Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 9 mars 2011 559 Quels sont les principaux enjeux actuels
de la recherche sur le VIH ?
Le premier consiste à répondre à la ques- tion «tabou» : pourra-t-on un jour éradi- quer le virus ? Même lorsque les patients sont traités avec succès, le virus reste caché sous forme de provirus intégré à l’ADN.
On appelle cette forme cachée le réservoir viral. Il s’agit d’explorer comment ce réser- voir se constitue, comment il est régulé par le système immunitaire, quelles sont les molécules impliquées, comment le mesu-
rer. Nous savons que les cellules dendri- tiques et certains sous-types lymphocytaires jouent un rôle dans la constitution et le maintien de ce réservoir. Un axe important de la recherche vise à éradiquer complète- ment les virus, y compris ceux présents dans le réservoir viral. C’est le résultat ac- tuellement obtenu avec le traitement de l’hépatite C.
Cette éradication est-elle vraiment envi- sageable ?
Certains chercheurs estiment qu’il est im- possible d’éradiquer complètement un ré- trovirus. Si cela se vérifie, il faudra être moins ambitieux et tenter de transformer les patients en « contrôleurs » du VIH. Au- trement dit, les rendre capables de con- trôler la réplication du virus sans forcé- ment recevoir de traitement antiviral. Ce phénomène s’observe naturellement chez les patients qu’on appelle vih-contrôleurs,
infectés depuis plus de dix ans et qui n’ont pas de virus circulant. Le virus est présent sous forme de provirus mais ne se réplique pas. Le système immunitaire de ce type de patients contrôle complètement le virus, notamment grâce à une réponse forte et spécifique des cellules CD8.
Comment arriver à de tels résultats théra- peutiques ?
Actuellement nous n’avons que des pistes.
On sait que ce contrôle ne sera pas obte nu par des traitements ARV stan- dards mais par d’autres molé- cules agissant sur l’ADN ou la biologie cellulaire. Il s’agira par exem ple de substances proches de certains nouveaux médica- ments anticancéreux (anti tyro sine kinases) ou des immunomodulateurs (IL-7) afin de restaurer l’immunité des patients. C’est un champ de recherche très en amont à l’agen- da de l’ANRS.
Avez-vous l’espoir d’arriver un jour à un vaccin ?
Aucun outil vaccinal réellement efficace n’est disponible pour l’instant et il est déjà possible d’affirmer qu’on ne dispo sera pas, dans les années à venir, d’un vaccin effi- cace au sens classique, c’est-à-dire protec- teur dans 80% des cas. Une étude a été ef- fectuée en Thaïlande avec une combinai- son de candidats-vaccins dis ponibles : il n’a été observé qu’un effet de réduction très par tiel sur la transmission du virus. Il va falloir passer par des étapes intermé- diaires et rester modestes : nous aimerions arriver à un vaccin efficace à 50-60% qui, associé à d’autres mesures de prévention,
pourrait peut-être contribuer à infléchir l’épidémie.
Quelle stratégie utiliser pour développer un tel vaccin ?
Il s’agit de mieux comprendre comment le virus interagit avec le système immuni- taire, comment il le modifie et exerce son action. On s’intéresse à nouveau à des ap- proches fondamentales, comme celles con- sidérant le rôle des cellules dendritiques dans la réponse immunitaire au vaccin.
Elles semblent représenter un élément im- portant de son efficacité.
Concernant le dépistage des personnes séropositives, que peut-on espérer comme développements ?
La question est d’abord : «qui dépister ?».
En France, sur 150 000 séropositifs il y en a 50 000 qui ne connaissent pas leur séropo- sitivité. Il s’agit donc de mieux cibler le dé- pistage. Ensuite, il faut dépister rapidement les personnes nouvellement séropositives.
Plus on les détecte tôt, moins les personnes atteintes infectent d’autres personnes et mieux elles sont traitées.
Par rapport à la prévention, existe-t-il de nouvelles stratégies ?
Il s’agit de stratégies de «prévention com- binée» : associant à la fois le message d’uti- lisation du préservatif et de modification du comportement, mais aussi de nouvelles méthodes de prévention comme la circon- cision. La prise d’un traitement ARV avant un rapport à risque est également une nou- velle possibilité. Une étude récente, l’iPre- PEx,1 a montré que chez des personnes séro négatives ayant un comportement à
interview
… En France, sur 150 000 séropositifs il y en a 50 000 qui ne connaissent pas leur séropositivité …
Recherche sur le sida : quelles perspectives ?
Impliqué de puis plus de 25 ans dans la lutte con tre le virus du VIH, Jean-Fran çois Delfraissy est depuis 2005 di rec teur de l’Agen ce nationale de recherche sur le sida et les hépa tites virales (ANRS). Chef du Service de médecine interne et maladies infectieuses de l’Hôpital Bicêtre (Val-de-Marne) et professeur d’immunologie clinique et de médecine interne à la Faculté de méde cine Paris-Sud, il a coordonné le rapport national fran çais sur la prise en charge des patients infectés par le VIH entre 1999 et 2005. Au niveau international, il a notam ment été recruté en 2004 par Onu sida pour dé finir les recommandations sur l’utilisa tion des trai te ments anti rétro- vi raux (ARV) dans les pays du Sud.
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risques et prenant un traitement ARV pré- ventif, on observait une réduction de la transmission de 44%.
Que pensez-vous des résultats de l’étude iPrePEx ?
C’est encourageant mais il reste à mesurer l’effet d’un traitement préventif par ARV intermittent. Sur le terrain, en effet, on ne peut pas demander à une personne de pren dre un ARV en continu alors qu’elle n’est pas malade.
Qu’en est-il du traitement de la maladie dans les pays du Sud ?
L’approche dans ces pays, en particulier dans les régions à haute incidence, est de dépister et de traiter le plus vite possible.
Elle est aussi opérationnelle : il s’agit de comprendre comment traiter plusieurs mil lions de personnes, comment accélérer l’accès aux soins, etc. En traitant tout le monde le plus tôt possible «Test and treat», on fait l’hypothèse qu’on va diminuer le réservoir du virus et donc avoir un effet en termes de santé publique. Cette approche fait suite aux réflexions du groupe suisse, mené par Bernard Hirschel, sur le faible
risque de contamination chez les person- nes dont la charge virale est indétectable.
Une étude menée par l’ANRS sur ce sujet
«Treatment as prevention»va débuter fin 2011 en Afrique du Sud.
Quel est l’espoir d’arriver un jour au trai- tement pour tous ?
Nous avons mis en route l’accès aux soins pour tous avec les ARV génériques et plus de cinq millions de personnes sont déjà traitées. Les fonds manquent pour le trai- tement de deuxième et troisième lignes, car les patients déjà traités doivent conti- nuer à recevoir leur traitement.
Le taux d’incidence du VIH est-il com pa- rable entre le Nord et le Sud ?
Non en population générale, l’épidémie est majoritairement au Sud. Mais chez la population gay de la région parisienne, le taux d’incidence est de 7,5% avec une préva- lence d’environ 16-17%. Ceci est également vrai dans les grandes villes européennes.
C’est étonnant. Est-ce un phénomène nou- veau et si oui quelles en sont les raisons ? Une meilleure analyse du taux d’incidence
chez nous, nous permet de mieux le perce- voir. Il existe aussi un effet générationnel.
La nouvelle génération, en particulier gay, prend davantage de risques, notamment parce qu’elle regarde le sida comme une maladie qu’on peut traiter.
La mobilisation des autorités publiques est-elle suffisante autour de la recherche sur le VIH/sida ?
Bien qu’elle soit déjà importante dans cer- tains pays comme la France qui finance une agence de recherche dédiée au VIH et aux hépatites et bien sûr les Etats-Unis avec le NAID (NIH), elle est encore claire- ment insuffisante, notamment pour le trai- tement dans les pays du Sud. Le rôle du Fonds mondial et son financement sont deux éléments-clés.
Propos recueillis par Sylvain Berney
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1 Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med 2010;363:2587-99.
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