Facteurs favorisants les infections sévères après urétéroscopie souple : intérêt de l’ECBU systématique la veille de

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ARTICLE ORIGINAL

Facteurs favorisants les infections sévères après urétéroscopie souple : intérêt de l’ECBU systématique la veille de

l’intervention

Prognostic factors for severe infection after flexible ureteroscopy:

Clinical interest of urine culture the day before surgery?

E. Alezra

, J. Lasselin

, T. Forzini

, T. Franc ¸ois

, L. Viart

, F. Saint

aHERVIEA3801,serviced’urologie-transplantation,universitédePicardieJules-Verne, CHUd’Amiens,avenueR.-Laennec,80054Amienscedex1,France

bHeRVIEA3801,laboratoirederecherche,universitédePicardieJules-Verne,CHUd’Amiens, 80054Amiens,France

cBiobanquedePicardie,universitédePicardieJules-Verne,CHUd’Amiens,80054Amiens, France

dLaboratoired’anatomieetd’organogénèse,universitédePicardieJules-Verne, CHUd’Amiens,80054Amiens,France

Rec¸ule18f´evrier2015;acceptéle4septembre2015 DisponiblesurInternetle16octobre2015

MOTSCLÉS Urétéroscopie; Urétéroscopie souple;

Réhospitalisation; Pyélonéphrite

Résumé

But.—Les objectifs de ce travail étaient de déterminer les facteurs pronostiques de pyé- lonéphrite aiguë (PNA) après urétéroscopie souple (URSS), d’évaluer la fréquence des réhospitalisationspourPNAetdevaliderl’intérêtdel’ECBUprélevélaveilledel’intervention.

Matériel.—Lescomplicationsinfectieusesetlesréhospitalisationsnonprogramméesdansle moissuivantl’URSSontétécolligéesetévaluéesrétrospectivement.Lesparamètrescolligés étaient:âge,sexe,IMC,motifdel’URSS,nombre,tailleetlocalisationdescalculs,bilatéralité, anomaliesanatomiquesassociées,duréed’intervention,JJpréopératoire, drainagepostopé- ratoire,duréeopératoire,ECBUàj—1etprescriptiond’uneantibiothérapiedanslasemaine précédantl’URSS.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:ericalezra@hotmail.fr(E.Alezra).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.09.008

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Résultats.—Entre 2010et 2013, 325URSS ont été réalisées, nous avons observé 24PNA postopératoires (7,3), 17survenant avant la sortie d’hospitalisation et 7nécessitant une réhospitalisationnonprogrammée.Enanalyseunivariée,lesfacteurspronostiquesdePNApost- opératoireétaientlatailledescalculs(plusde14mm)(p=0,03);laduréedel’intervention(plus de70min)(p<0,005);unECBUpositifprélevéla veilledel’hospitalisation(j—1)malgréun ECBUnégatifàj—7(p<0,001);laprescriptiond’uneantibiothérapiepourinfectionurinaire danslasemaineprécédantl’URSS(p<0,001).Enanalysemultivariée,seulelaprescriptiond’une antibiothérapiedanslasemaineprécédantl’URSSétaitunfacteurpronostiqueindépendantde PNApost-opératoire(p<0,002;RR5,8[1,9—15]).

Conclusion.—Laprescriptiond’uneantibiothérapie,pourinfectionurinaire,danslasemaine précédantl’URSSétaitunfacteurpronostiqueindépendantdePNApostopératoire.Lapratique systématiqued’unECBU j—1pourraitpermettre uneantibiothérapieprécoce pour63%des patientsetpeut-êtrelimiterlesréhospitalisationspourPNAaprèsURSS.

Niveaudepreuve.— 5.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Ureteroscopy;

Flexible ureteroscopy;

Readmissionrate;

Urinarytract infection(UTI)

Summary

Objectives.—Theobjectivesofthisstudyhavebeentodetermineprognosticfactorsforacute pyelonephritis(AP)afterflexibleureteroscopy(FU),toassessthefrequencyofreadmissionfor APandtostudytheusefulnessofurinalysisthedaybeforesurgery.

Methods.—Between2010and2013,266patientshavehadatleastoneureteroscopy(n=325).

All infectious complications and unplanned readmissions within the month after FU were retrospectivelyevaluated.Severaldatahavebeencollected:age,sex,BMI, surgicalindica- tion(calculisortumor),numberofpreviousureteroscopies,numberofprevioussurgeriesfor calculis,stonesnumber,sizeandlocation,bilateralinterventions,operatingtime,preopera- tiveureteralstenting,postoperativestenting,hospitalizationstay,urineculturethedaybefore surgery(j—1)andprescriptionofantibiotictherapytheweekbeforeFU.Correlationbetween thesevariablesandacutepyelonephritis(AP)themonthfollowingtheUSSRwastested(StatView 4.5,SASInstitute)(P<0.05significant).

Results.—Weobserved24postoperativeAPs(7.4%),17priortohospitaldischargeand7requi- ringrehospitalization.Inunivariateanalysis,thesignificantprognosticfactorsofpostoperative APhavebeen:stonesize(>14mm)(P=0.03);operatingtime(70minutes)(P<0.005);positive day—1urineculture(P<0.001);antibioticstreatmenttheweekbeforeFU(P<0.001).Inmul- tivariateanalysis,antibioticsprescription duringtheweekbeforeUSSRremainedsignificant (P<0.002;RR5.8[1.9—15]).

Conclusion.—Acutepyelonephritisrequiringunplannedadmissionafterureteroscopyisarare complication(2.4%).Urinalysisonedaybeforeureteroscopycouldallowearlyantibiotictherapy andmayreduce63%ofunplannedhospitaladmissionsforacutepyelonephritis.

Levelofevidence.— 5.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’urétéroscopie souple (URSS) est recommandée dans le traitement des calculs de moins de 2cm, de localisation pyéliqueoucalicielle,enpremièreintentionouaprèséchec delalithotripsieextracorporelle[1].L’URSSpeutaussiêtre utilisée comme moyen diagnostique et/ou thérapeutique des tumeurs de la voie excrétrice (TVES) [2]. Les infec- tions urinaires à risque de complications sont parmi les complicationslesplusfréquentesdel’URSS[3].

Certainsfacteursderisqueleursontclassiquementasso- ciés: le terrain (âge, tabac, calculs) [4], la présence de matériel dans les voies urinaires [5] et l’existence d’une

colonisationbactérienneoufongiqueurinaireenpréopéra- toire[6].

Mêmesiuneantibioprophylaxiesystématiquepréopéra- toireestactuellementrecommandéelorsquel’onpratique une URSS [3,7], lesinfections urinairespeuvent sedécla- rerplusieursjoursaprèsl’intervention,nécessitantparfois d’une réhospitalisation [8]. Les objectifs de ce travail étaientd’analyserlafréquencedesinfectionsaprèsURSS, la fréquence des réhospitalisations, et les facteurs pro- nostiques de pyélonéphrite aiguë (PNA) en précisant la place que pourrait avoir la pratique d’un ECBU la veille de l’intervention (j—1) dans la prise en charge thérap- eutique.

Matériel et méthodes

Nousavons étudiérétrospectivementl’ensemble des dos- siers de patients traités par urétéroscopie souple (URSS) entre 2010et 2013. Étaient inclus, tous les patients ayantbénéficiéd’uneURSS rétrograde(pratiquéeparvoie trans-urétrale,trans-iléaleouparl’intermédiaired’uneuré- térostomie cutanée). Nousavonsinclusles URSS réalisées pourtraitementdecalculs,ouexploratricespoursuspicion detumeursdelavoieexcrétrice(TVES).

Caractéristiques des patients

Lescaractéristiquesdespatientsetdeleurpriseencharge ont été colligées: âge, indice de masse corporelle, par- ticularités anatomiques et antécédents de traitements chirurgicaux(traitement de calculsoude TVES),la durée opératoire, la réalisation d’une urétéroscopie rigide dans le même temps et le drainage mis en place en fin d’intervention(JJ,mono-J,ouabsencededrainage).Parmi les patients traités pour calculs, la localisation uni- ou pluricalicielle, calicielleinférieure, le nombreetla taille cumuléedescalculs,ainsiqueledrainageparunesondeJJ enpré-/postopératoireétaientrenseignés.

Tous les patients ont bénéficié d’un ECBU la semaine précédantl’intervention.Lorsquel’ECBUétaitpositif,une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme était instau- réeau moins48heures avantle geste endoscopique.Pour chaquepatient,unECBUétaitpratiquésystématiquement laveilledel’intervention.Lesrésultatsontensuiteétéclas- sés rétrospectivementselon les recommandations Afssaps 2008entroiscatégories:stériles,positifsousouillés[9].

Touslespatientsontbénéficiéd’uneantibioprophylaxie préopératoireselonlesrecommandationsdelaSFAR2008, réactualiséesen2010[7,10].

La durée d’hospitalisation et la survenue de complicationspostopératoiresétaientégalementcolligées.

Nousnoussommesparticulièrementintéressésàlasur- venue de PNA après URSS, la PNA était définie par une hyperthermie>38,5avec décision de mise en route d’une antibiothérapie.

Réhospitalisations

Une évaluation systématique des dossiers (consultations postopératoiresà1mois,comptesrendusd’hospitalisation) etdel’ensembledesséjourshospitaliersétaitréaliséepour chaquepatient.Pourlespatientsopérésdansnotredépar- tementpuissuivisdansunautrecentre,nousavonsévalué systématiquement les dossiers extérieurs et interrogé les différents praticiens prenant en charge ces patients. En l’absence d’informations suffisantes, les patients étaient contactéspartéléphoneàlarecherched’unehospitalisation nonprogramméedanslemoissuivantl’URSS.

Analyse statistique

L’analyse statistique était réalisée avecl’aide du logiciel StatView^® version 4.5 (Statistical Analysis System Insti- tute,Cary,NC).Lescorrélationsentrevariablesqualitatives étaientréalisées en utilisant un test exact de Fisher. Les corrélations entre variables qualitatives et quantitatives

étaientréaliséesenutilisant untestnonparamétriquede Mann-Whitney. Les corrélations entre variables quantita- tivesétaientréaliséesenutilisantuntestnonparamétrique de Spearman. En analyse univariée, le test du Log Rank étaitutilisépourcorrélerl’incidencedesPNApost-URSSaux variables analysées. Les variables significativement asso- ciées, en analyse univariée au risque de PNA post-URSS, étaienttestéesenanalysemultivariéedans unmodèlede Cox.Lestestsétaientconsidéréscommesignificatifs pour desvaleursdep<0,05.

Résultats

Entrejanvier 2010etoctobre 2013,332URSS ontété réa- liséeschez266patients,6patientsontétéperdusdevue, 260patients et325interventionsontdonc été inclusdans l’analysestatistique.Parmi les 325URSS, 302ont été réa- lisées pour traitement decalculs et23pour le diagnostic et/ou le traitement de TVES, 9URSS étaient bilatérales (2,8%).Laduréemoyennedeséjourétaitde2,7±1,5jours (1—14)(Tableau1).

Caractéristiques des patients

Parmi les 266patients étudiés, le sex-ratio était de 166hommes (51%) pour 159femmes (49%), l’âge moyen étaitde55ans(16—88)etl’IMC moyende28(14—53).La proportiondepatientsayantdéjàbénéficiéd’aumoinsune URSSdansleursantécédentsétaitde21,8%(n=71),etde 54,2% (n=176) pour les autres interventions urologiques (urétéroscopie rigide, chirurgie percutanée du rein, LEC, chirurgierénaleàcielouvert).Vingt-cinqpatientsprésen- taientdesmalformationsdel’appareilurinaire(diverticules caliciels [n=12], reins en fer à cheval [n=5], dupli- cités urétérales [n=3], bifidités urétérales [n=3] et syndromes de jonction [n=3]). Enfin, 22patients présen- taient des antécédents chirurgicaux urologiques majeurs (haut et bas appareil urinaire): urétéro-iléoplastie trans- iléaletypebricker(n=9),réimplantationsurétéro-vésicales (n=4),pyéloplastie(n=3),urétérostomiescutanées(n=2), entérocystoplastie de remplacement après cystectomie (n=2), néphrectomies partielles(n=2). Enpréopératoire, 210patients (65%) étaientporteurs d’une sonde JJ et 97 (30%) avaient bénéficié d’un traitement antibiotique par voieoraleouintraveineuse(adaptéauxdonnéesECBU)dans lasemaineprécédantl’intervention.

Parmi les URSS réalisées pour calculs, la taille cumu- lée moyenne des calculs était de 16mm±10 (4—73), le nombremédiandecalculs parpatientétait1(1—11). Les calculs étaient caliciels supérieur, moyen, inférieur dans respectivement 14,8% (n=44), 22,5% (n=68) et 50,7% (n=153) descas. Douzeétaientintra-diverticulaires (4%).

La durée opératoire moyenne était de 74,3minutes (20—

200) etla médiane de 70minutes. L’URSS était précédée d’une urétéroscopie rigide dans le même temps opéra- toire pour 28,9% des patients (n=94) (calcul urétéral traité dans le même temps qu’un calcul rénal ou calcul urétéralflushédanslescavitéspyélocaliciellesenurétéro- scopierigidenécessitantlaréalisationd’uneurétéroscopie souple).Ledrainage postopératoireétait detype JJpour 176patients (54,2%) et detype mono-J pour 143patients

Tableau1 Caractéristiquesdespatientsavecetsanspyélonéphriteaiguëpostopératoire.

n Absencedecomplicationsinfectieuses Pyélonéphriteaiguë p

Caractéristiquesdespatients

Calculs 280(93%) 22(91,7%) NS

Tumeur 21(7%) 2(8,3%)

Hommes 158(52,5%) 8(33,3%) NS

Femmes 143(47,5%) 16(66,7%)

Âge 55 61 NS

IMC 27,8±6,2(14—53) 30,1±8,6(19,61—47,47)

Antécédentd’URSS 65(21,6%) 5(20,8%)

Autresantécédents(LEC,NLPC...) 160(53,2%) 15(62,5%) Caractéristiquedescalculs

Taillecumuléemoyenne 16,02 19 0,0335

Nombremédian 1±1,1(1—8) 1±1,2(1—11) NS

Calicesupérieur 40(10,2%) 4(11,8%)

Calicemoyen 63(16,1%) 5(14,7%)

Caliceinférieur 140(35,8%) 13(38,2%)

Pyélon 94(24%) 7(20,6%)

Diverticule 12(3,1%) 0(0%)

Uretère 42(10,7%) 5(14,7%)

Infectieux

ECBUj—1 NS

Positif 61(20,3%) 16(66,7%) <0,0001

Négatif 185(61,5%) 4(16,7%)

Souillé 49(16,3%) 4(16,7%)

Antibiothérapiepréopératoire 80(26,6%) 18(75%) <0,0001

JJenpréopératoire 191(63,5%) 19(79,2%) NS

Donnéesperopératoires

Duréeopératoire(min) 73,7±32(20—200) 87±47(25—200)

Duréeopératoire>70min 123(41%) 16(67%) 0,008

Urétéroscopierigide 83(27,6%) 11(45,8%) NS

JJ 158(52,5%) 17(70,8%) NS

Mono-J 137(45,5%) 7(29,2%) NS

Pasdedrainage 4(1,3%) 0 NS

(44%).Seuls quatrepatients n’ont pasété drainés.Parmi lesECBUréaliséslaveilledel’intervention,76étaientposi- tifs(23,4%),189négatifs(58,2%)et54contaminés(16,6%), 6étaientmanquants.

Complications postopératoires

Nousavonscolligé23complicationspostopératoiresaucours de l’hospitalisation (7,1%), dont 17pyélonéphrites aiguës (PNA) (74%), 2hématuries avec caillots (8,3%), 1colique néphrétique après ablation de la sonde mono-J nécessi- tantlaposed’unesondeJJ(4,2%),1syndromedouloureux sur sondeJJ nécessitant l’ablation de celle-ci(4,2%), un hématome sous-capsulaire du rein chez un patient sous anticoagulants(4,2%)etunempierrementurétéralnéces- sitant une urétéroscopie rigide en urgence (4,2%). Parmi les17patientsavecPNApostopératoire,12avaientunECBU à j—1positif (70,5%), quatre un ECBU j—1contaminé et deuxunECBUj—1négatif.Lescomplicationsétaientclas- séesselonlaclassificationdeClavien-Dindo[11]:Clavien1 (n=1;4,3%),Clavien2(n=17;73,9%)etClavien3(n=5; 21,7%).

Réhospitalisations

Dix-septpatients(5,2%)ontétéréhospitalisésdanslemois suivant l’URSS, 8 (47%) entre le premier et le huitième jours postopératoires et 9 (53%) entre le neuvième et le trentième jours postopératoires. Sept patients ont été réhospitalisés pour PNA (41%), 4pour une mauvaise tolé- rance de la sonde JJ (24%), 3pour colique néphrétique (18%),1pourperted’unesonded’urétérostomiecutanéeà j6(6%),1pourabcèspelvien(patientporteurd’unbrickeret d’unecolostomieterminale)et1pourunesigmoïditeaiguë (6%)(Tableau2).Parmicespatientsréhospitalisés,avecou sansPNA,respectivement57et47%présentaient unECBU j—1positif.

Parmiles24patients ayant présentéunepyélonéphrite aiguë post-URSS, 18 (75%) avaientrec¸u uneantibiothéra- piepourunECBUpositifdanslasemaineprécédantl’URSS (Tableau3).L’analyserétrospectivedesdossiersnousaper- misd’identifier98patientsprésentantunECBUj—7positif et76unECBUj—1positif.ParmilespatientsayantunECBU j—1positif,55avaientunECBUj—7positif(73%)et21un ECBUj—7négatif(27%).

Tableau2 Causesdesréhospitalisationsnonprogrammées.

Réhospitalisation Cause Datepost-op Traitement Clavien

1 PNAàStaphilococcus

epidermidis

j2 AntibiothérapieIV 2

2 PNAàE.coli j3 AntibiothérapieIV 2

3 PNAàE.coli j7 AblationdeJJetmiseen

placed’unesondeurétérale 3

4 PNAobstructiveà

entérocoque

j5 changementdeJJ 3

5 PNAavecsepsissévèreà

Pseudomonas+E.faecalis

j5 AntibiothérapieIV 4

6 PNAavecchocseptique j15 AntibiothérapieIV—séjour

enréanimation

4

7 PNAavecaltérationdel’état

généraldécouverted’unfoie multimétastatique

j17 Antibiothérapieet

antalgiques.Aggravation cliniquerapideayantconduit audécès

5

8 MauvaisetolérancedeJJ j15 Antalgiques 1

9 MauvaisetolérancedeJJ j6 AntalgiquesetAINS 2

10 MauvaisetolérancedeJJ j11 AblationdeJJ 3

11 MauvaisetolérancedeJJ j10 AblationdeJJ 3

12 Coliquenéphrétique j10 AntalgiquesetAINS 2

13 Coliquenéphrétiqueavec

empierrementurétéral

j3 Antalgiquesetcorticoïdes 2

14 Coliquenéphrétiqueaprès

ablationdeJJ

j30 PosedeJJsousAG 3

15 Pertedesonde

d’uréterostomiecutanée

j6 Reposedesonde

d’urétérostomiesous anesthésielocale

3

16 Abcèspelvienavecfistule

cutanéechezunpatient porteurd’unbrickeretd’une colostomieterminale

j14 AntibiothérapieIVetsoins locaux

2

17 Sigmoïditeaiguë j13 AntibiothérapieIV 2

Facteurs pronostiques de PNA postopératoires

Enanalyseunivariée,lesfacteurssignificativementassociés à la survenued’une PNApostopératoire étaient:la taille

Tableau3 Caractéristiques des ECBU j—7et antibio- thérapiesprescritesenpréopératoiredespatientsayant présentéunePNApostopératoire.

ECBUj—7 n Antibiotiqueprescrit

Entérocoque 6 Amoxicilline

E.coli 1 Ofloxacine

1 Nitrofurantoine Staphylococcusepidermidis 2 Bactrim

1 Nitrofurantoine Klebsiellaoxytoca 1 Augmentin Streptococcusagalagctiae 1 Amoxicilline

Manquant 1 Ofloxacine

Contaminé 2 Ofloxacine

1 Ciprofloxacine 1 Céfixime

Stérile 6 Aucun

cumuléedescalculssupérieureà14mm(p=0,03),unECBU j—1positif(p<0,0001),unECBUpositifdansles8jourspré- cédant l’intervention nécessitant la mise en place d’une antibiothérapie (p<0,0001), et une durée d’intervention supérieureà70minutes(p=0,008).

Enanalysemultivariée,leseulfacteurpronostiqueindé- pendantdePNApostopératoireétaitl’ECBUpositifdansles 8joursprécédantl’interventionnécessitantlamiseenplace d’uneantibiothérapie(p<0,002;RR5,8[1,9—18,2]).

Discussion

L’URSSestrecommandéedansletraitementdescalculspyé- liques oucaliciels demoins de 2cm etpeut être utilisée pourlediagnosticetletraitementdesTVES[1,2].Plusieurs études ont également montré que son utilisationdans le traitement des calculs de 2à 3cm était sûre et efficace avecdestauxd’infectionspostopératoires5à10foismoins importantsquelaNLPC[12—14].

LacomplicationlaplusfréquenteaprèsURSSestlaPNA, avecunefréquencecompriseentre1,8et10,7%[3,14,15].

Cette complication est également la cause la plus fré- quentederéhospitalisation(68%pourMalkietal.)[8].Nos

résultats confirmaient les données dela littérature, avec 7,4% de PNA postopératoires et 41% de réhospitalisation liéesàcettecomplication[14,15].

Cependant, la définition de la PNA postopératoire reste très variable dans la littérature. En effet, elle associe le plus souvent des critères cliniques (hyper- thermie, et/ou une fréquence cardiaque>90/minutes, et/ou une fréquence respiratoire>20/min) à des cri- tèresbiologiques(hyperleucocytose>12000/mm³ouleuco- pénie<4000) [6,16].Danscetravail,nous avonsconsidéré commePNAtoutesleshyperthermiespost-URSSstrictement supérieuresà38,5etayantconduitàlaprescriptiond’une antibiothérapie. Cette définition «plus large» peut avoir majoréartificiellementlafréquencedecettecomplication dansnotretravail,commel’avaientsuggéréPricopetal.En effetdanscetteétude,aprèsURSS,23%despatientsétaient fébrilesetparmieuxseulement50%avaientunECBUposi- tif.Cependant,dansunnombrenonnégligeabledecas,un ECBUnégatifpourraitêtreexpliquéparl’antibioprophylaxie systématiquepréopératoire[16].

Certainsfacteurs derisquesontassociésàlaPNApost- URSS: le terrain (âge, tabac, calculs) [4], la présence de matériel dans les voies urinaires [5] et l’existence d’une colonisation bactérienne urinaire en préopératoire [6]. Dans notre étude, nous avons isolé, en analyse uni- variée, 4facteurs de risques de PNA post-URSS(la durée opératoire supérieure à 70minutes, la taille cumulée des calculssupérieureà14mm, l’ECBUpositifdans les8jours précédantl’URSSnécessitantlaprescriptionpréopératoire d’uneantibiothérapieetl’ECBUàj—1positif).Seull’ECBU positifdans les 8jours précédant l’URSS etnécessitant la prescription d’une antibiothérapie demeurait un facteur pronosticdePNAenanalysemultivariée.

La durée opératoire est classiquement associée à la survenue de complications postopératoires après URSS.

Sugihara et al. retrouvaient une relation linéaire entre la durée opératoire et la survenue d’évènements indé- sirables graves, en particulier le sepsis postopératoire.

Ainsi, pour une durée comprise entre 90et 119minutes le risque relatif d’évènement indésirable sévère était de 1,58contre 4,28pour une durée supérieure à 210minutes [17].

Cependant,la duréeopératoire lors d’une URSS effec- tuéepourcalculestengrandepartie liéeau nombreetà lataille cumuléedescalculsàtraiter.Cefacteurexplique probablementquela taillecumuléedes calculsaitété un facteurpronostiquedePNA,dansnotretravail,enanalyse univariéemaispasenanalysemultivariée. Néanmoins,ce paramètre,quiestconnuavantl’intervention,pourraitper- mettredeciblerlespatientsàrisquedePNApostopératoire.

Lefacteurderisqueprobablementleplusimportantde PNA post-URSS est la persistance en préopératoire d’une colonisation bactérienne. Cette colonisation est très dif- ficileà évalueren pratique,l’ECBU préopératoire négatif n’éliminant pas une colonisation du matériel (JJ) ou du calcul.Eneffet, l’ECBU réalisésur lesurinesvésicalesne permetquededétecterlesbactériesplanctoniquesetnon cellesincorporéesdanslebiofilmentraînantainsiunesous- estimationdescolonisationsdesstentsurétéraux[18].Ainsi, pour certains auteurs, la colonisation des sondes JJétait quasi systématique (98,5%), alors que seulement 40% de cespatientsprésentaientunebactériuriesignificative(cette

bactériurieétantsignificativementassociéeàl’ancienneté delaposedelaJJ)[5,19].

En outre, le biofilm offre aux bactéries incorporées en son sein un milieu de vie protégé par une réduction importante de l’expression des protéines de liaison aux antimicrobiens [18].Aussi, enplusde rendrelesmicroor- ganismes indétectables par les analyses bactériologiques standards,le biofilmoffreaux bactériesune barrièreaux antibactériens.

Ainsi, dans lescas oùil s’agirait decolonisation de JJ avecECBUàj—1toujourspositifmalgréuneantibiothérapie adaptée,ilfaudraitpréconiserunchangementdesondeJJ avantréalisationdel’URSSpourprévenirlasurvenued’une PNApostopératoire.

Dans notre étude, 210patients (65%) étaient porteurs d’une sondeJJ, 302 (93%) ont été traités pour calcul(s), et97(30%)avaientbénéficiéd’untraitementantibiotique parvoieoraleouintraveineusedanslasemaineprécédant l’intervention(adaptéauxdonnéesECBU).Mais,76patients (23,4%) présentaient un ECBUj—1positif, parmilesquels 57% avaientbénéficié d’uneantibiothérapieadaptéedans les8jours précédant l’URSS.Enanalyseunivariée,l’ECBU j—1positifétaitsignificativementassociéaurisquedePNA postopératoire.Ilestprobablequecerésultataitétéfavo- riséparunnombreimportantdepatientsporteursdeJJen préopératoireettraitéspourcalculs.

Enoutre,certainsauteurssesontintéressésàlamiseen culture systématiqued’urines pyéliquesetdecalculspré- levésenperopératoire.Ilssembleraitqueprèsde77%des calculsseraientinfectés[20].Ainsi,Esawaraetal.retrou- vaientuneassociationsignificativeentrelapositivitédela miseenculturedescalculsetlasurvenuedepyélonéphrite aiguëpostopératoire[6].

De plus, parmi les patients avec des calculs infectés, l’ECBUprélevéàl’admissionretrouvaitlemêmegermeque laculturedescalculsdans64%descasalorsquel’ECBUréa- lisédans les8joursprécédant l’intervention retrouvait le mêmegermequeceluiducalculseulementdans11%descas [6].Ainsi,lamiseenculturedescalculssembleintéressante danslapriseenchargedespatientsàrisqued’infectionpost- URSS,maisl’ECBUàj—1estplussimpled’utilisation,plus précoceetd’unebonnespécificitépuisqu’ilisolelemême germequelaculturedecalculsdans64%descas.

Enfin, la réalisation d’un ECBU j—1pourrait avoir un doubleintérêt:

• saréalisationassociéeà unexamendirectavec colora- tiondeGrampourraitpermettreencasdepositivitéde décalerl’interventionetainsiprévenirle risquedePNA postopératoire;

• il permettrait en cas de PNA postopératoire d’adapter plus précocement l’antibiothérapie aux résultats de l’antibiogrammedel’ECBUj—1.

Dans notre travail, seule l’existence d’un ECBU positif dansles8joursprécédantl’URSSnécessitantlaprescription préopératoire d’une antibiothérapiedemeurait unfacteur pronostique de PNA en analyse multivariée. Ce résultat confirmait que même si l’antibiothérapie préopératoire étaitadaptée àl’antibiogramme,ellerestaittrèssouvent inefficace sur les structures inertes et colonisées comme lessondes JJ [5].Eneffet, 57% des patientsayant béné- ficié d’une antibiothérapie précédant l’URSS avaient une

bactériuriesignificativesurl’ECBUàj—1(souventavecdes germesdifférentsdeceuxretrouvésàj—8).Cettedernière observationpose le problème deladifficulté àtraiter les colonisations bactériennes chez des patients porteurs de matérieldanslesvoiesurinairesetdevantbénéficier d’un gesteendoscopiqueetposeainsilaquestionduchangement decematérieldanslescasdecolonisationrésistanteàun traitementantibactériens.

Conclusion

Lapyélonéphriteaiguë(PNA)estlaprincipalecomplication aprèsURSS,c’estégalementlaprincipalecausederéhospi- talisationnonprogrammée.Lapositivitédel’ECBUdansles 8joursprécédantl’URSSétaitunfacteurpronostiqueindé- pendantdePNApostopératoiremalgréuneantibiothérapie adaptéeàl’antibiogrammebienconduiteenpréopératoire.

Aussi,73%desPNApostopératoires aprèsURSSavaientun ECBU positif à j—1et ce, malgré une antibiothérapie à viséecurativeadaptéeprescriteenpréopératoire;ceciest liéaufaitquelestraitementsantibiotiques,dirigéscontre lesbactériesplanctoniques,sontsouventinefficacessurles bactériesdubiofilmdessondesJJ.Enfin,laréalisationd’un ECBUàj—1permettraituneantibiothérapie adaptéeplus précoceencasdePNAetpourraitlimiterlesréhospitalisa- tionsnonprogramméespourPNAaprèsURSS.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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