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LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 129 - 37 du 11-12-2007
Ces gestes qui font mal
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TROUBLES
MUSCULO-SQUELETTIQUES
Sommaire
1319 Ces gestes qui font mal.Y. Roquelaure 1320 TMS des membres : leur prévalence ne cesse
d’augmenter. Y. Roquelaure
1323 Évaluer la douleur. Plus le temps passe, plus la prise en charge est complexe.B. Fouquet 1328 Chirurgie. Tout faire pour adapter l'épaule au travail lorsque le travail ne peut plus être adapté à l’épaule. L. Hubert
1329 Prévention. Réduire les contraintes des situations de travail.Y. Roquelaure 1332 Syndrome du canal carpien.G. Nicolas 1333 Déclarer en maladie professionnelle ?
Le médecin informe, le patient déclare.
A. Descatha, P. Jauffret, Y. Roquelaure
Comme dans les autres pays industrialisés, la France est confrontée depuis plusieurs années à une « épidémie » de syndromes canalaires et de tendinites des membres supérieurs, communément appelés troubles musculo-squelettiques (TMS). Il s’agit de la première cause de maladie professionnelle en Europe. Ces troubles douloureux liés au travail évoluent souvent vers la chronicité et posent
de nombreux problèmes, tant aux cliniciens pour leur prise en charge thérapeutique qu’aux médecins du travail pour leur prévention et aux médecins- conseils de l’Assurance maladie pour leur
indemnisation. La prévention des TMS est un enjeu non seulement humain et social mais aussi économique en raison des coûts qu’ils génèrent pour les entreprises et l’Assurance maladie. Pour cela, il est nécessaire de renforcer la coopération entre médecins de soins et médecins du travail et de prévention, d’améliorer la prise en charge thérapeutique et d’amplifier les interventions de prévention en entreprise.
Yves Roquelaure
PU-PH, laboratoire d’ergonomie et d’épidémiologie en santé au travail, unité associée InVS, IFR-132, CHU Angers.
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TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES
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L
es troubles musculo-squelettiques des membres, liés au travail, communément appelés TMS, sont des affections des tissus mous périarticulaires et des nerfs périphériques secondaires à leur hypersollici- tation d’origine professionnelle. Les principaux TMS sont le syndrome du canal carpien, les tendinopathies de la coiffe des rotateurs de l’épaule, les épicondylalgies latérales et les tendinites des fléchisseurs/extenseurs des doigts, ainsi que des troubles douloureux cervico-brachiaux non spécifiques (1, 2)(tableau). Cliniquement, ils se traduisent principalement par des douleurs et une gêne fonctionnelle plus ou moins importante pour réaliser les activités profes- sionnelles ou quotidiennes.TMS des membres
Leur prévalence ne cesse d’augmenter
Yves Roquelaure*, Annette Leclerc**, Catherine Ha***, Annie Touranchet****
* PU-PH, laboratoire d’ergonomie et d’épidémiologie en santé au travail, unité associée InVS, IFR-132, CHU Angers.
** Inserm U687-IFR69.
*** Département santé travail, Institut de veille sanitaire.
**** Médecin inspecteur régional du travail, DRTEFP des Pays de la Loire.
•Facteurs de susceptibilité individuelle – âge
– antécédents de tendinite – obésité
– diabète…
• Facteurs biomécaniques – répétitivité des gestes – force exercée – amplitude des gestes
– maintien prolongé d’une posture statique – exposition au froid et aux vibrations
• Facteurs organisationnels – travail sous contrainte
de temps – monotonie – absence de marges
de manœuvre – absence de temps
de récupération
• Facteurs psychosociaux – stress
– manque de coopération
Origine multifactorielle
(encadré)LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 129 - 37 du 11-12-2007
Les formes complexes touchant plusieurs régions anato- miques entraînent une réduction importante des capacités fonctionnelles et peuvent conduire dans les formes chro- niques les plus sévères à un dysfonctionnement moteur responsable d’une incapacité à réaliser des activités gestuelles même banales de la vie quotidienne ou professionnelle. Ce dysfonctionnement traduit des anomalies complexes de la gestion de la douleur associée à une chronicisation des symptômes et à un déconditionnement moteur.
UNE COMPOSANTE BIOMÉCANIQUE TOUJOURS PRÉSENTE
Les TMS sont d’origine multifactorielle et, s’il existe des facteurs de susceptibilité individuelle, les facteurs biomécaniques, organisationnels, psychosociaux jouent un rôle prédominant (encadré). Des relations entre le stress professionnel, les facteurs psychosociaux liés au travail et les TMS ont été démontrées. Néanmoins, quelle que soit leur complexité, tous les modèles physio- pathologiques des TMS font intervenir une composante biomécanique (1, 2).
UN PHÉNOMÈNE ÉPIDÉMIQUE INEXPLIQUÉ
Les TMS, en constante augmentation depuis plus d’une décennie, représentent en France la première cause de maladies professionnelles indemnisées (MPI) (3). Ce phénomène « épidémique », qui touche les pays industrialisés, ne peut pas s’expliquer par une simple évolution des pratiques de déclaration des maladies pro- fessionnelles ou par des changements dans la procédure d’indemnisation. Les enquêtes européennes sur les conditions de travail confirment que les douleurs des membres touchent un pourcentage important de per- sonnes dans tous les pays d’Europe. La situation des pays moins industrialisés est méconnue, mais il est probable
Première cause de maladies professionnelles indemnisées, ces affections des tissus périarticulaires et nerveux sont liées aux conditions de travail. Encore plus fréquentes chez les personnes âgées, leur prévalence est en pleine expansion en Europe,
d’où un enjeu humain mais aussi économique.
Le syndrome du canal carpien est un des principaux TMS des membres.
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que la délocalisation des activités industrielles s’accom- pagne d’une exportation des TMS.
Un coût équivalent à 1,5 % du PIB européen
En France, plus de 28 000 cas de TMS des membres, dont 38 % avec séquelles, ont été indemnisés en 2005 au titre du tableau 57 du régime général de la Sécurité sociale (schéma 1).
Ces MPI ont entraîné la perte de plus de 6 millions de jour- nées de travail et des coûts d’indemnisation pour le seul régime général de plus de 600 millions d’euros.
Le coût global des TMS pour la société est considé - rable et avoisinerait pour l’Agence européenne pour la
sécurité et la santé au travail environ 1,5 % du PIB euro- péen. Les coûts indirects pour les entreprises (baisse de la productivité et de la qualité, absentéisme, difficultés de recrutement, de reclassement des victimes, dégradation de l'image de l'entreprise…) et l’État sont mal connus, mais s’élèvent à plusieurs milliards d’euros chaque année.
Les catégories ouvrières sont les plus touchées Les maladies professionnelles indemnisées représen- tent le sommet émergé de l’iceberg. Environ 13 % des salariés de la région des Pays de la Loire (11 % des hom- mes et 15 % des femmes) souffrent d’un TMS diagnosti-
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TABLEAU CLASSIFICATION DES PRINCIPAUX TMS DES MEMBRES (4)
CIM 10 : classification internationale des maladies 10erévision (OMS). MP : maladie professionnelle. Équivalence des tableaux de maladies professionnelles du régime général (TRG) et du régime agricole (TRA) : TRG57 = TRA39 ; TRG69 = TRA29 ; TRG79 = TRA53.
Types d’affection Localisation CIM-10 Tableau MP
1. Tendinopathies Coiffe des rotateurs de l’épaule M75.1-M75.2 57A
Épicondyliens latéraux M77.1 57B
Épicondyliens médiaux M77.0 57B
Fléchisseurs et extenseurs mains/doigts M70.0-M70.8 57C
Maladie de De Quervain M65.4 57C
Tendons quadriceps et rotule M76.5 57D
Tendon d’Achille M76.6 57E
2. Syndromes canalaires Médian (canal carpien) G56.0 57C
(ou de défilé) et Cubital (canal de Guyon) G56.2 57C
compressions nerveuses Cubital au coude G56.2 57B
Radial au coude (tunnel radial) G56.3 –
Épaule : nerfs sus-scapulaire, grand dentelé, G56.9 –
musculo-cutané, circonflexe G56.9
Syndrome du défilé cervico-thoracique G56.9 –
Nerf sciatique poplité (jambe) G57.3 57D
3. Hygromas Hygroma du coude M70.2-M70.3 57B
Hygroma du dos des phalanges M70.1 –
Hygroma du genou M70.4-M70.5 57D
4. Syndromes osseux Arthrose microtraumatique
Coude M.19.9 69AB
Poignet M19.9 –
Base du pouce M18.3-M18.9 –
Ostéonécrose induite par les vibrations (Köhler et Kienböck) M92.6-M93.1 69AB
5. Syndromes vasculaires Troubles angioneurotiques I73.0 69AB
Syndrome marteau hypothénar I73.8 69C
Syndrome de loge musculaire T79.6 –
6. Lésions méniscales Ménisques M22.9 79
7. Troubles non spécifiques Syndrome cervico-brachial (tension musculaire du cou) M53.1 – Douleurs non spécifiques du membre supérieur M70.9-M79.6 –
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TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES
1322 LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 129 - 37 du 11-12-2007 Cadres
Professions intermédiaires Employés
Ouvriers 0
Femmes 7,7
8,6
13,5 9,1
12,3 8,5
22,3 13,1
Hommes
5 10 15 20 25
% Prévalence (%) des TMS* en fonction de la catégorie professionnelle (données de la surveillance épidémiologique des TMS chez les salariés des Pays de la Loire en 2002-2004) SCHÉMA 2
Ouvriers agricoles Professions intermédiaires adm. fonction publique Ouvriers non qualifiés de type industriel Ouvriers qualifiés de la manutention Ouvriers qualifiés de type industriel Personnel de services directs aux particuliers Ouvriers qualifiés de type artisanal Chauffeurs Contremaîtres et agents de maîtrise Employés de commerce Techniciens (sauf techniciens tertiaire) Ouvriers non qualifiés de type artisanal Employés administratifs d’entreprise Professions intermédiaires adm. et com. d’entreprise Employés civils et agents de service fonction publique
0 5 10 15 20 25
% Prévalence (%) des TMS* en fonction de la profession (données de la surveillance épidémiologique des TMS chez les salariés des Pays de la Loire en 2002-2004) SCHÉMA 3
*Au moins un des TMS suivants : syndrome de la coiffe des rotateurs de l’épaule, épicondylite latérale, tendinite des fléchisseurs/extenseurs des doigts, ténosynovite de De Quervain, syndrome du canal carpien, syndrome du tunnel cubital (ulnaire).
*Au moins un des TMS suivants : syndrome de la coiffe des rotateurs de l’épaule, épicondylite latérale, tendinite des fléchisseurs/extenseurs des doigts, ténosynovite de De Quervain, syndrome du canal carpien, syndrome du tunnel cubital (ulnaire).
Tendinites de l’épaule
Tendinites du poignet/doigt Hygroma du genou Tendinites du genou Tendinites du pied 0
nombre 4 000 8 000 12 000 Tendinites du coude
Syndrome du canal carpien Syndrome tunnel ulnaire
Nombre d’affections périarticulaires indemnisées au titre du tableau 57 du régime général de la Sécurité sociale en 2005
SCHÉMA 1 qué par leur médecin du travail, et plus de la moitié d’en-
tre eux sont exposés au risque, d’après le réseau pilote de surveillance épidémiologique mis en place en 2002 par l’Institut de veille sanitaire (4).
Les catégories ouvrières, notamment les ouvriers non qualifiés de l’industrie, les ouvriers agricoles et les manu- tentionnaires, sont les plus touchées par les TMS pour les deux sexes, devant les employées chez les femmes (schémas 2 et 3). La prévalence des TMS double après 50 ans, alors que les contraintes des situations de travail restent fortes, ce qui fragilise les travailleurs vieillissants.
Ce constat inquiétant montre le manque de prise en considération de la pénibilité du travail des salariés vieillissants et, d’une manière générale, les carences de la prévention primaire des TMS.
POUR UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION STRUCTURÉE
Les TMS représentent l’une des questions les plus préoccupantes en santé au travail (1, 3)du fait d'un coût humain et socioprofessionnel considérable en termes de douleurs et de gênes dans le travail et la vie quotidienne, de séquelles fonctionnelles parfois irréversibles, de réduction d’aptitude au travail et de risque de rupture de carrière professionnelle. Il s’agit d’un enjeu économique important du fait de leurs conséquences sur le fonction- nement des entreprises.
L’avancée en âge de la population active conjuguera ses effets avec l’intensification du travail pour augmenter les risques de TMS, non seulement en raison des phéno- mènes de dégénérescence tissulaire liés au vieillissement, mais aussi de la rémanence des contraintes bioméca- niques accumulées au fil des ans.
La prévention des TMS impose une réflexion sur les conditions d’un travail soutenable tout au long de la vie professionnelle. Elle nécessite non seulement une forte mobilisation de l'ensemble des acteurs de la prévention des risques professionnels (entreprises, partenaires sociaux, pouvoirs publics, services de santé au travail) et de la médecine de soins et de réadaptation, mais aussi la mise en place d’une politique structurée et coordonnée de prévention des TMS. ◆
RÉ F É R E N C E S
1. National research council. The National academy of sciences.
Musculoskeletal disorders and the workplace : low back and upper extremity musculoskeletal disorders. National Academy Press, Washington, DC, 2001.
2. Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MHW. Criteria document for evaluation of the work-relatedness of upper extremity musculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health 2001;27(Suppl.1):1-102.
3. Askenazy P. Les désordres du travail. Paris, Seuil éd., 2004.
4. Roquelaure Y, Ha C, Leclerc A, et al. Surveillance des principaux troubles musculo-squelettiques et de l’exposition au risque dans les entreprises en 2002 et 2003. Numéro thématique : La surveillance épidémiologique des troubles musculo-squelettiques. BEH 2005;numéro spécial (site Web de l’InVS):44-5.
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