconstricteur pré- vient ou diminue l’œdème des muqueuses des voies aériennes du larynx, de la trachée et des bronches, l’hypoten- sion et le choc. De plus, l’adrénaline possède un effet cardiaque utile, inotro- pe et chronotrope. Il est reconnu que le retard d’utilisation de l’adrénaline est associé à une augmentation du risque d’hospitalisation, d’évolutions défavo- rables avec séquelles neurologiques liées à l’hypoxie et à l’ischémie [16, 18]et même de décès [3, 18, 19].

A titre d’exemple, parmi 384 admissions pour anaphylaxie alimentaire entre jan- vier 2004 et décembre 2009, 234 patients (61 %) avaient reçu de l’adrénali- ne, rapidement (avant l’admission en unité de soins intensifs, USI) pour 164 d’entre eux (70 %) et seulement en USI chez les 70 patients restants (30 %)[20]. Ceux qui avaient reçu précocement de l’adrénaline étaient plus âgés (7,4 versus 4,3 ans, p = 0,008), avaient plus souvent une allergie alimentaire connue (66 % versus 34 %, p < 0,001) et possédaient plus souvent un stylo auto-injecteur d’adrénaline (80 % versus 23 % ; p < 0,001). Constat capital : le risque d’être hospitalisé était significativement inférieur chez ceux qui avaient reçu pré- cocement l’adrénaline comparativement aux autres (17 % versus 43 % ; p < 0,001). Après ajustement de diverses variables, l’odds ratio (OR) était de 0,25 (IC 95 % : 0,12-0,49), ce qui constitue un résultat hautement significatif [20](6). Si les anti-histaminiques H1 (anti-H1) sont actifs sur le prurit et l’urticaire, ils n’ont aucune action sur les autres symp- tômes de l’anaphylaxie, qui sont les plus

sévères. Par conséquent, les anti-H1 et les glucocorticoïdes sont des traitements d’appoint de l’anaphylaxie. En pratique, la séquence thérapeutique doit être : adrénaline puis anti-H1 + corticoïdes, et non anti-H1 + corti- coïdes et, s’il n’y a pas d’amélioration, adrénaline. Cette dernière attitude, trop souvent encore utilisée (7), expose à un risque important d’aggravation.

Les bêta-2-mimétiques de courte durée d’action (B2CA) sont indispensables en cas de bronchospasme associé, après l’administration d’adrénaline, de préfé- rence au moyen d’une chambre d’inhalation ou, à défaut, en spray.

ADMINISTRATION D’ADRÉNALINE ET DOSAGES

L’adrénaline permet de sauver des vies quand elle est administrée par injection intramusculaire (IM) à la partie moyenne de la face antérolatérale de la cuisse dès que le diagnostic d’anaphylaxie est porté. La dose usuelle est de 0,01 mg/kg jusqu’à un maximum de 0,3 mg chez l’enfant prépubère et de 0,5 mg chez l’adolescent. Les dispositifs auto-injectables

(1)Souvent qualifiée à tort d’« urticaire géante » (le terme qui convient est « urticaire généralisée simple » si elle reste isolée).

(2)D’autres auteurs avancent des chiffres de 10 à 20 % des cas d’anaphylaxie.

(3)Il ne faut jamais laisser sur le dos un patient atteint de malaise ou d’anaphylaxie, conscient ou non, car sa langue ou des vomissements risquent d’obstruer ses voies aériennes. La position la- térale de sécurité, dont il existe plusieurs variantes, est une position dans laquelle la victime est placée en décubitus, sur le côté, tête en arrière, bouche ouverte et dirigée vers le sol. Ainsi, la langue ne peut plus tomber dans la gorge et les vomissements s’écouleront librement vers le sol.

(4)Une méta-analyse incluant 13 études a décrit 240 anaphylaxies mortelles parmi une population estimée à 165 millions de d’individus atteints d’allergie alimentaire. L’incidence des anaphylaxies mortelles était de 1,81/1 000 000 d’individus par an (OR : 3,45, IC 95 % : 0,63-6,68). Entre zéro et dix-neuf ans, l’incidence était de 3,25/1 000 000 d’individus par an (OR : 3,25, IC 95 % : 1,73-6,10) [15]). Une autre méta-analyse des mêmes auteurs portant sur 34 études a confirmé la plus forte incidence des hospitalisations pour anaphylaxie alimentaire dans cette tranche d’âge [16]).

(5)Le contrôle de l’asthme associé à l’allergie alimentaire (AA) est indispensable (traitement de fond par les corticoïdes inhalés) pour éviter ou diminuer la gravité des symptômes d’AA. Inverse- ment, l’AA associée à l’asthme est un facteur de risque d’asthme aigu grave à tous les âges de la vie.

(6)Un OR de 0,25 (nettement inférieur à 1) traduit une importante réduction du risque, d’autant que la borne supérieure (0,409) est nettement inférieure à 1.

(7)Y compris par les professionnels de l’urgence (SAMU).

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mai-juin 2017 d’adrénaline (stylos) peuvent être utili-

sés pour délivrer une dose de 0,15 mg chez le jeune enfant et de 0,30 mg chez l’enfant ou l’adolescent. Si la réponse à la première injection n’est pas satisfaisante, cette dose doit être renouvelée une ou deux fois à un intervalle de 5 à 15 minutes. Une deuxième injection n’est né- cessaire que chez 6 à 19 % des enfants atteints d’anaphylaxie.

Dans l’étude rétrospective de Järvinen et al. [21] portant sur 95 événements anaphylactiques chez 78 enfants âgés en moyenne de 4,5 ans (0,5-17,5 ans), 2 doses furent nécessaires 12 fois et 3 doses 6 fois (6 %). Les patients qui eurent besoin de plusieurs doses d’adrénaline avaient plus souvent un asthme (p = 0,027). Sicherer et Simons [1] indiquent les situations dans les- quelles plusieurs doses d’adrénaline sont nécessaires :

첸anaphylaxie sévère d’emblée et dont les symptômes sont rapidement pro - gressifs ;

첸absence de réponse à une première injection, surtout fréquente si l’adréna- line est utilisée avec retard, ou à une dose insuffisante, ou administrée par une voie autre qu’IM (par exemple sub- linguale comme cela fut autrefois pro- posé) ;

첸anaphylaxie biphasique (les anaphylaxies induites par l’allergie alimentaire sont moins souvent biphasiques que celles dues à des piqûres d’hyméno- ptères ou à des médicaments) [22].

SÉCURITÉ DE L’ADRÉNALINE

Les effets secondaires de l’adrénaline (pâleur, tremblements, anxiété, palpita- tions) sont sans commune mesure avec ses effets bénéfiques. Les effets de l’adrénaline sont semblables à ceux de la « réponse combat-fuite », décrite pour la première fois en 1929 par Walter Bradford Cannon (1871-1945) et carac- térisée par une décharge du système or- thosympathique lors d’un combat ou d’une fuite, ce qui constitue le premier stade du syndrome d’adaptation [23]. Le pic sérique d’adrénaline est plus élevé après une injection IM qu’après une in-

jection sous-cutanée : 1802 ± 214 pg/ml au bout de 34 ± 14 mn (5-120 mn) après l’administration de 0,3 mg par voie sous- cutanée et 2136 ± 351 pg/ml au bout de 8 ± 2 mn après l’administration de 0,3 mg par voie IM, soit un pic significativement plus rapide après une injection IM (p < 0,05) [24]. La sécurité de l’adré- naline IM est dix fois plus importante que celle de son injection IV en bolus [25]. Les effets adverses sérieux de l’adrénaline sont rares chez l’enfant. Il n’existe pas de contre-indication absolue à son utilisation pour le traitement de l’anaphylaxie chez l’enfant.

PROBLÈMES DE DOSAGE DE L’ADRÉNALINE

Seules deux doses fixes sont dispo- nibles sous la forme d’un dispositif au- to-injecteur : 0,15 mg (pour les enfants de 15 à 30 kg) et 0,30 mg (pour ceux de 30 kg et plus) Ce sont des dosages satisfaisants pour la plupart des enfants, mais pas pour les nourrissons de 7,5 kg et moins, chez lesquels cette dose est deux fois trop importante. Il a été suggéré de prélever 1 ml d’une dose pour nourrissons (0,15 mg) avec une seringue (ce qui représente 0,05 mg), mais cette manœuvre se heurte à des difficultés (retard d’injection, dose insuffisante, perte d’adrénaline, risque de dégradation). En fait, la plupart des pé- diatres (80 %) recommandent la dose de 0,15 mg chez les nourrissons de 10 kg [5, 26]. Les recommandations in- ternationales préconisent la dose de 0,15 mg chez les nourrissons pesant de 7,7 à 25 kg [26]. Finalement, la décision doit être prise au cas par cas, en fonction du rapport bénéfice-risque. Pour la plupart des experts, les enfants pesant 25 à 30 kg doivent recevoir 0,30 mg d’adrénaline [1].

PRESCRIPTION DE L’ADRÉNALINE

La plupart des décès par anaphylaxie surviennent en ville plutôt qu’en milieu

hospitalier, car il y a encore des méde- cins qui omettent de prescrire l’adréna- line à leurs patients suspects d’anaphylaxie. Ce manquement concerne toutes les causes d’anaphylaxies, alimentaires, secondaires à une piqûre d’hyménop - tère ou à la prise d’un médicament, ou idiopathiques, ce qui représente une perte de chance pour les patients vivant dans des régions éloignées ayant un ac- cès minimal aux services d’urgence ou aucun accès du tout.

C’est pourquoi l’adrénaline doit être prescrite (injection IM) dans les cas suivants : 첸patients ayant une allergie connue (arachide, noix d’arbres ou fruits secs à coque, lait de vache, fruits de mer, poisson, etc.) dont les symptômes potentiels sont ceux d’une anaphylaxie sévère, voire fatale ;

첸 patients qui, ayant présenté des symptômes d’anaphylaxie, ont réagi à des traces d’aliments (seuil réactogène bas) ;

첸patients qui ont une allergie alimentaire associée à un asthme. Des experts ont même suggéré de prescrire l’adré- naline à tous les patients ayant une allergie alimentaire IgE-dépendante, par- ce qu’il n’est pas possible de prévoir la survenue de réactions futures ni leur aggravation [27, 28];

첸patients qui, ayant présenté une urticaire généralisée aiguë lors d’une pre- mière piqûre d’hyménoptère, est à nou- veau piqué, car le risque de présenter des symptômes plus sévères que lors de la première piqûre est estimé à 5 % [31]. Tous ces patients doivent bénéficier d’une expertise allergologique spéciali- sée pour préciser les éléments du diagnostic et les différents facteurs de risque. Pour les patients atteints d’anaphylaxie idiopathique, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour apprécier l’importance des facteurs hor- monaux (en cas d’anaphylaxie en pério- de prémenstruelle), pour rechercher une allergie au galactose-alpha-1,3-galactose et pour préciser les éventuelles comorbi- dités (mastocytose systémique) [29, 30]. Ce bilan ayant été réalisé, l’allergologue devra établir un plan d’action écrit précis incluant l’éducation de l’enfant et de sa

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laxie), les moyens d’éviter le(s) allergè- ne(s) responsable(s), l’indication d’une immunothérapie (en particulier vis-à-vis des venins).

UTILISATION DE L’ADRÉNALINE

Il faut rapidement faire une injection d’adrénaline devant un symptôme quel- conque d’anaphylaxie à début soudain après l’exposition à un allergène connu pour avoir déjà provoqué une anaphylaxie [1-3]. Sachant que la caractéris- tique majeure des symptômes d’anaphylaxie est leur progression rapide, l’injection d’adrénaline effectuée dès les premiers symptômes peut enrayer leur aggravation.

Les auteurs prennent l’exemple de l’urticaire généralisée simple, qui, isolée, ne met pas en jeu le pronostic vital mais, en ville, dans le contexte d’une exposition connue à un allergène (arachide ou lait de vache), l’injection d’adré- naline peut prévenir la survenue de symptômes supplémentaires [28, 31]. Il faut savoir distinguer l’anaphylaxie d’un asthme aigu grave, d’un malaise vagal, de l’inhalation d’une cacahuète (le plus fréquent des corps étrangers bronchiques chez l’enfant), d’une attaque de panique, d’un syndrome d’en- térocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA) [32].

Les médecins ayant plusieurs années d’expérience du diagnostic et du traitement de l’anaphylaxie sont le plus souvent incapables de prévoir, au dé- but d’un épisode, s’il restera modéré ou s’il s’aggravera rapidement, en quelques minutes, pour mettre la vie du patient en danger. Dans ces cas, même si la prise d’un anti-H1 par voie orale peut diminuer le prurit et l’urticaire en 30 à 40 minutes, des symp- tômes sévères respiratoires et/ou car- diovasculaires peuvent apparaître sou- dainement, alors que l’urticaire a dis- paru [3, 23, 33]. En ville, une telle situa- tion anxiogène est difficile à analyser et à gérer par les parents et les gar-

diens de l’enfant. Le médecin doit donc apprendre au patient et/ou à l’entourage la technique d’injection immédiate de l’adrénaline [3, 23, 31]. Beaucoup de patients, de parents et de gardiens d’enfants oublient souvent de prendre avec eux l’adrénaline et de l’utiliser, même lorsque surviennent des symptômes sévères tels qu’une striction pharyngée, des difficultés respiratoires, un wheezing ou même une perte de connaissance [31, 34, 35].

Une étude a porté sur 1 885 survivants d’anaphylaxie, 500 (27 %) qui avaient utilisé de l’adrénaline et 1 385 (73 %) qui n’en avaient pas utilisé, tous ayant le même profil clinique avec atteinte de plusieurs organes cibles. Les utilisateurs d’adrénaline avaient plus souvent des symptômes respiratoires, étaient plus souvent asthmatiques, avaient dû utiliser des médicaments antiasthmatiques le jour de l’épisode d’anaphylaxie. Ils in- diquaient aussi qu’ils avaient eu des problèmes pour décider s’ils allaient injecter l’adrénaline, ou répéter les doses, et/ou se rendre aux urgences [34]. Les raisons des patients qui n’avaient pas utilisé l’adrénaline étaient l’utilisation d’un anti-H1 (38 %), l’absence de prescription d’adrénaline (28 %) et/ou le fait que l’épisode d’anaphylaxie leur avait semblé léger (13 %) [34].

Dans une autre série de 245 enfants et adolescents atteints d’anaphylaxie, seulement 41 avaient utilisé un stylo auto- injecteur d’adrénaline, 13 ayant utilisé plus d’une dose en raison de difficultés respiratoires sévères (40 %), ou d’absence d’efficacité de la première dose (20 %), ou de difficultés techniques (13,3 %) [35]. Ceux qui n’avaient pas uti- lisé l’adrénaline, soit 204 patients,

« pensaient que cela n’était pas néces- saire » (54,4 %) ou « doutaient de sa né- cessité » (19,1 %). Plus encore, la plupart de ceux qui avaient un wheezing n’avaient pas utilisé l’adrénaline [35]. Ces études montrent que de nombreux patients :

첸 ne savent pas reconnaître les premiers symptômes de l’anaphylaxie, mê- me lorsqu’ils sont sévères ;

첸pensent que, si un premier épisode a

été spontanément résolutif, il en sera de même lors des épisodes ultérieurs ; 첸font confiance aux anti-H1 et/ou aux B2CA ;

첸oublient leur dispositif d’adrénaline ; 첸ont peur des piqûres ;

첸craignent des effets secondaires.

De plus, beaucoup de parents répugnent à utiliser l’adrénaline car ils ont peur de blesser leur enfant. Des blessures sur d’autres parties du corps que la cuisse ont été décrites lorsque la réalisation des injections est difficile chez des enfants qui bougent, voire sont très agités.

Le risque de décès par anaphylaxie est maximal chez les adolescents, qui ont souvent des comportements à risque comme l’ingestion d’alcool et/ou la consommation de drogues récréatives, ne savent pas reconnaître les premiers signes d’anaphylaxie, dénient leurs symptômes, oublient d’avoir leur dispositif auto-injectable d’adrénaline sur eux, ne savent pas s’auto-injecter l’adré- naline rapidement (8).

Ce constat permet de souligner l’importance d’une éducation précise des patients et de leur entourage, basée en particulier sur : l’entraînement à l’utilisation des stylos auto-injecteurs ; la familiarisa- tion du patient avec le dispositif utilisé, car il en existe plusieurs ; le rappel des symptômes d’anaphylaxie ; l’admission en USI de tout patient ayant présenté une anaphylaxie ; la persuasion des patients et de leur famille que l’adrénaline, premier traitement de l’anaphylaxie, est un traitement sûr et efficace ; le transfert de la responsabilité de l’utilisation de l’adrénaline des adul tes aux patients (enfants, pré-adolescents) [36](9); la no- tion que la responsabilité finale appar- tient aux adultes (parents, maîtres d’éco- le, maîtres d’EPS, etc.).

L’adrénaline ne doit pas être conservée

(8)L’injection IM d’adrénaline à travers le pantalon est recom- mandée en cas d’urgence, en cas de menace de décès soudain, en particulier chez les adolescents.

(9)Les membres de la section d’allergologie pédiatrique de l’AAP (American Academy of Pediatrics) estiment que l’autoges- tion de l’anaphylaxie peut commencer à être partagée entre les parents et les enfants vers l’âge de 12 à 14 ans, en particulier en cas d’asthme associé et en l’absence de dysfonctionnement co- gnitif (voir [36]). D’autres pensent que le début de transfert de ces responsabilités pourrait être plus précoce, vers 6-11 ans. En fait, chaque cas est particulier.

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gique indiquant les facteurs déclen- chants de leur anaphylaxie et leurs co- morbidités les plus importantes (en particulier l’asthme). Ce plan d’action doit être revu et réécrit tous les ans.

INFORMATIONS SPÉCIALES AU MILIEU SCOLAIRE

ET AUX LIEUX PUBLICS

Les recommandations de l’AAP (Ameri- can Academy of Pediatrics) donnent un lien avec un site offrant des informations au grand public (10). Des informa- dans des conditions excessives de cha-

leur ou de froid (par exemple dans une voiture ou un sac de plage en cas de forte chaleur). Les firmes recommandent de conserver les stylos auto-injecteurs entre 20 et 25° C (limites 15 à 30° C).

L’adrénaline peut se dégrader sans déco- loration appréciable ou formation d’un précipité. Il faut renouveler ces dispositifs en fonction des dates de péremption.

Toutefois, si le patient constate au cours d’un épisode d’anaphylaxie que la date de péremption est dépassée, il est préfé- rable d’utiliser cette adrénaline que de ne pas faire d’injection du tout [2, 37]. Dans l’étude de Simons et al. [38], qui portait sur 28 Epipen^® et 6 Epipen Jr^® dont la date de péremption était dépas- sée de 1 à 90 jours, la plupart sans déco- loration de l’adrénaline et tous sans pré- cipité, la biodisponibilité de l’adrénali- ne dont la date de péremption était dé- passée était réduite par rapport aux dispositifs témoins. La biodisponibilité était inversement proportionnelle à l’importance du temps de péremption.

Toutefois, en l’absence de précipité et de décoloration, mieux vaut utiliser une adrénaline ayant dépassé la date de pé- remption que de ne pas l’utiliser [38].

PLANS D’ACTION D’URGENCE

L’adrénaline doit être prescrite dans le cadre d’un plan écrit et personnalisé qui doit comporter :

첸les numéros de l’urgence ou ceux permettant d’obtenir une aide ;

첸la mise en position latérale de sécu- rité ;

첸l’injection IM d’adrénaline dans la face antérolatérale de la cuisse ;

첸 les informations particulières en fonction de la cause de l’anaphylaxie ; 첸le rappel que les anti-H1, les corti- coïdes et/ou les B2CA ne constituent pas le traitement de première intention de l’anaphylaxie.

Les patients à risque d’anaphylaxie réci- divante doivent posséder un moyen d’identification (par exemple un brace- let) et avoir avec eux une carte d’aller-

tions semblables existent en France [6, 9], mais elles mériteraient d’être actualisées au vu des recommandations de Sicherer et Simons [1].

CONCLUSIONS

L’anaphylaxie est une réaction générali- sée sévère d’allergie ou d’hypersensibili- té qui peut aboutir au décès. La section Points forts des recommandations de la section Allergy and Immunology de l’American Academy of Pediatrics (d’après [1])

1. L’adrénaline/épinéphrine est le traitement de choix de première intention de tous les patients présentant des symptômes d’anaphylaxie.

2. Injectée rapidement, l’adrénaline est presque toujours efficace, permettant de diminuer les risques d’aggravation, la fréquence des hospitalisation et celle des décès.

3. Les autres traitements (anti-H1, corticoïdes, B2CA, perfusions veineuses) ne sont pas des traitements de première intention, mais doivent être mis en œuvre après l’injection d’adrénaline en fonction des symptômes.

4. Lorsque l’anaphylaxie survient dans un contexte médical (hospitalier), l’adrénaline est prescrite à la dose de 0,01 mg/kg, sans dépasser 0,3 mg chez un enfant prépubère et 0,5 mg chez un adolescent, par injection IM à la face antérolatérale de la cuisse (partie moyenne du muscle vaste externe).

5. Le pic sérique d’adrénaline est plus rapide après une injection IM (en moyenne 8 minutes) qu’après une injection sous-cutanée (en moyenne 34 minutes).

6. La sécurité de l’adrénaline IM est 10 fois plus importante que son injection IV en bolus.

7. Lorsque l’anaphylaxie survient en ville, les stylos auto-injecteurs d’adrénaline sont préférables à l’adrénaline recueillie dans une seringue : les doses sont de 0,15 mg (jusqu’à 30 kg de poids) et de 0,30 mg (au-dessus de 30 kg). Les enfants pesant de 7,5 kg à 25 kg peuvent recevoir 0,15 mg, même si cette dose n’est pas idéale pour les enfants pesant moins de 15 kg.

8. La prescription d’adrénaline doit s’intégrer dans un plan écrit, pour assurer la prise en charge de tous les problèmes posés par l’anaphylaxie. Ce plan doit être réécrit tous les ans et doit contenir les numéros de téléphone de l’urgence et des structures capables de fournir une aide urgente (unités spécialisées).

9. Même expérimentés, les médecins sont le plus souvent incapables de prévoir, au début d’un épisode d’anaphylaxie, s’il restera modéré ou s’il s’aggravera rapidement risquant de mettre la vie en danger.

10. Il faut apprendre les symptômes et la prise en charge de l’anaphylaxie aux patients, à leur entourage et aux intervenants en milieu scolaire et périscolaire.

11. Les enfants ayant présenté un épisode d’anaphylaxie doivent bénéficier d’une évaluation spécialisée par un allergologue-pédiatre.

(10)« Voluntary guidelines for managing food allergies in schools and early care and education programs », US Department of Health and Human Services, 2013. « Food Allergy Guidelines FAQS », www.cdc.gov/healthyschools/foodallergies/pdf/

Food_Allergy_Guidelines_FAQs.pdf.

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mai-juin 2017 Allergy and Immunology de l’AAP re-

commande l’adrénaline comme traitement de première intention de l’anaphylaxie telle que définie par les consensus d’experts [1-5]. Ces recommandations ac-

tualisées [1]doivent permettre aux méde- cins, en particulier aux pédiatres, d’iden- tifier de façon précise les patients à risque d’anaphylaxie. L’éducation du patient, de son entourage et des interve-

nants dans l’éducation de l’enfant est ca- pitale pour prendre en charge l’anaphylaxie. Les points forts de ces recommandations sont résumés page précédente. 첸 L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

[1] SICHERER S.H., SIMONS F.E. ; SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS : « Epi- nephrine for first-aid management of anaphylaxis », Pediatrics, 2017 ; 139 :pii : e20164006.

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