Prévention intégrée des troubles musculo-squelettiques : quelles articulations?

« Prévention intégrée des Troubles Musculo-Squelettiques :

quelles articulations ? »

Yves Roquelaure

Laboratoire d’Ergonomie et d’Epidémiologie en Santé au Travail (LEEST), Unité associée à l’Institut de veille sanitaire, EA 4336, Université d’Angers

Conférence de l’Association Canadienne d’Ergonomie Montréal, 7 octobre 2014

1. Introduction

– Troubles musculo-squelettique (TMS) – Effets limités de la prévention

2. Une représentation des TMS qui détermine l’approche de la

prévention

– Modèle des TMS

– Modèles de la prévention des TMS 3. Favoriser une représentation

partagée du travail pour une prévention intégrée des TMS 4. Conclusion

Plan

I - Introduction

• Contexte de transformation du monde du travail

–Intensification du travail

–Précarisation des travailleurs

–Individualisation des relations de travail

• Vieillissement de la population

• Essor des pathologies de surcharge

–Troubles Musculo-Squelettiques (TMS)

• Douleurs (localisées, multiples)

• Tendinopathies, neuropathies, etc.

• Syndromes douloureux complexes –Psychopathologie du travail

• Difficultés de la prévention des TMS

– Stratégie de prévention

– Intégration des approches préventives

– Coordination des acteurs prévention / soins ₃

Faible impact des campagnes de prévention des TMS

Plan Santé Travail (2005-2009) et surveillance des TMS dans les Pays de la Loire

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0

2008 2009 2010 2011

‰

Prévalence des TMS MP selon la localisation (taux pour 1000 salariés).

PDL. Evolution 2008-2011 (Carsat)

MP57 poignet-main MP57 épaule MP57 coude MP97 et 98 rachis MP57 genou MP57 autres

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Hommes Femmes Ensemble

Prévalence (%)

Prévalence des TMS-MS (au moins 1 des 6 TMS-MS)

2002-5 2007-10 2007-10standardisé sur l'âge en 2002-5

TMS reconnus en maladie professionnelle

~ 2 ‰

~ 4 000

Source CARSAT Pays de la Loire

TMS diagnostiqués (cohorte COSALI)

~ 12 %

~ 120 000 travailleurs

Source InVS

5

Prévention des TMS: une efficacité en question ?

• Modélisation inadaptée des TMS

– Compréhension des mécanismes ?

• Déterminants complexes

• Faisceaux de causes en interaction

– Proportion de cas évitables ?

• Modélisation inadaptée de la prévention

– Modèles théoriques peu

– Impact théorique insuffisant ?

– Effets sur la santé et/ou le travail ?

– Manque d’identification pertinente des leviers / freins pour prévenir les TMS

• Implémentation insuffisante des interventions de prévention

• Evaluation inadaptée des interventions

• Modèles de type biomédical

– Modèle physiopathologique

– Modèle biomécanique générique des TMS

– Modèle du déséquilibre « sollicitations / capacités » musculo-squelettiques – Modèles neurophysiologiques

• Modèles de type bio-psycho-social

– Modèles issus des travaux sur les maladies chroniques

– Modèles issus des travaux sur la douleur chronique

– Modèles de type psychosomatique

• Modèles épidémiologiques des TMS

• Modèles de type ergonomique

– Modèles organisationnels du faisceau de déterminants

– Modèles orientés vers l’intervention

II - Une représentation des TMS qui

détermine l’approche de la prévention ?

7

DUREE

(contraintes de temps)

effort répétitivité postures extrêmes

SOLLICITATIONS

CAPACITES FONCTIONNELLES

RISQUE

état de santé genre âge

Modèles biomécaniques des TMS

1

(Armstrong et al., 1986; INRS 1990)

expérience

8

• Psychophysiologie

– Théorie des fibres « Cendrillon » – Modèle de Bruxelles

(Hagg, 1991; Johansson, 2003; Madeleine, 2010)

• Epidémiologie

– Modèle «Demande-Autonomie-Soutien social»

– Modèle Déséquilibre « Effort – Récompense »

(Kausto , 2010; Hauke, 2011, Lang, 2012 )

• Recherche clinique

– Modèle bio-psycho-social des TMS

• Chronicisation des douleurs

• Incapacité liés aux TMS

– Modèle des peurs et croyances

(Waddell, 2000; Vlayen et al, 1995; Burton et al, 2008)

Modèle bio-psycho-social des TMS

Approche bio-psycho-sociale de l’incapacité liée aux TMS

• Modèle de Sherbrooke (et dérivés) pour prévenir l’incapacité lombalgiques

• Intégration des approches

– Individuelle et collective – Multidimensionnelle

• Réadaptative

• Médico-sociale

• Professionnelle

• Protocoles d’intervention de prévention de l’incapacité

– Coordination des intervenants – Intervention individuelle

– Intervention en milieu de travail – Action concertée

– Validation (essais randomisés)

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Modèle épidémiologique de risque de TMS

Etude Pays de la Loire

1) Facteurs de susceptibilité individuelle

• Age

• Genre féminin

• Poids

• Antécédent de TMS, diabète, etc.

2) Facteurs professionnels

1. Facteurs biomécaniques

• Répétitivité des gestes

• Pénibilité (charge) physique

• Postures (épaule, coude, poignet)

• Vibrations (main)

2. Facteurs psychosociaux

• Demande psychologique élevée

• Latitude décisionnelle faible

• Soutien social faible

3. Facteurs liés à l’organisation du travail

Bodin J et al.. Scand J Work Environ Health. 2012 ;38(5):436-446.

« Les TMS, un symptôme de rigidité d’organisations qui se veulent souples »

Modèles ergonomiques et organisationnels de TMS

ANACT, Coutarel (2008)

Sollicitation biomécanique

Stress

Marges de manœuvre

insuffisantes

TMS

Altération du geste

Caroly et al., 2007

Processus de régulation

Activité

Production

Conditions et moyens offerts par l'entreprise

Exigences de la production

(quantité et qualité)

Équilibre

Santé

Exigences des différents interlocuteurs

N Vézina, UQAM

Marge de manœuvre

TMS

Variabilité

Prévention des TMS : sur quoi et chez qui agir ?

Sur quels facteurs agir ?

• Peu (pas) modifiables

– Facteurs constitutionnels – Histoire professionnelle

– Exposition extra-professionnelle

• Modifiables

– Exposition biomécanique – Climat psychosocial

– Organisation du travail

– Facteurs personnels et professionnels de chronicité des TMS

– Certains facteurs médicaux

• obésité, diabète, etc.

Quelle population cible ?

• Prévention universelle

(Gordon, 1982)

• Population générale

• Population générale active professionnellement

• Prévention ciblée sur groupes à risque

• Macro: santé publique

– secteurs à risque

• Méso : ergonomique

– entreprise ou ateliers à risque

• Micro: clinique

– travailleur(s) à risque élevé (chronicité,

désinsertion, …) ou en difficulté de maintien en emploi

Modèles de prévention en santé au travail

Prévention «de protection»

Sur des risques identifiés

• Réglementation du travail

• Modèle classique de la prévention

– Evaluation des risques – Planification

– Mise en œuvre intervention – Evaluation, …

• Classification de la prévention (OMS, 1948)

– Prévention primaire – Prévention secondaire – Prévention tertiaire

d’après Bourdillon et al (2000)

Prévention « positive »

Sans référence à un risque précis

• Prévention primaire « universelle »

– Améliorer les conditions matérielles et organisationnelles de travail

• Promotion de la santé (OMS, 1986)

– « donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer »

• Concept positif de la santé (ressources)

• Promotion de la santé au travail

– Rendre les travailleurs acteurs de leur santé – Ergonomie « constructive »

• Environnement « capacitant »

• Développement des « capabilités » (Falzon, Sen)

• Marges de manœuvre individuelles et collectives

• Articulation des parcours de santé/soins

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Prévention des TMS: quelle proportion évitable ?

• Intervention en milieu de travail

– Intervention ergonomique

• Diminution de l’exposition aux déterminants des TMS

• Diminution du nombre de personnes exposées

– Cible : TMS attribuables au travail – Efficacité :

• Niveau d’exposition au risque de TMS

• Méthodologie et stratégie d’implantation de l’intervention

• Participation de l’entreprise, conjoncture économique, sociale,…

• Impact populationnel selon le poids démographique des travailleurs concernés (secteur, entreprise)

• Promotion de la santé (population générale)

– Programmes

• Education physique et posturale

• Diététique, lutte contre sédentarité, obésité, diabète, etc.

– Cible: TMS attribuables ou non au travail – Efficacité :

• intrinsèque probablement faible (?)

• cible potentielle importante

• Impact des approches combinées

Prévention globale et intégrée (OMS, 2007)

• 1. Volet de santé publique

– Action sur les facteurs personnels (style de vie), sociaux et culturels modifiables par des actions communautaires

• Education

• Promotion de la santé (générale, au travail)

• 2. Volet de santé au travail

– Actions sur les facteurs modifiables par des interventions en milieu de travail

• Prévention primaire (priorité)

• Prévention secondaire, tertiaire et maintien en emploi

• Promotion de la santé au travail

• 3. Volet sanitaire

• Amélioration accès et qualité des prises en charge des TMS

• Coordination des parcours de santé et de soins

• Intégration de tous les secteurs et acteurs de santé et de soins

• 4. Démarche participative

• Employeurs, travailleurs et leurs représentants

• Combiner les approches préventive

– Prévention primordiale Prévention intrinsèque à la source (Directive Machine, UE)

– Prévention primaire Réduire le danger ou l’exposition

– Prévention secondaire Dépister-traiter tôt les formes (sub)aiguës de TMS – Prévention tertiaire Réadapter tôt les formes chroniques pour éviter

l’incapacité et la désinsertion professionnelle

• Eviter le cloisonnement des approches

– Prévention primordiale Fabricant de machine : logique réglementaire – Prévention primaire Entreprise : logique sociotechnique, certification

– Prévention secondaire Service de Santé au W : logique assurantielle ou médicale – Prévention tertiaire Secteur de soins et de réadaptation : logique médicale

• Intégrer les approches dans le temps

– Evolution variable des TMS

• Guérison « spontanée », récurrences, chronicisation, évolution ou non vers l’incapacité, etc.

– Coexistence de travailleurs « sains » ou souffrant de TMS à différents stades d’évolution

• Améliorer les parcours de prises en charge en santé au travail

Prévention globale et intégrée des TMS

Prévention intégrée

Interventions multidimensionnelles (lombalgies)

recommandations de la Société Française de Médecine du Travail (2013)

Prévention primaire / secondaire

• Programmes multidimensionnels

combinant :

1. Composante éducative

(manutention, ergonomie),

2. Intervention ergonomique

3. (et/ou) Entraînement physique

• Efficacité prouvée

– niveau de preuve modéré

– sans pouvoir déterminer les dimensions les plus pertinentes ni leur proportion relative

Prévention tertiaire /

désinsertion professionnelle

Programme multidimensionnels

combinant :

1- Intervention médico-psychologique ciblant les individus,

– programme de réentraînement à l’effort

– programme de type cognitivo-comportemental

2- Intervention ciblant le travail

– de la simple visite sur le lieu de travail (…) à la conduite d’un projet

ergonomique.

3- une coordination des interventions

• Efficacité prouvée

– niveau de preuve élevé

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« Que du Bonheur au Travail … » SELF 2013

III. Favoriser une représentation partagée du travail pour une prévention intégrée des TMS

• Littérature scientifique

– Approche multidimensionnelle des TMS – Actions individuelles et collectives

– Concertation des intervenants

• Nécessaire partage des représentations pour faciliter l’action concertée

• Quelle représentation ?

– TMS et déterminants – Travail / Emploi

– Tâche / Activité

– Patient / Travailleur

– Entreprise / organisation du travail

• Influence du statut du « demandeur »

– Médecin (prévention secondaire/tertiaire) – Travailleurs / patient (maintien en emploi) – Entreprise (prévention primaire)

« Les 6 aveugles et l’éléphant »

20

Prévention globale et intégrée des TMS

quelles représentations des « TMS » ?

• Variabilité des représentations sociales des TMS et de leur déterminants

– « Mal du siècle » (TF1, journal de 20h, 2009) vs. « maladie imaginaire » (Debré et Even, 2012)

– Symptôme d’usure vs. expression d’une fragilité des travailleurs

– Désordre du travail vs. effets de l’oisiveté (loisirs) ou activités domestiques

• Nécessité d’une représentation « partagée » ou au moins « congruente » des TMS pour favoriser l’alliance thérapeutique entre le travailleur / patient et les intervenants du soins / réadaptation

– Représentation des TMS au cours du processus de réadaptation au travail

• Compréhension des représentations du travailleur

• Transformation des représentations « négatives » du travailleur

• Co-construction et partage des représentations des TMS

• Partage de la décision thérapeutique favorise la cohérence de la prise en charge – Représentation des TMS pour les campagnes grand public de prévention des TMS – Représentation des TMS pour le médecin de soins primaires

• Intérêt d’enrichir la compréhension des déterminants des TMS par les

intervenants du secteur sanitaire et social

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Prévention globale et intégrée des TMS

Q uelles représentations des « TMS » ?

• Variabilité des représentations des TMS et de leurs déterminants au sein de

l’entreprise

– Historique de l’entreprise / TMS

– Apports des données de surveillance épidémiologique (InVS en France)

– Apports du débat social sur les TMS

• Importance d’une représentation

partagée pour favoriser la recherche de solutions préventives

‒ Ex. groupe prévention durable des TMS

(Danielou, Caroly et al, 2008)

– Enjeu de l’intervention ergonomique – Apport de connaissances sur les TMS – Intérêt du modèle ergonomique des TMS

orienté vers la recherche de solutions collectives

– Co-construction d’une représentation partagée au cours de l’intervention

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Prévention globale et intégrée des TMS :

quelles représentations du « travail »

• Variabilité des représentations du travail

• Vision « appauvrie » du travail

– Confusion catégorie socioprofessionnelle / emploi / travail – Confusion travail prescrit / travail réel

– Vision statique du travail / exigence de flexibilité

– Surestimation des contraintes des situations de travail ?

– Sous-estimation des ressources des situations de travail et des travailleurs ?

• Rôle de l’organisation du travail et dimensions collectives du travail

• Aspects positifs de l’Activité pour la promotion de la santé

• Ressources et « capacités » mobilisables par les travailleurs (P Falzon)

• Nécessité d’enrichir la compréhension du travail par les

intervenants du secteur sanitaire et social et de l’entreprise

Méthodes et outils d’analyse du travail

pour les acteurs « médicaux » du soin et de la prévention

• Entretien non dirigé

• Représentation du clinicien +++

• Niveau « macroscopique »

– Catégorie socio-professionnelle

» Définition par qualification

» Masque la diversité des emplois – Intitulé d’emploi

» Niveau générique

» Non prise en compte de la flexibilité des emplois

» Approche par facteurs de risque (manutention, répétitivité)

» Masque la diversité des situations de travail

• Documentation

» Matrices emploi-exposition (risque chimique)

» Photos - vidéo

• Questionnaires

– Santé perçue, échelle de stress, qualité de vie – TMS (facteurs de risque)

• Peu d’outils disponibles pour comprendre le travail du

travailleur / patient

• Mêmes types d’outils

• Focalisation sur les éléments du modèle bio-psycho-social des TMS

– Facteurs pronostiques (« Drapeaux ») – Echelles d’évaluation, scores, grilles – Peu d’approches centrées sur l’activité

de travail

• Outils dans les centres spécialisés

– Diagnostic des Situations de Handicap au Travail (Durand et al, 2001)

– Guide OMRT (Stock et al, INSPQ, 2005)

– Tests fonctionnels en centre spécialisé

• Tâches types

• Outils standardisés de type Ergokit®

• Manque de diffusion

Psychologiques ou comportementaux

« Croyances » inappropriées Stratégie de « coping » Stress

Volonté de changer, … Sociaux et

économiques

Soutien familial Statut professionnel

Prestation de santé, d’assurance Litige, …

Professionnels

Satisfaction au travail Conditions de travail

Caractéristiques poste de travail Politique sociale, …

Méthodes et outils d’analyse du travail

pour les acteurs « médicaux » du soin et du maintien en emploi

Méthodes et outils d’analyse du travail pour l’intervenant d’entreprise

– Entretiens

• Individuels

• Collectifs

– Documentation (entreprise) – Liste de contrôle (ex. OSHA)

– Questionnaire (ex. INRS, ANACT)

– Observation situation réelle de travail – Verbalisations

• En cours d’observation

• Post-observation

– Photos-vidéo

– Instrumentation biomécanique

Méthodes et outils d’analyse du travail pour l’intervenant d’entreprise

Quelles possibilités de transfert pour des non-spécialistes ?

Entretien, questionnaire Observations (photos, vidéo)

Intérêt des concepts de régulation et de marge de

manœuvre pour saisir les dimensions dynamiques,

collectives et développementales de l’activité

Intérêt du développement de questionnaires ou guides prenant

en compte ces dimensions de l’ergonomie de l’activité pour les

cliniciens et préventeurs non spécialistes

• Intérêt de l’analyse de l’activité

– démêler l’écheveau de la complexité des situations et remonter la chaîne des déterminants des TMS

– Favoriser une représentation partagée ou congruente du problème « TMS » – Articuler les points de vue et

approches des acteurs de l’entreprise, de la prévention, du soin et du

maintien en emploi

– Permettre une approche intégrée et

globale des TMS

« Que du Bonheur au Travail … » SELF 2013

IV - Conclusion

• Politique structurée et coordonnée de prévention des TMS reposant sur l’intégration des approches préventives

• Réflexion sur les représentations du travail des différents intervenants aux parcours et aux pratiques professionnelles différentes.

• Perspective de recherche importante pour la prévention des TMS

• Opportunité de tisser des liens entre les

différentes approches biomédicales, psycho-

sociales et organisationnelles des TMS afin

d’en dégager les synergies et gagner en

efficacité préventive.