M. Bochud
P. Marques-Vidal M. Burnier
F. Paccaud
introduction
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande que la consommation moyenne de sel (NaCl) dans la population générale soit inférieure à 5 g par jour1 et travaille à la création d’un document listant les approches pratiques permettant de baisser de façon efficace la consommation de sel dans la po- pulation.2 Plusieurs pays, dont le Royaume-Uni, la Finlande, le Japon, l’Australie et la Nouvelle-Zélande, ont adopté des poli- tiques de santé visant à réduire la consommation de sel dans la population générale.3 Ces initiatives ont souligné la difficulté de cette tâche, qui résulte notamment du fait qu’environ 70 à 75% de la consom- mation de sel proviennent des produits issus de l’industrie alimentaire et non pas du sel ajouté lors de la préparation des repas ou à table. En Suisse, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a lancé une stratégie visant à baisser la consommation de sel dans la population suisse en 2008 (Stratégie sur le sel 2008-2012).4
impactsurlasantéd
’
uneréductionde laconsommationdeselUne consommation de sel élevée influence la morbidité et la mortalité car- diovasculaires principalement en raison de l’association positive avec la pression artérielle.5 Le tableau 1 résume les résultats des méta-analyses des essais rando- misés contrôlés sur la réponse de la pression artérielle à une réduction de la consommation de sel. On constate que la réduction de la pression artérielle est plus élevée chez les patients hypertendus par rapport aux personnes normoten- dues, et plus élevée pour la pression systolique que pour la pression diastolique.
Les effets observés sur la pression artérielle peuvent paraître modestes, mais leur application à l’ensemble de la population est susceptible d’avoir un impact substantiel en termes de réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovas- culaires.6
Même si le sel est indispensable à la vie, sa consommation actuelle dépasse très nettement les besoins physiologiques estimés à moins de 2 g par jour.7 Une Population reduction of salt consumption :
opportunities, impact and strategies A national survey showed that Swiss people eat high quantity of salt (9.1 g per day on ave- rage). The Swiss Federal Office of Public Health (FOPH) has launched a strategy to reduce salt intake in the population in order to decrease cardiovascular morbidity and mortality, mainly via blood pressure reduction. The most ef- fective public health measures are to reduce the salt content of processed food rich in salt because they do not need to change consu- mers’ eating behaviours. The FOPH has chosen to collaborate with the food industry on a vo- luntary basis. Regular population-based sur- veys will be needed to monitor the impact of current measures on salt consumption, hyper- tension prevalence as well as cardiovascular morbidity and mortality in the years to come.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1443-7
Une enquête nationale confirme la consommation élevée de sel dans la population suisse (9,1 g par jour). L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a lancé une stratégie de réduction de cette consommation afin de diminuer la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, principalement via la baisse de la pression artérielle. Les mesures de santé publique les plus efficaces sont celles visant à réduire le contenu en sel des pré
parations alimentaires, car elles ne nécessitent pas un chan
gement de comportement des consommateurs. L’OFSP a opté pour une collaboration avec l’industrie alimentaire sur une base volontaire. Des évaluations régulières de la consommation de sel, de l’hypertension artérielle et de la morbiditémortalité cardiovasculaires dans la population seront nécessaires pour estimer l’impact de cette stratégie.
Réduction de la consommation
de sel : opportunité, impact et stratégies
perspective
Drs Murielle Bochud et Pedro Marques-Vidal Pr Fred Paccaud
Unité de prévention communautaire Institut universitaire de médecine sociale et préventive
Pr Michel Burnier
Service de néphrologie et consultation d’hypertension
CHUV, 1011 Lausanne murielle.bochud@chuv.ch
enquête nationale récente réalisée par le Service de néphro- logie et l’Institut universitaire de médecine sociale et pré- ventive du CHUV, mandatée par l’OFSP, a montré que la consommation de sel était de 10,5 g chez les hommes et de 7,8 g chez les femmes en Suisse,8 donc largement supé- rieure aux 5 g recommandés par l’OMS. Selon une étude de la Haute école suisse d’agronomie (HESA) également mandatée par l’OFSP, les sources principales de sel dans l’alimentation suisse sont les pains et leurs produits dérivés, les fromages et leurs produits dérivés, les produits dérivés de la viande (notamment la charcuterie) et les plats précui- sinés.9 Cette dernière étude a aussi montré, à l’aide de tests réalisés en collaboration avec l’industrie alimentaire et d’enquêtes auprès d’échantillons de consommateurs, qu’il est tout à fait faisable, d’un point de vue technique, de réduire le contenu en sel des aliments riches en sel. De plus, de telles réductions n’entraînent pas d’altérations majeures de l’apparence, de la texture ou du goût des pro- duits alimentaires testés et ne représentent pas de danger pour la sécurité alimentaire. Certaines des versions pauvres en sel de ces aliments étaient même préférées par les con- sommateurs.
L’hypertension artérielle (HTA) affecte un adulte sur quatre en Suisse,8 et seulement la moitié des patients hy- pertendus est bien contrôlée.10 L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire modifiable majeur : la relation posi- tive entre la pression artérielle et le risque cardiovasculaire est continue et clairement démontrée à partir de valeurs de pression artérielle systolique/diastolique supérieures à 115/75 mmHg.11 Il a été estimé qu’environ 54% des acci- dents vasculaires cérébraux et 47% des cardiopathies isché- miques sont attribuables à une pression systolique supé- rieure à 115 mmHg.12 Une pression artérielle trop élevée
est responsable de 7,8 millions de décès chaque année dans le monde (13,5% des décès) et de 92 millions d’an- nées de vie perdues en bonne santé (6% du total).12 Il est important de réaliser que la moitié des événements car- diovasculaires attribuables à une pression artérielle élevée surviennent chez des individus en phase préhypertensive,12 d’où l’intérêt d’une approche populationnelle.
Il existe cependant, à l’heure actuelle, encore un débat dans la littérature médicale sur la pertinence d’une réduc- tion de la consommation de sel dans la population géné- rale, notamment en raison des résultats récents d’études d’observation suggérant que les personnes avec la consom- mation de sel la plus basse ont une mortalité cardiovascu- laire plus élevée.13,14 Dans ce débat s’affrontent deux grou- pes dont les positions n’ont guère changé durant les 30 dernières années15 et dont l’interprétation des données existantes varie systématiquement.5,16
Pourquoi l’OFSP a-t-il choisi de réduire la consommation de sel dans la population suisse si les experts ne sont pas unanimes ? Premièrement, il existe peu de doutes sur le bénéfice cardiovasculaire important d’une réduction de la consommation de sel dans la population lorsque celle-ci est très élevée (par exemple : supérieure à 10 g par jour), comme ce fut le cas en Finlande dans les années 197017 ou encore actuellement au Japon et au Portugal.18 De plus, même parmi les opposants à une campagne de réduction générale de la consommation de sel dans la population, peu contestent le bénéfice de réduire la consommation de sel chez les individus hypertendus.13 Finalement, il n’existe aucune évidence expérimentale qu’une baisse de la con- sommation de sel dans la population générale serait nui- sible à la santé de cette population. Ainsi, dans un con- texte de vieillissement de la population et tenant compte Tableau 1. Méta-analyses des essais randomisés contrôlés sur la réduction de pression artérielle en réponse à une baisse de la consommation de sodium (Na)
Auteurs, années Taille de l’échantillon Réduction Na, Réduction PAS, Réduction PAD, mmol/24 heures mmHg (IC 95%) mmHg (IC 95%)
NT HT NT HT NT HT NT HT
Cutler 199136 760 873 76 1,7 4,9 1 2,6
(-0,3 ; 3,7) (2,3 ; 7,4) (0,3 ; 2,4) (1 ; 4,2)
Midgley 1996 37 2374 1131 125 95 1 3,7 0,1 0,9
(0,5 ; 1,6) (2,4 ; 5,05) (0,3 ; 0,5) (0,1 ; 1,9)
Cutler 1997 38 1689 1043 76 77 1,9 4,8 1,1 2,5
(0,5 ; 3,3) (2,8 ; 6,7) (0,1 ; 2) (1,1 ; 3,8)
Graudal 1998 39 2581 2161 160 118 1,2 3,9 0,26 1,9
(0,6 ; 1,8) (3 ; 4.8) (-0,3 ; 0,9) (1,3 ; 2,5)
He 2002 40 2220 734 74 78 2 5 1 2,7
(1,5 ; 2,6) (4,2 ; 5,7) (0,6 ; 1,4) (2,3 ; 3,2)
He 2004 41 2220 802 74 78 2 5,1 1 2,7
(1,5 ; 2,6) (4,3 ; 5,8) (0,6 ; 1,4) (2,2 ; 3,2)
He 2007 42 966 42% 1,2 1,3
(0,6 ; 1,8) (0,7 ; 1,9)
Taylor 2011 5 2079 675 1,1 4,1 0,8 2
(-0,1 ; 2,3) (-2,4 ; 5,8) (-0,2 ; 1,4) (-0,7 ; 4,7) NT : personnes normotendues ; HT : patients hypertendus ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; IC 95% : intervalle de confiance à 95%. La plupart des études étaient de courte durée, à savoir quatre semaines ou moins.
Adapté de Bochud et coll., Public Health Review 2012 (in revision).
du fait que la prévalence de l’HTA et que la sensibilité au sel de la pression artérielle augmentent très fortement avec l’âge (en Suisse, plus de la moitié des personnes de plus de 60 ans sont hypertendues),8 diminuer la consom- mation de sel dans la population générale apparaît comme une mesure de santé publique importante. Il a récemment été estimé qu’une réduction de la consommation de sel, même modeste, dans la population générale représente la mesure de santé publique la plus efficace en termes de coûts.19,20 Une réduction d’un gramme de sel par jour sur une période de dix ans dans la population générale est même considérée comme susceptible d’aboutir à des éco- nomies au niveau des dépenses pour la santé.19 Selon une analyse récente, une bais se de 15% de la consommation de sel au niveau mondial permettrait d’éviter 8,5 millions de décès sur dix ans.20 Nous considérons donc qu’il est justifié d’entreprendre des mesures visant à baisser la consomma- tion de sel dans la population générale en Suisse.
stratégiesvisantà diminuer laconsommation deseldans lapopulation générale
Nous allons passer ici en revue les mesures actuelles qui permettent de diminuer la consommation de sel dans la population. Ces mesures peuvent viser, d’une part, l’in- dustrie alimentaire ou le consommateur individuel, et d’au- tre part, la population générale ou une population à risque (tableau 2). Une campagne de réduction de la consomma- tion de sel doit s’accompagner de mesures de monitoring de cette consommation, de la prévalence de l’hypertension artérielle, de l’incidence des événements cardiovasculaires, y compris la mortalité. En outre, étant donné qu’en Suisse, le sel de cuisine est substitué en iode afin d’éviter les ca- rences notamment chez les enfants et les femmes encein- tes, une surveillance de la consommation d’iode via des récoltes urinaires de 24 heures est fortement recomman- dée, ceci d’autant plus que l’industrie alimentaire utilise le plus souvent du sel non substitué en iode.
Mesures visant l’industrie alimentaire
Pour les actions qui concernent l’industrie alimentaire, la réduction du contenu en sel des aliments devrait se faire de façon progressive et sur le long terme, afin que les consommateurs ne détectent pas de différence. De plus, il existe des limitations dans la réduction en sel pour des rai- sons de consistance, de texture et de conservation de cer- tains aliments.21 La mesure la plus efficace est de légiférer pour réduire le contenu en sel des aliments les plus riches en sel. Il a été suggéré que cette approche serait dix à vingt fois plus efficiente que des réductions volontaires par l’in- dustrie alimentaire.22 Une telle approche nécessite au préa- lable d’identifier le contenu en sel des aliments dérivés et de savoir quels aliments sont responsables de la plus grande part du sel consommé afin qu’ils soient ciblés en priorité. Comme il est difficile de modifier les lois et que cela prendrait beaucoup de temps et de ressources, l’OFSP a opté pour des mesures non coercitives d’incitation de l’industrie alimentaire à réduire le contenu en sel des ali- ments de façon ciblée. De telles mesures volontaires de la
part de l’industrie alimentaire sont possibles,22,23 bien que dans certains pays les accords obtenus sont très peu contraignants et permettraient même à certains acteurs de l’industrie alimentaire de contourner les intentions formu- lées.24
Une autre approche est de contrôler le contenu de la publicité pour les aliments, y compris des restrictions de contenu, de volume et du moment de diffusion, ainsi que l’inclusion de messages visant à promouvoir une alimenta- tion saine.25 L’efficacité d’une telle démarche peut varier en fonction des niveaux d’éducation et socio-économique du public-cible.26 L’engagement volontaire de certains pro- ducteurs dans des activités de marketing visant à promou- voir une alimentation saine est une très bonne chose en soi, mais l’impact sur la santé publique de telles mesures reste incertain car il n’a pas été évalué.27
L’instauration d’une taxe sur les produits salés a aussi été préconisée, bien que l’industrie alimentaire puisse être tentée de compenser, du moins en partie, les coûts addi- tionnels générés par une diminution des coûts de produc- tion ou des marges de profits, ce qui pourrait être contre- productif si le prix d’autres produits pas très sains pour la santé baissait en parallèle.28 Une meilleure stratégie serait une taxe ciblée combinée avec des subsides sur les pro- duits sains comme les fruits et les légumes.29
Plusieurs pays ont opté pour une amélioration de l’éti- Interventions Commentaires
Non individuelles
Réduction de la consommation Coopération entre le gouvernement et de sel via des accords avec l’industrie agroalimentaire pour l’industrie agroalimentaire sur diminuer progressivement le contenu une base volontaire en sel des aliments dérivés (processed
foods) et pour leur labelling Législation visant à réduire la Législation pour diminuer le contenu consommation de sel de la en sel des aliments dérivés (processed population foods) et pour contrôler leur labelling Campagne d’éducation via les Campagne d’éducation via les différents mass media mass media (presse écrite et audio-
visuelle, etc.) focalisant sur les conséquences d’une alimentation riche en sel et les sources de sel dans l’alimentation
Campagne d’éducation visant Par exemple : campagne d’éducation des groupes cibles dans les écoles
Individuelles
Education des patients Traitement antihypertenseur dès qu’un hypertendus seuil de pression artérielle est atteint
(par exemple : 140/90 mmHg en moyenne sur plusieurs sessions) accompagné de conseils diététiques Approche basée sur le risque Traitement des facteurs de risque cardiovasculaire absolu multiples (statines, antihypertenseurs,
aspirine, etc.) dès que le risque cardio- vasculaire global dépasse un certain seuil, indépendamment des valeurs des facteurs de risque pris isolément, accompagné de conseils diététiques Tableau 2. Types d’intervention visant à réduire la consommation de sel
(Adapté de réf.43).
quetage des produits alimentaires, avec notamment des symboles simples (feux rouge, orange et vert) permettant au consommateur d’identifier rapidement les produits les plus sains, notamment ceux dont le contenu en sel est faible. Comme beaucoup de consommateurs ne sont pas à l’aise avec la conversion du sodium en sel,30 il serait impor- tant que la quantité de sel (NaCl), et non pas celle de sodium (Na), comme c’est le cas actuellement en Suisse, figure sur les étiquettes.
Mesures visant la population
Au niveau de la population et notamment du consom- mateur, les campagnes d’information sur les dangers d’une consommation de sel trop élevée devraient être initiées et maintenues, car il a été démontré qu’elles peuvent chan- ger les comportements alimentaires.31,32 Le problème est que l’effet disparaît rapidement à l’arrêt de ces campa- gnes.32 Le financement consacré à de telles campagnes d’information serait de toute façon très modeste en regard des sommes énormes que l’industrie alimentaire consacre à promouvoir des produits le plus souvent riches en sel.
Mettre sur pied de telles campagnes pourrait donc s’avé- rer peu efficace en termes de coûts sur le long terme.
Une campagne d’éducation dans les écoles serait une autre possibilité, mais il semblerait que l’impact sur les comportements soit relativement limité.33 Une alternative intéressante serait l’utilisation d’interventions personnali- sées par voie informatique,34 sachant que le coût pourrait être élevé et que l’impact au niveau de la population n’a pas été suffisamment évalué.
Une étude réalisée en France 35 a montré, en ce qui con- cerne la consommation de fruits et de légumes, que le coût par année de vie sauvée est le plus bas pour une cam pa- gne d’information (€ 3000, soit CHF 3600.–), suivi par une réduction de la TVA (€ 99 000, soit CHF 119 000.–) et par une politique de subside alloué aux personnes à bas revenu (€
403 000, soit CHF 484 000.–). Cependant, la campa gne d’in- formation aboutirait à moins d’années de vie sauvées qu’une réduction de la TVA.
conclusion
La consommation moyenne actuelle de sel dans la po- pulation suisse (9,1 g/jour) dépasse largement le seuil des
5 g par jour recommandé par l’OMS. L’OFSP a lancé une stratégie de réduction de la consommation de sel dans la population suisse en partenariat avec l’industrie alimen- taire, via des mesures volontaires visant à réduire le conte- nu en sel de certains aliments. Des démarches complé- mentaires seront probablement initiées dans les années à venir, mais leur nature précise reste encore à déterminer.
Le but de ces mesures est de baisser la pression artérielle, ainsi que la morbidité et la mortalité cardiovasculaires dans la population. L’expérience des pays industrialisés ayant lancé des stratégies de réduction de la consommation de sel montre les difficultés et la complexité de mettre en place et de maintenir de telles stratégies sur le long terme.
Des enquêtes dans la population suisse seront nécessaires pour évaluer l’efficacité de la stratégie mise en place.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêt en lien avec le contenu de cet article.
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Bibliographie
Implications pratiques
Une consommation de sel élevée influence la morbidité et la mortalité cardiovasculaires principalement en raison de l’as- sociation positive avec la pression artérielle
Selon une analyse récente, une baisse de 15% de la consom- mation de sel au niveau mondial permettrait d’éviter 8,5 mil- lions de décès sur dix ans
La consommation actuelle de sel en Suisse (environ 9 g/jour) dépasse largement les besoins physiologiques
Les sources principales de sel dans l’alimentation suisse sont les pains et leurs produits dérivés, les fromages et leurs pro- duits dérivés, les produits dérivés de la viande (notamment la charcuterie) et les plats précuisinés
L’Office fédéral de la santé publique a lancé une stratégie de diminution de la consommation de sel dans la population suisse en partenariat avec l’industrie alimentaire, via des me- sures volontaires visant à réduire le contenu en sel de cer- tains aliments
Des enquêtes dans la population suisse seront nécessaires pour évaluer l’efficacité de la stratégie mise en place
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* à lire
** à lire absolument
