Interroger les mesures coercitives en psychiatrie

L’Information psychiatrique 2018 ; 94 (3) : 195-202

Interroger les mesures coercitives en psychiatrie

Natalie Giloux

Psychiatre, secteur G08 Villeurbanne, Pôle Est, Centre hospitalier Le Vinatier, 95, boulevard Pinel,

BP 30039, 69678 Bron cedex, France

Résumé.En 2016, le CGLPL dénonce une trop grande facilité d’utilisation des mesures coercitives dans nos dispositifs de soins. Partagée entre protéger l’ordre public et traiter des patients difficiles, la psychiatrie bascule de l’une à l’autre de ces exigences sans trouver la juste mesure. Interroger l’histoire des soins, l’histoire de nos pratiques face à l’impuissance devant certaines formes de la maladie, est essentiel pour développer un soin respectant la dignité des personnes que nous avons à charge tout en convenant que la sécurité ne peut être toujours écartée.

Mots clés :histoire de la psychiatrie, sécurité, isolement thérapeutique, contention, amé- nagement des locaux, chambre d’isolement, soin relationnel, psychiatrie, soin intensif, chambre d’apaisement

Abstract. Questioning coercive measures in psychiatry. In 2016, the Controller-General for Places of Deprivation of Liberty (CGLPL) denounced the fact that coercive measures are too easily used in our psychiatric care system. Divided between protecting public order and treating difficult patients, psychiatry shifts from one position to the other without finding the right balance. Examining the history of care practices, which are helpless when faced with certain forms of disease, are basically necessary in order to develop a care system that will respect the dignity of individuals in our care while at the same time not forgetting the importance of security.

Key words:history of psychiatry, security, therapeutic isolation, restraint, accommoda- tion, isolation room, relational care, psychiatry, intensive care, seclusion room

Resumen. Interrogar las medidas coercitivas en psiquiatría. En 2016, el CGPL denuncia una facilidad demasiado grande para utilizar las medidas coercitivas en nuestros dispo- sitivos de cuidados. Dividida entre proteger el orden público y tratar pacientes difíciles, la psiquiatría cae de la una a la otra de estas exigencias sin encontrar un término medio justo. Interrogar la historia de los cuidados, la historia de nuestras practicas ante ciertas formas de la enfermedad es esencial para desarrollar un cuidado respetuoso de la digni- dad de las personas de las que nos incumben a la vez que se acepta que la seguridad no siempre puede descartarse.

Palabras claves:historia de la psiquiatría, seguridad, aislamiento terapéutico, conten- ción, acondicionamiento de los locales, cuidado relacional, psiquiatría, cuidado intensivo, cámara de apaciguamiento

Introduction

Les psychiatres et personnels soignant en psychiatrie sont partagés entre deux exigences : protéger l’ordre public et protéger la liberté de ceux qui souffrent psychiquement, en maintenant un espace de tolérance qui respecte la liberté, qui accepte un espace de risque qui est aussi un espace de soin, et qui convient dans une position humaniste de la diversité des fonctionnements.

Dans ce mouvement de balancier, nous sommes parfois éprouvés par des événements, des faits divers, chargés émotionnellement, qui interrogent avec brutalité les pra- tiques coercitives, tantôt sur le versant sécuritaire, tantôt sur le versant des libertés. Il est alors difficile de garder la tête froide – j’entends, de penser la juste place de ces mesures, de savoir les réinterroger paisiblement et sagement.

Sur les 9 dernières années, nous avons subi le tout sécu- ritaire comme la remise en cause profonde de toute mesure coercitive en psychiatrie.

Ainsi le 2 décembre 2008 suite au meurtre d’un étu- diant grenoblois poignardé par un patient de l’hôpital psychiatrique de Grenoble, le président de la République annonc¸ait à Antony un plan de réformes pour la psy- chiatrie : il s’agissait que « les malades potentiellement dangereux (soient) soumis à une surveillance particulière afin d’empêcher un éventuel passage à l’acte ». Il fallait pour le Président, protéger la population en réduisant la confiance dans l’évolution du patient :«des patients dont l’état s’est stabilisé pendant un certain temps peuvent sou- dainement devenir dangereux ». S’en suivait la liste des mesures projetées : géolocalisation des patients hospitali- sés sans consentement, création d’une unité fermée dans chaque établissement qui le nécessitait, aménagement de 200 chambres d’isolement supplémentaires à la sécurité renforcée, création de quatre unités supplémentaires pour

doi:10.1684/ipe.2018.1771

Correspondance :N. Giloux

<natalie.giloux@ch-le-vinatier.fr>

malades difficiles de 40 lits chacune, et instauration des soins contraints en ambulatoire.

En 2016 le rapport «Isolement et contention dans les établissements de santé mentale», du Contrôleur général des lieux de privation de liberté [1], s’émeut d’une autre fac¸on : il dénonce l’absence de débat public sur les soins sans consentement et la privation de liberté en psychia- trie alors même«qu’elles posent de véritables questions relatives aux droits fondamentaux». L’hôpital psychiatrique est dépeint en des termes qui ne jurent pas avec l’asile du XVIII^e siècle : « Ainsi, paradoxalement, l’hôpital, havre de soins, laisse se perpétrer et se perpétuer, au fond de ses unités, des pratiques qui s’apparentent, dans certaines conditions, à des traitements inhumains et dégradants».

Les soignants sont pointés du doigt comme n’ayant orga- nisé aucune réflexion collective sur ces aspects attentatoires aux libertés les plus fondamentales :«la quasi-absence de réflexion publique sur le développement de ces traitements laisse perplexe. Certes, faute d’instrument d’évaluation, il est difficile d’apprécier l’étendue de leur usage. De fac¸on plus pernicieuse, il est difficile, même aux professionnels, de remettre en cause des méthodes qui leur ont été enseignées et dont ils usent de toute bonne foi et avec la conviction que c’est un soin, la preuve en étant – si besoin – qu’on ne le met œuvre que sur prescription.»([1], p. VIII).«[. . .] Cette diversité[des pratiques]est également générée par une absence de réflexion collective institutionnalisée sur la nécessité, l’utilité et donc la légitimité des limites apportées aux restrictions du droit d’aller et venir des patients». ([1], p. 89)

Face à ces deux discours, l’un qui convoque la primauté du respect de l’ordre public, l’autre qui invoque d’abord le respect des libertés et la dignité des personnes, nous devons réinterroger nos pratiques : comprendre à partir de quelle histoire elles se sont développées, comment elles ont évolué au cours du temps avec des mouvements qui les renforcent et d’autres qui les dénoncent. Que reste-t- il aujourd’hui de cette histoire qui en a fac¸onné le sens et comment se départir de ce qui, dans leur mise en œuvre, n’a pas lieu d’être.

Se départir d’une histoire

qui appréhende la maladie comme un désordre à corriger

L’antagonisme de ces deux positions n’est pas d’une actualité récente. Ces deux discours se retrouvent dans les mouvements qui se sont opposés dans l’histoire de la psychiatrie. À chaque époque, se sont exprimés les parti- sans d’une défense de l’ordre public et les tenants d’une interrogation de l’enfermement, de sa pertinence dans ses fondements comme dans sa forme.

Les références de l’Antiquité mettent en lumière des auteurs qui ont préconisé l’exercice d’un contrôle physique sur les personnes agitées alors que d’autres préféraient la

«méthode douce». L’isolement et la contention étaient déjà

sujets de débats sur leur caractère«thérapeutique». Ainsi Soranos d’Éphèse, un médecin grec du début duII^esiècle s’opposait à Celse, philosophe romain de la même époque.

Celse estimait qu’un traitement brutal avait pour effet de faire sortir, par la peur, le malade de sa maladie. Dans ce but, Celse enchaînait ses malades, les affamait, les isolait dans une obscurité complète et leur administrait des purga- tifs. Soranos, de son côté, recommandait de discourir avec le malade de ses occupations ou de tout autre sujet sus- ceptible de l’intéresser pour l’apaiser. Le malade à Celse apparaît comme totalement soumis à sa maladie, au point que seul un traumatisme très violent soit capable de le sortir de celle-ci. Pour Soranos, il reste chez tout malade une part saine, qu’il faut susciter et capter pour ramener le patient à la raison [2].

Concernant le XVII^e siècle, les écrits de Foucault dénoncent « le grand renfermement » : aux mesures d’exclusion et de punition pour chasser les gueux s’ajoute l’internement pour les populations sans ressource et sans attache sociale. L’hôpital, né de l’inquiétude suscitée par la misère et le désordre qui l’accompagne, va mêler les insensés, les libertins, les vénériens, les homosexuels, les débauchés, les pauvres et les malades. La maladie prendra dans cette institution une part de plus en plus importante.

Mais longtemps, la folie ne sera pas comprise comme une maladie mais comme un désordre à corriger. L’internement à l’hôpital vise à redresser pour amener à un sage repentir.

Foucault note une grande similarité dans le traitement de ceux qui pêchent par la chair et de ceux qui fautent contre la raison. Au fond le châtiment et le remède vont de pair, ins- pirés par la morale de l’époque et la religion. Il faut châtier avant de soigner, approche qui plonge ses racines dans la culture judéo-chrétienne.

C’est durant la Révolution franc¸aise, avec sa remise en cause de l’arbitraire royal, que les lettres de cachet sont interdites et l’insensé est différencié du prisonnier ordinaire. Lorsqu’en 1793, Philippe Pinel prend ses fonc- tions à Bicêtre, il est épaulé par Pussin, qui lui déclare ne pas ignorer les grands dangers que courent ceux qui prennent soin des malades, mais dont la certitude person- nelle est que le péril est«moindre par la douceur que par la rigueur».

Le Pr Jacques Hochmann [3] livre une belle analyse de ce que firent les aliénistes, au début duXIX^e siècle. Ils se sont élevés contre le sort jusque-là réservé aux«insensés» qu’on détenait enchaînés dans des conditions analogues à des bêtes sauvages. Ils ont rejeté, outre l’enchaînement, les immersions dans l’eau glacée, les brutalités et les moque- ries des gardiens, l’absence de soins médicaux, l’abus des laxatifs et de la saignée pour évacuer le mal.«En prêtant au fou un reste de raison, et surtout en décelant jusque dans la folie la plus extrême une logique, une intention, ils situaient le fou dans la position paradoxale d’être à la fois un autre, un aliéné mû par une force étrangère à la raison, et un pareil, profondément semblable à tout à chacun, dans sa colère, dans sa haine, dans cette tristesse, dans ses amours ou dans ses rêves».

Figure 1. Plan et coupe du bâtiment des agités, asile d’aliénés à Bron, Gravure 1877.

Le Pr Hochmann cite ainsi Antoine Athanase Royer Collard (1768-1825) et Jean-Pierre Falret (1794-1870), farou- chement opposés à une pratique de la psychiatrie réduite à l’enfermement et à la privation des droits. Dans le même temps, Jean-Étienne Esquirol (1772-1840), aliéniste lui aussi, père de la loi de 1838, préconisait dans son ouvrageDes maladies mentales, dans le titreMémoires sur l’aliénation mentale, chapitre XX«Mémoire sur l’isolement des aliénés» [4], une«méthode perturbatrice»pour secouer, corriger le patient qui est perc¸u non pas comme celui qui perd la raison mais comme celui qui se laisse aller à perdre la raison. Ainsi la maladie est saisie comme une faiblesse et le patient dans une position infantile. Esquirol présente l’isolement comme un soin, clairement énoncé comme une privation mobili- satrice pour restaurer la conscience. La rupture avec les proches, l’ennui, le repli, la frustration, ouvrent sur la bonne voie de la restauration de la conscience, explique l’aliéniste.

L’isolement est également présenté comme un choc pour provoquer un soubresaut de l’âme, pour secouer la cons- cience et l’éclairer. Ainsi écrit Esquirol : « c’est ici le cas d’appliquer la méthode perturbatrice, de briser le spasme par le spasme, en provoquant des secousses morales qui dissipent les nuages dont l’intelligence est couverte, qui déchirent le voile interposé entre le monde extérieur et l’homme, qui brisent la chaîne vicieuse des idées, qui fassent cesser l’habitude des mauvaises associations, qui détruisent leur fixité désespérante, qui rompent le charme qui retient dans l’inaction toutes les puissances actives de l’aliéné»[4].

Ainsi l’isolement est perc¸u comme un bienfait thérapeu- tique décliné à trois niveaux :

–La soustraction à l’environnement habituel du malade, jugé pathogène et générateur des troubles.

–Des stratégies psychodramatiques destinées à faire peur au malade pour soumettre le délire à l’empire de la raison et désarc¸onner l’erreur.

–Un environnement entièrement structuré par l’autorité médicale qui permette de mettre de l’ordre dans les pen- sées.

L’asile qui se construit dans chaque département va de ce fait comprendre un « quartier des agités » placés à l’extrémité de chacun des quartiers généraux d’hommes et de femmes. Chaque cellule a une porte donnant sur cette galerie, et, sur la face opposée, une porte ouvrant sur un petit préau découvert ou jardin commun à deux cellules. Chacune d’elles est éclairée par le plafond, dans lequel est aménagé un châssis vitré, s’ouvrant à la volonté du gardien et pouvant aussi se fermer à l’aide d’un volet glissant sur des coulis- seaux, afin de plonger au besoin l’agité dans l’obscurité. Un passage réservé sous la toiture des cellules permet aux gar- diens de s’approcher de toutes ces ouvertures, de même qu’un guichet pratiqué dans la porte de chaque cellule facilite la surveillance des agités (figure 1).

Reflet de ces contradictions, loi sujette aux discours des uns et des autres profondément opposés, la loi de 1838 ins- titue l’asile et l’isolement en même temps qu’elle en donne le contrôle non plus au pouvoir policier, judiciaire ou royal, mais au médecin.

Dans le même temps encore, William Tuke (1732-1822) élabore en Angleterre un code de déontologie, où il bannit les contentions à moins d’une agitation extrême ; il y inscrit que même dans ce cas, il ne doit pas y avoir plus de deux patients sous contention dans une même unité. Robert Gardiner Hill (1811-1878) fait, lui, interdire la contention à l’asile de Lincoln, tandis que John Conolly (1794-1866), père duno restraint préconise l’abolition des entraves et autres mesures coer- citives en psychiatrie, et l’open door, sorte de placement familial, alternative à l’asile.

Et de fait, l’absence de toute contention expérimentée dans le petit établissement privé fondé par William Tuke, étendu vers 1840 à un grand asile public près de Londres

par le Dr Conolly, va marquer les esprits : on reconnaîtra que ces pratiques ont eu le mérite de modérer l’usage de la cami- sole. Mais dans le même temps, par le même mouvement de balancier que l’isolement et la contention suscitent, on conclura que«laisser l’immense majorité des aliénés dans la nature», comme le souhaitait leno restraint, revenait à les abandonner dans une «absence absolue de tout soin et de toute précaution».Non traités, les aliénés risquaient d’évoluer vers la dangerosité et de devoir alors et finalement être séquestrés et isolés.

On sait que l’expérience de la Seconde Guerre mondiale bouleverse profondément les soignants sur les conséquen- ces et le sens de l’enfermement. Lucien Bonnafé devient alors un exemple de résistance à l’inhumanité de l’asile : ce sont les premières expériences de psychothérapie ins- titutionnelle et de psychiatrie communautaire. Elles suivent également l’aspiration démocratique qui s’exprime au sor- tir de la guerre, et redéfinissent profondément les relations entre les malades, les soignants et le monde extérieur. Elles sont aussi les conséquences d’une interrogation sur les limites entre le normal et le pathologique. À l’exclusion hors des limites de la ville qu’imposait l’asile, Bonnafé oppose le secteur, un soin prodigué dans la cité, au plus près du malade.«Lorsque quelqu’un est menacé de perdre la tête, il a le droit d’avoir à proximité de quoi faire face à son problème. C’est une question de droits de l’homme et du citoyen». À l’exclusion de l’asile, il oppose l’intégration dans la ville.

Plus de vingt siècles de réflexions et le clivage subsiste pourtant. Le constat actuel est même celui d’une augmen- tation des mesures coercitives en psychiatrie : l’isolement et la contention sont utilisés quotidiennement dans nos éta- blissements. Un rapport de mai 2016 du Contrôleur général des lieux de privation de liberté sur le centre psychothéra- pique de l’Ain [4] montre à quel point au-delà de la pratique, c’est l’éthique qui n’est plus interrogée sur ces mesures.

La persistance de connotations indéniablement pénales

L’étonnement, voire l’indignation du Contrôleur général des lieux de privation de liberté est salutaire. Il nous rappelle que les mesures coercitives en psychiatrie ont d’abord une connotation pénale qui n’a rien à voir avec notre exercice médical.

L’isolement, en ce qu’il met à l’écart et enferme loin des autres, est d’abord hors du champ médical, le plus souvent une peine. Car l’homme n’est pas fait pour vivre seul, isolé, loin de ses semblables. Il est un être social, dont la survie dépend de ses échanges avec les autres. Isoler, enfermer, c’est ainsi sanctionner, blesser et punir.

Le vocabulaire de l’isolement appartient d’ailleurs en pre- mier lieu au monde carcéral. La prison met à l’écart pour faire réfléchir, pour corriger, pour amender, et pour protéger la société le temps de l’amendement. Au sein même de la prison, la«mise à l’isolement»en tant que telle, est la sanction la plus rude. Cette histoire déteint sur l’isolement

en psychiatrie, au point que le Contrôleur général des lieux de privation de liberté, parle lui-même, pour les chambres d’isolement de nos hôpitaux, de«mise à l’isolement», là où nous évoquons maintenant des«espaces psychiatriques de soins intensifs»ou de«chambres d’apaisement»pour nous dégager de l’histoire carcérale et du sens punitif. Ces mêmes termes de«mise à l’isolement»ont été également employés en 2017 dans la recommandation pour la pratique clinique de la Haute Autorité de santé surL’isolement et la contention en psychiatrie générale[7].

On a aussi parlé longtemps à l’hôpital«d’évasion»puis de«fugue»pour maintenant nommer plutôt«une sous- traction aux soins». On désignait les chambres par le terme

« cellules ». Il n’y a pas si longtemps on parlait encore d’«internement», terme également utilisé pour des camps disciplinaires.«L’asile»qui pourtant avait une étymologie synonyme de refuge, a pris une connotation concentra- tionnaire. Le terme asilaire est devenu péjoratif. L’hôpital psychiatrique s’est alors appelé « centre hospitalier spé- cialisé » pour ne pas dire en quoi. Plus récemment, des médecins soutiennent la nécessité d’énoncer ouvertement la discipline psychiatrique et nomment ouvertement leur structure, par exemple«centre ambulatoire psychiatrique».

Ainsi, dans le vocabulaire commun, les mesures coer- citives en psychiatrie sont indéniablement synonymes de peine. Même dans la«quarantaine»mise en œuvre en cas d’épidémies, l’isolement est vécu comme une souffrance de plus, infligée à ceux qui déjà sont affligés. Comment pourrions-nous penser qu’il en est autrement en psychia- trie ?

D’où la nécessité absolue de réinterroger la mesure d’isolement. S’il faut détacher la mesure d’isolement en psy- chiatrie de son histoire pour ne pas la confondre avec son seul aspect carcéral, il faut se garder également de penser qu’enfermer, c’est soigner ou que l’isolement est thérapeu- tique. La chambre fermée à l’écart est, dans certains cas, simplement le seul moyen pour engager le soin dans une dimension protégée, sécurisée, et à l’écart des interactions.

Ainsi l’évolution récente de la terminologie incite à faire évoluer les concepts.

Les dénonciations d’une approche décomplexée ou faisant l’économie de la réflexion

Ces deux dernières années d’ailleurs, les mesures coer- citives à l’hôpital psychiatrique ont été l’objet d’inquiétudes, particulièrement formulées par le Contrôleur général des lieux de privation de liberté dans son rapport de 2016«Iso- lement et contention dans les établissements de santé mentale».

Ce rapport questionne la pertinence de la chambre fer- mée, de la contention, du pyjama hospitalier, du service fermé et autres interdictions (téléphones, visites. . .). Ces mesures graves, on le voit, méritent effectivement d’être constamment réinterrogées et sans doute avons-nous été toutes ces dernières années décomplexés par un climat

sécuritaire qui nous mettait trop à l’aise avec les mesures coercitives.

La décomplexion actuelle d’un mouvement sécuritaire compromet l’alliance thérapeutique et l’éthique de nos trai- tements. Il est certainement dur de garder la tête froide dans un champ alimentant la peur. Chaque accident, chaque épreuve de violence qui nous saisit, nous piège à nouveau dans un climat sécuritaire et de restrictions, de nouvelles règles, de nouveaux dispositifs plus fermés dont on dénon- cera plus tard le caractère excessif et attentatoire. Il faut sans doute savoir l’anticiper et y trouver d’autres remèdes, qui contournent les mesures coercitives pour considérer et accueillir celui qui souffre, faire la part entre une violence délinquante qui ne ressort pas de notre compétence, et les manifestations violentes de troubles psychiatriques que nous devons apaiser.

Il ne s’agit pas de regretter non plus l’époque passée où les moyens alloués à l’hospitalisation étaient plus impor- tants. Elle négligeait beaucoup les espaces fermés qu’elle utilisait dans une architecture où se sont concentrés les vestiges d’une histoire asilaire. Cette période n’est pas loin- taine. Et le Contrôleur général des lieux de privation de liberté a raison de le dénoncer. L’architecture des locaux pour les espaces fermés, quand le soin relationnel est dépassé, est très peu pensée ou quand elle l’est, et c’est le cas au centre hospitalier Le Vinatier, on observe qu’il y a toujours une tentation de retour à un soin de nature disciplinaire ou carcéral.

Nous nous défendons activement de cet héritage et sur notre établissement, au Vinatier, les espaces fermés ont été réfléchis dans leur diversité pour répondre à la diver- sité clinique, et dans leur aménagement pour ne pas être assimilés à un espace carcéral. Néanmoins, à plusieurs reprises, depuis plus de 10 ans, on voit régulièrement res- surgir des éléments qui traduisent l’architecture carcérale, et des pratiques de restriction qui répondent parfois plus à une commodité collective qu’à une appréciation d’une situation clinique singulière.

Ainsi un travail avait été initié aux urgences du Vinatier en 2003 dans le cadre de la première exposition de l’antenne culturelle nouvellement créée, sur le thème :«Objets, avez- vous donc une âme ?». Une réflexion sur«la chambre sans objet»avait été proposée pour répondre à la mobilisation des infirmiers du service des urgences pour le respect de la dignité. À la suite de cette réflexion s’est engagé un tra- vail avec l’école d’Art et de Design de Saint-Étienne. À la lumière de ce qu’Albert Camus écrivait à René Char : «Il y a la beauté et il y a les humiliés. Quelles que soient les difficultés de l’entreprise, je voudrais ne jamais être infi- dèle ni à l’une ni aux autres »[5], les étudiants de l’école de Saint-Étienne s’appliquaient à rendre beau un espace de soins sécurisé. Ils y réfléchissaient en termes de lumière, de confort, d’espace, d’ouverture et de respect de la dignité des personnes les plus fragiles et souvent les plus difficiles à prendre en charge. Certains éléments ont particulièrement retenu notre attention :

– un siège pour les soignants,

Figure 2.Un modèle proposé de chambre d’isolement. Création de l’École de design de Saint-Étienne, 2005.

– un siège pour les patients proposé parfois en forme de nid ou de cocon pour mieux se rassembler, en bref un espace d’échanges paisible alliant le confort et l’esthétique, – un espace extérieur pour prendre l’air, pour fumer, ou pour mieux se détendre.

Nous convenions alors que la convocation d’autres pro- fessionnels sur la conception de ces espaces sensibles était élémentaire (figure 2)

Un dispositif de soins pour lequel on revendiquait autant un aspect sécurisé qu’un aspect de bien-être et de beauté n’est pas simple à obtenir dans nos hôpitaux trop marqués encore par l’histoire de notre discipline. Ainsi les premières toilettes qui furent installées dans ces chambres étaient celles conc¸ues pour les cellules des prisons avec un petit lavabo sur la chasse d’eau. Ce bloc toilettes, économique en espace, laissait percevoir une dimension d’humiliation inutile et mal venue. Les médecins l’ont activement contesté et elles ont ainsi disparu (figures 3 et 4).

De la même manière, après avoir fait la promotion des oculus à forme arrondie, plus douce, on a vu réapparaître les oculus rectangulaires, dont on nous a dit qu’ils étaient les mieux disposés pour assurer la solidité des portes (figure 5).

Le centre hospitalier Le Vinatier a souhaité activement modifier la terminologie carcérale de ces espaces de soin protégés. Il a ainsi décliné trois espaces correspondant à des degrés différents d’états cliniques avec un usage différent : L’espace de soins psychiatriques intensifs (ESPI) est un espace de soins sécurisé où la présence des soignants est exigée au minimum une fois par heure. Il dispose d’une chambre avec des pièces de mousse modulables pour former un lit et/ou un espace de repos (matelas, cylindre table, pouf chevet rond ou carré, coussin triangulaire). Le sys- tème d’appel est présent ainsi qu’une horloge analogique.

Le personnel dispose de sièges pour faciliter les échanges.

Un espace sanitaire est contigu et préserve le respect de la dignité. Un espace aéré est attenant. Un apport sonore est possible.

La chambre d’apaisement est une chambre standard non meublée dont le lit est scellé. Elle n’est utilisée que très temporairement et ne substitue pas à la chambre du patient.

Le salon d’apaisement est un espace de jour où le patient peut lui-même s’enfermer pour se protéger.

Figures 3 et 4.Toilettes«turques»des chambres fermées (Figure 3), remplacées par le bloc toilettes conc¸u pour les prisons (Figure 4).

Centre hospitalier Le Vinatier, 1990-2006.

Figure 5.Oculus rectangulaires dans les chambres fermées, centre hospitalier Le Vinatier, 2017.

Du mobilier coloré, en mousse, a été installé, pour plus de confort (figures 6 et 7).

Mais lors de la dernière rénovation des services, des grilles inesthétiques ont été installées pour entourer les petits espaces de jardins accolés aux chambres fermées.

Dans les services les plus récents de notre établissement, inaugurés il y a moins de deux ans, un immonde grillage rap- pelle à nouveau la cage animale. Ce grillage s’est imposé à tout l’hôpital pour toutes les courettes et les espaces de jar- din. Il est composé d’un treillage serré, renforcé, gris, lourd et massif. Il n’a aucune esthétique et traduit de fac¸on pro- vocante la dimension carcérale de cet espace, renvoyant immédiatement aux portes internes des espaces péniten- tiaires (figures 8 et 9).

Ainsi, malgré une communauté médicale qui s’active, qui veut se distancier de l’histoire asilaire, qui veut oublier le terme de «mise à l’isolement»dans ces espaces qui doivent in fine rester intensifs et au contraire promouvoir au maximum le soin relationnel, on peut constater encore de violents retours en arrière, conséquence d’un position- nement décomplexé.

La mesure d’isolement, si tous s’accordent désormais à dire qu’elle n’est pas thérapeutique, a cet effet qu’elle est d’une certaine manière économique. Elle est moins coûteuse en temps passé au pied du lit du malade, et en exi- gence de réflexion, qu’un traitement qui exclut l’isolement de ses pratiques. C’est pourquoi à notre sens la pratique de cette mesure coercitive s’est renforcée en psychiatrie avec la promotion du protocole, la gestion de la rentabilité, la promotion de traiter vite, au plus rapide, au plus expéditif, sans penser au long court les effets contre-productifs d’une telle pression pour comprimer la temporalité du soin.

Ces dernières années, le formalisme procédural ne mobi- lise pas la créativité et l’interrogation sur les pratiques mais nous centre sur la crainte de la faute. Or le respect du pro- tocole garantit aux soignants de ne pas s’exposer à la faute.

Mais en restant piégé dans une logique protocolaire et sécu- risée, les soignants n’ont plus de pensée ou ne s’autorisent pas à en avoir. On observe une tendance même à passer plus de temps sur le dossier du patient qu’auprès du patient.

Pour Denys Robilliard, député chargé d’un rapport sur

«La santé mentale et l’avenir de la psychiatrie»[Assem- blée Nationale, décembre 2013], l’augmentation du recours à l’isolement et à la contention dans les hôpitaux psychia- triques«témoigne d’une perte de la culture de la relation humaine dans les établissements».

On connaît ces protocoles dans nos établissements, où l’interdiction, la restriction, dominent l’attention à la singularité de la situation, l’ouverture vers la considération et une réponse singulière adaptée.

Figures 6 et 7. Mobilier en mousse d’une chambre fermée et salon d’apaisement, centre hospitalier Le Vinatier, 2017.

Figure 8.Grille entourant le jardinet d’une chambre fermée.

Unité Lasègue, secteur G08 Villeurbanne, centre hospitalier Le Vina- tier, 2017

Voici par exemple une consigne rappelée dans un mes- sage adressé à tous les médecins d’un établissement (2017) : « Par ailleurs, dans un souci de cohérence et de bonne prise en charge des adolescents hospitalisés à XXX, le cadre strict est préconisé (pyjama, pas de téléphone, pas de visite et pas de sortie dans le parc)». Le protocole fixe les règles, il n’est pas besoin de s’interroger, le gain de temps est évident. Simplement, l’interdiction devient le principe et la liberté l’exception.

S’interroger et interroger sans cesse nos pratiques

Nous savons que ces mesures, en s’imposant, peuvent avoir des effets contre-productifs : elles compliquent les rela- tions entre le patient et ses proches, entre le patient et l’équipe soignante, entre les proches et l’équipe soignante,

Figure 9.Libre mise en couleurs de la grille entourant le jardinet d’une chambre fermée par le personnel soignant, unité Lasègue, secteur G08 Villeurbanne, centre hospitalier Le Vinatier, été 2017.

parce qu’elles font le plus souvent rupture dans un parcours de vie. La rupture prolongée des liens avec l’environnement est de nature également contreproductive. Mais il doit être nettement souligné dans nos pratiques que la chambre dite autrefois d’isolement, est maintenant un espace de soins psychiatriques intensifs : c’est en effet un lieu où le soin relationnel doit y être attentif et intensif.

En ce sens, les soins sur nos dispensaires de santé axent leur priorité sur la prévention des rechutes, mobilisant les équipes pour une surveillance attentive, et évitant à tout prix ruptures de soins et réhospitalisation contrainte.

Élaborer un parcours de soins, faire au mieux, requiert de penser. Penser consiste à s’arrêter sur une expérience vécue et à s’interroger sur le sens de ce qui arrive, de ce que l’on fait et de ce que l’on voit faire. C’est poser une distance minimale permettant de considérer le sens des situations, leur portée, leur nécessité. De là naissent doutes, incerti- tudes, réflexions, remises en cause. Penser, c’est s’ouvrir à ce qui nous entoure et à nos patients, à ce qu’ils vivent et

à ce que nous leur faisons vivre. Penser c’est aussi saisir le point de vue des autres et reconnaître l’impossibilité de nier l’existence et le ressenti des autres : celui de nos collègues, celui de nos patients. Ainsi le formalisme protocolaire peut piéger les soignants dans une pratique qu’ils n’interrogent plus et dans une distance froide avec ceux qu’ils sont censés protéger.

Car au fond qu’est-ce qui est le plus coûteux dans le soin ? Ce n’est pas véritablement l’administration d’un trai- tement ou l’application d’un protocole, voire l’enfermement pour faire taire. C’est le temps passé auprès du malade et la recherche d’un dialogue qui raccroche sa raison et qui initie l’alliance thérapeutique, qui est coûteux. C’est rester activement thérapeutique en cherchant à instituer un cadre général de«rencontres désaliénantes»qui prend du temps.

«Penser un service comme instrument thérapeutique c’est le structurer, c’est l’amener à être vécu par le malade comme ce qui “enfin comprend” et non comme ce qui “ampute et ce qui châtre”»[6].

Certes l’apparition d’une agitation ne doit pas provoquer l’écroulement d’un équilibre institutionnel. Mais en tout cas elle interroge le degré de résistance du service et appré- cie à la fois sa souplesse et sa solidité. C’est parce que le patient agité n’est pas rejeté et exclu, isolé, encellulé, qu’on s’efforce de le comprendre. L’agitation doit être comprise non mécaniquement mais dialectiquement. Dans une pers- pective dialectique, l’agitation entre dans le cycle primordial du miroir reflétant reflété : tu me donnes, je rec¸ois, j’assimile, je transforme, je te rends.

Pour Dominique Friard analysant les travaux de Bonnafé,

«la contention ne renvoie pas à une incompétence des soi- gnants, ni à la violence des patients mais à l’effritement de la capacité de l’institution à soigner, à gérer un certain nombre de symptômes dont la violence». [8]«C’est dans une unité, cette notion d’habileté rigoureuse, de souplesse armée, d’institution articulée, dès le premier contact, qui rompt le cercle vicieux où tend à s’installer le malade»[6]. Or cette organisation du service pour recevoir le comportement déréglé exige du temps, de la concertation, de l’entente, de la souplesse, de la tolérance, là où le sujet n’est pas toléré ailleurs.

Cette capacité à contenir par la parole, n’est pas éco- nomique en soi, elle exige d’accueillir la temporalité du patient, elle exige un climat de détente, paisible, qui va à l’encontre des exigences de performance et de rentabilité qui compriment le temps et centrent le soin sur des étapes protocolaires et leur compte rendu rédigé. Le soin relationnel est lourd, il est aspirant et exige beaucoup de l’équilibre des soignants. Il exige formation, cohésion d’équipe, échanges, et bon équilibre de l’ensemble de l’équipe.

Les techniques coercitives sont d’autant plus employées que le niveau de formation est moindre. La qualité de l’organisation d’une équipe suffisamment en nombre et compétente qui réfléchit aux interactions entre elles est un gage de respect des libertés et de la dignité. Ces bonnes pratiques ne sont pas sans lien avec le climat du service, et l’architecture du service. L’apaisement ne résulte ainsi pas

d’un seul élément mais d’une cohérence d’ensemble qui ne peut exister sans pensée, sans réflexion, individuelle et collective.

Conclusion

Peut-être faut-il reconnaître qu’il est terriblement difficile de se sortir de l’empreinte que l’histoire nous a léguée, d’autant plus difficile que nous sommes parfois face à des pathologies rudes, très éprouvantes, violentes, avec des sujets qui sont dans certains cas autant délinquants qu’ils sont malades ou bien face à de graves troubles qui nous confrontent à l’impuissance.

Certes nous n’en sommes plus à secouer l’âme pour qu’elle retrouve le bon axe comme le promouvaient les thé- rapies de choc (choc insulinique, choc fébrile par la malaria, choc thermique, choc électrique, choc par la sanction et l’épreuve de l’enfermement. . .).

Mais il peut rester dans nos pratiques une empreinte de la sanction et de la peine qui rappelle une position morale chargée de redresser l’âme perturbée.

Dans nos pratiques d’aujourd’hui où nous sommes alors tant pressés de traiter dans une logique d’efficience et de performance, on est alors tenté de suivre ces raccourcis que sont la protocolisation économique, l’administration psycho- trope forte, l’enfermement, qui finalement font taire plus qu’ils ne soignent, sont des épreuves pour les patients, et font l’économie d’un travail relationnel qui demande du temps, de la disponibilité, du confort de travail et des espaces de pensée.

Ainsi nous soutiendrons l’exigence de formations, la formation des équipes, la responsabilisation de chaque soignant, pour que la relation au patient soit une relation pro- fessionnelle et thérapeutique. Celle-ci est faite d’attitudes et de gestes sûrs et bienveillants, susceptibles d’être interro- gés, de faire l’objet de doutes, en particulier à chaque fois que le respect des libertés du patient et de sa dignité risque d’être éprouvé.

Liens d’intérêts les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.

Références

1.Contrôleur général des lieux de privation de liberté. Contention et isole- ment dans les établissements de santé mentale. Paris : Dalloz, 2016.

2.Friard D. « Isolement, psychiatrie ». In : Encyclopédie Universalis.

universalis.fr/encyclopedie/isolement-psychiatrie/ (consulté le 25 mars 2018).

3.Hochmann J. Les antipsychiatries, une histoire. Paris : Odile Jacob, 2015.

4.Esquirol E. Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et médico-légal. Vol. 1 et 2. Paris : éd. JB Baillière, 1838.

5.Camus A, Char R. Correspondance (1946-1959). Paris : Gallimard, 2017, Coll.«Folio».

6.Fanon F. Ecrits sur l’aliénation et la liberté. Paris : La Découverte, 2015.

7.Haute Autorité de santé.Isolement et contention en psychiatrie générale.

Recommandation pour la pratique clinique. Paris, 2017.

8.Friard D.Attacher n’est pas contenir. serpsypaca.e-monsite.com/pages/de- la-contention-a-la-contenance/attacher-n-est-pas-contenir.html (consulté le 25 mars 2018).