Les facteurs pré-hospitaliers sont-ils des éléments prédictifs de la qualité de vie à long terme après la mise en place d'une prothèse partielle de hanche suite à une fracture du col du fémur : expérience de quatre hôpitaux neuchâtelois

Thesis

Reference

Les facteurs pré-hospitaliers sont-ils des éléments prédictifs de la qualité de vie à long terme après la mise en place d'une prothèse partielle de hanche suite à une fracture du col du fémur : expérience

de quatre hôpitaux neuchâtelois

LÜTHI (VALENTIN), Barbara

Abstract

Cette étude rétrospective sur 5 ans (1995-1999) regroupe 191 patients ayant présenté une fracture du col du fémur proximale dans le canton de Neuchâtel. Son but est de rechercher l'impact éventuel de facteurs pré-hospitaliers (sexe, âge, lieu de vie et risque ASA) sur la qualité de vie à long terme après un tel traumatisme. L'âge (> 85 ans), le stade ASA (III ou IV) ou le lieu de vie (home si II), le lieu de vie (home) et le sexe (masculin) diminuent la qualité de vie. Ces résultats, qui pourraient être étayés par une étude prospective plus large, favorisent une prévention ciblée de la fracture du col du fémur au cabinet du médecin de premier recours.

LÜTHI (VALENTIN), Barbara. Les facteurs pré-hospitaliers sont-ils des éléments prédictifs de la qualité de vie à long terme après la mise en place d'une prothèse partielle de hanche suite à une fracture du col du fémur : expérience de quatre hôpitaux neuchâtelois . Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2010, no. Méd. 10611

URN : urn:nbn:ch:unige-53360

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:5336

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:5336

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Département de chirurgie

Service de chirurgie orthopédique et Traumatologie de l’appareil locomoteur

Thèse préparée sous la direction

Du Professeur Pierre Hoffmeyer et du Dr Yves Groebli, Privat-docent

"Les facteurs pré-hospitaliers sont-ils des éléments prédictifs de la qualité de vie à long terme après la mise en place d'une prothèse

partielle de hanche suite à une fracture du col du fémur, expérience de quatre hôpitaux neuchâtelois"

Thèse

présentée à la faculté de médecine de l’Université de Genève

pour obtenir le grade de Docteur en médecine

par

Barbara Roswitha Juliette LUTHI (VALENTIN) de

De Chênes-Bougeries (GE) et Lauperswil (BE)

Thèse n° 10611

Neuchâtel

2010

Remerciements :

Je tiens à remercier mon mari, ma famille et mes amis, pour leurs encouragements, leurs conseils et leurs soutiens.

Au Dr Walder qui m’a proposé cette thèse.

Au Dr Groebli qui m’a guidé, soutenu et transmis son énergie pour la conclusion de ce travail.

A la Dresse Zimmerli pour son aide ponctuelle et sa gentillesse.

Au Professeur Hoffmeyer qui a accepté de superviser ma thèse.

1. Résumé:

L’âge de la population ne cesse d’augmenter en Suisse. Actuellement, tout sexe confondu, on estime une espérance de vie moyenne de près de 80 ans. La fracture du col du fémur est fréquente chez la personne âgée. Son incidence ne cesse de croître, avec une répercussion certaine sur l’état de santé de ces patients.

Cette étude rétrospective porte sur 5 ans (1995-1999) et regroupe 191 patients ayant présenté une fracture du col du fémur proximale dans le canton de Neuchâtel. Par rapport à la population du canton de Neuchâtel qui s’élève à 168'000 habitants, ce collectif représente moins d’un cinquième du total des fractures de l’extrémité proximale du fémur prévisible pendant une période de 5 ans (1). Son but est de rechercher l’impact éventuel de facteurs pré-hospitaliers (sexe, âge, lieu de vie et risque ASA) sur la qualité de vie à long terme après un tel traumatisme.

En début 2003, nous avons envoyé un questionnaire d’évaluation aux patients afin de mieux déterminer leur qualité de vie sur des critères tels que la douleur, le besoin de moyens auxiliaires et d’aide aux activités de la vie quotidienne (AVQ). Les réponses ont ensuite été analysées grâce à une évaluation statistique.

L’âge avancé (plus de 85 ans), le stade ASA (III ou IV) ou le lieu de vie (home si âgé de moins de 85 ans) augmentent significativement le taux de la mortalité.

A trois ans, seuls 30 patients peuvent répondre à notre questionnaire sur les 56 survivants. Selon ces 30 réponses, le stade ASA (supérieur à II), le lieu de vie (home) et le sexe (masculin) sont des facteurs associés à la diminution de la qualité de vie (plus grande nécessité de moyens auxiliaires à la marche et d’aide aux activités de la vie quotidienne).

Ces résultats, qui pourraient être étayés par une étude prospective plus large,

favorisent une prévention ciblée de la fracture du col du fémur au cabinet du

médecin de premier recours.

Tables des matières :

1. Résumé p. 3

2. Introduction p. 5

3. La prévention primaire de la fracture du col du fémur p. 7 4. Organisation du système des soins hospitaliers neuchâtelois

dans le bas du canton et le Val-de-Travers p. 9

5. Différentes définitions : p. 11

A. Les fractures de l’extrémité proximale du fémur p. 11

A.1. Classification selon Pauwels p. 12

A.2. Classification selon Garden p. 13

A.3. Traitement des fractures du col du fémur p. 15

B. Le risque ASA p. 15

6. Matériel et méthodes p. 16

7. Résultats

A. Etude de la cohorte (N=191) p. 18

B. Analyse du questionnaire (N=30) p. 22

8. Discussion p. 25

9. Conclusion p. 30

10. Bibliographie p. 31

11. Annexes : p. 34

A. Questionnaire p. 34

B. Les statistiques complètes p. 38

C. Les statistiques du questionnaire p. 61

2. Introduction :

La fracture du col du fémur est fréquente et coûteuse. Elle peut survenir à tout âge et apparaît de manière prépondérante chez le sujet âgé (47).

En 1990, on estimait à 1,66 millions le nombre de fractures de la hanche dans le monde, chiffre qui pourrait s’élever à 6,26 millions en 2050 selon les données démographiques. Cette augmentation est due principalement à un accroissement de la population âgée qui présente une espérance de vie de plus en plus longue.

Actuellement, on recense mondialement 322 millions d’individus âgés de plus de 65 ans et ce chiffre est estimé à 1555 millions en 2050 (1). En Suisse, l’incidence des fractures n’augmente pas, tout au plus leur nombre total absolu pourrait changer. Cela semble être également le cas dans plusieurs pays industrialisés (nord de l’Europe, Amérique du Nord et Australie), probablement grâce aux moyens mis en place dans la prévention ciblée de l’ostéoporose et des risques de chute. (36) (37). Toutefois quelques études ont montré que cette augmentation atteint un plateau, voire même que le risque de fracture avait tendance à diminuer (42) (43) (44) (45).

De 1900 à 2000, la population suisse a plus que doublé, passant de 3,3 millions à 7 millions. Bien que l’ensemble des âges contribue au recul de la mortalité, ce sont pour les âges avancés (65 ans et plus) que nous observons le plus grand recul de ce taux (2). Bientôt dans notre pays, une personne sur six aura plus de 65 ans.

En 2000, l’espérance de vie moyenne à la naissance était de 76,9 ans pour les hommes et de 82,6 ans pour les femmes. L’espérance de vie d’une femme de 65 ans était de 20,7 ans et celle d’un homme de 16,9 ans (3).

Ces dernières décennies dans différents pays, plusieurs études ont été réalisées concernant les fractures de hanche en s’intéressant au taux de mortalité.

En Suisse et notamment à Neuchâtel, peu d’études on été effectuées sur ce sujet (1) (27) (30) (33) (34).

En outre, à l’heure actuelle, le réseau de soins se modifie grandement dans le bas du canton de Neuchâtel. Les différentes chirurgies sont centralisées en vue d’une optimalisation du rapport qualité/prix, dans le souci de diminuer les coûts de la santé. C’est dans cette situation que nous nous sommes penchés sur les patients opérés d’une hémi-arthroplastie de la hanche suite à une fracture du col du fémur dans les principaux hôpitaux du bas du canton de Neuchâtel et du Val-de- Travers, de 1995 à 1999.

Il s’agit des hôpitaux de la ville (des Cadolles et de Pourtalès), de l’hôpital de la

Providence et de l’hôpital du Val-de-Travers. Ce sont des hôpitaux de soins

physiques, avec respectivement 231, 86 et 48 lits d’hospitalisation. Notre intérêt s’est focalisé sur la qualité de vie et le devenir des patients opérés d’une prothèse partielle de hanche en tenant compte des données pré-hospitalières (telles le sexe, l’âge, le lieu de vie et le risque ASA).

Actuellement la prévention primaire de la fracture du col du fémur se base essentiellement en tentant d’agir sur des facteurs de risques bien connus, soit l’ostéoporose, un index de masse corporel bas, un antécédent de fracture et un risque accru de chute.

Le postulat de cette thèse était de chercher sur la base de simples éléments (l’âge, le sexe, le lieu de vie et le risque ASA), s’il est possible de mettre en évidence un groupe de patients à risque susceptible de présenter une diminution de la qualité de vie après une fracture de la hanche. Les médecins de premier recours disposeraient ainsi d’éléments objectifs pour la prévention primaire de la fracture du col du fémur chez des patients à risque. Cependant, pour l’évaluation de la qualité de vie, nous avons été confronté à une cohorte trop faible (due à la mortalité ou à un manque de discernement du à des troubles cognitifs) et donc à des résultats statistiquement non significatifs. Bien que la qualité de vie étant différente de la survie, nous avons orienté notre étude sur ce dernier élément à la recherche d’un groupe de patient à risque.

3. La prévention primaire de la fracture du col du fémur :

La prévention primaire de la fracture du col du fémur vise trois buts principaux : la lutte contre l’ostéoporose, la diminution du risque de chute et la réduction de l’impact de la chute.

La prise en charge de l’ostéoporose vise principalement l’augmentation de la résistance osseuse. La densité osseuse est un des paramètres mesurables de la résistance osseuse mais il n’est pas le seul élément directement en relation avec la résistance osseuse, d’autres facteurs comme la trabéculation, le cross-linking etc. interviennent. Il faut souligner que, contre les défauts d’architecture osseuse, nous n’avons à ce jour aucun moyen de lutte. La densité osseuse est évaluée par la minéralométrie ou densitométrie à Rayons X. On obtient avec cet examen deux valeurs, le « t-score » et le « z-score ». Le « t-score » équivaut à la déviation standard entre la densité osseuse mesurée et la densité moyenne d’une population jeune. Le z-score équivaut à la déviation standard entre la densité osseuse mesurée et la densité moyenne d’une population d’âge similaire. Un « t- score » inférieur à 2,5 pose le diagnostic d’ostéoporose. Des mesures générales favorisent déjà le maintient de la densité osseuse : l’exercice, une exposition au soleil (apport en vitamine D), un apport calcique et protéinique journalier suffisant. La pharmacologie peut venir en aide avec une suppléance en calcium et vitamine D, la prescription de biphosphonates qui diminue le turnover osseux ainsi que la substitution hormonale chez les femmes (4) (5) (35) (37) (48).

Le risque de chute est une entité multifactorielle qui comprend le risque

individuel, comportemental et environnemental. Une personne âgée de plus de

65 ans sur trois fait au moins une chute dans l’année et les chutes entraînent une

fracture du fémur dans 1% des cas. Le risque individuel comprend les

pathologies chroniques dues au vieillissement (arthrose des membres inférieurs,

séquelles d’AVC, maladie de Parkinson, troubles cognitifs, démence, troubles

de la vision, etc.), ainsi que les troubles de l’équilibre et de la marche. De plus

certaines affections peuvent contribuer à augmenter le risque de chute: une

hypotension orthostatique, une déshydratation, une hypoglycémie, une

malnutrition, une dépression, une infection, une incontinence urinaire de type

urge, etc. Au niveau comportemental, outre une activité à risque (la descente

d’escalier, l’imprudence), l’absence de moyens auxiliaires, des chaussures ne

tenant pas bien le pied, le port de lunettes à double foyer, le manque d’exercice

physique et les médicaments (polymédication, effets secondaires, interactions

médicamenteuses, mauvaise observance) jouent un rôle important dans le risque

de chute. Les facteurs environnementaux se trouvent fréquemment impliqués

dans les chutes, surtout la qualité du sol, un mauvais éclairage et les obstacles au

déplacement. Face au risque de chute, le médecin de premier recours effectue

une évaluation individuelle lui permettant d’estimer les troubles de l’équilibre et de la marche, l’indépendance aux activités de la vie quotidienne, la fonction cognitive et la thymie, la vision, l’état nutritionnel. Cette évaluation lui permet d’intervenir en améliorant la mobilité du patient, en ajustant la médication, en adaptant le logement et en stimulant le patient à faire des exercices et à maintenir des contacts sociaux (5) (6).

Le risque de fracture de la hanche peut également être estimé à travers un score clinique, reprenant entre autre les deux paramètres discutés ci-dessus. Plusieurs scores cliniques sont proposés, comprenant des éléments non modifiables (p ex : anamnèse familiale, antécédents, âge et état général, poids, taille, pouls) et modifiables (p ex : médicaments, mobilité, vision), dérivés d’études cliniques observationnelles (39) (40). Chacun a ses avantages et limites. Parmi ceux-ci, un outil validé par l'Organisation mondiale de la santé permettant de calculer le risque pour une personne donnée d'avoir une fracture liée à l'ostéoporose dans les dix ans semble prometteur. Ce modèle, appelé FRAX, a été développé à partir de cohortes de populations (environ 60000 personnes) étudiées en Europe, en Amérique du Nord, en Asie et en Australie. Il calcule un risque individuel, par rapport à la population environnante et ajusté pour le sexe, l’âge et l’ethnie, d’avoir une fracture de hanche et une fracture majeur d’origine ostéoporotique.

Les valeurs limites de recommandations pour débuter un traitement, établies par la fondation internationale de l’ostéoporose, sont de 3% ou plus pour le risque de fracture de hanche et 20% ou plus pour le risque de fracture majeur d’origine ostéoporotique (41)

Pour finir, la réduction de l’impact de la chute est réalisée par le port de protège- hanches. Il s’agit de coques qui absorbent le choc et distribuent l’impact de la chute sur les tissus mous entourant l’articulation coxo-fémorale. Plusieurs études ont mis en évidence que l’efficacité de ce moyen préventif ne s’observe que chez les patients à haut risque de fracture et résidant dans des homes. De plus des nettes difficultés d’observance ont été démontrées. Actuellement, le port de protège-hanches est recommandé dans les EMS auprès de patients motivés à haut risque de fracture (7) (8) (9).

4. Organisation du système des soins hospitaliers neuchâtelois dans le bas du canton et le Val-de-Travers :

En l’an 2000, le canton de Neuchâtel compte 166'476 âmes avec 48,4%

d’hommes et 51,6% de femmes. Parmi cette population 11'146 hommes et 19'447 femmes ont plus de 65 ans, soit 36,4% et 63,6% respectivement. Par rapport à la population totale du canton, il y a 18,3% de personnes en âge d’AVS, soit un peu plus d’une personne sur six. (10)

Nous décrivons le système de soins du bas du canton de Neuchâtel et du Val-de- Travers tel qu’il était en place durant les 5 années d’observations de cette thèse.

Comme mentionné plus haut, le système de santé s’est actuellement modifié dans le canton de Neuchâtel.

Les principaux hôpitaux du bas du canton (Cadolles, Pourtalès et Providence) sont situés dans la ville même de Neuchâtel et drainent la population du district de Neuchâtel, une partie du district du Val-de-Ruz (les habitants peuvent se rendre aussi à la Chaux-de-Fonds ou à l’hôpital de Landeyeux dans le Val-de- Ruz) et de Boudry (l’hôpital de la Béroche accueille les autres patients du district). L’hôpital du Val-de-Travers draine les citoyens du district du Val-de- Travers et une petite partie du district de Le Locle (l’hôpital du Locle ou de la Chaux-de-Fonds prennent en charge la majorité de la population de ce district).

Les admissions pour suspicion de fracture du col du fémur étant bien plus

faibles dans les hôpitaux de la Béroche et de Landeyeux en comparaison de

celles de la ville de Neuchâtel et du Val-de-Travers, nous n’avons pas effectué

de recherches de dossiers dans ces établissements.

Dans le bas du canton de Neuchâtel, lorsqu’un patient chute et présente une suspicion de fracture du col du fémur, soit il est dans un état stable et une ambulance est dépêchée sur place pour le transporter, soit il est dans un état instable et il est possible de faire appel 24h/24 au SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation, assuré par les médecins de l’hôpital de Cadolles) pour les premiers soins avant le transport. Dans le cas d’un patient stable, il peut se rendre à l’hôpital des Cadolles, à l’hôpital de Pourtalès ou à l’hôpital de la Providence. Les patients instables sont transportés directement à l’hôpital des Cadolles, seul hôpital du bas du canton à bénéficier de soins intensifs. L’hôpital des Cadolles comprend 65 lits de chirurgie, l’hôpital de Pourtalès 28 et celui de la Providence 42 lits.

Dans le Val-de-Travers le service de SMUR est assuré 24h/24 par trois médecins installés et un médecin-anesthésiste mais l’hôpital du Val-de-Travers, comprenant 20 lits de chirurgie, n’a pas un service de soins intensifs. Les patients instables sont adressés à l’hôpital des Cadolles.

A partir d’octobre 2005, l’hôpital des Cadolles ferme définitivement ses portes et les patients sont tous regroupés à l’hôpital de Pourtalès où le SMUR et les soins intensifs sont aussi transférés.

5. Différentes définitions :

Il nous paraît important de définir la classification, le traitement des fractures du col du fémur ainsi que la classification ASA (American Society of Anesthesiologists) utilisée.

A. Les fractures de l’extrémité du fémur proximal:

La situation particulière de la tête fémorale, avec sa vascularisation provenant exclusivement des artères circonflexes situées à la base du col, met en péril la consolidation des fractures survenant à cet endroit, voire la vitalité de la tête fémorale.

On distingue les fractures du fémur cervicales avec un trait de fracture intra- articulaire et une vascularisation de la tête fémorale compromise, les fractures per-trochantériennes ou inter-trochantériennes, extra-capsulaires avec comme problème majeur celui de la stabilisation et les fractures sous-trochantériennes, dues souvent à un traumatisme de haute énergie et survenant chez les jeunes (11).

Notre étude n’a retenu que les fractures cervicales fémorales. Leur pronostic

dépend de facteurs mécaniques et biologiques, qui sont pris en compte

respectivement dans les deux classifications habituelles, celles de Pauwels et de

Garden. Nous avons opté dans notre étude pour la classification selon Garden

qui est celle que nous rencontrons le plus souvent dans la littérature.

A.1. Classification selon Pauwels :

La classification selon Pauwels (11) prend en considération le facteur mécanique. L’angle du trait de fracture avec l’horizontale, sur les clichés radiologiques de la hanche de face, associé aux forces de compression, de cisaillement et de la résultante de ces deux forces déterminent les risques de pseudarthrose et de nécrose. Cette classification comprend trois types de fracture :

Pauwels I :

Le trait de fracture fait avec l’horizontale un angle inférieur à 30°, la tête fémorale est engrenée en valgus et la situation mécanique est stable.

Pauwels II :

L’angle est de 30 à 50°, les forces de cisaillement croissent et le risque de

pseudarthrose augmente.

Pauwels III :

L’angle avec l’horizontale est supérieur à 50° et la situation mécanique est très défavorable.

A.2. Classification selon Garden :

La classification selon Garden (11) s’établit à l’aide d’un cliché radiographique de la hanche de face et de profil. Elle est basée sur des facteurs biologiques, soit la rupture de la trabéculation du col fémoral, au niveau de son renforcement partant de la corticale inférieure du col en direction du pôle céphalique supérieur. Cette rupture induit un changement d’orientation des trabécules au niveau de la tête fémorale, dont on en distingue la bascule, ce qui permet de classifier les fractures selon Garden en quatre types :

Garden I :

La tête est basculée en valgus, une pseudarthrose est improbable, mais une

nécrose ne peut être exclue, les vaisseaux abordant le pôle supérieur de la tête

peuvent avoir été coudés.

Garden II :

Les trabécules sont en continuité sur le cliché de face mais ils montrent un angle antérieur sur le profil. Cette situation n’est pas fréquente avec un risque de bascule secondaire, de pseudarthrose et de nécrose (vaisseaux postérieurs coudés).

Garden III :

La tête est basculée en varus, situation défavorable avec un haut risque de déchirure des vaisseaux supérieurs du col et par conséquence de nécrose.

Garden IV :

Les trabécules sont brisés et la tête a retrouvé son orientation anatomique

primitive dans le cotyle. Il y a une séparation complète de la tête fémorale avec

perte de contact tête-col et une bascule postérieure. Tous les éléments

vasculaires sont déchirés et la nécrose de la tête est plus que probable, même si

l’ostéosynthèse rétablit le contact de la tête avec le col.

A.3. : Le traitement des fractures du col du fémur :

Le traitement des fractures fémorales cervicales est basé sur l’âge et le niveau de bascule de la tête fémorale. Chez le patient jeune, si la bascule le permet, le traitement chirurgical consiste en un triple vissage ou la mise en place d’une vis à compression de type DHS™ (Dynamic Hip Screw, Synthes, Oberdorf). Chez le patient âgé, il existe deux options de traitement, conservateur ou chirurgical, en fonction du déplacement du fragment céphalique, de l’état de santé physique et mental. Pour le traitement chirurgical on peut proposer : Soit une réduction et fixation par triple vissage ou par vis à compression pour éviter un déplacement secondaire, soit la mise en place d’une prothèse partielle voire totale de la hanche selon le niveau d’activité ou la présence d’un modelé arthrosique.

B. Le risque ASA :

Face au risque que peut encourir le patient lors d’une anesthésie, la « American Society of Anesthesiologists » (ASA) a proposé une classification afin de standardiser l’état clinique du patient. Il ne s’agit pas d’une évaluation du risque anesthésique proprement dit, mais d’une échelle visant à évaluer le devenir du patient en post-opératoire. La corrélation entre le score ASA, les complications et la mortalité post-opératoire a été validée. Cette classification se base sur l’importance des co-morbidités du patient et va d’un score de 1 à 5 (12).

Classe Etat physique

1 Patient en bonne santé et en bon état général

2 Patient présentant une atteinte du système, mais tout à fait bien contrôlée (p.ex. : diabète compensé par le traitement)

3 Patient présentant une atteinte sévère d’un système, limitant son activité (p.ex. : maladie coronarienne symptomatique)

4 Patient présentant une pathologie invalidante, mettant sa vie en danger (p.ex. : insuffisance cardiaque décompensée)

5 Patient moribond, qui ne survivrait pas au-delà de 24

heures (p.ex. : anévrisme de l’aorte rompu)

6. Matériel et méthodes :

Notre étude rétrospective s’est basée sur les dossiers de patients hospitalisés dans la période du 1

janvier 1995 au 31 décembre 1999 dans les quatre hôpitaux déjà mentionnés. A travers les registres des blocs opératoires et des protocoles opératoires, nous avons relevé un total de 218 patients opérés d’une hémi-arthroplastie de hanche durant cette période. Nous n’avons pu en retenir que 191. Nous avons récusé 24 cas par manque de certaines données (principalement la provenance) et trois en raison d’une fracture pathologique (deux sur métastase d’un cancer du sein et une sur métastase d’un cancer de la prostate). Au final, la cohorte étudiée comprend 38 patients de l’hôpital des Cadolles, 65 de l’hôpital de Pourtalès, 37 de l’hôpital de Couvet et 51 de l’hôpital de la Providence. A relever que nous n’avons pas fait appel à une commission d’éthique.

Nous avons classé les patients en trois catégories, soit les patients de moins de 75 ans, les patients entre 75 à 84 ans et les patients de plus de 85 ans. La plupart des études rencontrées comprennent en effet ces catégories ou au moins une partie (plus de 85 ans) (14) (16) (18) (20) (30).

Trois catégories de taux de survie ont été établies : Moins d’un an, de 1 à 3 ans et de plus de 3 ans après la date de l’opération, ce qui a prolongé la période d’observation de la mortalité jusqu’à fin 2002.

La provenance des patients a été classé en deux groupes selon leur lieu de vie avant l’hospitalisation : domicile ou home. Le groupe « domicile » comprend les patients habitant dans un logement privé. Le groupe « home » comprend les patients vivant en EMS, les patients des hôpitaux psychiatriques (puisqu’ils nécessitaient une prise en charge à long terme en institution) ainsi que les patients en provenance d’autres hôpitaux ou cliniques (car ils séjournaient déjà dans des homes avant cette première hospitalisation).

Pour l’étude statistique, nous avons utilisé le programme Systat en analyse bi-

variée et la fonction du Chi-carré, utilisés fréquemment en biostatistique. Le test

du Chi

est utilisé pour vérifier une association entre deux variables mesurées

sur une échelle nominale (comme l’âge et le sexe). Le Chi

repose sur le postulat

que les données proviennent d’un échantillon aléatoire. Il ne faut pas que

l’échantillon soit trop petit et que dans plus de 1/5 de cellules il y ait moins de

5% d’individus. L’hypothèse nulle du test est que l’association observée entre

les deux variables tient uniquement du hasard. Pour rejeter cette hypothèse, il

faut calculer la probabilité que la distribution observée ne soit due uniquement

qu’au hasard. Pour ce faire, on compare les fréquences observées dans chaque

cellule du tableau croisé de la distribution des observations avec les fréquences

attendues, qui sont le nombre d’observations qui apparaîtrait dans chaque cellule

si la distribution était parfaitement proportionnelle à la distribution générale dans le tableau. Le test du Chi

permet d’établir les probabilités que la distribution observée n’est pas due uniquement au hasard. Formellement, le Chi

est la somme des carrés des écarts entre les fréquences attendues et observées, divisée par les fréquences attendues. Plus le Chi

est élevé, plus les chances que la distribution soit due au hasard sont minces.

Les mesures statistiques sont faites en parallèle avec la valeur de probabilité

«p ». Pour mémoire, la valeur « p » indique la probabilité que le résultat d'une étude épidémiologique puisse être attribué au seul fait du hasard. A strictement parler, la valeur p désigne le risque que l'hypothèse nulle soit rejetée à tort (et que la différence observée entre les groupes soit en réalité due au hasard). Si la valeur « p » est inférieure à 0,05, la probabilité que le résultat soit dû au hasard est inférieure à 5 %, ce qu'on désigne comme un résultat «statistiquement significatif». Donc, plus la valeur « p » est faible, moins il est probable que le résultat de l’étude soit le fruit du hasard.

En début 2003, nous avons envoyé un questionnaire d’évaluation aux patients

sous forme de QCM (voir annexe 1), afin de mieux déterminer leur qualité de

vie sur des critères tels que la douleur, le besoin de moyens auxiliaires et d’aide

aux activités de la vie quotidienne (AVQ).

7. Résultats :

A. Etude de la cohorte (N=191)

Comme attendu en regard des statistiques actuelles de démographie (6) (13), nous avons un total de 31 hommes et 160 femmes, soit 16,2 % d’hommes pour 83,8 % de femmes. La moyenne d’âge s’élève à 79,86 ans, avec des extrêmes de 38 à 98 ans. L’âge moyen des hommes est de 76,9 ans et celui des femmes de 80,43 ans.

La proportion des patients dans les différentes catégories d’âge est toutefois différente si nous observons les patients venant du domicile par rapport à ceux venant d’un home.

Domicile Home Total

Nombre % Nombre % Nombre %

Age

< 75 ans 26 24,53 10 11,76 36 18,85

75-84 ans 54 50,94 23 27,06 77 40,31

> 85 ans 26 24,53 52 61,18 78 40,84

Total 106 100 85 100 191 100

La moyenne d’âge des patients à domicile est de 77,7 ans (de 38 à 93 ans) et celle des patients institutionnalisés est de 84,4 ans (de 60 à 98 ans).

Plus de la moitié des patients admis dans un des quatre hôpitaux proviennent du domicile (107) et un peu plus d’un tiers des patients (70) sont des pensionnaires définitifs des différents homes de la région.

Provenance des patients avant l'hospitalisation

7%

37% 56%

Domicile Home

Autre

Provenance des patients "Autre"

7%

7%

79%

7%

Hôpital psychiatrique de Perreux

Maison de santé de Préfargier Service de

médecine Clinique de

Montana

La majorité des patients font partie de la catégorie ASA II et III et moins de 10%

de la catégorie ASA I et IV.

Répartition des patients dans les catégories de risque ASA

26%

7% 2%

65%

ASA I ASA II ASA III ASA IV

Nbre de patients Moyenne d’âge (ans) Ecarts d’âge (ans) Stade ASA

I 4 75 71 à 89

II 50 77,76 51 à 98

III 123 81,68 41 à 96

IV 14 84,71 74 à 96

Après les 5 années d’observation, nous ne retrouvons que 122 patients vivants, ce qui correspond à un taux de mortalité de 36,125% sur cette période. Sur les 191 patients vivants au début de l’étude, ils ne sont plus que 56 en début 2003, ce qui correspond à un taux de mortalité à 3 ans post-opératoire de 41,89% .

Notre cohorte étant de 191 patients, nous nous sommes retrouvés à plusieurs reprises avec des échantillons d’individus par catégorie trop faibles pour pouvoir obtenir des résultats représentatifs (notamment peu de patients de catégorie ASA I et IV. Nous avons du écarter souvent ces groupes dans nos statistiques pour pouvoir émettre des résultats plausibles.

Si nous confrontons l’âge au sexe, il n’y a pas de différence statistiquement

significative (p > 0,05). Toutefois nous observons que les femmes à domicile

sont âgées majoritairement de 75 à 84 ans (45,3%, p < 0,05) et qu’au home elles

sont âgées principalement de 85 ans ou plus (55,3%, p < 0,05). Les hommes sont

représentés de manière homogène dans les différentes catégories d’âge, au

domicile ou au home.

En regardant le rapport entre l’âge et la provenance, nous remarquons une différence significative (Chi-carré à 26,267, « p » à 0,00) entre les moins de 75 ans et les plus de 85 ans principalement.

Rapport âge-provenance

0 20 40 60 80

Domicile Home

Provenance

%

< 75 ans 75-84 ans

> 85 ans

Dans le lien entre l’âge et le stade ASA, nous considérerons uniquement les stades ASA II, III et IV, en raison du petit nombre de patients de stade ASA I rendant l’échantillon non représentatif. Nous nous retrouvons avec une valeur de Chi-carré à 8,964 pour un « p » à 0,062. Il n’y a donc pas de lien entre l’âge et le stade ASA.

Par contre si nous confrontons l’âge à la survie, la valeur du Chi-carré s’élève à 18,673 pour un « p » significatif à 0,001. Plus nous devenons âgé, plus notre espérance de vie diminue et ceci surtout après avoir dépassé l’espérance de vie moyenne.

Rapport âge - survie

0 20 40 60 80

< 1 an 1 à 3 ans > 3 ans Survie

%

< 75 ans 75-84 ans

> 85 ans

Si nous comparons le sexe à la provenance, au stade ASA et à la survie, il n’y a

pas de différence statistiquement significative entre les deux sexes (p > 0,05).

Nous obtenons un rapport significatif entre la provenance et le stade ASA, la valeur « p » étant de 0,045 et le Chi-carré de 6,202, mais en excluant le stade ASA I en raison d’un échantillon non représentatif.

Rapport provenance - risque ASA

0 10 20 30 40 50 60 70 80

II III IV

risque ASA

% Domicile

Home

Les patients venant d’un home ont une survie plus courte que ceux venant du domicile (Chi-carré 15,75, p = 0,00).

Rapport provenance - survie

0 10 20 30 40 50 60 70 80

< 1 an 1-3 ans > 3 ans survie

% Domicile

Home

Quant au stade ASA en relation avec la survie, nous observons une différence

significative, uniquement pour le groupe ASA II et III (avec les stade ASA I et

IV nous obtenons des échantillons non représentatifs et de ce fait des résultats

non contributifs) (Chi-carré à 11,143, p < 0,004).

B. Analyse des questionnaires (N=30)

Sur les 56 questionnaires envoyés, seuls 30 ont été remplis et pris en compte.

Cinq patients n’habitaient plus à l’adresse mentionnée sur le dossier, six patients n’ont pas voulu répondre et 15 patients n’ont pas pu remplir le questionnaire en raison de troubles cognitifs. Au vu de la faible cohorte d’individus, des statistiques ne peuvent être établies mais nous pourrons déjà soulever quelques tendances.

En comparaison avec nos 191 patients de l’étude, la proportion d’hommes et de femmes ayant répondu au questionnaire est quasi identique. Nous observons une plus grande proportion de patients âgés de moins de 75 ans. Il y a une divergence quand au lieu de vie avant l’hospitalisation. On retrouve cette majorité d’ASA II et III, avec toutefois un rapport ASAII/ASAIII inversé.

Sexe Age (ans) Lieu de vie Stade ASA

M F <75 75-84 >85 D H I II III IV

Patients

Nbre des 30 4 26 12 11 7 26 4 1 16 13 0

% des 30 13 % 87 % 40 % 37 % 23 % 87 % 14 % 3 % 53 % 44 % 0 %

Nbre des 191 31 161 36 77 78 106 85 4 50 123 14

% des 191 16 % 84 % 19 % 40 % 41 % 56 % 44 % 2 % 26 % 65 % 7 %

Par la suite, un seul des 26 patients provenant du domicile doit se rendre dans un home après son hospitalisation.

Il n’est pas possible d’effectuer des analyses statistiquement représentatives sur la base du questionnaire en raison du faible nombre de patients y ayant répondu de manière fiable (30). C’est pourquoi nous nous contentons d’émettre des tendances, sans mention du Chi-carré et de la valeur « p ».

Au niveau du sexe, le 75% des hommes ont moins de 75 ans. Les femmes sont

représentées en proportion équivalente dans les 3 catégories d’âges. La majorité

des hommes (3, soit 75%) et des femmes (23, soit 88%) vivent à domicile. Nous

observons une différence de la répartition des sexes dans les groupes de stade

ASA. Trois hommes (75%) sont de stade ASA III et 15 femmes (58%) sont de

stade ASA II.

Dans les trois catégories d’âge, les patients vivent principalement à domicile (plus de 80%). Parmi les patients âgés de plus de 85 ans, la majorité sont de stade ASA III, tandis que les patients âgés de moins de 75 ans et de 75 à 84 ans sont plutôt dans la catégorie ASA II.

Lieu de vie Risque ASA

Domicile Home I II III

Age

< 75 ans 9 2 1 6 4

82 % 18 % 9,1 % 54 % 36 %

75 à 84 ans 11 1 0 8 4

92 % 8 % 0 % 67 % 33 %

> 85 ans 6 1 0 2 5

86 % 14 % 0 % 29 % 7 %

Plus de 57% des patients vivant à domicile sont de catégorie ASA II tandis qu’au home on retrouve 75% de patients de stade ASA III.

Risque ASA

I II III

Lieu de vie

Domicile 3,85 % 57,7 % 38,5 %

Home 0 % 25 % 75 %

Au niveau de la qualité de vie, nous nous sommes intéressés à la douleur au repos et à la marche, à la nécessité de moyens auxiliaires pour les déplacements et à l’aide aux activités de la vie quotidienne. Les douleurs au repos sont présentes chez 23,4% des patients et augmentent à 43,4% à la marche. La moitié des membres de notre cohorte nécessite un moyen auxiliaire pour son

Age (ans) Lieu de vie Risque ASA

< 75 75-84 > 85 D H I II III

Sexe

Masculin 3 0 1 3 1 0 1 3

75 % 0 % 25 % 75 % 25 % 0 % 25 % 75 %

Féminin 8 12 6 23 3 1 15 10

31 % 46 % 23 % 89 % 11 % 4 % 58 % 38 %

déplacement (cannes 40%, rolator 40%, chaise roulante 20%) et le 40% une aide dans les activités de la vie quotidienne.

Nous notons que les hommes sont plus algiques et moins autonomes que les femmes. Les patients de plus de 85 ans nécessitent une aide importante pour les AVQ. Dans les homes, les patients souffrent plus qu’à domicile de douleurs à la marche et sont aussi moins autonomes. Nous n’observons pas de différence dans les douleurs selon le risque ASA, par contre les patients de risque ASA III sont plus demandant d’aide à la marche ou aux AVQ.

Douleur au repos

Douleur à la marche

Moyen auxiliaire

Aide aux AVQ

Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui

Sexe

Masculin 50 % 50% 50 % 50 % 25 % 75 % 25 % 75 %

2 2 2 2 1 3 1 3

Féminin 81 % 19 % 58 % 42 % 54 % 46 % 65 % 35 %

21 5 11 2 12 3 17 9

Age (ans)

< 75 82 % 18 % 64 % 36 % 54 % 46 % 63 % 37 %

9 2 7 4 6 5 7 4

75 à 84 75 % 25 % 58 % 42 % 58 % 42 % 83 % 17 %

9 3 7 5 7 5 10 2

> 85 71 % 29 % 43 % 57 % 29 % 71 % 14 % 86 %

5 2 3 4 2 5 1 6

Lieu de vie

Domicile 77 % 23 % 61 % 39 % 54 % 46 % 69 % 31 %

20 6 16 10 14 12 18 8

Home 75 % 25 % 25 % 75 % 25 % 75 % 0 % 100 %

3 1 1 3 1 3 0 4

Risque ASA

I 100 % 0 % 100 % 0 % 100 % 0 % 100 % 0 %

1 0 1 0 1 0 1 0

II 81 % 19 % 56 % 44 % 69 % 31 % 75 % 25 %

13 3 9 7 11 5 12 4

III 69 % 31 % 54 % 46 % 23 % 77 % 39 % 61 %

9 4 7 6 3 10 5 8

8. Discussion :

Notre étude a permis de souligner que plusieurs facteurs pré-hospitaliers sont des éléments prédictifs de la survie à long terme après la mise en place d’une prothèse partielle de hanche suite à une fracture du col du fémur, notamment l’âge, le sexe, la provenance et le risque ASA. Pour l’ensemble de l’étude, nous n’avons pu juger la qualité de vie au vu du nombre important de décès après l’opération et du faible nombre de personnes ayant pu répondre au questionnaire. Les résultats de ce questionnaire nous ont permis d’émettre un aperçu de la qualité de vie en fonction des douleurs, de la nécessité de moyens auxiliaires au déplacement autonome et de l’aide aux activités de la vie quotidienne. Le faible nombre de questionnaires envoyés et reçus ne nous a pas permis d’obtenir une cohorte suffisante pour émettre des résultats statistiquement significatifs. Notre discussion se portera d’abord sur les résultats de l’ensemble de l’étude puis nous nous pencherons sur ceux du questionnaire.

L’âge s’est avéré être un facteur prédictif de la survie à long terme (p= 0,001).

Ceci paraît être logique, car plus nous devenons âgé, plus notre espérance de vie diminue. Pour rappel, l’espérance de vie moyenne en Suisse à la naissance est de 76,9 ans pour les hommes et de 82,6 ans pour les femmes (6). L’espérance moyenne de vie d’une femme est de 12,77 ans à 75 ans et de 6,39 ans à 85 ans (respectivement 10,25 et 5,32 pour les hommes) (3). Dans notre étude, l’âge moyen est de 76,9 ans pour les hommes et de 80,43 ans pour les femmes. Nous nous attendons forcément à une différence de survie entre les catégories de patients âgés de moins et de plus de 85 ans puisque ces derniers auront dépassé leur espérance moyenne de vie. En effet, si nous prenons uniquement les patients âgés de moins de 85 ans, ce lien entre l’âge et la survie disparaît (p >

0,05). Nous retrouvons cette même conclusion dans les études de Aharonoff et coll. (14), de Dzupa et coll. (23) et d’Elmerson et coll. (24). Par contre d’autres études publiées émettent des résultats différents. White et coll. (25) concluent dans leur étude prospective sur 2 ans, incluant 241 patients, que le taux de mortalité a une relation inverse avec l’âge. Ils l’expliquent par un état de santé supérieur des patients ayant pu atteindre les 80 ou 90 ans. Tout comme dans d’autres étudies publiées (18) (23) (25), nous avons estimé l’état de santé des patients selon le stade ASA et nous ne retrouvons pas un stade ASA plus faible chez les patients de plus de 85 ans. De plus nos résultats ne mettent pas en évidence de lien entre l’âge et le stade ASA (p > 0,05). Pour Eiskjaer et coll.

(19), dans leur étude portant sur 204 patients, ce n’est pas l’âge qui est un

facteur déterminant pour la survie à long terme mais clairement l’insuffisance

cardiaque congestive. Pour Batzan et coll. (26), dans leur étude prospective sur

116 patients, l’âge n’est pas un facteur de risque indépendant et la survie est liée

aux troubles cognitifs et fonctionnels pré-hospitaliers. Quant au rapport entre l’âge et la provenance, nous remarquons une différence significative (p= 0,00), soit les patients à domicile sont plus jeunes que les patients séjournant dans un home. Nous pourrions supposer que les patients jeunes sont en meilleure santé, donc vivent de manière autonome à domicile.

Nous ne remarquons pas de relation entre le sexe et les autres facteurs pré- hospitaliers (p < 0,05), tout comme l’ont démontré Aharanoff et coll. dans leur étude prospective sur 612 patients avec une analyse multivariée (14). Kenzora et coll. arrivent sur les mêmes conclusions dans leur étude rétrospective sur 406 patients (15). Par contre d’autres études précédentes ont démontré un lien entre le sexe et la mortalité. Holmberg et coll. (16), Diamond et coll. (17), Endo et coll. (18), Forsén et coll. (20), Trombetti et coll (30) observent dans leurs différentes études une mortalité plus grande chez les hommes que chez les femmes. Pour Holmberg cette différence est plus marquée chez les patients âgés de plus de 80 ans sans qu’il y ait une explication. Il en est de même pour Forsén (20). Vu l’espérance de vie dans les pays industrialisés quasi similaire à celle en Suisse (76,9 ans pour les hommes et 82,6 ans pour les femmes en l’an 2000), il est peut-être normal de trouver au-delà de 80 ans une proportion plus grande de femmes que d’hommes (2). Pour Diamond, Endo et Trombetti, cela est dû à un état de santé plus fragile et une co-morbidité plus grande chez les hommes. Dans ces deux études, les hommes avaient un risque ASA plus élevé que les femmes et ils étaient plus âgés lors de la survenue de la fracture du col du fémur, ce que nous ne retrouvons pas dans nos résultats. Les recherches de Holmberg et Endo, ont englobé un total de respectivement 3002 et 983 patients, loin de nos 191.

Forsén obtient une cohorte importante de 1825 patients associée à un comparatif d’âge correspondant de 19227 hommes et femmes. Est-ce que nos résultats se rapprocheraient des leurs si nous avions une cohorte plus grande? En regardant l’étude d’Eisjkaer et coll. (19), effectuée sur la base d’un total de patients se rapprochant du notre, 204, nous nous apercevons qu’ils obtiennent aussi un taux de mortalité plus grand chez les hommes. Nous pouvons en retenir que de toute évidence, actuellement, la relation entre le sexe et la mortalité reste controversée. Une éventuelle explication nous est fournie par Lyons (21). Selon lui cette controverse peut être due aux méthodes statistiques utilisées, notamment si une analyse univariée ou multivariée est utilisée. Nous ne retrouvons pas dans nos résultats ni dans notre comparaison aux différentes études mentionnées, des données allant dans ce sens.

La provenance des patients, domicile versus home, a un impact sur la survie

(Chi-carré à 15,75, p = 0,00). Les personnes âgées vivant dans un home ont une

espérance de vie moindre. Presque 70 % des décès survenus dans la première

année post-opératoire émanent de patients séjournant dans des homes. Trois ans

après la fracture, quasi 67% (N=74) des patients vivants résident à domicile.

Dans nos résultats nous avons constaté que la provenance et la survie étaient dépendantes de l’âge. Existe-t-il un biais lié à l’âge ? En regardant les données dans les différentes catégories d’âge, nous retrouvons ce lien significatif (p = 0,00), sauf chez les patients de plus de 85 ans (p = 0,413). Au regard des résultats, cela signifie que parmi les patients de moins de 85 ans, ceux qui habitent à domicile ont une survie plus longue que ceux séjournant dans des homes. Nous pouvons imaginer que le patient vivant dans son domicile privé est plus alerte, plus autonome et plus stimulé. Ce dynamisme contribue certainement à un maintien de ses acquis et de son état de santé. Toutefois Chevalley et coll (34) ont pu prouver dans leur étude que c’était plutôt l’environnement qui avait une influence sur l’incidence des fractures. Dans son étude, les personnes vivant en milieu rural avaient moins de risques de subir une fracture de l’extrémité proximale du fémur que ceux vivant en milieu urbain, peu importe le lieu de vie (à domicile ou dans un home). Les raisons restent à définir et il serait intéressant de poursuivre dans ce postulat des recherches en lien avec la survie. Pour les patients âgés de plus de 85 ans, nous avons relevé plus haut que leur âge joue un rôle prépondérant sur la survie. Dans ce collectif, c’est probablement plus l’âge que la provenance qui influence la survie.

Plusieurs études corroborent ce lien entre le lieu de vie et la survie (16) (28) (29). Pour Nather et coll. (29), cette différence est le reflet d’un status socio- économique plus précaire chez les pensionnaires d’un home tandis que pour Holmberg et coll. (16) une co-morbidité plus grande peut expliquer ce résultat.

Pour Elmerson et coll. (24), Stolee et coll (46) l’état de santé du patient a une plus grande implication sur la survie que sa provenance. De prime abord, il en est de même pour Trombetti et coll. (30). Dans un premier temps ces derniers relèvent dans leur étude prospective que l’institutionnalisation est associée à un taux de mortalité élevé, même après adaptation à l’âge et au sexe. Cet état de fait est annulé après ajustement sur 12 co-variables et il apparaît que les facteurs influençant la mortalité sont en réalité l’âge, les troubles cognitifs et le syndrome extrapyramidal. Cela rejoint les conclusions d’Eiskjaer et coll. (19) au sujet de la portée importante des co-morbidités sur la survie. Dans notre étude, nous avons jugé l’état de santé des patients selon le stade ASA. Si nous regardons ce lien entre la provenance et la survie en fonction du risque ASA, nous retrouvons des valeurs statistiquement significatives (p < 0,007) dans les différentes catégories nous permettant d’avoir un échantillon représentatif (ASA

> à I, ASA II et IIII, ASA III, ASA III et IV, ASA < à IV). La provenance joue

donc un rôle à part entière sur la survie. Il serait toutefois intéressant de refaire

une étude semblable impliquant l’état cognitif des patients avec une attention sur

les co-morbidités en plus du stade ASA, éléments qui n’ont pas pu être pris en

compte dans notre étude rétrospective.

Nos résultats indiquent que le stade ASA est un facteur déterminant pour la survie (p = 0,004). Plus le stade ASA est grand, plus la survie diminue. Une explication pourrait venir d’un biais lié à la provenance. Les patients venant du domicile sont à majorité de stade ASA II et III tandis que ceux séjournant dans un home sont plutôt de catégorie ASA III et IV. Nous avons conclu ci-dessus que la provenance joue un rôle sur la survie, soit que le patient institutionnalisé a une survie plus courte que le patient vivant à domicile. Cependant notre cohorte ne nous permet pas d’obtenir des échantillons représentatifs si nous recherchons le lien entre le stade ASA et la survie indépendamment de la provenance. Michel et coll. (27) dans leur étude prospective regroupant 114 patients, notent une mortalité à un an neuf fois plus grande chez les patients ASA III-IV que chez les patients ASA I-II. Dzupa et coll. (23) relient le stade ASA à la survie dans leur étude prospective menée sur 244 patients, ainsi qu’Aharonoff et coll. (14) et White et coll. (25).

Malheureusement un petit nombre de questionnaires a pu être envoyé en raison d’un taux de survie bas. De plus sur les 56 questionnaires, seuls 30 ont pu être pris en considération, principalement en raison de troubles mnésiques des patients rendant les réponses peu fiables. Nous n’avons donc pas pu nous baser sur les douleurs, l’aide aux activités de la vie quotidienne et la nécessité de moyens auxiliaires pour évaluer la qualité de vie à long terme, la cohorte étant trop faible pour obtenir des résultats statistiquement significatifs. Nous pouvons toutefois émettre les remarques et tendances suivantes : la qualité de vie à long terme est diminuée si le patient est de sexe masculin, s’il réside dans un home et s’il a un stade ASA III.

La cohorte des patients ayant répondu au questionnaire (N=30) est quasi identique pour le sexe, l’âge, le risque ASA et la provenance par rapport au total de nos 191 patients. Il y a toutefois une particularité concernant l’âge des hommes ayant répondu au questionnaire, car le 75% des hommes ont moins de 75 ans contre 33,26% dans notre cohorte globale.

Par rapport aux douleurs au repos ou à la marche, il n’y a pas de groupe qui se démarque si nous les comparons au sexe, à l’âge, au stade ASA et à la provenance.

Au niveau des moyens auxiliaires, nous observons comme seul lien le fait que le 80% des patients résidant dans des homes en font l’usage pour se déplacer. Il est bien clair que les difficultés à se mouvoir et donc à pouvoir subvenir à ses besoins sont une raison d’un placement dans un home. On s’aperçoit aussi que le stade ASA II est plutôt représenté chez les patients se déplaçant seuls (73,3%).

Vu que le stade ASA est le reflet de l’état de santé général du patient, nous

concevons qu’un stade ASA plus élevé implique un état de santé moins satisfaisant amenant une plus grande difficulté à se mouvoir et l’utilisation de moyens auxiliaires.

Pour l’aide aux activités de la vie quotidienne, nous constatons que le 75% des hommes y recourent, contre 34,6% des femmes. Ceci est à corréler au fait que 75% des hommes résident dans un home. Nous pouvons supposer, au vu de leur lieu de vie, qu’ils ont un état de santé général moindre et donc un recours plus important à une aide pour les activités de la vie quotidienne (AVQ). L’aide aux AVQ se fait aussi grandissante avec l’augmentation du risque ASA. En effet, plus ce dernier est élevé, plus l’état général est précaire et plus une aide s’avère nécessaire. On peut faire remarquer malgré tout que le fardeau pour la société que représente l’aide est également réparti entre les sexes vu le plus grand nombre de femmes parmi les survivants.

Arinzon et coll. (31) ont démontré que l’âge est un indicateur de la fragilité des patients et détermine l’évolution de l’état fonctionnel après une fracture de hanche. Il a basé toutefois son étude sur une comparaison de deux groupes de patients, de 65 à 74 ans et de plus de 85 ans, cohorte différente de la notre où le 75% des hommes ont moins de 75 ans. Pour Marottoli et coll. (32), dans leur étude prospective analysant sur 6 mois le devenir des patients résidant dans un home, seul l’état physique et mental est un indicateur prédictif de l’évolution fonctionnelle. Plusieurs études ont été menées sur la qualité de vie des patients après une fracture de hanche selon des critères pré- et post-opératoires basés sur l’état fonctionnel et non sur les différents facteurs analysés dans notre étude.

Une étude à grande échelle incluant tous ces éléments pourrait être intéressante.

9. Conclusion :

Nous avons pu mettre en évidence dans cette étude les concepts suivants. Un âge supérieur à 85 ans, un stade ASA III ou IV ou un logement dans un home à un âge inférieur à 85 ans ont une influence négative sur la survie. Parmi les patients du questionnaire, ces deux derniers facteurs pré-hospitaliers ainsi que le sexe (masculin) sont des éléments déterminants pour la qualité de vie puisqu’ils impliquent une plus grande utilisation de moyens auxiliaires au déplacement et une aide accrue aux activités de la vie quotidienne. Malheureusement les conclusions qui résultent du questionnaire sont à prendre avec prudence, au vu du faible nombre de patients ayant pu y répondre.

Les études publiées ces dernières années sur le sujet sont controversées pour l’âge, le sexe et le lieu de vie. Seul le lien entre la mortalité et le stade ASA semble être unanime. Ces études ont été menées de manières différentes, tant au niveau des moyens statistiques que de la cohorte des patients. De plus certaines études ont pris en compte les co-morbidités, tels les troubles cognitifs ou extrapyramidaux, qui n’ont que peu d’influence sur la classification du stade ASA mais un impact important sur le lieu et la qualité de vie.

Les faiblesses de notre étude sont le nombre restreint de patients collectés et l’absence d’une population comparable en âge, afin de pouvoir obtenir des résultats fiables et représentatifs du problème de la fracture du col du fémur traitée par prothèse partielle de la hanche dans le bas du canton de Neuchâtel et le Val-de-Travers. Une étude similaire, prospective, étendue à tous les patients du canton sur une plus longue période et qui inclue également les co-morbidités pourrait combler ces manques.

D’ici là nous pouvons néanmoins utiliser les résultats de cette thèse dans la

prévention primaire de la fracture du col du fémur. Nous savons que les

changements dans les habitudes de vie sont difficiles, principalement chez les

personnes âgées. Nous espérons ainsi rendre attentifs ces patients à risque (âgés

de plus de 85 ans, ASA III ou IV, résidents d’un home à un âge inférieur à 85

ans) et leurs proches, à l’augmentation de la mortalité et à la diminution de la

qualité de vie après une fracture du col du fémur. Ils peuvent ainsi mieux

comprendre l’importance de l’augmentation de la densité osseuse, de la

diminution du risque de chute et de la réduction de l’impact de la chute, tout en

prenant part de manière plus active et plus gratifiante à leur prise en charge.

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