RAPPORT OBSERVATION DE FRACTURE DE LA CUISSE OBSERVATION DE MAL PERFORANT DES DELA PIEDS

s~

RAPPORT

50R ONK

OBSERVATION DE MAL PERFORANT DES DELA PIEDS

ET SUR UNE

OBSERVATION DE FRACTURE DE LA CUISSE

COMPLIQUÉE

D’OBLITÉRATION DE

L

ARTERE POPLITÉE ET SUIVIE DE GANGRENE OU MEMBRE

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Extrait de l’Union

Médicale

(nouvelle série), des 17 et 22 Mars 1859.

RAPPORT

SÜR UNE

OBSERVATION DE MAL PERFORANT DES DEUX PIEDS;

ET SCR CNE

OBSERVATION DE FRACTURE DE LA CUISSE

COMPLIQUÉE

D’OBLITÉRATION DE L’ARTÈRE POPLITÉE ET SUIVIE DE GANGRÈNE DU MEMBRE;

LU

A

LA SOCIÉTÉ MÉDICALE D

’É

M

^IIL

AT

¹

0

IV

DE PARIS,

Danslaséancedu 8Janvier1859,

Par M. H

^tc

B

^0D

LARREY.

Deux

intéressantes observations

de

chirurgieont été adresséesà laSociétémédicale d’émulation, dans la séance

de décembre

1858, à ^titre de candidature, par

M.

ledoc- teur

Onésime Lecomte, médecin

^{aide-major de} l re classe à l’hôteldes Invalides.

Une commission, composée

de

MM.

Forget,

Ludger Lallemand

et Larrey, a étéchargée d’examiner ce doubletravail et d’enrendre

compte

àla Société. C’est

comme

rappor- teurde la

commission que

je m’empresse, Messieurs, de

vous

faire connaîtreles faits choisispar

M. Lecomte, pour

obtenir son admission

parmi

nous.

La

première observation, désignée sous le titre de

Mal perforant

des

deux

pieds,

U

est relativeà

une

affectionassez singulière,

non

définieencore

dans

sa nature,

quoique

étudiée assez bienaujourd’hui, etsans doute

peu connue

autrefois, ou

confondue

plus

probablement

avec d’autresaltérations,

même

assez

communes

delaplante des pieds, sousles

noms

vulgairesde durillons,verrues

ou

callosités.Recherchons, avantd’ana- lyserl’observation de M.

Lecomte,

si le

mal

dont

nous

allons

nous

occuper^n’avait pasfixé, depuislongtemps,l’attention despraticiens.

On

peut

présumer au moins que beaucoup

dechirurgiens l’ontvu, sans y ^attacherd’importance.

Je n’ai

pu me

procurer

une

très ancienne dissertation latine de

Wedel

_(1), qui semble avoir indiqué,l’un despremiers, cette affection.

Admettons même

qu’elleaitété décrite

dans

des publications spéciales, telles

que

la

monographie

de

Lion

(2),en Angleterre;

mais nous

n’en

avons

pasla certitude.

On

doit supposeraussi

que

les pédicures de profession connaissent bientoutes les formes dece

mal

et lesaccidents qui s’y rattachent. Et cependant, les quelques écrits deces spécialistes laissentà

peu

prèstout à désireràcet égard. C’estainsi

que

Lafo- rest (3),

dans un

petit livre assez bienfait,

ne

parle cependant

que

des altérations les plussuperficielles.

Dudon

₍₄₎ a

énoncé une

variété

ou une

complication de corspéné- trantjusqu’aux os à traversles parties molles, et

que

l’on croirait êtrel’indication

du mal

perforant;

mais

qui

semble

en différer,

comme nous

le

démontrera

surtoutl’ob- servationde

M.

O. Lecomte.

C’est à

Boyer

(5) qu’ilfaut rapporter la première description de cettemaladie. Il

en aexposélescaractères essentiels etla gravité, en signalantles difficultés delagué- rison,

mais

iln’apastoutdit sur ce qu’il appelle les cors

de

laplante

du

pied, quoi- qu’il leur ait accordé

une

attention particulière.

Permettez-moi, Messieurs, deciter

maintenant

l’autorité d’un maîtrequ’il ne faut pasoublier. Je suivaisassidûment, de

1830

à 1832, les brillantes leçons declinique chirurgicalede Dupuytrcn, etje

me

rappellequ’unjour,l’éminentprofesseur,laissant de côté les cas graves

ou

compliqués, recherchésd’ordinaireparlui

pour

sujetsdeson enseignement,eutlafantaisiede

nous

entretenirdesdurillonsetdescors

aux

pieds. L’as- sistancetoujours

nombreuse

fut

doublement

étonnée, d’abord

du

choix d’une pareille question, etensuitede l’intérêt

que

lemaître sut enfaire ressortir.

Il

démontra

ainsi

combien

les éléments

anatomiques

de laplante

du

pied sont

com-

plexesetsetrouventexposésquelquefois

aux

lésionslesplusprofondes, parsuite d’affec- tionssouvent superficielles, etilprit

pour exemple

^certains durillons siégeant surles parties saillantesde laplante

du

pied,

au

niveau surtout des articulations métatarso- phalangiennes.

Le mal

n’intéressant d’abord

que

l’épiderme transformé en

une

sorte d’hypertrophie circonscrite

ou

production cornée, ulcère ensuite ^la surface

du derme

(1) Declavo pedisdissertatio,\em, 1686.

(2) Treatisevponspinœpedis, Londres, 1802.

(3) L’Artdesoigner lespieds, Paris, 1782.

(4) Manuel dupédicure,Paris, 1824.

(5) Traité des maladies chirurgicales,1"édit.,t XI, 1826.

5

qui,

peu

à peu, ^{se perfore} circulairement

dans

toute

son

épaisseur; il

y

^établit

une

fistuleséro-sanguinolente

ou

puriforme, puis il atteint les tissus fibreuxetsynoviaux de cetterégion, les

entame

et les détruit,

dénude

enfin lesos de leur périoste, etles frappe successivement d’ostéite, de carie etde nécrose,

en ne

s’arrêtant d’ailleurs à certains degrés de cette

marche

envahissante,

que pour

se reproduire de

nouveau,

résister alors

aux moyens

de traitement les

mieux

entendus etnécessiter,

dans

diffé- rents cas, des

amputations

partielles

du

pied.

Tellut,Messieurs,etj’en aibien gardé lesouvenir, enle rappelantquelquefois

dans mes

cours, tel fut l’objetde cetteleçon inédite de Dupuytren.N’est-ce pas là le

mal perforant du

pied, etne

sommes-nous

pas en droit de rattacherle

nom

dece

grand

chirurgien àl’histoire decettegraveaffection?

M.

Lenoir ₍₁₎ dans des recherches

anatomiques

très attentives sur les bourses séreuses dela plante

du

pied, a

démontré

leur existence constante

au

niveau destrois points saillantsquiforment,

dans

cette région,

une

sorte de voûte àtrois piliers, cor- respondant

aux

articulations métatarso-phalangiennes

du

premier et

du cinquième

orteils, ainsi

que du

talon. Il a exposé ensuite, d’aprèsdes leçons etdes observations cliniques de notre excellent maître M. le professeurJ. Cloquet, les effets

mécaniques

depressionetde frottement surcestroispoints, l’épaississement, l’indurationetlescal- losités deleur épiderme, agissant, à

son

tour,

comme

corps étranger sur ^le

derme

sous-jacent, qu’il irrite, qu’il ulcère et perfore, ainsi

que

la bourse celluleusesous- cutanée,

en provoquant un écoulement

séro-puriforme, et en atteignant de

même

les gaines tendineuses

ou

synoviales, l’articulation voisine,

ou

le périosteet les os. N’est- ce pas là encore l’histoire partielle sinon complète de la

maladie

qui

nous

occupe, àpropos de l’observation de

M. Lecomte

^?

Marjolin ₍₂₎ en arapporté

deux exemples

recueillis par

lui-même dans

son

immense

pratique,etd’après lesquels il décritquelques-unsdesaccidents consécutifs,qu’il ratta- che

aux

ulcères

verruqueux,

enlesexposant

du

reste, avec

une grande

exactitude.

M.

Nélaton ₍₃₎ a^fait connaître

une

observation fort, curieuse recueillie dans

son

service, sous le titre d'affection singulièredes os

du

pied. Elle était caractérisée,

en deux

mots, par desperforations successives et spontanées de toute l’épaisseurde la peau, avec phlyctènes gangréneuses,fistules puriformes et nécrose des os correspon- dants. Cette observation offred’autant plusd’intérêt,

que

le

malade

atteint de ce mal, héréditaire

dans

sa famille, avaitparcouru, depuis

une

douzaine d’années, différents hôpitaux,

où

^il avaitsubi plusieursamputationspartielles

du

pied,

pour

l’extractiondes séquestres.

MM.

Ricord,Blandin, Philippe Boyer,

Michon, Malgaigne

etNélatonenfin, avaient pratiquéces opérations.

Nous

précisons ainsi cefaitrare, parce qu’il aété le

pointde départ de ceux plusfréquents

au

contrairedontils’agitici,sansavoiravec

eux

(t) LaPresse médicale, 1837.

(2) Dictionnairede médecine,articleUlcère,t. XXX, ^1846.

(3) Gazette deshôpitaux, 10 janvier 1852.

6

une

ressemblanceréelle.Ilserait plutôtcomparable.'selon nous, à

un

cas aussi extra- ordinaire

communiqué récemment

par

M.

Richet₍₁₎ à laSociétéde chirurgie.

M.

Yésigné, d’Abbeville_(2),

en

lisantl’observation de

M.

Nélafon,sesouvint d’avoir

vu

quelques casanalogues àcelui-là_;et presqueaussitôt,il en publia quatre

exemples

détaillés,

en donnant

à la maladie le

nom

de

mal

plantaire perforant.

On

a adopté cettedésignation,

comme

assez utile

pour

caractériserlesaccidents

complexes

decer- taines affectionsvulgairement

connues

delaplante

du

pied.

Enfin lamaladie dont

M.

O.

Lecomte nous

a

communiqué une

nouvelle observa- tion,a été décrite avec

beaucoup

de soin,

dans une

thèse soutenue en 1855,à la Fa- culté de Paris,par

M.

Leplat (3), ancieninterne distinguédes hôpitaux civils,

devenu

aide-major des hôpitauxmilitaires. Il substitue la

dénomination

de

mal

perforant

du pied

àcelle de

mal

plantaire perforant,

comme

exprimant d’une

manière

plus éten- due, lecaractère essentielde l’aflèction, faute d’un

mot

plusprécis,

pour

enexpliquer la nature.

On

pourrait aussi l’appeler, ^il

me

semble, ulcération perforante

du

pied, selon

un

terme aussi exactetplus usité

dans

lelangage médical,

mais

cette variante n’a pointd’importance.

M.

Leplat,dès 1852,étant internede

M.

^Richet,àl’hôpitalde Ron-Secours,avait étu- dié,

pour

la premièrefois cesujet,dans

un mémoire pour

lesprix del’internat, en con- sidérantle

mal comme un

durillon forcé à l’étatchronique.Telle avait étésansdoute, l’opinion de Dupuytren, d’après ce

que nous

en

avons

dit; telle estaussi

probablement

cellede quelques chirurgiens.

Les

observations relatées

dans

lathèse de

M.

Leplat sont

au nombre

de huit; et s’il

n’en apas produit davantage, c’est

pour

éviter des répétitions inséparables del’uni- formitédesfaits. Il

examine

cependant celte affectionà diverses périodes, sousdiffé- rentes formes,

etdéduitde

leur

ensembledes

considérations toutes pratiques,jusqu’àla nécessité

même d’amputer

partiellement lepied

ou

toutau

moins

legros orteil.

Ajoutons à toutes ces recherches

que

les

journaux ou

recueils périodiques de

méde-

cine ont rapporté certains cas isolés d’ulcération perforante

du

pied. Telles sont,

notamment,

les observations de

MM. Rroca

(A),Dieulafoy,de

Toulouse

(5), Soulé, de

Bordeaux

(6),FollinetVerneuil(7).

La

plupart des praticiens, aujourd’hui, onteu, en définitive, occasion de voir

ou

detraiter cetteaffection,et

pour

n’omettre

aucun nom.

il faudrait en citer

un

trop

grand nombre.

Nous avons

observé

nous-même,

enfin,

mais

sans les publier,

deux ou

trois faits

graves

du même

genre, à la clinique de l’École

du

Yal-de-Grâce, sans tenir

compte

(1) BulletindelaSociétéde chirurgie, séancedu 29décembre 1858.

(2) Gazette des hôpitaux,5février 1852.

(3) Surlemalperforantdupied, août 1855.

(4) Gazelle des hôpitaux, octobre 1855.

(5) Unionmédicale,1856.

(6) Moniteurdeshôpitaux, 1856.

17) ThèsedeM. A.Gorju,Paris, 1857. Observations demaladiesdela peaude laplantedupied.

7

des cassimples dontlafréquence

dans

l’armée, s’explique d’elle-même chezles fan- tassins, par les effetsde leur chaussureet par les fatiguesde la

marche.

Ily aurait peut-êtrelieumaintenant, de décrirele

mal

perforant

du

pied,si

nous ne

trouvions

dans

l’observationrecueillie

aux

Invalides,

parM. Onésime Lecomte, untype

très exact desfaits

du même

genre.

Nous

en présenterons seulement

une

analysesuc- cincte

rendue

plus précise encore par

un

dessin de

M.

OssianHenri.

Un

soldat invalide

né

B...,âgé de

56

ans, d'une

bonne

constitution,

admis

àl’hôtel,

comme amputé

d’unbras,

mais exempt

detoutemaladie,ainsi

que

d’antécédents scro- fuleux

ou

syphilitiques, était cependantsujet à

une

transpiration habituelle et assez

abondante

des pieds.

Nous

^savons

que

cette infirmité, portée à

un

certain degré, est considérée

comme un

casd’exemption

du

servicemilitaire. C’est

pourquoi nous devons

en tenir

compte

ici, d’autant plus qu’elle étaithéréditaire

dans

lafamille del’ancien soldat. Ily avait, enfin, de larges durillons à la face plantaire des

deux

pieds,

au

niveau de la tête des premier et

cinquième

métatarsiens de

chaque

côté.

Une

cause occasionnelle fut lepointde départ desaccidents survenus ensuite. Cet

homme

occu- pait,sixans auparavant,

un

emploiquil’avaitobligé àdes

marches

longuesetpénibles.

De

là l’origine

du mal

qui se manifestasuccessivement parles

symptômes

suivants:

Au

début, des douleurs très vives, térébrantes à la plante des pieds, retentissant dans toute l’étenduedes

membres

inférieurs,jusqu’au point de déterminer quelquefois lasyncope.

Une

sensation defroid très intensesuccède souventà ces douleurs,

comme

si les

deux membres

étaientplongés

dans

la glace.

Des

altérations particulières, coïn- cidant avec ces premiers

symptômes,

se manifestent à la face plantaire de

chaque

pied, et particulièrement

au

niveau desarticulations métatarso-phalangiennes.

Ce

sont des ulcérationscreusées

au

centre de plaques épidermiques épaissieset indurées. Ces ulcérations se cicatrisent et se rouvrent alternativement plusieurs fois

dans

l’espace desix années, selon

que

le repos

ou

^la fatigue intervienne.

Le malade

entre àl’hô- pital dela Charité,

où

^il séjourne

un mois

et retourneensuitechezlui,

où

^il setraiteà

peu

près tout seul,

pendant

longtemps, c’est-à-direassezmal. Il est enfin

admis

à l’in- firmeriedes Invalides, le 3

septembre

1858,

dans

^la divisonde M. le

médecin en

chef Hutin _(1).Voici

dans

quel étatseprésententlespiedsdecet invalide :

un engorgement

sensible existeà tarégion dorsalede

chacun

d’eux,jusqu’au niveau desmalléoles,

en

contournant larégion plantaire,

où

existent

deux

ulcérations presque semblables et symétriques, situées

aux

extrémitésde la lignearticulairemétatarso-phalangienne. Ces ulcérations setrouvent creusées au centrede plaquesirrégulières d’épiderme, qui,

en

sefendillant, leur ont

donné

naissance.

Après

avoir décrit avecsoin ces ulcérations,

dont

lesiègeet les caractèresphysiques sont bien indiqués surle dessin

annexé

à l’observation,

M. Lecomte

signale

une

alté- ration particulièredes grosorteils,

devenus

pluscourts et enpartieatrophiés,

ou

plutôt

(1)

Nommé

alorsmédecin-inspecteur, membreduConseilde santé des armées.

8

resserrés, ratatinés

pour

ainsi dire sur

eux-mêmes.

Celui

du

côté droit surtout offre l’aspectd’une sortede

moignon

désossé

ou charnu

et mobile

en

toussens.Les ongles deces

deux

orteils sont

tombés

plusieursfois. L’explorationdes ulcérations

non

fistu- leusesnefaitconstater,aveclestylet,ni lésion des petites articulations, ni suppuration des bourses synoviales, dites

muqueuses,

ni altération

ou

dénudation des os,

que

touche l’instrument,

mais

qui sont encore recouvertsdeleur périoste.

Les

moyens

de traitement

mis

en usage

pour

guérir cettte affection,

semblent

réussir d’abord, et paraissentd’ailleurs assez simples. C’est de ramollirles callosités parlesémollients,

ou

bien de les détacher

couche

par

couche

avec le bistouri,

ou

par abrasion circulaire, de cautériser letrajet fistuleux et de favoriser, par des pan-

sements

méthodiques, la cicatrisation des ulcérations. Elle s’effectue en

deux mois

_;

mais

ce n’estlà sansdoutequ’une guérison provisoire,

comme

elle estdéjàsurvenue, à ^{plusieurs reprises,}

dans

le principe; et plus tard, peut-être, faudra-t-il

en

venir à l’amputation

du

premier orteilde

chaque membre.

L’état actueldes

deux

pieds pré- sentedonc, de l’unetl’autrecôté,descicatrices en apparenceassezsolides,recouvertes de plaques épidermiques épaisses,

mais

elles sont douloureuses àlapression directeet

dans

^la

marche,

disposées enfin à s’ulcérer de

nouveau

par la fatigue,

ou

le frotte- ment, d’autantplus

que

l’engorgement habituel des extrémités persiste toujours (1).

M. Onésime Lecomte

ajoute à

son

intéressante observation quelques

remarques

judicieuses, surle

développement

et l’évolutionde lamaladie, il signale

une

particu- larité qui

ne

lui

semble

pasavoir été encore

mentionnée

suffisamment : c’est, à

une

certainepériode

du

mal, la disparition

du

tissufibro-adipeux servant à garniretà pro- tégerlesquelette

du

pied.

Ce

coussinet élastique n’existe plus, eneffet, chezlemalade,

au

niveau descicatrices qui, de

même que

les plaques épidermiques, reposent

immé-

diatement sur lesextrémitésosseuses des phalanges etdes métatarsiens. L’indication,

dans

ce cas, sera de protéger la face plantaire par l’interposition d’une substance molle, formant, par exemple,

un

coussinet

ou un

bourrelet élastique,

pour

préserver la cicatrice

du

frottement

ou

des ulcérations nouvelles.

Le

caoutchouc vulcanisé

nous

semblerait convenir àceteffet, et préviendrait peut-être ainsi larécidive si fréquente

du mal

^perforant.

Ou

bien

on

pourrait excaver l’intérieur de la chaussure

dans

le pointcorrespondant à la cicatrice adhérente,

comme nous

l’avonsfait faire

une

fois,

au

Val-de-Grâce,

pour un

cas

analogue

àcelui-là.

Quelleest, endéfinitive, lanaturede l’affection?L’absence detoute influencegéné- rale

ou

diathésique,

nous

porte,

comme M.

O.

Lecomte,

àn’admettreiciqu’unelésion locale

absolument mécanique.

Disons, avecl’auteurdel’observation,qu’ilfautentirer seulementcequ’elle donne, puisquelamaladie ne

semble

point

parvenue

àson

terme

définitif: c’est-à-dire qu’ilsuffitde noter lasuccession desaltérations suivantes^:indu- ration circonscritedel’épiderme,sous

forme

de plaques

ou

de lamelles épaisses,effets

(l) Depuislalecturede notre rapport,cet invalideaétéexposé denouveauà l’ulcérationde sescica- trices, etdevra rentrer sans doute àl’infirmerie.

9

de compression profonde, avec douleurstérébrantes,perforation

du derme

ulcéré, des- truction

du

tissu fibro-adipeux sus-périostique, cicatrices adhérentes

aux

extrémités articulaires des premières phalangeset

du

métatarsien,avec

imminence

d’exulcération nouvelle, de dénudation des os, d’ostéite et denécrose.

Tel est aussi,à part ce cas particulier, ^{la série}ordinairedes accidentsqui caractéri- sent^la maladiedécritejusqu’icisousle

nom

de

mal perforant du

pied.

L’intéressante observation de

M. Lecomte

^et tousles faits

que nous avons

rappelés à son sujet,

nous amènent

à

une

conclusion simpleetprécise : l’ulcérationperforante

du

pied est

une

affection essentiellement localisée, circonscrite,

due

à des causes toutes

mécaniques

depression

ou

de frottement surlesparties saillantesde larégion plantaire, etque, d’après detellesconditions, ^il importe de

ne

point confondre,

comme on

l’a fait quelquefois_, avec des maladies d’une tout autre nature, telles

que

des

derma-

toses

ou

des ulcérations spécifiques, ^le cancroïde etlecancer.

La seconde

observation, adressée par

M. Onésime Lecomte

à la Société, a

pour

titre : Fracture oblique

de

lacuisse droite,

au

tiersinférieur_;oblitération

de

l’artère poplitée,

par un

longcaillotfibrineux,

au

niveau

de

la fracture_;

gangrène

très éten-

due du membre

inférieur_;

mort

et autopsie.

Le

seul

énoncé

^decette observationen indiquel’intérêt. Il

nous

suffiradelarésumer,

pour

faireapprécier

sommairement

toutesles particularitésqui s’yrattachent.

Un

soldat invalide,

né

S..., septuagénaire,fait

une

chute d’un lieu élevéet se casse lacuisse droite,

au mois

de janvier 1858. Transporté aussitôt àl’infirmerie, il estplacé

dans

les salles

deM.

Hutin,

médecin en

chef.

On

l’examineavecsoinet

on

constate

une

fracturetrès oblique

du

tiersinférieur

du

fémur, dirigée de haut

en

bas et de dehors en dedans, telle

que

lebiseau

du

fragment supérieur fait saillie

dans

le creux poplité,

un peu

au-dessus

du

condyleinterne.

Le

raccourcissement est considérable.

On

place d’abord le

membre

sur descoussins,

dans

lademi-flexion.

Au bout

de quelquesjours,

on

substitue à^laposition simple

un glossocôme

modifié parJ.-L. Petit,

ou

laboîteà fracture, ditede Baudens(l), etensuite

un

appareil dextriné.

Deux mois

aprèsenviron, la consolidation

semble

s’être effectuée

dans

d’assezheu- reuses conditions,bien

que

lecal se soitlégèrementinfléchi et qu’uneinclinaison

angu-

laire sesoit

formée

à

son

niveau, lorsque des signes de

gangrène

se manifestent à l’extrémité inférieure

du membre, en

se

prononçant

de plus en plus. L’appareil est.

eulevé;toute

compression

cesse,dèsla

première

apparition de ces

symptômes. On en

recherche attentivementlacause,eten

examinant

lesystème artériel

du membre

frac- turé,

on

reconnaîtlacessation complète des pulsationsdanstoute l’étenduede l’artère poplitée; nul battement

ne

^sefaitsentirdans lesartèrespédieuseet tibiale.

Le

sphacèle enfinest complet;

mais

avant deselimiter, il

provoque

l’inflexion

du membre,

lachute

(1) Desappareils ditsglossocâmes.ThèsedeM.Roy,Paris, 1855.

10

delargeseschares et

une

suppuration

abondante

quiépuise les forces

du

malade, en entraînantla

mort

le

27 septembre

1858.

Nous

n’insistons pas surlesdiverses phases de la maladie,

pour

arriverplustôtà l’autopsie qui révèledes lésions

anatomiques

intéressantes. Ces lésions,bien

connues

del’un denos collègues,

M.

MauricePerrin, etdécrites avec

beaucoup

de soin dans tousleurs détails par

M. Onésime Lecomte,

peuvent, d’après lui, se

résumer

de la

manière

suivante^: le

fémur

présente àson tiersinférieur

une

fracture très oblique.

Les deux

fragments inclinés l’un vers l’autre, à angle obtus, et

une

esquille très longue,détachéede laface postérieure de l’os, sont réunies

ensemble

par des jetées osseuses stalactiformes.

Le

biseau très aigu

du fragment

supérieurse prolongevers le condyleinterne, et offrelàl’un des bords d’une gouttière ayant des rapportstrès curieux avec l’artèrepoplitée. Cette artère se trouve

notablement

déjectéeen

dedans

dela lignemédiane,

comme

si elleeût été déplacée par lapression de la pointe

du

fragment supérieur de l’os qui l’affleure exactement. Elle est plus

volumineuse ou

plus dilatée

dans

ce point

que

l’artèredel’autre

membre, mais déprimée ou

aplatie

dans

laportion correspondanteàlaveine; elle

montre un peu

au-dessus del’articu- lation

du genou un

rétrécissement

brusque

avec

une

déviation sensible. Ses

mem-

branes sontépaissies, rigideset infiltrées d’une matière crétacée assez abondante; sa cavité enfin setrouveoblitéréepar

un

long caillot fibrineux, étendu de lapartiesupé- rieure

du

losange poplité,

jusque

vers leniveau de l’articulation

du

genou.

Ce

caillot, semblable

aux

dépôts fibrineux des

anévrysmes,

est

perméable

à son centrepar

un

canal filiforme, et subit

un

rétrécissement

marqué dans

le pointdedéviation del’ar- tère.L’intérieurde celle-ci,

au même

^{endroit, fait} découvrir

deux ou

trois replis, dont

un

surtouttrèsprononcé,

formant une

sortede valvule

ou

d’éperon,

aux

dépens des

membranes

internes épaissies et crétacées, qui oblitère ainsi lecalibre

du

vaisseau.

M.

O.

Lecomte

insistejustement surcettesingulière altération ^qu’il a faitreproduire par

un

dessin.

Quant au

caillot, dont la longueur est de 6 centimètres environ, ^il remplit seulementl’artèrepoplitée, sansse prolonger

dans

les collatérales.Lesartères de la

jambe

présentent

une

dégénérescence calcaire, et inférieurement les artères pédieuseet plantaireseperdentdansledétritusdelagangrène.

Le

reste de l’autopsie

n’offre rien denotable.

Des

réflexions aussi judicieuses

que

pratiques sontjointespar

M.

O.

Lecomte

àcette intéressante observation, et elles mériteraientd’être reproduites en entier, si

nous ne

devionsplutôtles

résumer sommairement. Remarquons

d’abord, avec l’auteur,

que

le fait relaté par lui

ne

représente pas

une

simple

gangrène

traumatique, survenant

comme

complication defracture, soitpar excès d’inflammation, soit par l’effet d’une

compression

trop forte.

Rien

nel’indique, d’aprèslessignes appréciablesdelafracture, nid’après l’application exclusive de l’appareil.

Ce

n’estpas

non

plus

absolument une

deces gangrènes séniles, sibiendécrites surtoutparVictorFrançois _(1), etdans

(l) Essaisurlesgangrènesspontanées, ParisetMons,1832.

il

lesquelles

ou

rencontre

un

caillotobturateur

ou même

des lamelles crétacées se déta- chant delaface interne desartères.

Ce

qui

donne

àce fait, sinon unique,

du moins

fortrare,

une

valeur à ^part, c’est assurément l’intervention dela fracture,

comme

cause première etprincipale

ou

déterminante desaccidents de gangrène, par la pres- sion directede l’extrémité

du fragment

supérieur

du fémur

surl’artère poplitée,

au

point d’en produire l’oblitération. Mais

on

doit tenir

compte

aussides conditions

dans

lesquelles a eu lieu cettefracture, c’est-à-dire chez

un

vieillard, prédisposé peut-être

à une gangrène

sénile, et

soumis

à l’emploi d’uneboite

ou

d’un appareil de

compres-

sion trop forterelativement. Il

y

^{aurait là,}

en

quelquefaçon,

un enchaînement

defaits pathologiques dont lapart de

chacun

devient facileà apprécier.

Après

avoirétabli et

démontré

l’influencedéterminante

de

lafracture sur la

produc-

tion de la

gangrène

_, l’auteurde l’observation recherche attentivement quel a étéle

mode

d’action decettefracture, sur l’artère. ^Il passe en revuelescausesdiversesdes oblitérationsartérielles;et discutelaquestionsicontroversée,

pour ne

pasdiresi con- testéedel’artérite, sans en admettrel’existence,

du moins dans

lecas actuel.Ils’arrête enfin à l’idée d’une lésion

mécanique

des parois de l’artère, par la pression

du fragment

osseux; lésion décrite

précédemment

etassez bien figurée

dans

le dessin

,

en

faisantla part des effets successivement produits, à savoir, leralentissement

de

la circulation, lacoagulation

du

sang, la formation

du

caillot, et les

phénomènes de

lamortification.

Le temps nous

a

manqué pour

rechercher, avec suite, s’il existe

dans

la science des casanalogues àcelui-là, et

nous ne présumons

pas qu’il

y

^{enait de}

semblable en

tous points.

Nous devons

croire

cependant que

s’il n’est pas

unique en son

genre, il

mérited’être cité

comme un

cas rare et digne de toute l’attentiondes chirurgiens,

eu

égard

aux

effetsdela fracture

,

au mécanisme de

l’oblitération artérielle et àla cause dela

gangrène symptomatique.

Aprèsl’analyse des

deux

observations de

M. Onésime Lecomte, avons-nous

besoin, Messieurs, de

vous

rappeler

que

notre confrèreasoutenu, à laFaculté deParis, il

y

^a plusieurs

années

déjà,

une

excellentethèse_(1),

quia

servià

peu

près de point de départ à destravaux plus

connus

surles

anomalies

testiculaires ? Ai-je besoin personnellement de

vous

dire qu’il aété, à la

même époque,

chef de clinique chirurgicaleà l’École

du

Val-de-Gràce, recueillant

chaque

jour, avecle plus

grand

soin, toutesles observa- tions dignes d’intérêt?Ai-jebesoin d’ajouter enfin qu’ila

bravement

faitsondevoirde

médecin

militaire

dans

la

campagne

^{deCrimée, et}qu’il

marquera dignement

sa place

parmi vous?

Votre

commission,

Messieurs,a l’honneur

de

vous proposer,

pour

conclusions

de

ce

(1)DesEctopies congénitales destesticulesetdesmaladies decesorganes engagésdansl'aine.Paris juillet 1851.

12

rapport, de

nommer M.

le docteur

Onésime Lecomte membre

dela Sociétémédicale d’émulation,etdefaire

imprimer

ses

deux

observations

dans un

prochainfascicule de vos

mémoires.

Les

conclusions

du

rapport sontadoptées.

Paris.

—

TypographieFélixMlltesteet

C%

rue des Deux-Portes-Saint-Sauveur,22.