Recherche scientifique en médecine de famille : expériences, barrières et besoins des praticiens

D. M. Haller S. Jotterand

D. Durrer, P. Sebo A. Birchmeier D. Lefebvre M.-A. Raetzo M. J. Ruiz Lachat P. Klauser

A. Jaussi, R. Marthe R. Martin-du-Pan A. Rieder, L. Herzig

introduction

Dans l’esprit des patients comme des médecins, le terme

«recherche en médecine» évoque souvent des découvertes glorieuses et fortement médiatisées (mais inaccessibles, voire incompréhensibles ou inutilisables). Si la recherche en méde­

cine de famille (MF) fait moins souvent la une des médias, elle n’en est pas moins indispensable dans la mesure où les don­

nées scientifiques issues de cette recherche orientent les soins donnés à la majorité de la population. Les travaux de recher­

che réalisés dans les centres hospitaliers universitaires ou les laboratoires sont bien sûr importants. Cependant, il a été dé­

montré maintes fois qu’une découverte scientifique faite dans une population donnée ne peut pas simplement être transpo­

sée dans une autre population.¹ Nous manquons de données scientifiques issues de la population de patients qui consul­

tent en MF avec leurs pathologies et leurs profils spécifiques, très différents de ceux des hôpitaux. Les études en cabinet médical présentent l’avantage d’un suivi des patients pendant de nombreuses années, d’une con nais­

sance du contexte familial et social dans lequel est apparu leur problème cli­

nique, et ainsi d’une meilleure analyse des facteurs héréditaires et environne­

mentaux. Le médecin de famille a l’avantage, par rapport au médecin hospitalier, de participer à des études centrées sur le patient, pris en compte dans sa com­

plexité, avec sa polymédication et ses problèmes biopsychosociaux bien diffé­

rents du patient «evidence based». La figure 1 présente un résumé des points forts des études menées dans le cadre d’un cabinet médical par rapport à celles effectuées en milieu universitaire et souligne la nécessité de synergies entre les deux établissements. Dans ce contexte, il est important de réfléchir aux conditions nécessaires pour faire progresser la recherche en MF.²

Par ailleurs, dans le monde entier, le peu d’intérêt des étudiants en médecine pour la MF a engendré une réflexion sur les critères d’attractivité de la profession et révélé le besoin de renforcer les caractéristiques académiques de cette spé­

cialité.³ Nous préconisons qu’une MF forte et reconnue sur les plans scientifique et académique est plus attractive pour les jeunes médecins. La possibilité de faire de la recherche au cabinet pourrait déterminer certains à choisir cette spé­

cialité.

Scientific research in family medicine : practitioners’ experience, barriers and needs

Scientific data from family medicine are rele­

vant for the majority of the population. They are therefore essential from an ethical and public health perspective. We need to pro­

mote quality research in family medicine des­

pite methodological, financial and logistic barriers. To highlight the strengths and weak­

nesses of research in family medicine in the French­speaking part of Switzerland we as­

ked practitioners from this region to share their experience, critics and needs in relation to research. This article summarizes their con­

tribution in light of the international litera­

ture.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1089-94

Les données scientifiques issues de la médecine de famille sont essentielles tant d’un point de vue éthique que de santé publique, puisqu’elles concernent la majorité de la population.

Une recherche de qualité doit être instaurée en médecine de famille, mais se heurte à des barrières méthodologiques, finan­

cières ou logistiques. Afin d’éclairer les points forts et faibles de la recherche en médecine de famille en Suisse romande, nous avons demandé aux praticiens de cette région de nous faire part de leurs expériences, de leurs critiques et de leurs besoins en lien avec la recherche. Cet article résume leurs points de vue à la lumière de la littérature internationale.

Recherche scientifique en médecine de famille : expériences, barrières

et besoins des praticiens

réflexion

Dans cet article, nous nous basons sur notre expérience de praticiens en Suisse romande pour éclairer les ingré­

dients essentiels d’une recherche de qualité au cabinet de MF.

historique

En Suisse, la recherche au cabinet, par et pour les mé­

decins de famille, a été pendant longtemps un phénomène isolé, peu connu et peu publié dans les journaux «peer­re­

viewed».

Les premiers projets réalisés par des praticiens (des mi­

liciens passionnés !) n’ont souvent été publiés que sous forme de poster dans les congrès nationaux de médecine.

Leur qualité s’est trouvée progressivement renforcée par une collaboration fructueuse entre praticiens et médecins universitaires (en particulier ceux des policliniques médi­

cales universitaires).⁴ Puis certains cercles de qualité ont tenté l’expérience de la recherche autant pour stimuler leur formation que pour répondre à des questions cliniques pertinentes. Quelques publications dans les grandes re­

vues internationales ont, par la suite, contribué à donner ses lettres de noblesse académique à la MF et ont favorisé le développement des instituts universitaires de MF.^5­9

enthousiasmepour larecherche

malgréles difficultés

La littérature abonde sur les barrières que rencontrent les praticiens pour participer à la recherche.¹⁰ En Suisse, c’est certainement le manque de moyens logistiques, en particulier le temps à disposition, les moyens financiers ainsi que le manque de compétences méthodologiques qui figurent au sommet de la liste.¹¹ L’absence de reconnais­

sance (par les pairs et les milieux académiques) mais aussi l’absence d’information clinique directement utilisa ble à la suite de projets de recherche sont d’autres barrières sou­

vent évoquées.¹² Par ailleurs, la morosité ressentie par cer­

tains face au soutien politique insuffisant pour la MF inhibe leur intention de contribuer à des projets susceptibles d’être bénéfiques au domaine.

Cependant, ceux qui ont déjà participé à un projet de recherche réalisé par et pour des médecins de famille ré­

cidivent souvent : qu’est­ce qui les motive ? Quels aspects des projets auxquels ils ont participé ont­ils particulière­

ment appréciés ? Et quels sont ceux qu’il faudrait absolu­

ment modifier pour favoriser la participation des médecins de famille dans le futur ?

la recherche

:

dumédecinde famille

?

«Lorsque j’ai réalisé que j’allais être publié, j’ai eu l’im­

pression d’entrer dans l’Histoire médicale», se souvient un praticien au sujet de sa première publication. Le sentiment de contribuer à l’édifice académique peut être une motiva­

tion importante. Pour certains, il peut s’agir d’un devoir éthi­

que et de santé publique. Pour d’autres, le fait de partici­

per activement à un projet contribue efficacement à leur formation continue par la mise en pratique de concepts re­

vus dans la littérature.

Participer à l’élaboration d’un projet de recherche de­

puis le cabinet médical permet aussi de valoriser le méde­

cin praticien, souvent isolé et dont l’énorme expérience clinique et humaine ne semble pas faire le poids par rap­

port aux chercheurs de l’université.¹³ Telle cette généraliste qui expliquait sa motivation à contribuer à un projet de re­

cherche sur un thème de gériatrie en s’exclamant : «ce n’est pas souvent qu’on me demande ce que je trouve utile ou pas pour la recherche, je n’allais pas rater cette occasion !»

L’infinie variété des thèmes de recherche abordés en MF permet souvent d’attirer l’attention sur un thème négli­

gé et ainsi de répondre à des questions que les praticiens se posent quotidiennement. Quelques thèmes abordés (liste non exhaustive !) dans les projets de recherche aux­

quels ont participé les auteurs du présent article sont ré­

sumés dans le tableau 1. Les meilleurs sujets de recherche en MF sont certainement ceux qui donnent une réponse à une question clinique et qui sont donc directement utili­

sables en pratique. La participation à un projet de recher­

che offre l’occasion de réfléchir de manière critique à ses propres pratiques et œuvre par conséquent en faveur de la qualité. Ceci est d’autant plus important que beaucoup de médecins de famille sont désormais directement impli­

qués dans l’enseignement pré et postgradué.

La transposition dans la pratique quotidienne de tech­

niques employées dans le cadre d’un projet de recherche (par exemple : envoi de SMS pour communiquer avec de jeunes patients) favorise l’innovation au sein du cabinet.¹⁴

Vis­à­vis des patients, l’implication de leur médecin dans la recherche peut influencer de manière positive son image de marque, en particulier lorsque les projets sont réalisés en collaboration avec une structure académique reconnue («Ah, vous collaborez avec l’Université !»). Les discussions avec les patients autour du projet de recher che peuvent enrichir la consultation en suscitant la réflexion sur la place de la science et de la recherche dans les déci­

sions médicales quotidiennes.

Figure 1. Points forts de la recherche au niveau du cabinet médical versus en institution académique universitaire

• Suivi des patients (parfois sur des décennies)

• Orienté sur le patient (vie réelle)

• Dossier médical : prospectif/

rétrospectif

• Contexte médical connu

• Contexte familial connu

• Contexte social connu

• Continuité des soins

• Confiance du patient

• Peut générer un nombre de patients important sur une courte période pour l’étude

• Support financier

• Orientation spécifique recherche

• Compétences large en recherche

• Soutien méthodologique

• Analyse des données (statisticien)

• Commission d’éthique sur le site

• Compétence de publication

• Formation continue

• Réseau, équipe de recherche complémentaire

• Collaborations avec d’autres institutions

Synergie Cabinet

médical Institution académique

universitaire

Faire de la recherche soi­même permet de mieux com­

prendre le travail des chercheurs, de connaître les métho­

des scientifiques et ainsi de porter un regard plus critique sur l’abondante littérature scientifique.

Finalement, pour beaucoup, la participation à un projet de recherche offre simplement une occasion plaisante d’in­

terrompre le rythme routinier du cabinet mais aussi de dis­

cuter avec des pairs (médecins de famille ou collègues rat­

tachés à l’université) exposés à des problèmes similaires.

Ainsi, la recherche peut constituer une antidote au «burn­

out» du médecin de famille !¹⁵

barrièrespotentielles àlarecherche

en médecinedefamille

Comme déjà évoqué, le manque de temps, d’argent et de compétences de recherche limitent souvent la partici­

pation des praticiens à la recherche et sont les facteurs les plus fréquemment évoqués par les praticiens. Il faut donc pouvoir contrebalancer cela en créant l’enthousiasme ! Pour cela, il est particulièrement important que le médecin de famille puisse comprendre le bénéfice réel d’une recher­

che dans sa pratique – il faut une recherche pour les prati­

ciens et non une recherche pour le chercheur ! Les méde­

cins de famille doivent absolument être impliqués dans le choix des thèmes abordés afin qu’ils se sentent partie pre­

nante des projets. Si les médecins sentent que leur parti­

cipation à un projet de recherche va améliorer la qualité de leur pratique, ils seront plus motivés à fournir un travail supplémentaire dans leur quotidien déjà bien chargé. Cer­

tains thèmes courants dans la pratique des médecins de famille (par exemple : analyse décisionnelle, ou travail en réseau) ne sont pratiquement jamais abordés. Pourtant des progrès dans ces domaines­là sont susceptibles d’ap­

porter des bénéfices substantiels pour la MF !

Idéalement, le praticien est impliqué dans le projet de recherche dès sa conception. Lorsque c’est le cas, le prati­

cien participe également à l’interprétation des résultats.

Dans le cas contraire, il reste impératif qu’un retour scien­

tifique, éventuellement personnalisé (résultats du praticien lui­même), soit donné, afin que le médecin puisse appré­

cier les résultats de sa contribution.

Il est souhaitable que les praticiens puissent donner leur avis dès le développement du protocole, afin que les méthodes proposées soient réellement applicables à la réalité du cabinet : fini le temps où les médecins de famille ne faisaient que recruter des patients pour les chercheurs ! La documentation aux patients doit être bien faite, suc­

cincte et compréhensible : ces objectifs sont atteints plus aisément si patients et praticiens sont impliqués dans le développement de ces documents.

Il est cependant important que les praticiens impliqués dans la recherche aient un minimum de formation méthodo­

logique – la qualité de leur récolte de données détermine celle du projet ! Les standards de qualité ne peuvent pas être simplement basés sur les protocoles de recherche pi­

lotés par l’industrie pharmaceutique. Dans ces cas, il s’agit souvent d’études dont les objectifs sont plus pharmacolo­

giques que cliniques et qui incluent un nombre limité de patients. Pour améliorer la qualité de nos projets de re­

cherche, nous nous trouvons face à un dilemme évident : se former demande du temps, un investissement per sonnel, une offre de cours adaptée aux besoins spécifi ques des pra­

ticiens, alors que les moyens financiers font souvent défaut.

Que ce soit par un certificat rédigé par l’institution aca­

démique, par une médiatisation dans un journal local ou international, ou encore par l’attribution d’un prix (par exem­

ple : prix du meilleur poster ou de la meilleure présenta­

tion dans un congrès médical national), il est important de valoriser publiquement la contribution des praticiens à la recherche.

La valorisation de l’apport des assistantes médicales est également essentielle ! La plupart des projets de recher­

che implique la participation active des assistantes pour le recrutement de patients. Si les assistantes comprennent les objectifs du projet et y adhèrent, et si elles sont briè­

vement formées au recrutement des patients, les chances Valeur pronostique de la protéine C-réactive (CRP)

CRP et maladies cardiovasculaires¹⁶ Valeur d’un traitement de fer dans la fatigue ⁹ Utilité d’un apport oral de la vitamine B12¹⁷ Douleurs thoraciques en MF¹⁸

Score prédictif pour éliminer une cause cardiaque à une douleur thoracique¹⁹

«Mains jaunes» et aménorrhée ²⁰

Valeur de l’interdisciplinarité dans le suivi de malades chroniques ⁸ Conseils préventifs chez les patients diabétiques ⁶

Prévention cardiovasculaire chez le praticien ²¹ Dépistage de l’anévrisme de l’aorte ²² Troubles émotionnels en MF ²³

Fiabilité des mesures anthropométriques réalisées par les médecins de famille ²⁴

Itinéraires cliniques en médecine de premier recours (MPR) Développement d’une intervention brève diététique en médecine générale

Efficacité d’une intervention brève pour le mésusage de substances ⁷ Comparaison de questionnaires pour le dépistage de la consommation excessive d’alcool ²⁵

Programme de prévention pour lutter contre l’excès pondéral chez des adolescents ²⁶

MPR et fin de vie ²⁷ Précarité au cabinet

Satisfaction et attentes des patients qui consultent en MF Qualité, enseignement et suites données à l’auscultation cardiaque en MF ²⁸

Utilité de différentes méthodes d’enseignement clinique ²⁹ Besoins de formation des médecins de famille en médecine des adolescents ³⁰

Usage de tabac et d’alcool chez les MPR suisses ³¹ Décisions «intuitives» et analyse décisionnelle Organisation des systèmes de garde en MF

Tableau 1. Thèmes de recherche en médecine de famille (MF)

Quelques exemples tirés de la pratique des médecins auteurs de cet article.

de succès peuvent être décuplées.

Pour les praticiens, qui développent eux­mêmes des projets de recherche, d’autres obstacles doivent être sur­

montés : l’accès à des structures de soutien méthodolo­

gique et statistique adaptées à la MF reste difficile malgré le développement des instituts de MF universitaires en Suisse. Sur le plan financier, l’accès aux services méthodo­

logiques existants, tout comme l’évaluation des protocoles par le comité d’éthique, ou une éventuelle inspection par Swissmedic, représentent des frais important pour un pra­

ticien isolé. Le soutien d’une structure facultaire dans ces démarches pourrait encourager les praticiens à dévelop­

per plus de projets.

Les exigences actuelles de publication sont strictes et il faut une compétence particulière pour rédiger des articles scientifiques publiables. Dans ce contexte, le travail en ré­

seau (une des compétences particulières du médecin de famille !) est particulièrement utile. En effet, collaborer avec des médecins universitaires, des méthodologues, et des épidémiologues permet au médecin de famille de me­

ner à bien un projet de recherche allant d’une question cli­

nique à une question de recherche, de l’élaboration d’un protocole à la récolte et à la saisie des données, se termi­

nant par des analyses pertinentes et finalement la publica­

tion d’un article, essentiel à la diffusion des résultats.

en résumé

:

la rechercheà lapratique

dela médecinedefamille

?

A l’heure actuelle, la recherche en MF est pour beau­

coup de praticiens un «luxe» réservé aux plus motivés et passionnés, à ceux qui ont le temps de se former et d’in­

vestir dans ce domaine difficile et exigeant. La recherche est difficile à intégrer à la pratique car, jusqu’à présent, elle a été considérée comme une activité supplémentaire sou­

vent rébarbative et peu lucrative et non comme un ingré­

dient essentiel de ce métier !

Dans la mesure où ils sont exposés de plus en plus tôt à la recherche clinique et à ses concepts théoriques, les médecins de demain seront certainement mieux armés pour intégrer la recherche à la pratique quotidienne. En at­

tendant, les éléments résumés dans le tableau 2 nous sem­

blent utiles pour faciliter l’intégration de la recherche à la pratique de la MF.

conclusions

Même si la recherche représente encore un domaine nouveau de la MF, l’expérience de praticiens de Suisse ro­

mande montre que cette activité peut parfaitement être intégrée à la pratique au cabinet. Bien sûr, il reste des bar­

rières à surmonter pour que la recherche fasse réellement partie du quotidien du médecin de famille mais nous es­

pérons que l’enthousiasme de ceux qui ont fait part de leur expérience dans le présent article saura être contagieux ! Priorisation des thèmes de recherche qui répondent à de véritables

questions pratiques des médecins de famille¹⁰

Accès à une formation de base sur les concepts de la recherche en MF (par exemple : dans le cadre d’une formation continue)

Possibilités de formations méthodologiques plus poussées pour ceux qui le souhaitent (par exemple : par le biais de thèses réalisées sous la supervision des instituts de médecine générale) – avec si possible une prise en charge financière

Prise en compte des activités de recherche et de publication dans le calcul des heures de formation continue

Collaboration des médecins de famille dans l’élaboration de protocoles afin que les aspects pratiques des projets soient adaptés le mieux possible à la réalité du cabinet ⁷

Transmission directe des résultats aux praticiens, si possible sous forme personnalisée mais aussi globale

Reconnaissance du rôle essentiel des assistantes médicales dans la réalisation des projets et formation/information de ces dernières pour favoriser leur adhésion aux projets envisagés

Création progressive de groupes de praticiens impliqués dans la recherche sur des thèmes définis (research networks), pour favoriser le partage d’expériences et l’acquisition de compétences au fur et à mesure des projets¹⁰

Développement de méthodes et d’outils favorisant l’intégration de la recherche à la pratique (par exemple : dossier informatisé ; moyens technologiques pour faciliter le suivi des patients…)¹⁴

Création de structures de soutien méthodologiques accessibles aux praticiens

Création d’un fond national de recherche en MF – permettant aussi bien de financer les projets que la contribution des praticiens

Amélioration de la visibilité de la recherche en MF : meilleure médiatisa- tion des travaux effectués, journée scientifique annuelle de la recherche en MF, registre de publications…

Tableau 2. Ingrédients essentiels pour allier recherche et pratique en médecine de famille (MF)

Implications pratiques

Les données issues de la recherche en médecine de famille concernent la majorité de la population

Un soutien méthodologique, financier, logistique et acadé- mique est important pour permettre aux praticiens d’allier la recherche clinique à leur pratique

Désormais exposés plus tôt à la recherche clinique, les mé- decins de famille du futur sauront mieux l’intégrer comme un ingrédient essentiel de leur métier

>

>

>

Drs Dagmar M. Haller, Paul Sebo et Arabelle Rieder

Unité de recherche et d’enseignement en médecine de premier recours (UREMPR) Université de Genève, 1211 Genève 4 dagmar.haller-hester@hcuge.ch paulsebo@hotmail.com arabelle.rieder@unige.ch Dr Dagmar M. Haller Consultation santé jeunes HUG, 1211 Genève 14 Dr Sébastien Jotterand

Rue de Trévelin 38, 1170 Aubonne sjot@bluewin.ch

Adresses

1 Sox HC, Hickam DH, Marton KI, et al. Using the patient’s history to estimate the probability of coronary artery disease : A comparison of primary care and re- ferral practices. Am J Med 1990;89:7-14.

2 ** van Weel C, Rosser WW. Improving health care globally : A critical review of the necessity of family me- dicine research and recommendations to build research capacity. Ann Fam Med 2004;2(Suppl. 2):S5-16.

3 ** Bodenheimer T. Primary care – will it survive ? N Engl J Med 2006;355:861-4.

4 Verdon F. Recherche médicale – Expériences en médecine ambulatoire. Med Hyg 2004;503:2497.

5 Verdon F, Junod M, Herzig L, et al. Predictive abi- lity of an early diagnostic guess in patients presenting with chest pain : A longitudinal descriptive study. BMC Fam Pract 2010;11:14.

6 Sebo P, Abetel G, Stalder H, Bovier PA. Impor- tance of lifestyle counselling by primary care physicians for diabetic patients. Swiss Med Wkly 2006136:566-73.

7 Haller DM, Meynard A, Lefebvre D, et al. Brief inter- vention addressing excessive cannabis use in young people consulting family practitioners : A pilot study.

Br J Gen Pract 2009;59:166-72.

8 Jotterand S, Sandoz C, Chastellain L, et al. Compli- city in complexity : An interdisciplinary partnership for the follow-up of diabetes patients in primary care. Swiss Med Wkly [conference abstract] 2009;139(Suppl. 175):

197S.

9 Verdon F, Burnand B, Stubi CLF, et al. Iron supple- mentation for unexplained fatigue in non-anaemic wo- men : Double blind randomised placebo controlled trial.

BMJ 2003;326:1124.

10 * Del Mar C, Askew D. Building family/General practice research capacity. Ann Fam Med. 2004;2(Suppl.

2): S35-40.

11 * Zoller M. Hausarztmedizin ohne Forschung Lehre ohne Identität (Family medicine without research tea- ching without identity). Prim Care 2006;6:891-5.

12 Salmon P, Peters S, Rogers A, et al. Peering through the barriers in GPs’ explanations for declining to par- ticipate in research : The role of professional autonomy and the economy of time. Fam Pract 2007;24:269-75.

13 Meier L, Tschudi P, Giger J, Marty F. Arbeitszufrie- denheit und Stress bei den Hausärzten. Basel 2006 ; Available from : www.bibliosgam.ch/poster.php 14 Haller DM, Sanci LA, Patton GC, Sawyer SM. Text message communication in primary care research : A randomized controlled trial. Fam Pract 2009;26:325-30.

15 Goehring C, Bouvier Gallacchi M, Kunzi B, Bovier P. Psychosocial and professional characteristics of burn- out in Swiss primary care practitioners : A cross-sec- tional survey. Swiss Med Wkly 2005;135:101-8.

16 Martin-Du Pan RC, Despont JP. High-sensitivity C- reactive protein : A new risk factor of coronary disease.

Rev Med Suisse Romande 2002;122:163-6.

17 Favrat B, Vaucher P, Herzig L, et al. Oral vitamin B12 for patients suspected of subtle cobalamin defi- ciency : A multicentre pragmatic randomised controlled trial. BMC Fam Pract 2011;12:2.

18 Verdon F, Herzig L, Burnand B, et al. Chest pain in daily practice : Occurrence, causes and management.

Swiss Med Wkly 2008;138:340-7.

19 Gencer B, Vaucher P, Herzig L, et al. Ruling out co- ronary heart disease in primary care patients with chest pain : A clinical prediction score. BMC Med 2010;8:9.

20 Martin-Du Pan RC, Hermann W, Chardon F. Hyper- carotenemia, amenorrhea and a vegetarian diet. J Gyne- col Obstet Biol Reprod (Paris) 1990;19:290-4.

21 Jaussi A, Noll G, Meier B, Darioli R. Current car- diovascular risk management patterns with special focus on lipid lowering in daily practice in Switzerland. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:363-72.

22 Jaussi A, Fontana P, Mueller XM. Imaging of the ab- dominal aorta during examination of patients referred for transthoracic echocardiography. Schweiz Med Wo- chenschr 1999;129:71-6.

23 Haftgoli N, Favrat B, Verdon F, et al. Patients pre- senting with somatic complaints in general practice : Depression, anxiety and somatoform disorders are frequent and associated with psychosocial stressors.

BMC Fam Pract 2010;11:67.

24 Sebo P, Beer-Borst S, Haller DM, Bovier PA. Relia- bility of doctors’ anthropometric measurements to de- tect obesity. Prev Med 2008;47:389-93.

25 Dewost A, Dor B, Orban T, et al. Choisir un ques- tionnaire pour évaluer le risque alcool de ses patients.

Acceptabilité des questionnaires FACE, AUDIT, AUCIT intégré dans un questionnaire de santé en médecine générale (France, Belgique, Suisse). Etude REPEX. Rev Prat 2006;20:321-6.

26 Durrer D, Schutz Y. ADOS : An educational pri- mary prevention programme for preventing excess body weight in adolescents. Int J Obes (Lond) 2008;32(Suppl.

6):S72-6.

27 Lefebvre D. Médecins de premier recours et fin de vie : étude rétrospective. INFOKara 2002;17:49-51.

28 Favrat B, Pecoud A, Jaussi A. Teaching cardiac aus- cultation to trainees in internal medicine and family practice : Does it work ? BMC Med Educ 2004;4:5.

29 Nendaz MR, Raetzo MA, Junod AF, Vu NV. Tea ch ing diagnostic skills : Clinical vignettes or chief complaints ? Adv Health Sci Educ Theory Pract 2000;5:3-10.

30 Haller DM, Meynard A, Duperrex O. Delphi me- thod to identify the gaps in adolescent health training in a family medicine postgraduate curriculum. Int J Child Adolesc Health 2008;1:33-9.

31 Sebo P, Bouvier Gallacchi M, Goehring C, Kunzi B, Bovier PA. Use of tobacco and alcohol by Swiss primary care physicians : A cross-sectional survey. BMC Public Health 2007;7:5.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Dr Dominique Durrer Quai Perdonnet 14, 1800 Vevey dominique.durrer@bluewin.ch Dr Paul Sebo

Rue de Genève 97-99, 1226 Thônex Dr Alain Birchmeier

Avenue Juste-Olivier 2, 1006 Lausanne alain.birchmeier@svmed.ch

Dr Danièle Lefebvre

Route de Suisse 93, 1290 Versoix daniele.lefebvre@hin.ch Dr Marc-André Raetzo Route de Loëx 3, 1213 Onex raetzo@gmo.ch

Dr Marie José Ruiz Lachat

Route d’Arnier 4, 1092 Belmont-sur-Lausanne marie-jose.ruiz@bluewin.ch

Dr Pierre Klauser

Route de Frontenex 92, 1208 Genève pierre.klauser@hin.ch

Adresses ^(suite)

Dr Rebiha Marthe

Rue de la Blancherie 13, 1022 Chavannes-près-Renens rebiha.marthe@gmail.com

Dr Rémy Martin-du-Pan

Boulevard Helvétique 26, 1207 Genève martindupan@bluewin.ch

Dr Arabelle Rieder

Rue de Lausanne 54, 1202 Genève Dr Andres Jaussi

Route des Corbes, 1442 Montagny-près-Yverdon andres.jaussi@vtx.ch

Dr Lilli Herzig

Institut universitaire de médecine générale (IUMG) PMU, 1011 Lausanne

et

Chemin des Croisettes 8 1066 Epalinges lilli.herzig@hin.ch