Dr Stéphanie LECLERCQ
ISCO. Pédopsychiatrie CH la Chartreuse.
Maternité du CHU
Troubles des interactions pr
Troubles des interactions pr é é coces coces
« Un bébé seul n’existe pas »
Winicott
A. Le Concept
Interaction mère-bébé:
« Processus par lequel la mère entre en communication avec son enfant et réciproquement »
Outils verbaux et non verbaux Temporalité très réduite
Sa bonne mise en œuvre conditionne les relations interpersonnelles futures
spirale transactionnelle
Ex: l’allaitement
Mère détendue, confortablement installée, au calme, téléphone éteint
Bébé lové dans ses bras
Mère souriante qui regarde son bébé Le bébé la regarde
La mère se sent gratifiée, valorisée
Elle continue à fixer son bébé ce qui augmente la tendance de ce dernier à la fixer
Le nrs est a ce moment là une personne déjà bien individualisée
Il s’endort repu et la mère se sent une bonne mère, comparable à toutes les mères de sa famille
B. Interactions précoces:
1.interactions foeto-maternelles
Capacités et apprentissages sensoriels et cognitifs:
Développement des structures
Somesthésiques
Chimio sensorielles orales et nasales
Suivies des structures vestibulaires et auditives Et enfin le système visuel
Interactions foeto-maternelles
A la naissance:
Le bébé tourne la tête /yeux dans la direction d’un son Préférence pour la voix maternelle
Reconnaît l’odeur du sein de sa mère Capable de discriminer 4 saveurs
Préférence pour les visages humains
→ Arguments en faveur de l’existence de traces mnésiques intra utérines
Interactions foeto-maternelles:
impact des émotions maternelles
Sensibilité et réactivité démontrées aux états affectifs de la mère:
« Interactions biologiques » Modifications motrices et CV
Impact sur le fonctionnement de l’axe corticotrope du bébé
Interactions foeto-maternelles:
impact des émotions maternelles
Importance de l’équilibre psychoaffectif de la mère sur le bon déroulement de la grossesse et le comportement ultérieur de l’enfant
Donc lien entre vie fantasmatique et imaginaire de la mère
et la relation ultérieure avec l’enfant F° de sa vie affective,
des relations avec son conjoint et de sa propre histoire familiale
Au moment de l’accouchement
Vécu de l’accouchement:
Modification de l’image du corps chez la mère Travail de deuil et de séparation: rôle du PPB Passage de l’enfant imaginaire à l’enfant réel
Phase d’attachement réciproque,
« bonding », peau à peau
« Préoccupation maternelle primaire »
2. Interactions parents-nrs
Dès la 1ère rencontre:
découverte du corps, regard mutuel…
Caractère cyclique de l’interaction:
moments où mère et bébé sont ensemble et moments où l’interaction est suspendue
Mère tend à s’adapter au rythme de son bb Augmentation de la disponibilité du bébé aux
Compétences du nourrisson
Compétences sensorielles
Compétences motrices: grasping, réflexe de succion
→ support aux parents pour se forger leur représentation de l’enfant
Compétences sociales:
dès la 12ème heure, le bébé bouge selon des rythmes précis, coordonnés par la voix humaine
réagit aux stimuli extérieurs
Capable d’imiter autrui à qqs heures de vie
→ Facilitent la mise en place des interactions et de l’attachement précoce
3. Particularité de l’interaction père-bébé
Le père intervient de 2 manières: directe / indirecte Réciprocité de l’interaction mais:
Caractère + physique
→ distinction de ses parents
Bcp + stimulant avec leur garçon
→ rôle dans la différenciation psychosexuelle
Influence sur la capacité du nrs à entrer en relation avec le
4. Frs de risque & de vulnérabilité
Maladie ou handicap maternel
Maladie psy maternelle++
Déni de grossesse Mère adolescente Isolement social,
contexte d’immigration, conditions
socioéconomiques défavorables
PMA
Gémellité
Prématurité,
hospitalisation du bébé Malformation, handicap, maladie somatique du bébé, décès
A frs de risque équivalent,
développement différent des enfants !
5. Interactions précoces: intérêt ?
Dépister les troubles interactifs de façon précoce permet de:
Prévenir les troubles du développement de l’enfant Prévenir l’apparition de troubles
psychopathologiques chez le bébé
Prévenir la survenue de troubles somatiques
Ex. de troubles somatiques
Troubles du sommeil Asthme, rhino,
bronchites
Eczéma, urticaire…
Dystonie, dyspraxie, syncopes,
hyper/parasomnies, convulsions
Anorexie, potomanie Vomissements,
coliques, mérycisme Énurésie, encoprésie Colères, pleurs
Absence d’objet transitionnel
Evaluation des interactions précoces:
Se fait de façon simultanée dans x domaines Croissance staturo-pondérale
Progrès moteurs et perceptifs
Développement des fonctions cognitives
Développement du langage et de la communication Développement de la vie affective
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Troubles des interactions précoces:
facteurs de risque de l’enfant
La prématurité
Blessure narcissique parentale
Réactivité particulière des bébés prématurés:
Bébés hyperréactifs Bébés apathiques
Capacités d’interaction et de régulation
diminuées globalement en cas de prématurité Simple fr de risque…
Tenir compte des répercussions familiales
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Troubles somatiques
Maladie physique ou anomalie congénitale Affection engendrant une douleur physique Infection ORL
Troubles nutritionnels
Troubles psychopathologiques : dépression du bébé
Atonie thymique Inertie motrice
Pauvreté interactive et repli:
Fixité du regard sans clignement de paupières Lenteur gestuelle et corporelle
Détournement fugitif à l’approche des bras Expression glaciale étrange et inquiétante
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Troubles autistiques précoces:
recherche de signes annonciateurs
Attitude de sagesse dès la 1ère année
Absence de pleurs à la séparation Absence de babillages
Troubles toniques posturaux
Absence d’attitude anticipatrice à l’approche de la mère Défaut d’ajustement postural
Hypotonie
Visuel
Absence de poursuite oculaire Évitement du regard
Troubles autistiques précoces:
recherche de signes annonciateurs
Non apparition des organisateurs de Spitz Troubles oroalimentaires: défaut de succion Trouble des engagements interactifs
Caractère incompréhensible des émotions Evitement insistant de l’interaction
→ interactions paradoxales
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Troubles des interactions précoces:
frs de risque maternels
Généralités
La période périnatale est une période à haut risque de troubles psychiques
chez la mère:
2 fois plus de risque d’être hospitalisée en milieu
psychiatrique dans les 2 ans qui suivent la naissance !
Risque de troubles psychiques dont 80% dans le post partum
!!!
• Oui mais…
• Pic de prévalence à J10 pour la PP
• Pic de prévalence à 6 semaines pour la DPN…
Environnement socio-démographique
> 4 000 naissances environ pour la population dijonnaise
Psychoses puerpérales → 2/1000 naissances (statistiques nationales)
Troubles dépressifs périnataux → 13% des femmes (statistiques internationales)
Troubles de personnalité maternels à risque de décompensation en période périnatale → 5%
(statistiques internationales)
Soit potentiellement :
8 épisodes de PP par an
> 500 DPN
> 80 situations a risque:
décompensation d’un trouble de personnalité maternel:
Borderline ou antisociaux Etats limites
…
Un enjeu de santé publique
→ accompagner la mise en place du lien mère-bébé
→ prévenir l’apparition de trouble chez l’enfant
l'altération de la santé mentale des femmes à cette période de la vie met en cause le pronostic d
pronostic d é é veloppemental de l'enfant ! veloppemental de l'enfant !
Naissance de....
la psychiatrie périnatale
HIPPOCRATE: « folie des parturientes »
MARCE, 1858: « traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices »
-> naissance de la psychiatrie
périobstétricale
Histoire de …
la psychiatrie périnatale
PITT, 1968: « dépression postnatale atypique »
YALOM, 1970: « postpartum blues » RACAMIER, 1969:
hospitalisation conjointe mère-bb à visée expérimentale
concept de « maternalité »
a. Troubles psychiatriques
de la grossesse
Pathologies psychiatriques survenant au cours de la grossesse
mère (ou parents) confrontée à
→ 1. l’ANGOISSE !!!
Ce qui ne signifie pas l’anxiété
Situations à risque
Tout cas de grossesse pathologique:
suspicion de malformation fœtale amniocentèse
décès néonatal MAP
Tout cas d’interruption de grossesse (IVG, FC, IMG)
Manifestations de l’angoisse Les + fréquentes
Irritabilité, troubles du sommeil
grignotage, boulimie et prise de poids+++
Manifestations psychosomatiques:
vomissements, douleurs invalidantes, consommation excessive d’antalgiques, vertiges de cause inexpliquée
Phobies, TOC…
Pathologies psychiatriques survenant au cours de la grossesse
mère (ou parents) confrontée à
→ 2. la dépression !!!
Dépression de la grossesse
Jusqu’à 15% des grossesses +++
App° au cours du 1er trimestre
qqs semaines précédant l’accouchement
Dépression de la grossesse
Tableau clinique atypique
Dysphorie
Asthénie majeure
Plaintes somatiques multiples +++
Inquiétudes disproportionnées quant au devenir de l’enfant
Aggravation vespérale de l’angoisse
Dépression
Co morbidités à type de
Consommation de tabac +++
Consommation d’alcool
Psychiatrie périnatale:
les indications
Y penser aussi devant:
Suivi aléatoire de grossesse
Des consultations multiples et non justifiées Une consommation excessive d’antalgiques Une prise de poids excessivement faible
Problèmes…
Effet de la dépression sur le développement fœtal?
Effet de l ’anxiété: augmentation du taux de cortisol fœtal mais
Effet des toxiques: alcool (SAF), tabac
Lien dépression anténatale et postnatale
3.Cas particulier du déni de grossesse
Notion récente (1970)
Symptôme assez fréquent
> chez des femmes qui ne présentent aucun trouble psychiatrique +++
Tous les milieux sociaux, toutes les tranches
Cas particulier du déni de grossesse
Il s’agit d’un mécanisme de défense contre l’angoisse=
TROUBLE GRAVE DE LA REPRESENTATION
Ce n’est pas de la dissimulation !!!
Cas particulier du déni de grossesse
Distinguer déni partiel et déni total
C’est une complication de la grossesse qui peut avoir des incidences sur
la naissance
la santé du bébé
la capacité d’adaptation de la mère à la présence
Cas particulier du déni de grossesse
Absence de prise de conscience des
manifestations du corps se transformant: absence de ressenti éprouvable et formulables
Réversible à l’annonce du diagnostic
Absence de représentation de l’enfant: prive l’enfant de sa réalité
Le déni est contagieux
Cas particulier du déni de grossesse
Dans la grande majorité des cas:
Naissance sans problème
Poids de naissance dans la moyenne
Répercussion sur le lien mère-bébé ?
Quelques très rares cas d’infanticides en
b. Troubles psychiatriques
du post-partum
Psychiatrie périnatale:
les indications
… En postnatal, mère (ou parents) confrontée à :
Un accouchement traumatique Une dépression post natale
Une psychose puerpérale
1.Accouchement traumatique ?
Du point de vue du soignant
→ complications obstétricales
→ risque vital pour la mère ou l’enfant Du point de vue de la patiente
→ douleur
→ urgence
→Sentiment plus ou moins fondé d’avoir failli mourir ou de ne plus avoir existé
Cas particulier des
accouchements traumatiques
→
Etat de stress aigu: immédiat
Sidération psychique Anxiété
Difficultés d’endormissement Plaintes somatiques
« disproportionnées »
Cas particulier des
accouchements traumatiques
→ Syndrome de stress post traumatique Tableau clinique marqué par
• Cauchemars
• Reviviscence perpétuel du traumatisme
• Réaction de sursaut
• Répercussions possibles sur le lien mère-bb
A distance de l’accouchement mais persistant PEC psy: AD + Thérapie
Cas particulier des
accouchements traumatiques
→ Névrose traumatique post obstétricale
Reviviscence des éléments traumatiques à
l’occasion d’une grossesse ultérieure
2.Présentation clinique
Melle M, 29 ans, vivant maritalement, ayant
accouché il y’a 3 jours d’une petite fille de 3200g, bien portante, après une 1ère grossesse désirée, menée à terme et sans particularité. Melle M n’a pas souhaité allaiter.
Celle-ci a des crises de larme sans raison apparente, se montre irritable et anxieuse.
Elle se plaint d’insomnie, vous confie « sa crainte de ne pas être à la hauteur »
Melle M n’a aucun ATCD psychiatrique personnel ou familial
Quel est votre Dg ?
Post partum blues Post partum blues
(syndrome du 3
(syndrome du 3
èèmemejour) jour)
50% des accouchements
72h après l’accouchement
Post partum blues Post partum blues
Clinique:
Thymie dépressive, troubles du sommeil, larmes et irritabilité, pendant qqs jours,
Anxiété, pessimisme quant à ses capacités à être mère
Plaintes hypochondriaques
Origine ?
Biologique : modifications hormonales
Psychologique: stress, adaptation, privation de sommeil
Guedeney et al, 1989
« On peut imaginer qu'il existe un dispositif
biologique, dont la mise en oeuvre dans le post- partum immédiat viserait à favoriser l'échange affectif précoce entre la mère et l'enfant»
Prise en charge ?
Trouble banal sans aucune gravité Épisode transitoire de 1 à qqs jours, spontanément résolutif
Réassurance, soutien de l’entourage
familial
Présentation clinique
Vous revoyez Melle M. 10 jours plus tard, amenée aux
urgences par son concubin. Ce dernier est très inquiet car elle néglige son bébé et tient des propos incohérents.
Melle M. apparaît hagarde, désorientée. Les moments d’abattement alternent avec des périodes d’excitation euphorique. Elle se sent « bizarre, transformée » et
accuse sa belle famille d’avoir dérobé son enfant et de lui avoir remis « un débile mental malformé juste bon à jeter à la poubelle ».
Elle aurait à 2 reprises « vu des malfrats se cacher dans sa propre salle de bain » et les entend dans l’appartement surtout la nuit.
Quel est votre Dg ?
Psychose puerp
Psychose puerp é é rale: rale
Début entre J5 et J30 1 à 2/1000
Phase prodromique similaire au post-
partum blues (cauchemars, agitation,
ruminations)
Psychose puerpérale
État confuso délirant aigu avec délire riche:
hallucinations,
à thème de persécution,
de négation ou de substitution de l’enfant
risque d’infanticide
Fluctuation thymique: risque suicidaire
Quels facteurs de risque ?
ATCD fam de troubles psychotiques ATCD pers de BDA
Primipare, âgée de >30 ans
Situation socioéconomique précaire Complications obstétricales
Absence de préparation à la naissance
Impact sur les interactions
Extrême difficulté pour ces mères de voir l’enfant réel → objet narcissique
Réactivation des angoisses
Bébé perçu tantôt comme réparateur ou persécuteur
Risque de négligence, maternage incohérent
Mvts violents et imprévisibles de captation et de rejet
PEC ?
Hospitalisation en urgence, sous contrainte dans un service de psychiatrie fermé
Unité mère-enfant si possible…
Chimiothérapie / ECT
Psychothérapie de soutien centrée sur la relation mère-enfant
Évolution ?
Guérison possible
Évolution vers un trouble psychiatrique chronique:
trouble bipolaire (80%) Schizophrénie
Récidive isolée lors d’une prochaine
grossesse
3. Dépression du post-partum
1 femme sur 10 +++
dans les 4 à 6 semaines Jusqu’à 9 mois
se différencie du baby blues par son intensité et sa durée
Y penser devant une mère qui consulte en pédiatrie pour toutes sortes de motifs
Dépression du post-partum
Humeur triste, asthénie et ralentissement Phobies d’impulsion
Attitude d’évitement Évolution traînante
ATCD de dépression personnel ou fam
Dépression maternelle
mère déprimée = bébé déprimé ? FAUX !!!
Retentissement au niveau des interactions, de la communication et de la régulation émotionnelle
Impact du tempérament du bébé: irritabilité, pbs de contrôle moteur, difficultés à s’engager dans la relation
→ favoriserait la survenue d’une DPN
Dépression maternelle
Interactions moins fréquentes
moins de mutualité et de réciprocité Moins d’interactions affectives
Microruptures
→ interactions pauvres et dysharmoniques
Dépression maternelle
Mère:
Évitement du regard Rapprochement
corporel / distance Tolérance / activité motrice diminuée
Interactions vocales diminuées
Ludisme absent
Nrs:
Hypovigilance visuelle Hypotonie
Activités motrices diminuées
Absence de vocalisation
Baisse du ludisme
Dépression maternelle
Impact sur le développement psychomoteur:
À 18 mois, hyperinvestissement de la fonction motrice //
langage (Mazet)
Impact sur le développement cognitif:
Qualité des interactions à 2 mois serait corrélée au niveau intellectuel à 5 ans (Murray):
Jeu moins créatif
Moins engagé dans les relations avec les enseignants…
Impact sur le développement affectif
Attachement insécurisant +++
Dépression maternelle
Lien démontré avec la survenue chez l’enfant et l’adolescent de:
Troubles de l’humeur (fréquence ?) Troubles anxieux et phobiques
Hyperactivité, instabilité
Troubles des apprentissages Conduites addictives
Personnalité pathologique
La périnatalité à Dijon
le réseau Périnat
les maternités publiques et privées
CHU de Dijon,
Clinique sainte marthe Hôpital de Beaune,
Le foyer maternel de la croix rouge
PMI, services Petite Enfance Départementaux, lieux d'accueil municipaux
