Programme de dons de bienfaisance de la Canada Vie

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Nom de famille ou nom de la société / de l’organisation Prénom Second prénom ou initiale

Adresse postale Numéro d’appartement / d’unité

Ville Province/territoire Code postal

Téléphone (domicile) Téléphone (travail) Téléc. Courriel Date de naissance (jj-mm-aaaa)

1 Si le titulaire du compte est une société ou une organisation, veuillez fournir une résolution de l’entreprise autorisant la présente demande d’ouverture de compte et désignant la ou les personnes autorisées. Veuillez aussi indiquer le nom et le titre de la personne-ressource à l’égard de ce compte.

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Lien avec le titulaire du compte

Programme de dons de bienfaisance

de la Canada Vie

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Programme de dons de bienfaisance

de la Canada Vie

Formulaire de demande et d’ouverture de compte

Renseignements sur le titulaire du compte

1. Renseignements sur le titulaire du compte (donateur) M. M

^me

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D

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Autre

2. Renseignements sur le cotitulaire du compte

Vous pouvez ouvrir un compte avec une autre personne. Le cotitulaire du compte ne peut faire de recommandations à l’égard de votre compte qu’après votre décès ou la déclaration de votre inaptitude.

M. M

^me

D

^r

D

^re

Autre

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Nom du compte (maximum de 40 caractères, comprenant les espaces)

Formulaire de demande et d’ouverture de compte | Programme de dons de bienfaisance de la Canada Vie Page 2 de 6

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Nom du représentant en investissement Code du représentant en investissement

Numéro de téléphone du représentant en investissement Adresse de courriel du représentant en investissement

Adresse professionnelle du représentant en investissement

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ou •

Vos recommandations

3. Nommez le compte (p. ex. « Compte de bienfaisance de la famille Tremblay »)

Comme les donateurs ne créent pas une fondation privée, le nom du compte choisi ne doit pas contenir le mot fondation.

Le nom du compte figurera sur les documents de la Fondation de philanthropie stratégique qui seront établis relativement au compte, y compris, mais sans s’y limiter, les reçus fiscaux et les relevés de compte de la fondation. Les donateurs qui désirent demeurer anonymes doivent tout de même donner un nom à leur compte.

Divulgation publique de renseignements aux œuvres de bienfaisance et dans les publications de la Fondation de philanthropie stratégique

Lorsque des subventions sont versées à partir de votre compte aux œuvres de bienfaisance que vous avez choisies, la Fondation de philanthropie stratégique peut faire mention de vous et de votre compte. Veuillez cocher une des cases suivantes afin d’indiquer votre préférence relativement à la divulgation de renseignements sur votre compte :

Nom du compte seulement – Veuillez divulguer seulement le nom du compte.

Nom du compte et coordonnées – Veuillez divulguer le nom du compte et, comme suite d’une demande d’une œuvre de bienfaisance admissible, le nom et l’adresse de la personne autorisée à effectuer des recommandations de subventions à l’égard du compte. L’œuvre de bienfaisance admissible pourra utiliser ces renseignements afin de communiquer directement avec la personne. La Fondation de philanthropie stratégique ne transmettra pas au titulaire du compte le courrier qu’elle reçoit des œuvres de bienfaisance qui ont reçu des subventions provenant du compte.

Anonyme – Veuillez ne divulguer aucun renseignement à l’égard du compte.

À moins que vous choisissiez l’option Anonyme, la Fondation de philanthropie stratégique pourrait également divulguer dans son rapport annuel, ou dans toute autre publication, les renseignements suivants :

• Votre nom et les noms de tout cotitulaire du compte ou tiers donateur

• Le nom du compte

• Le montant du don

• Le nom des œuvres de bienfaisance qui ont reçu ou devraient recevoir des subventions provenant du compte 4. Courtier et représentant en investissement

Nom du courtier Services d’investissement Quadrus Ltée

Code du courtier 9917

Veuillez cocher la méthode d’envoi à privilégier : Postes Canada Messageries ICS

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Lien avec le titulaire du compte

• •

_________ (sans décimales et doit être supérieur à 4 %) 5. Placement

Veuillez choisir parmi l’un des Fonds communs de placement de la Canada Vie

^MC

suivants : Vous devez choisir l’un des quatre fonds admissibles

suivants pour votre compte. Vous pouvez modifier votre choix en tout temps en présentant un

Formulaire de modification des renseignements

à la Fondation de philanthropie stratégique.

Fonds admissibles (choisissez un fonds) : Code du fonds

²

: Portefeuille prudent Canada Vie

Portefeuille modéré Canada Vie Portefeuille équilibré Canada Vie Portefeuille accéléré Canada Vie

2 Désigne l’option de souscription et la série. Doit être rempli par votre représentant en investissement. Les représentants en investissement qui effectuent des dons dans leur propre compte ou dans le compte d’une personne qu’ils conseillent doivent le faire selon le mode de souscription avec frais d’acquisition et non le mode de souscription avec frais de rachat.

Nom du fonds Série A Série W Série N

Portefeuille prudent Canada Vie 1270 3070 2312

Portefeuille modéré Canada Vie 1271 3071 2313

Portefeuille équilibré Canada Vie 1272 3072 2314

Portefeuille accéléré Canada Vie 1273 3073 2296

6. Successeur

Vous pouvez désigner un successeur qui sera responsable de faire des recommandations à l’égard du compte après votre décès ou en cas d’inaptitude ou, dans le cas d’un compte conjoint, en cas du décès ou de l’inaptitude de tout cotitulaire. Vous pouvez modifier cette recommandation en tout temps en faisant parvenir un avis écrit en ce sens à la Fondation de philanthropie stratégique.

M. M

^me

D

^r

D

^re

Autre

7. Subventions

Le montant de subvention provenant du compte sera calculé le premier jour ouvrable de chaque année, en fonction de la valeur marchande au 31 décembre de l’année précédente. Par exemple, un compte dont le taux de versement de subvention est de 4 % et la valeur marchande est de 100 000 $ au 31 décembre versera un montant de subvention de 4 000 $ l’année suivante.

Si une subvention est versée au cours de la première année civile suivant l’ouverture du compte, le montant de la subvention sera fondé sur la valeur totale de tous les dons reçus avant la fin du trimestre précédant le versement.

Veuillez verser un montant selon le taux indiqué ci-dessous :

4 % Autre

La Fondation de philanthropie stratégique verse un montant de subvention selon un taux de versement minimal de 4 % par année. Vous pouvez recommander un taux de versement de subvention annuel allant jusqu’à 25 % au cours de la période de 12 mois suivant la réception de votre don initial, et allant jusqu’à 100 % par la suite. Les actifs détenus selon le mode de souscription avec frais de rachat ne sont disponibles aux fins de versement de subventions que lorsqu’ils ne sont plus assujettis à des frais de rachat.

À noter : Bien que vous puissiez faire cette recommandation, la décision d’accorder une subvention revient en dernière

instance au conseil d’administration de la Fondation de philanthropie stratégique.

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Formulaire de demande et d’ouverture de compte | Programme de dons de bienfaisance de la Canada Vie Page 4 de 6 X

Signature du titulaire du compte (donateur) Nom du titulaire du compte (en caractères d’imprimerie) Date (jj-mm-aaaa)

X

Signature du cotitulaire du compte Nom du cotitulaire du compte (en caractères d’imprimerie) Date (jj-mm-aaaa)

• •

Convention relative au compte

(Veuillez lire attentivement la présente convention avant de la signer.) Guide du programme

Le Guide du programme joint au présent formulaire de demande d’ouverture de compte décrit les conditions relatives à l’ouverture d’un compte auprès de la Fondation de philanthropie stratégique. Veuillez le lire attentivement et le conserver pour consultation future.

Attestation

• J’atteste avoir lu le Guide du programme et j’accepte toutes les conditions qui y sont décrites.

• Je comprends que tout don est irrévocable et ne peut pas être remboursé pour quelque raison que ce soit.

• Toutes les recommandations à l’égard du compte et des subventions doivent être approuvées par la Fondation de philanthropie stratégique.

• La Fondation de philanthropie stratégique a été mise sur pied par la Corporation Financière Mackenzie et ses sociétés affiliées et elle souscrit directement ou indirectement les services de Mackenzie ou de ses sociétés affiliées.

• Une minorité des membres du conseil d’administration de la Fondation de philanthropie stratégique pourraient être des employés ou des dirigeants rémunérés par Gestion de placements Canada Vie limitée.

• Tous les fonds admissibles sont des fonds communs de placement gérés par Gestion de placements Canada Vie limitée.

• La Fondation de philanthropie stratégique a l’autorité absolue de sélectionner les fonds admissibles, de surveiller le rendement de ces fonds et d’apporter des changements lorsque cela est nécessaire et conformément à toutes les lois applicables.

• Le représentant en investissement nommé à la section 4 de la présente demande peut être rémunéré par Gestion de placements Canada Vie limitée à même les frais de gestion de placement, en fonction de la valeur marchande des actifs dans le compte.

À ma connaissance, tous les renseignements communiqués dans le présent formulaire sont exacts. J’aviserai la Fondation de philanthropie stratégique sans délai de tout changement relatif à ces renseignements. En apposant ma/notre signature ci-dessous, j’accepte / nous acceptons toutes les conditions et les options qui font partie de la présente convention. Je reconnais que la présente convention sera régie par les lois de la province de l’Ontario.

Fin ou transfert du programme

Je comprends que Quadrus peut demander à la Fondation de philanthropie stratégique de mettre fin au programme ou de transférer le contrôle légal et bénéficiaire exclusif sur le programme et sur tous les comptes à une autre fondation publique canadienne enregistrée en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada) ou à un autre programme offert par la Fondation de philanthropie stratégique auprès de Quadrus ou d’une société affiliée. Advenant la fin du programme, tous les actifs de la Fondation de philanthropie stratégique seront transférés à des donataires reconnus, conformément aux conditions de dotation auxquelles les actifs transférés peuvent être assujettis.

Protection des renseignements personnels

En signant le présent formulaire de demande d’ouverture de compte, je reconnais :

• Avoir lu l’Avis sur la protection des renseignements personnels compris dans ce formulaire de demande et consentir à ce que la Fondation de philanthropie stratégique recueille, conserve, utilise et communique mes renseignements personnels selon les modalités et aux fins précisées dans l’Avis sur la protection des renseignements personnels.

• Je confirme être autorisé à fournir les renseignements concernant tout successeur ou tiers donateur figurant dans le présent formulaire.

Veuillez envoyer l’original du présent Formulaire de demande et d’ouverture de compte du Programme de dons de bienfaisance à :

Fondation de philanthropie stratégique 180 rue Queen Ouest Toronto ON M5V 3K1

Numéro de l’Agence du revenu du Canada : 802678748RR0001

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Avis sur la protection des renseignements personnels

La Fondation de philanthropie stratégique protège tous les renseignements personnels qu’elle est appelée à recueillir et à conserver dans le cadre de ses activités. Le présent avis explique comment la Fondation de philanthropie stratégique recueille, conserve, utilise et communique les renseignements personnels liés aux dons versés à la fondation, et respecte la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (Canada) et les lois provinciales analogues.

1. Dossier de compte et renseignements personnels Les renseignements personnels qui ont été recueillis dans le cadre de l’ouverture d’un compte, aux fins énoncées dans le présent avis, sont conservés dans un dossier appelé dossier de compte. Cela comprend, sans s’y limiter, les renseignements suivants concernant le titulaire de compte (donateur) et tout cotitulaire de compte, tiers donateur et successeur : a. Nom

b. Adresse

c. Numéro de téléphone d. Date de naissance

e. Valeur et placement du compte

f. Recommandations soumises à l’égard du compte 2. Communication des renseignements à la fondation

Les donateurs et représentants en investissement peuvent fournir à la Fondation de philanthropie stratégique des renseignements personnels à leur sujet et au sujet des cotitulaires de compte, successeurs et tiers donateurs quand les donateurs :

a. Ouvrent un compte b. Font des dons au compte

c. Reçoivent un reçu officiel de don (reçu fiscal)

d. Font des recommandations sur le compte à la Fondation de philanthropie stratégique

La Fondation de philanthropie stratégique recueille ces renseignements personnels et les conserve dans un dossier de compte. Elle s’en sert et les communique à des tiers au besoin et seulement aux fins énoncées dans le présent avis.

3. Collecte, conservation, utilisation et communication des renseignements personnels que renferme le dossier de compte

La Fondation de philanthropie stratégique est autorisée à recueillir, à conserver et à utiliser les renseignements personnels que renferme le dossier de compte, de même qu’à se faire communiquer des renseignements personnels par les tiers évoqués ci-après, ou à leur communiquer ceux dont elle dispose, aux fins suivantes :

a. Traiter les dons, notamment : étudier les recommandations, établir et administrer le compte, déterminer, tenir à jour, enregistrer et archiver les renseignements sur les avoirs et les opérations du compte ainsi que sur les subventions dans le dossier du compte, et émettre des reçus fiscaux

b. Administrer et assurer la prestation des services liés à ses programmes de dons de bienfaisance

c. Établir, maintenir et gérer ses relations avec des personnes nommées dans le dossier de compte et, notamment, mettre

d. Vérifier l’identité des personnes nommées dans le dossier de compte et s’assurer de l’exactitude des renseignements figurant dans le dossier de compte

e. Effectuer des opérations dans le cadre des programmes de dons de bienfaisance, y compris des virements électroniques ou autres virements

f. Faire parvenir des reçus fiscaux, relevés de placement, avis d’exécution, états financiers des fonds et autres renseignements que les personnes nommées dans le dossier de compte pourraient demander pour assurer le service du compte

g. Demander des opinions sur la Fondation de philanthropie stratégique afin d’améliorer les services offerts par la

fondation aux personnes nommées dans le dossier de compte h. Transmettre des renseignements relatifs aux activités de la

Fondation de philanthropie stratégique

i. Favoriser les intérêts commerciaux de la Fondation de philanthropie stratégique, notamment lorsqu’il s’agit de recouvrer des créances

j. Se conformer aux prescriptions des lois et règlements k. Vérifier auprès de tout autre organisme les renseignements

déjà fournis, lorsque cela est nécessaire aux fins prévues dans cet avis

l. Transmettre les renseignements à d’autres donataires reconnus conformément à la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada), dans l’éventualité où la Fondation de philanthropie stratégique venait à cesser ses activités

4. Tiers

La Fondation de philanthropie stratégique peut :

a. Recueillir des renseignements personnels aux fins énoncées dans cet avis auprès de tiers comme le représentant en investissement et le courtier du donateur, d’autres établissements financiers, ainsi que d’autres tiers démontrant avoir le droit de communiquer de tels renseignements.

b. Transmettre des renseignements personnels figurant dans le dossier de compte à ses prestataires de services, par exemple, des prestataires de services administratifs, des entreprises s’occupant de l’établissement et de l’envoi de relevés de compte, des entreprises de messagerie, des entreprises d’imagerie ou des sociétés s’occupant d’archivage de documents, et ce, aux fins énoncées dans cet avis. Des dispositions contractuelles font en sorte que les renseignements personnels transmis à un prestataire de services sont uniquement utilisés aux fins pour lesquelles celui-ci a été retenu.

c. Communiquer des renseignements personnels à des tiers si la loi l’y oblige, par exemple communiquer des renseignements aux fins de l’impôt à l’Agence du revenu du Canada.

d. Communiquer des renseignements personnels aux fins énoncées dans cet avis à des tiers comme le représentant en investissement et le courtier responsables du compte, la société de fonds qui offre le programme de dons de bienfaisance associé au compte et d’autres établissements financiers.

e. Communiquer des renseignements aux donataires reconnus recevant une subvention du compte de façon à ce qu’ils puissent remercier la personne ayant fait la recommandation

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Formulaire de demande et d’ouverture de compte | Programme de dons de bienfaisance de la Canada Vie Page 6 de 6

Avis sur la protection des renseignements personnels, suite

f. Indiquer dans son rapport annuel ou dans toute autre publication le nom du donateur (et, s’il y a lieu, le nom de cotitulaires du compte ou de tiers donateurs), le montant du don, le nom du compte auquel le don a été fait et le nom des donataires admissibles qui ont reçu ou qui doivent recevoir des subventions provenant du compte, si le consentement a été donné sur un Formulaire de recommandation de subvention.

Pour retirer votre consentement relativement à ce type d’échange de renseignements ou vous renseigner sur les conséquences qu’aurait le retrait de ce consentement, veuillez communiquer avec nous par l’un des moyens indiqués à la fin du présent avis.

Le fait de retirer votre consentement à la communication de renseignements personnels pourrait empêcher la Fondation de philanthropie stratégique de vous offrir des produits et des services, lorsqu’il est impossible de vous les fournir sans communiquer ces renseignements à un tiers.

La Fondation de philanthropie stratégique a conclu des ententes dans le cadre de programmes de dons de bienfaisance avec des sociétés de fonds comme la Corporation Financière Mackenzie (Mackenzie), Gestion de placements Canada Vie limitée, les Services Financiers Groupe Investors Inc. et les Services d’investissement Quadrus ltée.

La Fondation de philanthropie stratégique a une entente avec Mackenzie en matière de services administratifs aux termes de laquelle Mackenzie offre des services d’administration, de tenue des dossiers et autres à chacun des programmes de dons de bienfaisance de la fondation. Les renseignements personnels figurant dans les dossiers de compte sont recueillis par Mackenzie et divulgués à Mackenzie afin que celle-ci puisse offrir ces services pour le compte de la fondation.

La Fondation de philanthropie stratégique peut aussi communiquer des renseignements personnels figurant dans un dossier de compte à toutes les sociétés qui lui sont affiliées ou qui pourraient lui succéder, et dont les activités sont liées à l’un ou l’autre des motifs énoncés dans cet avis.

5. Employés et mandataires ayant accès aux dossiers de compte

Les employés et mandataires de la Fondation de philanthropie stratégique peuvent accéder à un dossier de compte s’ils ont un besoin légitime de connaître des renseignements, en lien avec les fins énoncées dans cet avis. L’accès est restreint à ces fins.

6. Emplacement des dossiers de compte

Les dossiers de compte sont conservés, sur support électronique, microfilm ou papier, dans les bureaux de la fondation, à Toronto.

Il se peut également que certains dossiers papier soient entreposés dans d’autres installations, à Toronto. En cas de sinistre, les dossiers de compte peuvent être transférés vers des sites de secours.

7. Droit de consulter et de corriger des renseignements personnels

En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (Canada) et des lois provinciales analogues, les personnes qui fournissent des renseignements personnels ont le droit, sur demande écrite, de consulter les renseignements personnels que renferme leur dossier de compte. Les donateurs et autres personnes nommés dans le compte peuvent en vérifier l’exactitude et demander à faire corriger tout renseignement erroné.

Toute personne nommée dans le compte peut communiquer avec la Fondation de philanthropie stratégique par l’un des moyens indiqués à la fin de cet avis. Si elle n’arrive pas à faire régler la question à sa satisfaction, elle peut s’adresser à l’agent de conformité et de protection des renseignements personnels, à l’adresse suivante : Fondation de philanthropie stratégique, 180 rue Queen Ouest, Toronto ON M5V 3K1.

8. Changements dans les renseignements personnels Veuillez informer la Fondation de philanthropie stratégique sans délai de tout changement survenant dans les renseignements personnels fournis, en communiquant avec elle :

Fondation de philanthropie stratégique Téléphone : 1 866 445-6765

Télécopieur : 416 922-5660 ou 1 866 766-6623 Adresse de courriel : [email protected]

Les Fonds communs de placement de la Canada Vie sont gérés par Gestion de placements Canada Vie limitée ou la Corporation Financière Mackenzie et offerts exclusivement par l’entremise des Services d’investissement Quadrus ltée.

Fonds communs de placement de la Canada Vie, Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie.

Quadrus, Services d’investissement Quadrus ltée et le symbole social sont des marques de commerce des Services d’investissement Quadrus ltée.

Marques de commerce utilisées avec permission. F40-6361-EL-05/21

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