L’intérêt de la prise en charge des troubles de la

Université de Strasbourg Faculté de médecine

Ecole d’orthophonie de Strasbourg

Mémoire présenté en vue de l’obtention du

Certificat de Capacité d’Orthophoniste (CCO)

L’intérêt de la prise en charge des troubles de la

pragmatique et de la communication chez le sujet cérébrolésé

Année universitaire 2014/2015

Joanna Muller

Président du jury : Docteur F. Sellal, neurologue Directeur de mémoire : Mme M. Moris, orthophoniste Rapporteur : Mme G. Stein, orthophoniste

Remerciements

Je tiens tout d’abord à remercier sincèrement ma directrice de mémoire, Madame Moris, de m’avoir guidée et soutenue tout au long de cette année de travail.

Je remercie également le docteur Sellal de m’avoir fait l’honneur d’accepter de présider ce jury.

Un grand merci à Madame Stein pour ses relectures attentives.

Je remercie chaleureusement Lucie Berutto de m’avoir si bien transmis son travail, et Anna Jung pour son aide précieuse. Merci à Mathilde et Adeline pour leurs conseils avisés et leur amitié.

Merci à tous les patients pour leur participation à cette étude.

Je remercie enfin ma famille, Simon et mes proches pour leur inébranlable soutien, leur patience et leurs encouragements.

Table des matières

Remerciements ... 3

Introduction ... 7

PARTIE 1 : ASSISES THEORIQUES... 8

I) La pragmatique : un enjeu orthophonique ... 9

A) Concepts-clés de la théorie pragmatique ... 9

1. De l’étude du code linguistique à celle de la communication ... 9

2. Les actes de langage et les aspects sociaux de la communication ... 11

3. La pragmatique dans la communication conversationnelle ... 12

B) Les apports des neurosciences ... 14

1. Le rôle du cerveau droit dans la communication ... 14

2. Le rôle du lobe frontal et des fonctions exécutives ... 15

3. Les conséquences d’une lésion cérébrale sur la communication ... 17

C) La nécessité d’une prise en charge spécifique en orthophonie ... 18

1. L’impact des difficultés pragmatiques au quotidien ... 18

2. L’optimisation de la récupération neurologique ... 19

3. De l’évaluation des troubles pragmatiques au projet de rééducation ... 20

II) La réhabilitation orthophonique de la communication ... 23

A) Les différents courants rééducatifs ... 23

1. L’approche cognitive ... 23

2. L’approche fonctionnelle ... 25

3. L’approche holistique ... 26

B) Les outils de rééducation ... 27

1. Le réentraînement des habiletés pragmatiques ... 27

2. La méthode PACE ... 30

3. L’intervention écologique ... 32

C) Le travail des troubles associés ... 33

1. La levée de l’anosognosie ... 33

2. La rééducation des troubles de la mémoire et de l’attention ... 34

3. La remédiation des fonctions exécutives ... 37

PARTIE 2 : MISE EN PRATIQUE... 38

Problématique et hypothèse ... 39

I) Problématique ... 39

II) Hypothèse ... 40

Expérimentation et aspects cliniques ... 40

I) Méthodologie ... 40

A) Population ... 40

1. Critères d’inclusion ... 40

2. Critères d’exclusion ... 41

3. Présentation des patients ... 41

B) Matériel et protocole expérimental ... 44

1. Présentation des bilans ... 45

2. Trame générale de la rééducation ... 46

3. Supports de la rééducation ... 47

II) Présentation des résultats ... 49

A) Patient M.L ... 49

1. Evaluations initiales ... 49

2. Déroulement des séances ... 51

3. Evaluations finales ... 51

B) Patient Y.M ... 52

1. Evaluations initiales ... 52

2. Déroulement des séances ... 54

3. Evaluations finales ... 55

C) Patient M.S ... 56

1. Evaluations initiales ... 56

2. Déroulement des séances ... 57

3. Evaluations finales ... 57

D) Patient J.Q ... 58

1. Evaluations initiales ... 58

2. Déroulement des séances ... 60

3. Evaluations finales ... 60

III) Analyse des résultats ... 61

A) Comparaison des résultats aux deux évaluations ... 61

1. Patient M.L ... 62

2. Patient Y.M ... 63

3. Patient M.S ... 64

4. Patient J.Q ... 65

B) Validité de l’hypothèse ... 66

Discussion ... 67

I) Limites de l’étude ... 67

II) Intérêts ... 68

III) Perspectives ... 68

Conclusion ... 70

Bibliographie ... 71

Annexes ... 75

Introduction

La communication permet aux locuteurs de se transmettre des messages, de s’exprimer et plus encore de maintenir un lien social entre eux. Elle passe bien entendu par l’utilisation d’une langue, d’un code linguistique commun, mais aussi par des règles de fonctionnement en contexte. Les habiletés qui sous-tendent la pragmatique du langage sont nombreuses, complexes et fortement intriquées entre elles et aux autres capacités cognitives. L’altération, par une lésion cérébrale, des zones neurologiques qui sous-tendent ces habiletés aboutit à des troubles de la communication. Bien que ces troubles soient fins, ils gênent considérablement la vie sociale des patients qui en sont atteints.

Après avoir longtemps été ignorés, ces troubles et leurs répercussions font aujourd’hui l’objet d’un nombre croissant d’études. Leur prise en charge en orthophonie est donc un sujet d’actualité et répond à un véritable problème de santé publique, à savoir la réinsertion sociale des personnes cérébrolésées.

Notre étude s’inscrit dans la continuité du travail effectué par Lucie Berutto, qui expose la nécessité d’une évaluation et d’une prise en charge spécifique des incompétences pragmatiques chez les sujets cérébrolésés. L’objectif de ce mémoire consiste donc à explorer plus avant quels sont les moyens permettant de réhabiliter les capacités de communication des patients, et de déterminer l’efficacité d’une telle rééducation.

Pour y parvenir, nous aborderons d’abord, d’un point de vue théorique, les notions fondamentales du courant pragmatique, les conséquences d’une lésion cérébrale sur les capacités des patients et le caractère nécessaire d’une prise en charge orthophonique ciblée.

Nous détaillerons alors quels sont les outils et les approches rééducatifs existants. Dans la seconde partie de ce travail, expérimentale, nous présenterons la méthodologie mise en place pour mener notre étude. Nous en présenterons et analyserons ensuite les résultats. Enfin, une discussion sur la pertinence de cette recherche clôturera notre mémoire.

PARTIE 1 :

ASSISES

THEORIQUES

I) La pragmatique : un enjeu orthophonique

Si la nécessité de la rééducation des troubles linguistiques consécutifs à une lésion cérébrale est désormais évidente en orthophonie, la prise en charge des difficultés d’ordre pragmatique demeure peu courante. Pourtant, l’utilisation du langage en situation est au cœur de la communication, et relève donc indiscutablement du champ de compétences de l’orthophoniste.

En effet, la part du message verbal dans la communication ne représente que 7% du contenu total, alors que les aspects para-verbaux (la prosodie, les intonations, l’intensité de la voix) et non-verbaux (les gestes, la posture, les expressions faciales et le regard) en composent respectivement 38% et 55%¹. De ce fait, la réhabilitation des capacités de communication d’un patient cérébrolésé ne peut se limiter aux aspects purement formels du langage, mais doit également intégrer la complexité des règles d’usage qui sous-tendent ce langage. Les apports de la linguistique et des neurosciences ont permis au courant pragmatique de se développer, et d’aborder différemment les enjeux de la réhabilitation du langage.

A) Concepts-clés de la théorie pragmatique

1. De l’étude du code linguistique à celle de la communication

La mécanique de l’outil si spécifique que constitue le langage humain a très tôt dans l’histoire soulevé de nombreuses interrogations et réflexions auprès de ses usagers. Ainsi, les prémices des sciences du langage remontent à vingt-cinq siècles déjà. En effet, le grammairien Panini (560-480 avant J-C) jette les bases de la linguistique en Inde, décrivant avec précision le fonctionnement du sanskrit et formalisant ses règles de construction. L’Antiquité grecque puis romaine ont ensuite fortement contribué à l’avènement des sciences du langage, puisque des philosophes tels que Platon (avec Cratyle), Aristote (De l’interprétation) ou Varron (De lingua latina) se sont penchés à leur tour sur la nature du langage. Par la suite, les sciences du langage ont développé des théories grammairiennes, jusqu’à Humboldt (1767-1835) et Saussure² (1857-1913) qui ont apporté à la discipline ses lettres de noblesse. Saussure, en

1 Lissandre J.P. et al, 2000, « Les thérapies pragmatiques », Aphasie 2000 : Rééducation des aphasie vasculaires, Masso, Paris, pp 141-148

2 De Saussure F., Cours de linguistique générale (1916), 1995, Payot, Lausanne

particulier, introduit notamment des concepts clés comme ceux de dyade du signe (le signifié et le signifiant), et d’axes syntaxique et paradigmatique. D’autres auteurs ont enrichi l’étude formelle du langage, explorant les domaines de la phonétique, de la morphologie, de la syntaxe et de la sémantique.

Cependant, ces siècles de théorisation ont très largement occulté celui qui se trouve à l’origine du système de signes linguistiques, à savoir le locuteur. Il faut attendre 1938 pour que l’américain Morris³, à la suite de la philosophie de Peirce (fin du XIXème siècle), replace le locuteur au centre du langage. Il met en exergue l’importance de la relation entre les signes linguistiques et les interprètes. C’est cette relation particulière qu’il définit comme étant la pragmatique et qui constitue selon lui, avec la syntaxe et la sémantique, l’un des trois niveaux du langage.

Au début des années 1960, Jakobson introduit de nouvelles notions qui seront ensuite reprises et développées dans la théorie pragmatique. Il distingue en effet ce qu’il nomme les différentes fonctions du langage : référentielle, expressive, conative, phatique, métalinguistique et poétique. Ces fonctions sont au service de la transmission d’un message, qui se déroule de la manière suivante :

3 Morris C. W., Foundations of the Theory of Signs (1938). Tr. fr. partielle : « Fondements de la théorie des signes », Langages, vol. 35 (1974), p. 15-21, Paris, Larousse

Il apparaît alors que le but réel du langage est la communication. Brin et al⁴ définissent la communication comme « tout moyen verbal ou non verbal utilisé par un individu pour échanger des idées, des connaissances, des sentiments, avec un autre individu ».

Dès lors, la linguistique connaît un grand changement et intègre cette nouvelle donnée qu’est la pragmatique dans ses réflexions. Le langage n’est alors plus considéré comme séparé de son locuteur, mais comme un moyen propre à chacun de communiquer.

2. Les actes de langage et les aspects sociaux de la communication

Le courant pragmatique prend ensuite réellement son essor suite à la théorie des actes de langage, développée en 1962 par un philosophe anglais, J.L Austin⁵. Dans son œuvre, il explique que le langage est avant tout un moyen d’agir sur autrui, plus qu’un outil de transmission d’informations sur l’état des choses du monde. Il met en lumière la dimension performative de tout énoncé, qu’elle soit explicite ou implicite. Austin distingue trois types d’actes de langage :

· l’acte locutoire, qui est le fait d’utiliser la langue (par exemple dire « il fait froid ici »)

· l’acte illocutoire, qui correspond à la charge pragmatique, à la valeur sociale de l’énoncé (la demande implicite de fermer la fenêtre ; mais la demande aurait également pu être directe)

· l’acte perlocutoire, qui recouvre l’effet que l’acte locutoire aura produit sur le destinataire (dans cet exemple, le fait que l’autre aille effectivement fermer la fenêtre)

Searle⁶ et Vanderveken⁷ ont par la suite approfondi ces notions, proposant une classification des actes de langage. Pour reconnaître et produire ces actes de paroles, Searle détaille qu’il est nécessaire que les interlocuteurs se réfèrent à divers paramètres comme les conventions sociales, les règles de politesse et la situation de communication (le lieu et le moment, les personnes en présence). Toutefois, Bernicot (1992) souligne que puisque les actes de langage sont sous-tendus par des actes sociaux, il est probable que l’environnement socio-culturel influe

4Brin F., Courrier C., Lederle E., Masy V. (2004). Dictionnaire d'Orthophonie. Isbergues : Ortho Edition

5 Austin, J.L, How to do things with words (1962). Trad française, Quand dire c’est faire, 1970, Seuil, Paris

6 Searle, John R., Speech Acts : An Essay in the Philosophy of Language, Cambridge University Press, 1969

7 Vanderveken D, Les actes de discours : Essai de philosophie du langage et de l'esprit sur la signification des énonciations, Liège et Bruxelles, Pierre Mardaga, 1988

sur ces actes de langage. Il serait donc nécessaire de mener des études interculturelles afin de mieux comprendre les différents modes de réalisation des actes de langage selon les cultures.

Ainsi, l’aspect hautement social de la communication interindividuelle est bien mis en évidence. Mais l’intérêt des conceptions pragmatiques ne se limite pas à l’échelle de l’individu.

En effet, des auteurs comme Habermas⁸ soulignent l’impact plus large de la communication sur l’institution de la société.

3. La pragmatique dans la communication conversationnelle

H.P Grice (1975) a lui aussi contribué à enrichir la théorie pragmatique en développant le thème du partenariat entre les interlocuteurs. En effet, il considère que pour échanger au cours d’une conversation, les participants s’engagent à respecter des règles tacites qui sont nécessaires à la poursuite et à la réussite de leur échange. C’est ce qu’il appelle de principe général de coopération : « chaque participant reconnaît dans ces échanges (toujours jusqu’à un certain point) un but commun, ou un ensemble de buts⁹ ». Ce principe renvoie lui-même à 4 règles ou maximes dites conversationnelles :

· la règle de quantité, c’est-à-dire la nécessité de ne donner ni trop ni trop peu d’informations à son interlocuteur

· la règle de qualité ou de sincérité, qui implique que ce que disent les participants doit être vrai ou supposé être vrai

· la règle de relation ou de pertinence, qui correspond au fait que les informations doivent être en rapport avec le sujet de conversation initialement abordé

· la règle de manière ou de modalité, qui précise que les énoncés doivent être clairs et non ambigus

Il peut arriver au locuteur d’enfreindre une de ces règles au cours de la conversation sans pour autant qu’il y ait échec dans la communication : l’auditeur peut en effet parfois se référer à la situation réelle pour inférer le sens de l’énoncé.

8 Habermas J., 1998, On the Pragmatics of Communication, The MIT Press, Cambridge (Massaschusetts) : pour cet auteur, la communication structure notre quotidien. Elle permet les échanges et la représentation symbolique du monde nécessaires au lien social.

9 Grice, H.P, 1979, « Logique et conversation », Communications, 30, p.60

Grice précise aussi que chacune de ces règles sont relatives, puisqu’elles sont dépendantes des conventions culturelles de chaque société.

Pour parvenir à respecter ces règles de conversation, et plus généralement à communiquer efficacement, la maîtrise de certaines habiletés est indispensable.

D’une part, Estienne et Piérart¹⁰ soulignent que des habiletés pragmatiques sont essentielles à une bonne compétence communicative, telles que :

· l’intention communicative, et la possibilité de recourir aux différents actes de langage

· l’équilibre conversationnel, qui permet à chaque interlocuteur de participer pareillement à la conversation

· la gestion du thème conversationnel, son introduction, son maintien ou sa clôture

· les réparations conversationnelles, auxquelles le locuteur a recours si l’échange rencontre des difficultés

· la gestion des tours de parole

· la maîtrise des outils de cohésion, comme l’utilisation adéquate des pronoms personnels et anaphoriques, indispensable à l’organisation du discours

· le calcul d’inférences, qui recoupe la capacité à saisir le sens non littéral des énoncés

Gibbs¹¹ définit la pragmatique en référence à ces habiletés langagières fines et complexes, qui rendent possible le traitement (l’expression et la compréhension) des intentions de communication en fonction d’un contexte donné.

Ces habiletés résultent de divers processus d’acquisition, concomitants à l’émergence puis au perfectionnement du langage. Selon les auteurs du courant interactionniste, l’enfant ne peut en effet acquérir le langage que dans l’interaction avec autrui¹². Il utilise alors le langage en situation, ce qui lui permet de développer des capacités pragmatiques en parallèle. C’est ce que les travaux de Bruner¹³ ont mis en évidence : « l’enfant n’apprend pas seulement ce qu’il faut dire, mais aussi comment, où, à qui et dans quelles circonstances ». Le développement précis des habiletés pragmatiques fait encore aujourd’hui l’objet de recherches.

10 Estienne F., Piérart B., 2006, Les bilans de langage et de voix : fondements théoriques et pratiques, Elsevier Masson

11 Gibbs, R.W; Jr, 1991, “Interpreting what speakers say and implicate”, Brain and language, 68, 466-485

12 Vygotski, L.S., 1962, Thought and Language, Cambridge, Mass, MIT Press

13 Bruner, J.S., 1991, Car la culture donne forme à l’esprit : de la révolution cognitive à la psychologie culturelle, Paris, ESCHEL, pp. 82-83

D’autre part, des habiletés cognitives plus générales sont nécessaires à la communication. L’attention, la mémoire, les fonctions exécutives sont autant d’instruments indispensables pour que le locuteur parvienne à utiliser le langage en contexte. Ces capacités cognitives et leur rôle dans le langage seront détaillés ultérieurement.

La linguistique a ainsi connu une importante révolution grâce à l’élaboration des théories pragmatiques. Ce nouveau courant a par ailleurs influencé de manière significative les recherches en matière de neurolinguistique.

B) Les apports des neurosciences

1. Le rôle du cerveau droit dans la communication

Dans le domaine de la neuropsychologie, qui a pour objectif l’étude des interactions entre les structures cérébrales et les comportements humains, l’étude des bases neurales du langage tient une place prépondérante. Elle remonte au début XIXème siècle. Dax, médecin de l’armée de Napoléon, observe en effet qu’une blessure du côté gauche du crâne entraîne parfois la perte de la parole¹⁴. Cinquante ans plus tard, en 1861, Paul Broca¹⁵ localise dans la troisième circonvolution du lobe frontal gauche l’aire cérébrale impliquée dans la production de la parole.

Pour ce faire, il s’est basé sur la corrélation anatomo-clinique des troubles phasiques de son patient, Mr Leborgne, victime d’une lésion cérébrale. En 1874, les travaux de Carl Wernicke permettent l’identification de la région cérébrale responsable de la compréhension du langage, dans le lobe temporal gauche. Dès lors, l’hémisphère gauche est considéré, chez les droitiers et chez la plupart des gauchers, comme l’hémisphère dominant dans les activités linguistiques. Il gère les composantes structurales du langage comme la phonétique, la phonologie, la morphologie, la syntaxe, le lexique. Les progrès très importants des techniques d’imagerie cérébrale au cours du XXème siècle ont ensuite confirmé et affiné les connaissances des relations asymétriques entre le cerveau et le traitement formel du langage.

14 Joanette Y, 1985, « Hémisphère droit et langage : la quatrième dimension », Annales de la fondation Fyssen n°1, 25-32

15 Broca P, Bulletin de la société française d'anthropologie. Texte n°1 : séance du 18 avril 1861, tome 2, p. 235- 238

Toutefois, Joannette souligne qu’à partir des années 1970, la recherche en neurosciences cognitives du langage et en neurolinguistique intègre la pragmatique à son cadre théorique¹⁶. Les scientifiques élargissent leur champ d’études aux troubles de la communication des patients non aphasiques porteurs de lésions droites. Il apparaît alors que l’hémisphère droit, si longtemps négligé, participe également à l’activité langagière¹⁷. En effet, il conditionne les aspects affectifs de la communication tels que la prosodie. Celle-ci correspond aux intonations et aux accentuations qui servent à moduler le discours, et qui ajoutent une valeur sémantique aux énoncés. Par exemple, la même phrase « mon frère arrive demain » ne recouvre pas le même sens si le locuteur adopte un ton enjoué que si la prosodie traduit de l’anxiété. L’hémisphère dit mineur permet aussi la compréhension des expressions faciales. Il est également mis en jeu dans d'autres aspects plus généraux comme la compréhension abstraite et figurative du langage. Les expressions imagées comme « tourner autour du pot » ou « il pleut des cordes » sont par exemple comprises grâce à l'activité du cerveau droit. Toutes ces capacités, dites para-verbales ou non-verbales, sont indispensables à la communication, puisqu’elles permettent de saisir et d’utiliser le langage en situation.

2. Le rôle du lobe frontal et des fonctions exécutives

Situés entre les scissures de Rolando et de Sylvius, les lobes frontaux représentent un tiers du volume total du cerveau humain. Ils sont les plus récents du point de vue de l’évolution, et ils sont considérés comme étant le siège des activités humaines les plus sophistiquées¹⁸. L’aire de Broca, l’aire motrice supplémentaire ainsi que le cortex moteur, qui permettent la production de la parole, se trouvent dans les lobes frontaux. Par ailleurs, ces derniers participent à la régulation et au contrôle de nos comportements. En effet, la partie frontale du cerveau constitue le substrat anatomique des fonctions exécutives. Ces fonctions sont un ensemble de processus cognitifs qui garantissent l’adaptation du sujet aux situations nouvelles et/ou complexes. Elles permettent de réaliser des tâches en décomposant les étapes pour y parvenir :

· définir un but et des objectifs à atteindre

· élaborer une stratégie pour y parvenir

16 Joanette Y and others, 2008, « Communication, langage et cerveau : du passé antérieur au futur proche », Revue neurologique 164, S83-S90

17 Carota A. and others, 2005, « Syndromes majeurs de l’hémisphère mineur », Neurologie, 17-022-E-10

18 Derouesné C., Bakchine S., 2000, « Syndrome frontal », Neurologie, 17-035-B-10

· contrôler la mise en œuvre et le résultat des actions.

Ce fonctionnement exécutif résulte de l’articulation de diverses composantes telles que la planification, la flexibilité mentale, l’inhibition ou encore la déduction de règles. La littérature classe aussi les processus de mise à jour (mémoire de travail) et de mise en mémoire (mémoire épisodique) dans les fonctions exécutives. Les différents types d’attention (soutenue, focale, divisée et alternée) sont également très étroitement liées à ces fonctions exécutives.

Celles-ci recouvrent un caractère supramodal, du fait qu’elles supervisent les fonctions dites instrumentales telles que les gnosies ou le langage. En effet, les fonctions exécutives, si elles n’interviennent pas dans l’aspect formel du langage, semblent jouer un rôle prépondérant dans l’emploi du langage en situation. Elles participent au choix et au maintien des thèmes de conversation, et contrôlent la posture et le comportement social du locuteur. De plus, les capacités d’organisation du discours et de contrôle de la parole dépendent du cortex préfrontal.

L’intégrité des fonctions exécutives apparaît de ce fait indispensable à l’usage du langage en situation.

Enfin, les capacités d’application de la théorie de l’esprit sont sous-tendues par un large réseau impliquant les structures frontales et temporales¹⁹. Récemment, Bernicot affirme dans un rapport de recherches que les études tendent à démontrer que le lobe frontal constituerait effectivement les bases neurales de la cognition sociale, composante indispensable aux capacités pragmatiques, mais aussi celles et de la métapragmatique²⁰.

Tout ceci conduit à penser que le traitement pragmatique du langage est très largement dépendant des aires cérébrales droites et frontales. Aussi, toute lésion de ces aires ou de leurs aires associées peut conduire à des perturbations de la communication.

19Laisney M., Desgranges B., 2014, « Évaluation de la théorie de l’esprit et traumatisme crânio-cérébral », Journal de réadaptation médicale, Vol. 34 - N° 3, p. 130-138

20 Bernicot J., 2005, Langage et cognition sociale : approche théorique et bases neurales de la pragmatique du langage. Etude des perturbations chez des patients avec lésion cérébrale, Rapport de fin de recherches, Université de Poitiers

3. Les conséquences d’une lésion cérébrale sur la communication

Les lésions cérébrales acquises peuvent relever de diverses étiologies. Chez l’adulte, elles surviennent d’une part notamment suite à un accident vasculaire cérébral ou à un traumatisme crânien. Elles peuvent d’autre part être d’origine tumorale ou infectieuse. Enfin, les pathologies neurodégénératives sont parfois la cause de telles lésions. Outres les conséquences motrices et neurovisuelles qui résultent potentiellement de ces atteintes cérébrales, des perturbations linguistiques sont souvent observables. Les lésions de l’hémisphère gauche qui touchent les aires de Broca, de Wernicke ou leurs aires associées aboutissent à divers tableaux d’aphasies.

La compréhension et/ou l’expression du langage est/sont dans ce cas altérée(s). Contrairement à ces lésions gauches, les atteintes des lobes frontaux et de l’hémisphère droit préservent les aspects productifs et réceptifs du langage. Pourtant, des altérations du langage élaboré, du discours et de la communication peuvent apparaître, ainsi que l’affirment Aubert et al. : « les capacités verbales structurelles relativement épargnées en dehors des troubles aphasiques, avec une habileté cognitive affaiblie, permettent souvent aux traumatisés crâniens de s’exprimer apparemment mieux qu’ils ne communiquent fonctionnellement dans les situations réelles de la vie ».²¹

Il est possible de relever dans la littérature des troubles de différentes natures qui entravent la qualité de l’usage du langage des personnes cérébrolésées non aphasiques :

· des troubles de la communication verbale, sur le plan :

- expressif, avec une expression orale vague et hésitante, avec beaucoup de lieux communs et de formules « toutes faites », un bavardage excessif, un non-respect des tours de parole, des digressions, des détails superflus, un discours tangentiel, une difficulté à trouver des thèmes et des arguments pour initier ou relancer la conversation, une difficulté à organiser le discours de façon logique et cohérente, une réduction de la prosodie dans les énoncés interrogatifs ou à caractère émotionnel, une dysphonie voire une dysarthrie gênant l’intelligibilité.

- réceptif, avec des difficultés à suivre une conversation à plusieurs et dans une ambiance bruyante, des difficultés à traiter les actes de discours indirects et des difficultés à comprendre l’humour, le sarcasme, l’implicite et les métaphores²².

21 Aubert S. and others, 2004, « Compétences de communication non verbale des traumatisés crâniens graves », Annales de réadaptation et de médecine physique 47, 135-141

22 Dardier V., 2004, Pragmatique et pathologie, éditions Bréal

· des troubles de la communication non verbale, avec une réduction des expressions faciales et des gestes qui servent à supporter l’échange, et la forte diminution des regards servant à réguler l’interaction²³.

Par ailleurs, des déficits cognitifs autres que langagiers peuvent affecter plus ou moins directement les capacités discursives des patients, comme des troubles de la mémoire, de l’attention ou encore des fonctions exécutives. Parfois des changements comportementaux surviennent à la suite des lésions notamment frontales, et l’anosognosie est alors fréquente. Il existe une très grande variété de tableaux cliniques, aucune atteinte cérébrale ne ressemblant à une autre.

Tous ces troubles de la communication ne paraissent pas, du fait de leur finesse, au premier plan par rapport aux troubles instrumentaux. Ils ne sont cependant pas sans effet sur le quotidien des personnes qui en sont atteintes, d’où la nécessité pour l’orthophoniste d’intervenir sur ces troubles.

C) La nécessité d’une prise en charge spécifique en orthophonie

1. L’impact des difficultés pragmatiques au quotidien

En 1987, Kozloff affirme que « le problème psychosocial le plus courant après une lésion cérébrale est, à long terme, l’isolement social²⁴ ». Les capacités pragmatiques sont, nous l’avons vu, au cœur de la communication entre les humains. Aussi, l’altération de ces capacités perturbe fortement les relations entre le sujet cérébrolésé et son entourage. L’échange avec les membres de sa famille devient compliqué, si bien qu’il n’est pas rare que le patient se retrouve en rupture familiale. Ceci peut entraîner une souffrance psychique importante, et le suivi psychologique de ce type de patients est souhaitable. De plus, le changement parfois radical du comportement de la personne dû aux atteintes frontales est difficile à comprendre et à accepter par les proches.

Les troubles pragmatiques se répercutent aussi sur la vie professionnelle du patient, puisque les interactions avec la hiérarchie et les collègues de travail sont fortement dégradées.

23 Ibid

24 Kazloff, cité par Prigatano, 1999, Principles of neuropsychological rehabilitation, Oxford University Press

On comprend alors aisément que ces troubles, pourtant subtils, représentent un réel handicap dans la vie du patient. La réinsertion socio-professionnelle des personnes présentant des difficultés de communication constitue donc un enjeu considérable, et il apparaît primordial que ces difficultés fassent l’objet d’une prise en charge spécifique en orthophonie.

2. L’optimisation de la récupération neurologique

L’intérêt principal de mettre en place une rééducation orthophonique réside dans le fait qu’elle optimiserait les capacités de récupération cérébrale.

A la suite d’une lésion cérébrale, différents mécanismes physiologiques entrent en jeu et permettent un certain degré de récupération. Actuellement, il est largement admis que le substrat neurobiologique qui sous-tend la récupération de l’aphasie dépend étroitement de la plasticité cérébrale. La plasticité cérébrale est « la propriété du système nerveux à modifier des réseaux fonctionnels afin d’optimiser la performance²⁵». Cette plasticité se manifeste aussi bien au cours du développement normal de l’individu, que suite à une atteinte neurologique. Dans ce dernier cas, la plasticité cérébrale permet :

- soit la réactivation fonctionnelle des aires atteintes, grâce au bourgeonnement synaptique et à la régression du phénomène pathologique lui-même (par exemple la diminution de l’œdème précoce entourant la lésion vasculaire) et la réduction du phénomène de diaschisis (qui correspond à l’inhibition des régions cérébrales situées à distance de la zone lésée mais possédant avec elle des liens anatomiques et physiologiques)

- soit la réorganisation fonctionnelle de ces aires grâce à l’utilisation des réseaux alternatifs efficaces préexistants.

On distingue généralement 3 phases lors de la récupération cérébrale : une phase aiguë immédiatement après l’atteinte, une phase de plusieurs mois caractérisée, entre autres, par la régression du phénomène de diaschisis et la réactivation spontanée des fonctions qui y sont

25 Kahlaoui K., Ansaldo A.I., 2009, « Récupération de l’aphasie d’origine vasculaire : facteurs de pronostic et apport de la neuro-imagerie fonctionnelle », Revue Neurologique, vol 165, n°3, pp 233-242

rattachées²⁶, et une phase dite chronique s’étalant dans le temps. C’est au cours des deux dernières phases que la thérapie orthophonique est généralement mise en place. Selon Basso²⁷, la période chronique jouerait un rôle primordial dans l’optimisation des chances de récupération du langage.

Peu d’études ont aujourd’hui prouvé l’efficacité de l’intervention orthophonique dans l’amélioration des troubles du langage. Il est effectivement difficile de déterminer quelle part joue la récupération neurologique et quelle est celle qui revient à la rééducation. Cependant, la plupart des études de cas que l’on rencontre dans la littérature tendent à démontrer qu’une telle rééducation, quand elle est précoce, participerait effectivement à l’amélioration des troubles et favoriserait à moyen terme un meilleur pronostic fonctionnel²⁸. La rééducation orthophonique a donc toute sa place dans la prise en charge des troubles du langage consécutifs à une lésion cérébrale, puisqu’elle permettrait d’optimiser et de renforcer les phénomènes de récupération.

Par conséquent, la rééducation des difficultés pragmatiques acquises paraît tout à fait légitime.

3. De l’évaluation des troubles pragmatiques au projet de rééducation

Avant de démarrer toute prise en charge, il est indispensable que l’orthophoniste procède à une évaluation spécifique des difficultés communicationnelles. En effet, seul un bilan approfondi permettra d’établir un profil de communication et de construire, en collaboration étroite avec le patient, un projet de rééducation. Les différentes stratégies d’investigation et l’étude des tests spécifiques existants ont été développées dans le travail de Berutto²⁹, que le présent mémoire propose de poursuivre. Elle précise que trois épreuves constituent principalement l’évaluation des troubles pragmatiques :

· Le recueil et l’analyse d’un discours de type narratif

26 Cappa S.F., Perani D., Grassi F., et al., 1997, “A PET follow-up study of recovery after stroke in acute aphasics” Brain Lang ; 56 : 55-67

27 Basso A., 2003, Aphasia and its therapy, Oxford University Press

28 Oujamaa L. et al, 2012, « Intérêt d’une rééducation précoce pour les patients neurologiques », Annales françaises d’anesthésie e de réanimation, vol 31 n°10, p. 253-263

29 Berutto L., 2013, Troubles de la pragmatique chez le sujet cérébrolésé : spécificités de l’évaluation et proposition de prise en charge, Mémoire d’orthophonie, Strasbourg

· La production d’un discours de type procédural, c’est-à-dire l’explication d’une tâche que le patient connaît parfaitement bien (par exemple aller à la boulangerie)

· L’étude d’un échantillon de conversation.

Ces procédés font appel à des compétences variées. Si la passation des épreuves peut se révéler plutôt rapide et aisée, la cotation est par contre longue et exigeante pour l’examinateur.

Le nombre de tests permettant l’analyse des troubles de la communication est relativement restreint. Berutto en recense quatre principaux :

· Le Profile of functional impairment in communication (PFIC) de Lindscott, Knight et Godfrey (1986). Il s’agit d’une échelle comprenant 84 items, basée sur les règles de Grice, et qui permet de dresser un profil des déficits fonctionnels de la communication du sujet. Il s’agit de filmer une conversation libre d’une quinzaine de minutes entre le patient et un interlocuteur. Le PFIC s’adresse en premier lieu aux traumatisés crâniens.

Cependant, il ne possède pas d’item pour apprécier la communication non-verbale.

· Le Protocole pragmatique de Prutting et Kirchner (1983, 1987) évalue les aspects verbaux (actes de langage produits, maintien du thème, tour de rôle, lexique, style), paraverbaux (intelligibilité, prosodie, intensité vocale…) et non verbaux (gestes effectués, regard, posture dans l’interaction…) de l’échange. Trente paramètres sont donc à observer et à évaluer au cours d’une conversation libre entre le patient et un examinateur. Plusieurs visionnages sont ensuite nécessaires au thérapeute pour qualifier les comportements observés, selon la dichotomie adapté/inadapté. Une analyse fine de la conversation est donc possible. Ce protocole s’appuie sur une base théorique fournie et argumentée.

· Le Test lillois de communication (2000) a été élaboré pour évaluer les compétences communicationnelles du patient à travers trois épreuves : un entretien dirigé basé sur sept questions, une conversation autour d’un sujet polémique et une épreuve inspirée de la PACE. Un questionnaire aux proches est également proposé. Les différentes situations donnent lieu à une analyse qualitative, à l’aide de trois grilles de cotation. La première évalue l’attention et la motivation du patient, la seconde la communication verbale et la dernière la communication non-verbale

· Le Protocole Montreal d’Evaluation de la Communication (MEC) de Joanette, Ska et Côté (2004). Conçu initialement pour des patients cérébrolésés droits, il est également propice, selon ses auteurs, à l’évaluation des troubles des patients cérébrolésés en général. Les compétences et les déficits sont analysés à travers 14 épreuves. Ces dernières regroupent :

- l’évaluation de la prosodie avec des tâches de compréhension, de répétition et de production de prosodie linguistique (affirmation, ordre, interrogation) et émotionnelle (tristesse, joie, colère).

- l’évaluation lexico-sémantique avec des tâches d’évocation (libre, avec critère sémantique, avec critère orthographique), de jugement sémantique (lien conceptuel entre les mots) et d’interprétation de métaphores.

- l’évaluation des capacités discursives lors du discours conversationnel et du discours narratif (rappel d’histoire et questions de compréhension).

- l’évaluation des habiletés pragmatiques lors du discours conversationnel, des épreuves d’interprétation de métaphores et d’interprétation d’actes de langage indirects.

Lorsque l’orthophoniste a déterminé quelles sont les difficultés pragmatiques rencontrées par le patient, il peut définir un projet thérapeutique précis. Celui-ci doit « tenir compte de l'ensemble des troubles cliniques, sensitivomoteurs et cognitifs, des possibilités respectées, de la personnalité antérieure du patient et des caractéristiques de l'entourage familial et social »³⁰. Il s'agit de proposer au patient, ainsi qu’à sa famille, un ensemble d'objectifs concrets aussi adaptés que possible à la réalité clinique du patient et au contexte en général. L'objectif est alors la récupération de la meilleure autonomie possible, dans ces différents aspects.

30 Boisson D. et al, 1995, « Rééducation des traumatisés crâniens » Kinésithérapie-Médecine physique- Réadaptation [26-461-A-10]

En conclusion, la dimension pragmatique du langage fait aujourd’hui partie intégrante des recherches en neurolinguistique. Il est désormais admis qu’une lésion cérébrale entraînant des troubles de la communication a des conséquences dramatiques sur l’insertion sociale du patient qui en est atteint. Le besoin d’une prise en charge spécifique et adaptée à la finesse de ces troubles apparaît donc, puisqu’elle permet d’en améliorer la récupération fonctionnelle. Pour mener à bien ce projet rééducatif, l’orthophoniste et les autres professionnels auxquels il s’associe disposent de divers outils de réhabilitation des capacités pragmatiques, qui s’inscrivent dans un ou plusieurs courants théoriques.

II) La réhabilitation orthophonique de la communication

A la suite d’une atteinte cérébrale, quelle qu’en soit l’origine, les paramètres vitaux du patient font en priorité l’objet des soins médicaux. Par la suite, l’objectif devient la rééducation fonctionnelle des différentes séquelles présentes. Ce travail rééducatif est effectué dans des centres spécialisés par des équipes pluridisciplinaires : médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, neuropsychologues, orthophonistes, psychologues. La coopération entre les professionnels et la transdisciplinarité sont des notions essentielles à l’efficacité de la prise en charge. La pragmatique et la communication étant constamment à l’œuvre, la rééducation de leurs troubles fait naturellement partie elle aussi du travail pluridisciplinaire. La prise en charge des troubles neuropsychologiques associés, que nous allons développer, nécessite en particulier l’intervention coordonnée de l’orthophoniste, de l’ergothérapeute et du neuropsychologue.

A) Les différents courants rééducatifs

1. L’approche cognitive

La réhabilitation cognitive s’adresse aux patients qui présentent des déficits cognitifs identifiés et spécifiques, relativement modérés. La démarche vise à repérer en premier lieu

quelles sont les fonctions supérieures affectées par les lésions cérébrales du patient. Il faut donc analyser précisément et séparément chacune de ces fonctions (l’attention, la mémoire, le langage, les fonctions exécutives par exemple). Les niveaux de traitement psycholinguistique perturbés ainsi repérés sont ensuite confrontés aux modèles neuropsychologiques du langage du sujet sain³¹. Le projet de rééducation se construit alors autour de l’hypothèse émise sur le mécanisme du trouble. Ce projet s’articule principalement autour de deux axes, de réparation et de compensation³².

· L'approche réparatrice a pour objectif le renforcement et la restauration des fonctions partiellement préservées. Elle se compose alors d'exercices sur ordinateur ou papier- crayon entraînant de manière spécifique et isolée les composantes des troubles de la cognition. On choisit des tâches de rééducation recoupant le ou les niveaux de représentation altéré(s). Par exemple, dans les troubles de type sémantique, on propose des tâches de classement ou de définitions de mots, et dans les troubles de type lexical (manque du mot), des exercices de dénomination d'images ou de définition par l'usage.

· L'approche compensatoire se concentre sur l'éducation du patient et l’apprentissage de stratégies lui permettant de contourner ses déficits. Elle est davantage axée sur les activités de la vie quotidienne. Ces techniques compensatoires peuvent inclure des dispositifs « d'aide-mémoire » comme la mise en place de carnets mémoire, d'alarmes ou de calendriers pour se repérer dans le temps etc...

L’approche cognitive est historiquement la plus commune en matière de réhabilitation neuropsychologique. En effet, Gianutsos³³ explique que ce sont les déficits cognitifs qui sont alors considérés comme responsables des dysfonctionnements, tandis que le trouble fonctionnel ne serait que la conséquence de ces déficits. La réhabilitation des fonctions cognitives devrait donc automatiquement améliorer le comportement fonctionnel. L’approche cognitive est encore aujourd’hui largement utilisée.

31 Mazaux J.M., Delair M-F., 2014, Rééducation cognitive et du langage chez l’adulte, EMC Traité de Médecine Akos, vol 9 n°2

32 Bony C., Jounault S., 2012, La communication des traumatisés crâniens : programme d’intervention écologique d’éducation et de réhabilitation, Mémoire d’orthophonie, Lille

33 Gianutsos, 1980, What is cognitive rehabilitation ?, Journal of rehabilitation 46, pp 36-40

2. L’approche fonctionnelle

L’approche dite fonctionnelle se veut être plus écologique et plus pratique que la réhabilitation cognitive pure. Elle se concentre surtout sur les limitations d’activités des patients. On évalue quelles activités de la vie quotidienne le patient est encore capable d'exécuter avec ou sans aide, et comment l'aider à les accomplir. Ce qui compte alors est d’offrir au patient le moyen d’être le plus autonome possible. Les actes de la vie sociale sont pris en compte, notamment la conduite automobile, la gestion du budget, celle des papiers et des documents administratifs, l'usage des transports en commun, la communication par téléphone et internet, la participation à des activités de loisirs et communautaires. La reprise d'activité professionnelle fait l'objet de programmes spécifiques.³⁴

Des exercices de remédiation cognitive peuvent pour cela être proposés au patient. La différence tiendra au fait que les exercices analytiques seront intégrés à des mises en situation.

Le thérapeute peut par exemple mettre en place des jeux de rôle ou imposer un cadre, un contexte à un exercice (comme élaborer une liste de courses pour un anniversaire avec 12 invités ; l’exercice met en jeu des processus cognitifs d’évocation et de planification qui doivent répondre à une situation précise).

L’intervention fonctionnelle peut être illustrée par l’approche R.E.A.L. (Rehabilitation for Everyday Adaptive Living)³⁵ . Développée à Melbourne par l’équipe australienne de Ponsford, elle propose un programme de réadaptation des patients ayant subi un traumatisme crânien. Les notions de transdisciplinarité, de rééducation quotidienne, de capacités d’adaptation et de reconstruction psychique sont au cœur de ce programme. Les situations de communication sont travaillées de manière fonctionnelle, en individuel et en groupe.

34 Mazaux J.M., Delair M-F., 2014, Rééducation cognitive et du langage chez l’adulte, EMC Traité de Médecine Akos, vol 9 n°2

35Ponsford J., 1995, Traumatic Brain Injury: Rehabilitation for Everyday Adaptive Living. Hove: Psychology Press

3. L’approche holistique

L'approche holistique a été développée aux Etats-Unis au cours des années 1980, principalement par Diller, Ben-Yishay³⁶ et Prigatano. Ces derniers ont basé leur réflexion sur les conceptions théoriques de Goldstein³⁷. Lors de la Seconde Guerre mondiale, ce dernier étudie la psychodynamique de sujets traumatisés crâniens en récupération et établit des recommandations, toujours d’actualité, pour une prise en charge globale des patients.

Les approches dites holistiques sont centrées sur la personne : son identité, ses attentes, ses besoins et ceux de son entourage. Elles intègrent les méthodes plus « traditionnelles » de remédiation cognitive et fonctionnelle. Leur orchestration comporte l’interaction permanente de trois approches : l’approche cognitive, l’approche psychothérapique et les activités de groupe des patients, de telle sorte que les effets de l’une renforcent les autres en vue d’ajuster au mieux le comportement du blessé, et de reconstruire sa personnalité³⁸.

Plusieurs programmes intensifs de prise en charge holistique des patients traumatisés crâniens ont été mis en place aux Etats-Unis mais aussi en Europe : à Copenhague par Christensen, à Munich par Von Cramon, et à Mulhouse par North.

Ces différents programmes s’articulent tous autour de principes généraux :

- la nécessité de développer chez les traumatisés crâniens la conscience de soi et des troubles, l'estime et la confiance en soi

- une prise en charge spécifique et systématique de toutes les fonctions cognitives, celles qui sont altérées ainsi que celles restées intègres, afin de stimuler au maximum le fonctionnement cognitif

- le rôle de la dynamique de groupe (« Milieu-Oriented Rehabilitation ») et de la « communauté thérapeutique »

36 Ben-Yishay Y, Daniels -Zide E., 2000, “Examined lives: outcomes after holistic rehabilitation”, Diller Lecture, Rehabilitation Psychology 45, 2: 112-129

37 Goldstein K., 1942 After effects of brain injuries in war: their evaluation and treatment, Grune & Stratton, New York

38 Mazaux et al, 2006, « L’approche holistique dans la prise en charge des syndromes dysexécutifs », Journal de réadaptation médicale, Vol 26, N° 1-2, pp. 29-33

- la participation active du sujet et de son entourage

- l'information du patient et de sa famille sur la nature des déficits et leurs impacts sur la vie quotidienne

- l'auto-évaluation quotidienne et comparative

- l'orientation pragmatique précoce de la réhabilitation vers l'autonomie sociale et la reprise du travail.

Réhabilitation cognitive, psychothérapie et activités de groupe sont toujours menées en parallèle, se renforçant mutuellement pour ajuster au mieux le comportement du patient et l’aider à reconstruire son identité.

Les programmes holistiques ont par ailleurs été les premiers à prouver leur efficacité, notamment sur la détresse émotionnelle, le devenir social, la productivité et l'activité professionnelle. La dimension humaine individuelle, psychologique et sociale dans la réhabilitation des patients présentant des troubles neuropsychologiques post-traumatiques semble donc avoir un rôle au moins aussi important, sinon plus, que la dimension purement cognitive³⁹.

L’orientation résolument pragmatique de cette approche paraît donc tout à fait indiquée dans la prise en charge de troubles de la communication chez des personnes cérébrolésées.

B) Les outils de rééducation

1. Le réentraînement des habiletés pragmatiques

Pour aider le patient cérébrolésé à retrouver une communication efficiente, il est possible de lui proposer, en orthophonie, des exercices ciblés qui permettent d’isoler et de renforcer les

39 Bony C., Jounault S., 2012, La communication des traumatisés crâniens : programme d’intervention écologique d’éducation et de réhabilitation, Mémoire d’orthophonie, Lille

différentes habiletés qui sous-tendent la pragmatique. Ces exercices se présentent sous la forme de tâches spécifiques ou d’activités plus fonctionnelles comme des jeux. Les possibilités sont alors multiples et les supports variés : matériel spécialisé, supports du quotidien comme les journaux, ou encore exercices papier-crayon. Dans le cadre de son mémoire de fin d’études, Thollot⁴⁰ a recensé quelques propositions de prise en charge en fonction des habiletés à travailler. Elle évoque, entre autres, les activités suivantes :

- Réaliser un travail métalinguistique et métapragmatique en utilisant, par exemple, le matériel Mais qu'est-ce qu'ils disent?⁴¹ . Il s’agit d’un livret constitué de planches représentant des scènes de la vie courante (dans la rue, dans l’avion, à la poste, lors d’un incendie…) qui mettent en scène des personnages en situation de parole. Chaque planche est associée à une fiche où sont écrites les paroles des personnages. Ce matériel riche peut être exploité de différentes façons. Il peut être demandé au patient de retrouver sur l’image le ou les locuteurs susceptibles de prononcer chaque phrase et de justifier son choix. Les illustrations peuvent être utilisées seules et le patient doit imaginer ce que les personnages pourraient dire, ce qui permet de travailler la théorie de l’esprit. Pour travailler la prosodie en contexte, le patient doit dire chaque phrase avec une intonation appropriée.

- Travailler spécifiquement la prosodie linguistique (question, affirmation, exclamation) et émotionnelle (émotions de base : joie, tristesse, colère, dégoût, peur, surprise ; émotions plus complexes : impatience etc.) de façon ludique et décalée. Chaque

« joueur » pioche chacun à son tour une phrase et une « intonation ». Par exemple, s’il pioche « Marc regarde la télé. » et « dégoût ». Il doit produire cette phrase avec une intonation (et une expression faciale) de dégoût. Les autres joueurs doivent alors deviner quelle intonation il exprime. Ainsi le travail de la prosodie s’effectue en expression et en compréhension.

- Mettre en place des jeux de rôle : imaginer à deux une situation de communication puis la « jouer », la simuler à partir d’une image ou d’une situation écrite. Il s’agit alors de prendre en compte la situation proposée, l’état mental, les intentions d’autrui et d’adapter en conséquence son comportement. Les jeux de rôle présentent également

40 Thollot S., 2012, « Les troubles des fonctions exécutives : quelle prise en charge orthophonique ?», Prise en charge des déficits exécutifs chez les patients cérébrolésés, Mémoire d’orthophonie, Strasbourg

41 Références du matériel en annexe 1

l’intérêt de faciliter un travail de métacognition de la communication grâce à l’utilisation d’une grille de lecture.

- Proposer d’autres exercices comme les mimes pour améliorer les gestes, les attitudes et faire prendre conscience de l’importance du non-verbal.

- Proposer un débat « pour ou contre » sur un thème (les expériences médicales sur les animaux, l’argent de poche…). Cet exercice permet de travailler les capacités discursives (argumentation et organisation du discours) mais aussi la flexibilité mentale car il s’agit de trouver des idées, des arguments. Il nécessite également une décentration et des compétences en théorie de l’esprit lorsque les patients ne sont pas d’accord avec le point de vue qu’ils doivent soutenir.

- Travailler la compréhension de l’implicite : exercices de La gestion de l’implicite⁴². A partir d’un court texte, le patient doit comprendre ce qui n’est pas dit explicitement, ce qui est sous-entendu. Plusieurs interprétations sont possibles et il doit argumenter de façon cohérente sa réponse.

Dans leur mémoire d’orthophonie, Ardisson et Besnardeau⁴³ proposent elles aussi toute une série d’exercices très pertinents qui travaillent le maintien du sujet de conversation, la gestion du savoir partagé et le tour de rôle.

En outre, l’orthophoniste peut recourir à des mises en situation inspirées d’une méthode spécifique : la PACE.

42 Références du matériel en annexe 1

43 Ardisson J., Besnardeau J., 2007, Contribution à l’élaboration d’un matériel d’intervention orthophonique visant la réhabilitation des troubles pragmatiques expressifs d’adultes cérébrolésés, Mémoire d’orthophonie, Lyon

2. La méthode PACE

La Promoting Aphasia Communication Effectiveness (PACE) est une méthode de rééducation orthophonique élaborée en 1981 par Davis et Wilcox⁴⁴. Cette méthode est avant tout être une thérapie basée sur l’échange avec le thérapeute, et ce en ayant recours à tous les canaux permettant la communication. Aussi, tous les moyens d’expression sont permis : parole, dessin, mimes, onomatopées. Le but est que l’échange soit le plus fonctionnel et le plus naturel possible, afin d’optimiser les capacités de communication du patient. Quatre principes ont été retenus par les auteurs américains :

· Les interlocuteurs échangent sans cesse des informations nouvelles

· Thérapeute et patient respectent un tour de rôle, de sorte que chacun est successivement émetteur puis récepteur de l’information

· Le patient choisit son mode de communication, qu’elle soit verbale ou non-verbale

· La réussite de l’échange se manifeste par la bonne compréhension du message et non par la qualité linguistique.

La thérapie se déroule comme un jeu de devinettes. L’intérêt réside alors dans le fait que le thérapeute n’a pas accès au mot qui est recherché, contrairement aux situations de rééducation traditionnelles comme des tâches de dénomination. Orthophoniste et patient se trouvent ainsi sur un pied d’égalité, et l’échange devient plus naturel.

Le matériel P.A.C.E. se compose d’images sous forme de cartes-images ou photos, uniques ou doubles. Il fait appel à des thèmes divers et se veut adaptable au patient. Dans leur mémoire d’orthophonie, Renard et Rousseau⁴⁵ proposent plusieurs séries de 6 à 12 images : actions, événements, émotions, paysages, mots écrits… Il est primordial d’avoir à sa disposition de nombreuses séries de cartes, afin de préserver la « naïveté » de l’orthophoniste. Pour pouvoir adapter la difficulté de l’exercice aux capacités du patient, il est également conseillé d’avoir des séries plus ou moins faciles, avec des référents de plus en plus semblables et donc plus complexes à décrire.

Un lutrin, qui sert à la fois de cache et de support aux images, est également nécessaire.

44Davis G.A., Wilcow M.J., 1985, Adult aphasia rehabilitation: Applied pragmatics, College-Hill Press

45 Renard A., Rouseau N., 2009, Elaboration d’un matériel de rééducation en situation PACE, Mémoire d’orthophonie, Lyon

A partir de ce principe, il est possible de proposer au patient diverses situations.

· Une situation de dictée : le patient et le thérapeute produisent chacun un dessin pour

« l’expliquer » ensuite à l’autre, afin que ce dernier puisse reproduire le dessin le plus fidèlement possible.

· Deux situations avec des cartes uniques : une situation reprend celle initialement prévue par Davis et Wilcox avec des cartes uniques en « explication », où chaque acteur décrit simplement sa carte. Une autre introduit une consigne nouvelle : elle s’effectue avec des cartes uniques en « devinette ». Ainsi, l’interlocuteur doit deviner le plus précisément possible le contenu de la carte, en posant des questions à celui qui la possède.

· Deux situations avec des cartes doubles : patient et orthophoniste possèdent, chacun, un jeu de cartes identiques (six à dix) caché derrière un pupitre en bois. Dans la situation

« explication », celui qui décrit une image s’arrête lorsque l’autre trouve la même dans son jeu. Dans la situation de devinette, l’interlocuteur doit chercher à identifier une image en posant des questions sur son contenu.

Le thérapeute analyse ensuite les réussites et les échecs du patient. Il modèle alors la communication en proposant les canaux de communication les plus efficaces.

De nombreuses autres activités peuvent être inspirées de la méthode PACE. Une variante plus simple consiste par exemple à utiliser des cubes de couleur au lieu des images. Le jeu se déroule comme suit :

· Répartir toutes les pièces de façon à avoir chacun le même nombre pour chaque type de pièce. La couleur des pièces n’a pas d’importance. Les pièces qui ne peuvent être réparties équitablement sont rangées dans la boîte

· On dispose un cache sur la table entre les deux joueurs (un grand carton peut tout à fait convenir)

· L’un des joueurs réalise une construction. Puis il doit expliquer à l’autre joueur comment réaliser celle-ci. Le but du jeu est de fournir les meilleures indications possibles afin d’obtenir des constructions identiques. Les rôles sont ensuite intervertis.

La surprise et le décalage sont souvent sources d’un dialogue intéressant sur le plan de l’approche pragmatique et communicationnelle ainsi que des stratégies à mettre en œuvre pour parvenir au résultat attendu. Selon certaines variantes, le deuxième joueur qui écoute les instructions pour réaliser la copie peut avoir une limitation de ses possibilités d’interaction, par exemple : ne pouvoir s’exprimer que par oui ou non.

Ardisson et Besnardeau⁴⁶ ont créé dans le cadre de leur mémoire d’orthophonie une tâche similaire à partir de tangrams, ainsi qu’un autre avec des gommettes, que les deux joueurs doivent répartir de façon identique. Il est aussi possible de proposer des dictées de dessins à partir de cartes sur lesquelles figurent des éléments simples à reproduire.

3. L’intervention écologique

Les exercices de remédiation cognitifs ou fonctionnels peuvent être complétés par d’autres mises en situation plus concrètes. Les techniques de jeux de rôles (par exemple le commerçant et le client), de travail de groupe, de conversations à plusieurs s’avèrent particulièrement intéressantes. Une étude menée par Godet et al.⁴⁷ a montré que la création d’un groupe de rééducation utilisant des méthodes d’art dramatique avait un impact positif sur les habiletés pragmatiques.

L‘introduction de l’Analyse de Conversation (AC) présente également un intérêt dans la prise en charge des difficultés de communication⁴⁸. L’AC s’effectue à partir de corpus de communication enregistrés en vidéo. Il s’agit de conversations filmées au domicile du patient

46 Ardisson J., Besnardeau J., 2007, Contribution à l’élaboration d’un matériel d’intervention orthophonique visant la réhabilitation des troubles pragmatiques expressifs d’adultes cérébrolésés, Mémoire d’orthophonie, Lyon

47 Godet N. et al, 2012, « Les troubles de la communication du patient cérébrolésé droit : intérêts du groupe de rééducation pluridisciplinaire s’inspirant du théâtre d’improvisation », Annals of physical and Réhabilitation Medicine, vol 55, numéro S1, p. 214

48Booth S., Perkins L., 1999, “Individualized advice and evaluating change in aphasia”, Aphasiology, 13, 4/5, 283-303

avec ses interlocuteurs habituels. L’analyse des conversations permet d’évaluer les conséquences des troubles sur les interactions naturelles entre la personne et son entourage.

L’AC prend notamment en compte des éléments tels que le nombre et la durée des tours de parole, la gestion des thèmes abordés et le type des réparations qui participent à la clarification de l’échange. Cet outil s’avère particulièrement utile pour l’orthophoniste, puisqu’il donne des informations précieuses sur les capacités de conversation du patient « in situ ». Il aide également les proches à comprendre les difficultés que rencontre la personne, et donc à s’adapter en conséquence. Les techniques d’AC ont par ailleurs démontré leur pertinence, et elles amélioreraient significativement l’efficacité de la communication.

D’autres types d’interventions écologiques comme des débats en groupe, suivis d’un feed- back vidéo, des jeux de rôles instaurant des mises en situations variées ou encore des sorties (aller faire des courses, demander un renseignement à un guichet…) sont encore envisageables.

C) Le travail des troubles associés

1. La levée de l’anosognosie

La non-conscience des troubles constitue parfois un réel obstacle à la rééducation du patient cérébrolésé. La levée de l’anosognosie s’avère donc primordiale pour que la suite de la rééducation puisse être efficace. Chez le patient traumatisé crânien, l'anosognosie est souvent la conséquence de lésions bilatérales ou diffuses touchant les régions frontales. Dans ce cadre, l'anosognosie n'est pas forcément constante mais souvent fluctuante, elle évolue dans le temps et peut parfois être « contagieuse » pour les proches à l'étape initiale de la prise en charge.

L'évaluation n'est pas aisée. Dans les échelles comparatives, le principe est de mesurer la différence entre l'auto-évaluation par le patient et une hétéroévaluation. L'échelle la plus utilisée est la Patient Competency Rating Scale (PCRS). Des entretiens comme le Self-Awareness of Deficits Interview (SADI) peuvent être utilisés⁴⁹.

49Euverte L., Duclercq S., Faye-Guillot T., Lebaron N., Luauté J., 2014, « Rééducation du patient traumatisé cranioencéphalique », Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation [56695]