IMPLEMENTAÇÃO DE TESTES DE CARGA VIRAL DO VIH

CONSIDERAÇÕES DE ORDEM TÉCNICA E OPERACIONAL PARA

IMPLEMENTAÇÃO DE

TESTES DE CARGA VIRAL DO VIH

JULHO DE 2014

ACESSO AO DIAGNÓSTICO DO VIH

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Citação sugerida. Considerações de ordem técnica e operacional para a implementação de testes da carga viral do VIH: atualização técnica provisória [Technical and operational considerations for implementing HIV viral load testing: interim technical update]. Ginebra: Organização Mundial da Saúde; 2018. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

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Foto de capa: Ms. Lucy Kithinji, KEMRI Layout: L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Suíça.

CONSIDERAÇÕES DE ORDEM TÉCNICA E OPERACIONAL PARA IMPLEMENTAÇÃO DE

TESTES DE CARGA VIRAL DO VIH

ATUALIZAÇÃO TÉCNICA PROVISÓRIA – JULHO DE 2014

ÍNDICE

Agradecimentos

3

Siglas e acrónimos

4

Resumo

5

Introdução

6

FASE 1: Planeamento

7

Políticas, liderança e empenho dos governos . . . . 7

Harmonização . . . . 7

Desenvolvimento de um algoritmo clínico para monitorização da carga viral . . . . 8

Mapeamento e previsão da rede de testes de carga viral . . . . 8

Rede de testes de carga viral . . . . 8

Avaliação das capacidades para os testes de carga viral . . . . 9

Orçamentação dos testes de carga viral . . . . 9

Tipo de amostra e seleção de produtos . . . .10

Características operacionais das tecnologias da carga viral . . . . 11

Compra de equipamento . . . . 14

FASE 2: Reforço

15

Faseamento na monitorização da carga viral . . . . 15

Recursos humanos . . . . 15

Formação e supervisão . . . .16

Sistema de gestão da qualidade . . . . 17

FASE 3: Sustentabilidade – manutenção de uma rede de testes de carga viral

19

Harmonização entre as partes interessadas e os parceiros da implementação . . . . 19

Monitorização e avaliação e sistemas de informação . . . .19

Recolha e análise de dados . . . . 20

Investigação operacional contínua . . . . 20

Referências

21

ANEXO 1. Quadro de planeamento estratégico para a implementação dos testes de carga viral da Sociedade Africana de Medicina Laboratorial

22

ANEXO 2. Resumo das tecnologias de testes da carga viral do VIH baseadas nos testes de ácido nucleico e disponíveis no mercado

23

ANEXO 3. Formulário de requisição de amostras para os testes de carga viral

25

AGRADECIMENTOS

O presente documento resulta de um esforço de vários parceiros e foi preparado pelos Centros dos Estados Unidos para o Controlo e Prevenção das Doenças, Coordenador Mundial da SIDA do Escritório dos Estados Unidos/Plano de Emergência do Presidente dos Estados Unidos para o Alívio da SIDA, Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional, Departamento do VIH/SIDA da OMS, Fundo Mundial de Luta contra a SIDA, Tuberculose e Paludismo e Sociedade Africana de Medicina Laboratorial. Há, igualmente, vários parceiros externos importantes que deram o seu contributo para o relatório, incluindo: Universidade Johns Hopkins; Universidade Cheikh Anta Diop; Fundação Bill

& Melinda Gates; Iniciativa Clinton para o Acesso à Saúde; Ministério da Saúde do Quénia; Ministério da Saúde do Uganda; Ministério da Saúde e Bem-Estar da República Unida da Tanzânia; e o Programa da OMS de Pré-Qualificação do Diagnóstico in Vitro. Os dados originais são apresentados por organizações externas, incluindo os Centros dos Estados Unidos para o Controlo e Prevenção das Doenças e o Serviço Nacional de Laboratórios de Saúde da África do Sul.

SIGLAS E ACRÓNIMOS

TARV Terapêutica antirretroviral

CAP College of American Pathologists (Colégio dos Patologistas Americanos) CD4 Grupo de diferenciação 4

CE Conformidade europeia

EDTA Ácido etilenodiaminetetracético

IVD Dispositivo médico de diagnóstico in vitro PCR Reação em cadeia da polimerase

SLIPTA Processo gradual de melhoria da qualidade laboratorial com vista à acreditação SLMTA Reforço da gestão laboratorial com vista à acreditação

TB Tuberculose

RESUMO

Esta publicação apresenta orientações de alto nível para a implementação e o reforço dos programas de testes da carga viral do VIH destinadas aos ministérios da saúde e aos parceiros da implementação, usando uma abordagem de três fases: (1) planeamento; (2) reforço;

e (3) sustentabilidade. As orientações para gerir a terapêutica antirretroviral (TARV), publicadas pela OMS, reconhecem a importância da monitorização da carga viral desde 2003. A monitorização de rotina da carga viral é, neste momento, vivamente recomendada como a estratégia de monitorização ideal. Em 2013, a OMS recomendou os testes de carga viral como a abordagem de monitorização de excelência para diagnosticar e confirmar falha viral da TARV, usando o limiar reduzido de falência viral de 1000 cópias/ml, com base em duas medições consecutivas, usando amostras de plasma em 12 meses, com apoio à adesão entre as medições. A monitorização da implementação da carga viral coloca vários problemas

nos contextos de limitados recursos, incluindo requisitos técnicos complexos para a realização dos testes, logística do transporte e custo das amostras. Esta publicação aborda as estratégias para planear e implementar uma rede lógica de testes de carga viral, incluindo o envolvimento das lideranças, o mapeamento e a previsão, a seleção de produtos e amostras, o desenvolvimento de algoritmos, necessidade de recursos humanos e infraestruturas,

monitorização e avaliação, manutenção, sistemas de gestão de qualidade e formação. Um elemento essencial é a existência de orientações técnicas sobre o uso de amostras de gotas de sangue seco. Esta publicação pretende constituir um documento de referência para os países, quer estejam a iniciar a implementação, quer a reforçar as capacidades técnicas existentes para os testes de carga viral. O estudo atento e o planeamento de todas as áreas abrangidas por esta publicação ajudarão a construir uma rede sólida e sustentável de testes da carga viral do VIH.

INTRODUÇÃO

As orientações consolidadas de 2013 da OMS sobre o uso de medicamentos antirretrovirais para tratar e prevenir infeções pelo VIH (1) recomendam os testes de carga viral como o instrumento de monitorização ideal para o diagnóstico e confirmação da falencia da terapêutica antirretroviral (TARV). De acordo com essas orientações, muitos países estão a investir nos testes de carga viral para monitorizar as pessoas que recebem a TARV (Fig.1). A monitorização da carga viral é praticada como padrão de ouro nos países ricos, para a deteção replace highlighted with da falencia do tratamento entre as pessoas que recebem TARV; contudo, a sua disponibilidade nos países de menores recursos tem sido gravemente limitada, devido à prática de preços proibitivos (US$ 40–85 por teste, apenas para reagentes e consumíveis), à complexidade da colheita das amostras, às exigências para o transporte e à necessidade de infraestruturas laboratoriais sólidas e de pessoal devidamente qualificado. Como resultado destes constrangimentos financeiros e operacionais, as orientações da OMS para os tratamentos, embora reconhecendo a carga viral como o padrão de ouro na monitorização da TARV, têm-se centrado, historicamente, no uso de critérios clínicos e imunológicos para determinar

falha viral dos tratamentos. No entanto, existem

numerosos estudos que demonstram o fraco valor preditivo dos critérios imunológicos da OMS na identificação

da falencia virologica e demonstram igualmente que a deteção tardia da falencia do tratamento está na origem da resistência crescente aos medicamentos para o VIH (2,3). As orientações antirretrovirais consolidadas de 2013 da OMS (1) recomendam que as pessoas que recebem TAR sejam submetidas a testes de carga viral, seis meses após o início da terapêutica e, posteriormente, todos os anos; nas pessoas com viremia detetável, recomenda-se um apoio dirigido à adesão, seguido de confirmação por testes de carga viral, para distinguir a fraca adesão da falencia do tratamento. As pessoas em que o tratamento falhou serão encaminhadas para a TARV de segunda linha.

A presente publicação apresenta orientações de alto nível para a implementação e reforço dos programas de testes de carga viral destinadas aos ministérios da saúde e aos parceiros da implementação. A intenção é informar os diretores dos programas nacionais de VIH e os diretores dos laboratórios, usando uma abordagem de três fases:

(1) planeamento; (2) reforço; e (3) sustentabilidade.

Fig. 1. Implementação faseada dos testes de carga viral

Fase II: Reforço Introdução faseada

Recursos humanos Formação e supervisão Sistema de gestão da qualidade Fase I: Planeamento

Políticas e liderança Harmonização

Algoritmo Mapeamento e previsão Capacidade de avaliação

Orçamentação Seleção de amostras e produtos

Compra de equipamento

Fase III: Sustentabilidade Harmonização dos parceiros

M&A Recolha de dados Investigação operacional

Um planeamento estratégico adequado é o maior desafio para uma implementação e um reforço bem sucedido dos testes de carga viral, para que possam ser contempladas todas as pessoas que recebem TARV. Esta publicação apresenta um quadro das principais áreas a considerar e a abordar durante a fase de planeamento, com a finalidade de implementar e aumentar os testes de carga viral, salientando os elementos essenciais para o apoio a uma rede sustentável desses testes. Cada área discutida

apresenta desafios novos específicos, especialmente se os testes de carga viral estiverem a ser reforçados no seio de uma rede de laboratórios frágil e descoordenada.

Alguns dos desafios mais críticos são abordados mais adiante, mas os países são encorajados a partilhar as lições aprendidas, para que outros as possam integrar nos seus planos de implementação de testes de carga viral. O Anexo 1 apresenta um exemplo de um quadro da Sociedade Africana de Medicina Laboratorial

FASE 1 : PLANEAMENTO

POLÍTICAS, LIDERANÇA E EMPENHO DOS GOVERNOS

Para permitir a todas as pessoas que recebem TARV o acesso universal aos testes de carga viral, é preciso um cuidadoso planeamento, com a contribuição aprovada de todas as partes interessadas envolvidas, um calendário realista mas consistente e estratégias de enquadramento para introduzir e disseminar as novas tecnologias em todo o país.

Mesmo com um planeamento cuidadoso, podem ser necessários vários anos para chegar a todas as pessoas que recebem TARV (especialmente à medida que a administração da TARV for sendo descentralizada para unidades de saúde de nível inferior), com capacidade para efetuar testes de carga viral. Os governos nacionais estão têm melhores condições para reunir as partes interessadas, organizar a resposta e liderar grupos de trabalho dedicados a desenvolver, implementar e monitorizar programas de testes de carga viral. É essencial rever e atualizar as orientações nacionais para a TARV e monitorizar as infeções por VIH, assim como formular políticas e planos nacionais para a implementação dos testes de carga viral, a fim de reduzir o tempo necessário para atingir o acesso universal aos testes, uma vez que muitas das capacidades essenciais a seguir descritas (tais como, a escolha e compra de equipamento, a formação de capacidades laboratoriais, a formação do pessoal de cuidados de saúde e a criação de redes de transporte de amostras) terão de ser desenvolvidas e implementadas em simultâneo. Por outro lado, é importante um elevado empenho e liderança dos governos, para orientarem a resposta e alinharem os planos para a implementação dos testes de carga viral com os planos estratégicos laboratoriais nacionais, com vista a mobilizar as partes interessadas nacionais e internacionais no sentido de apoiarem a resposta. Para tal, os governos nacionais deverão convocar grupos de trabalho técnicos, constituídos pelas partes interessadas nacionais e internacionais apropriadas, para desenvolverem os planos nacionais acordados para a implementação dos testes de carga viral, com prazos e resultados bem definidos, que permitam a todas as pessoas que recebem TARV aceder a esses testes.

As políticas e as orientações específicas dos países para os testes de carga viral devem ser claras e incluir algoritmos clínicos e estratégias para chegarem às populações-alvo.

A disponibilidade de recursos financeiros, humanos e infraestruturais terá de ser considerada e abordada, na medida em que os recursos permitirem, durante o processo de implementação. Contudo, as limitações existentes não deverão bloquear a adoção dos testes de carga viral, uma vez que se podem desenvolver soluções faseadas e formação de capacidades incluídas numa estratégia de implementação.

Os altos funcionários dos ministérios da saúde e os principais departamentos governamentais deverão ser envolvidos na elaboração e implementação das suas estratégias nacionais de testes de carga viral, especialmente no que respeita a:

• Orientações políticas e clínicas

• Formação de capacidades para os testes de carga viral

• Geração de procura de testes de carga viral

• Ativação dos sistemas de testes de carga viral

• Integração os testes de carga viral no sistema de saúde

• Gestão dos programas.

HARMONIZAÇÃO

A liderança a nível nacional é essencial para otimizar, tanto a implementação dos programas como a gestão dos laboratórios. Do ponto de vista programático, devem ser claramente estabelecidas normas para a prestação de serviços nas unidades de saúde e integrados em todos os níveis da gestão dos programas, incluindo: formação inicial e em serviço, orientações publicadas e algoritmos clínicos, normas para a força de trabalho, metas, monitorização e avaliação, requisitos de notificação, objetivos de melhoria da qualidade e da supervisão. Todas estas normas

programáticas terão de ser transmitidas aos coordenadores dos programas regionais e distritais, que poderão então assegurar que as unidades de saúde cumprirão as

expectativas do programa nacional. É também importante que os diretores dos programas nacionais mantenham linhas de comunicação abertas e oportunidades para uma revisão dos programas, para que os coordenadores regionais e distritais possam comunicar informações importantes do terreno para os programas nacionais e para que se possam fazer os ajustes corretivos necessários a nível nacional.

Do mesmo modo, o papel dos laboratórios centrais ou nacionais de referência será igualmente estabelecer normas para a gestão dos laboratórios, formação, garantia de qualidade e medidas de resolução de problemas, documentação e relatórios, que poderão depois ser traduzidos em operações ao nível dos

laboratórios regionais. Na fase inicial da implementação, o laboratório de referência central ou nacional desempenha, provavelmente, um papel de tampão, se e quando os laboratórios regionais tiverem problemas, como falta de produtos, avaria dos equipamentos, necessidade de formação adicional e falta de rigor nos resultados As linhas

de comunicação e de apoio deverão igualmente ser abertas entre os laboratórios centrais e regionais, para que os problemas possam ser resolvidos à medida que surgirem e para que os programas dos laboratórios nacionais possam ser reforçados durante a implementação e no futuro.

DESENVOLVIMENTO DE UM ALGORITMO CLÍNICO PARA A MONITORIZAÇÃO DA CARGA VIRAL

A revisão do algoritmo nacional para a monitorização da TARV é uma pedra basilar no planeamento da expansão dos testes de carga viral, uma vez que influencia significativamente várias decisões posteriores, em especial o volume de testes e os custos dos programas s 1). As orientações consolidadas de 2013 da OMS sobre medicamentos antirretrovirais apresentam um algoritmo geral para consideração, mas os diretores dos programas devem colaborar de perto com clínicos locais experientes na administração da TARV, para determinar se são necessárias modificações, com vista a uma melhor adaptação às epidemias e ao contexto nacional.

MAPEAMENTO E PREVISÃO DA REDE DE TESTES DE CARGA VIRAL

O planeamento é fundamental para o êxito da implementação e o reforço dos programas de testes da carga viral. A fase de planeamento deverá incluir o mapeamento das necessidades de testes de carga viral, avaliando as necessidades, os recursos existentes e formando as capacidades necessárias. Além de determinar o número de pessoas que atualmente ou no futuro

receberão TARV e os testes necessários, também é preciso planeamento para avaliar e prever com exatidão a rede de laboratórios de testes de carga viral necessária para apoiar o programa. Os países deverão rever os planos nacionais de TARV e determinar o número de pessoas que terão necessidade de testes de carga viral durante os próximos anos, tendo em conta as populações altamente prioritárias e o número previsto de repetições de testes, para confirmar falha viral do tratamento. À medida que os programas de testes de carga viral são reforçados, o algoritmo clínico dos testes de carga viral não deve exceder a capacidade sustentável para esses testes, de modo a que os testes de carga viral sejam sustentáveis em todo o sistema de saúde, a fim de serem prestados os melhores cuidados possíveis.

REDE DE TESTES DE CARGA VIRAL

Para garantir amostras e resultados dos testes de alta qualidade, os sistemas de transporte das amostras terão de ser eficientes na sua operação. Para isso, será preciso desenvolver novos modelos e estratégias inovadoras. Nos países que já possuem programas bem estabelecidos de diagnóstico na primeira infância e de CD4, assim como redes de transferência de amostras, isso pode constituir a base para a implementação dos testes de carga viral. As avaliações de base dos recursos, necessidades e metas dos países poderão constituir um mapa dos recursos já existentes para o diagnóstico na primeira infância e para os recursos e redes da carga viral, assim como da atual procura de testes, com vista a uma melhor integração dos serviços. Isso ajudará a continuar a mapear as unidades que fazem colheita de amostras para testes de carga viral e os laboratórios de testes. Os sistemas de apoio às redes de testes de carga viral devem ser desenvolvidos e reforçados simultaneamente. As componentes da avaliação deverão incluir:

• Número de laboratórios que poderão aplicar técnicas moleculares (diagnóstico na primeira infância ou testes de carga viral), os volumes existentes de testes para o diagnóstico na primeira infância, as capacidades disponíveis para os testes de carga viral e o potencial de expansão;

Quadro 1. Desenvolvimento de um algoritmo para monitorizar a carga viral

• Frequência dos testes de carga viral orientados e de rotina (tais como, seis meses após o início da TARV e, posteriormente, todos os anos)

• Definição de falência viral com base na plataforma de testes

• Intervalo na repetição dos testes entre as pessoas com falência viral (três ou seis meses) e requisitos do aconselhamento para a adesão, antes da repetição dos testes

• Tipo de amostras para os testes e repetição dos testes (plasma ou gotas de sangue seco)

• Necessidade de algoritmos para testes em populações específicas (crianças, mulheres grávidas e pessoas em quem se suspeita que o tratamento falhou)

• Números atuais e projetados para as pessoas que recebem TARV (regimes de primeira, segunda e terceira linha)

• Distribuição geográfica das necessidades de testes e populações-alvo (postos de TARV), incluindo as zonas atualmente com insuficiência de serviços ou com serviços excessivos;

• Oportunidades para integrar os serviços de diagnóstico (CD4, diagnóstico na primeira infância, tuberculose, etc.);

• Fatores que limitam o uso das capacidades disponíveis e/ou a expansão dos testes;

• Rede de transferência de amostras e transmissão dos resultados;

• Sistemas de gestão da informação;

• Serviço e manutenção do equipamento;

• Sistemas de qualidade e programas de avaliação externa da qualidade;

• Cadeia de abastecimento e infraestruturas e capacidades logísticas;

• Sistemas de monitorização e avaliação; e

• Adoção de novas tecnologias de alta qualidade, tais como as tecnologias a usar nos postos de atendimento.

Uma vez que os programas das doenças, para além do VIH, usam os sistemas de redes laboratoriais, os diretores dos programas de testes de carga viral devem trabalhar de perto com outros programas de doenças, tais como aqueles que são dirigidos para as hepatites C e B e para a TB, a fim de reunirem recursos técnicos e financeiros e comunicarem coletivamente as necessidades dos programas e das políticas para garantirem a sustentabilidade. Os programas de testes de carga viral só poderão melhorar os cuidados aos pacientes e os resultados dos tratamentos, se forem integrados no sistema nacional de saúde.

AVALIAR AS CAPACIDADES PARA OS TESTES DE CARGA VIRAL

Os dados sobre as capacidades existentes para os testes de carga viral e a informação sobre os sistemas existentes para apoiar esses testes (diagnóstico na primeira infância e contagem de CD4) devem ser agregados durante a avaliação inicial. Capacidades existentes são definidas como laboratórios moleculares operacionais que processam as amostras da carga viral e diagnóstico na primeira infância, com capacidades excedentárias imediatamente disponíveis; tal deverá incluir as capacidades dos parceiros da implementação, quando necessário. As capacidades de retaguarda deverão igualmente ser incluídas no planeamento, para compensar as interrupções na rede dos testes de carga viral (tais como os tempos de inatividade dos equipamentos). À medida que aumenta o número de testes, poderão ser necessários mais plataformas e/ou

centros de testes, conforme exigido pela monitorização contínua do programa de testes de carga viral. À medida que aumenta o número de testes de carga viral para apoiar a monitorização de rotina, a contagem de CD4 para monitorizar a resposta à TARV pode ser reduzida;

a CD4 continuará a ser necessária no futuro próximo, para iniciar a TARV (4). O planeamento de capacidades adicionais deverá resolver as limitações de equipamento, infraestruturas, financiamento, políticas e recursos humanos.

ORÇAMENTAR OS TESTES DE CARGA VIRAL

O preço por teste da carga viral pode oscilar muito (de 10 a 60 dólares dos EUA), conforme o fabricante e o país (com base nos relatórios da Iniciativa Clinton de Acesso à Saúde, a UNITAID e os Médicos Sem Fronteiras). Recentemente, vários fabricantes assinaram acordos regionais, segundo os quais se pode beneficiar de preços reduzidos dos reagentes para os testes de carga viral, na casa dos US$10.50 por teste. A capacidade de resposta às necessidades de manutenção e, por conseguinte, a minimização das interrupções por inatividade das plataformas pode ser melhorada através de negociações com os fabricantes, para se obterem acordos que não exijam a compra das plataformas, nomeadamente numa base de aluguer ou locação, segundo os quais os instrumentos são adquiridos por locação e os reagentes comprados a um preço fixo.

Além disso, este tipo de acordos baseia-se em estimativas mais rigorosas e fiáveis de previsão do número de testes necessários, sendo, por isso, essenciais para reduzir os custos dos testes de carga viral, e devendo, por conseguinte, ser adotados, sempre que possível. Esses acordos sobre redução dos custos deverão incluir o acesso aos custos reduzidos por parte de todos os parceiros nacionais da implementação ou mesmo acordos regionais sobre custos.

Para coordenar as compras, identificar as lacunas no financiamento e assegurar um fornecimento consistente dos produtos, deve ser efetuada uma quantificação nacional e uma previsão bienal dos produtos necessários para os testes de carga viral, diagnósticos na primeira infância e CD4, usando dados demográficos, estatísticas sobre o funcionamento dos instrumentos (incluindo os tempos de paragem), dados sobre o consumo e metas nacionais da TARV; deverão ser tomadas em consideração as alterações no uso de CD4 no seio do algoritmo clínico, à medida que se aumenta o número de testes de carga viral.

As atuais estatísticas sobre os serviços de testes da CD4 devem ser usadas para determinar os recursos necessários por unidade de saúde, em harmonia com a introdução faseada do programa de testes de carga viral. Deve ser considerado um plano de abastecimento trimestral para as compras, com encomendas agrupadas de reagentes e consumíveis. Caso se pretenda uma encomenda anual, deverão ser asseguradas entregas periódicas, tendo em conta o curto prazo de validade dos reagentes e a necessidade de refrigerar os kits de teste.

TIPO DE AMOSTRAS E SELEÇÃO DOS PRODUTOS

A seleção do tipo de amostras e da plataforma ou ensaio para os testes de carga viral é fundamental para todos os aspetos do planeamento. A seleção dos produtos deverá considerar as características do desempenho, assim como as características operacionais, para garantir que tanto o produto como a amostra são adequados para o contexto em que irão ser utilizados. As características operacionais de cada tipo de amostra devem ser consideradas em função da rede de transporte de amostras existente, as infraestruturas laboratoriais e as modalidades de teste. Em alguns programas, a combinação dos tipos de amostras e das plataformas de testes poderá ser a melhor forma de se adequarem a diferentes contextos. Todas as plataformas ou ensaios e tipos de amostras devem ser validados, de modo a garantir resultados de elevada qualidade.

As seguintes plataformas moleculares, de base laboratorial comercialmente disponíveis, são capazes de medir a carga viral do VIH (ARN ou ácidos nucleicos totais):

COBAS® TaqMan® (Sistemas Moleculares da Roche), Abbott RealTime m2000rt (Abbott Molecular), NucliSENS EasyQ® (bioMérieux), VERSANT®kPCR (Siemens Healthare Diagnostics), Generic HIV Viral Load (Biocentric), Ensaio VERSANT HIV RNA 3.0 (bDNA), artus® HI Virus-1 QS-RGQ Kit (QIAGEN). Embora seja recomendado equipamento normalizado para evitar a co-gestão de várias plataformas de teste, selecionar uma combinação apropriada de

plataformas para cenários específicos de cuidados de saúde poderá permitir competitividade nos preços e evitar os tempos de inatividade relacionados com um determinado tipo de instrumento. Por outro lado, alguns fabricantes oferecem programas especiais locais ou regionais de preços, com critérios de elegibilidade específicos (preços diferenciados) . Os diretores de programas deverão analisar atentamente essas ofertas em conjunto com os países vizinhos.

Embora estejam a ser feitos contínuos progressos com as novas tecnologias ou tecnologias já existentes, algumas plataformas de testes de carga viral ainda apresentam limitações na medição da carga viral, usando amostras de gota de sangue seco. Os diretores dos programas nacionais são encorajados a usar evidências científicas e a avaliar as suas necessidades programáticas, para selecionarem uma plataforma ou ensaio adequado para a sua rede de testes de carga viral.

Os principais pontos incluem:

• O uso de amostras de plasma para os testes de carga viral é a abordagem preferida de monitorização, para determinar a falência viral no limiar de 1000 cópias/ml entre as pessoas que vivem com o VIH, de acordo com as orientações (1) consolidadas de 2013 da OMS para os medicamentos antirretrovirais e continua a ser o padrão ideal.

• Contudo, quando ainda não tenham sido abolidas as barreiras logísticas, infraestruturais ou operacionais à aplicação dos testes de carga viral usando amostras de plasma, podem usar-se com eficácia amostras de gota de sangue seco para os testes de carga viral, no limiar de 1000 cópias/ml, na maioria das plataformas baseadas nos laboratórios (Tabela 1).

• As amostras de gota de sangue seco podem ser preparadas usando EDTA e sangue venoso vertido através de uma pipeta sobre cartões de colheita de gotas de sangue seco ou sangue de uma picada no dedo em tubo capilar.

– Os cartões de colheita de gotas de sangue seco disponíveis que foram testados para uso com carga viral incluem Whatman 903; Munktell TNF ou Ahlstrom Grade 226. Outros cartões poderão ser usados, se houver evidências suficientes do seu desempenho.

• Todos os fabricantes de ensaios laboratoriais da carga viral deverão fornecer um protocolo que inclua amostras de gotas de sangue seco e ter aprovação dos reguladores para o diagnóstico in vitro, usando amostras de gota de sangue seco.

Uma meta-análise dos dados comparativos disponíveis, quer tenham ou não sido publicados (ou a publicar em breve), sugere que o desempenho das amostras de gota de sangue seco para os testes de carga viral do VIH varia conforme as plataformas, em comparação com as amostras de plasma. A Tabela 1 resume as atuais dados das características do desempenho, usando amostras de gota de sangue seco, de acordo com as plataformas disponíveis no mercado para os testes de carga viral.

A maioria dos estudos realizados usaram amostras de gota de sangue seco preparadas a partir de EDTA – as amostras de sangue total foram preparadas em laboratório usando pipetas de precisão. Dois estudos muito recentes (5,6) avaliaram as amostras de gota de sangue seco preparadas a partir de picada no dedo, usando tubos capilares por técnicos de laboratório num desses estudos e por técnicos de laboratório e profissionais de saúde no outro. Os resultados indicaram que a colheita por picada no dedo nestas condições funciona bem, em comparação com as gotas de sangue venoso seco ou amostras de plasma nos testes de carga viral, mas que é necessário prosseguir a investigação. Dados não publicados (Mary E. Schmitz et al., Centros dos Estados Unidos para o Controlo e Prevenção das Doenças, apresentação não publicada de cartazes, 20ª Conferência Internacional sobre a SIDA, em Melbourne, na Austrália, de 20-25 de Julho de 2014) demonstraram igualmente que as amostras de gotas de sangue seco preparadas diretamente a partir de gotas de sangue provenientes de picada no dedo apresentam um bom desempenho, em comparação com o plasma.

Tabela 1. Dados provisórios sobre as características do desempenho dos ensaios

moleculares da carga viral do VIH disponíveis no mercado, usando amostras de gota de sangue seco, em comparação com o plasma no limite de 1000 cópias/ml

Ensaio avaliado Sensibilidade

(% média) Especificidade

(% média) n

Ensaios Abbott Molecular: Abbott RealTime HIV-1 (manual,

m24sp e m2000sp) com plataforma m2000rt 95.24^a 91.67^a 1529

Biocentric: Generic HIV Charge Virale 94.86^a 55.16^a 531

bioMérieux: NucliSENS EasyQ® HIV-1 v2.0 84.37^a 94.52^a 1062

Roche Molecular Systems: COBAS® AmpliPrep/COBAS®

TaqMan® HIV-1 Test, versão 2.0 [protocolo de eluição viral livre]

81.02^b 96.74^b 229

HIV-1 RNA 1.0 Assay (kPCR) 90.97^a 87.76^a 144

CARACTERÍSTICAS OPERACIONAIS DAS

TECNOLOGIAS DA CARGA VIRAL

Embora tenham sido publicadas especificações técnicas detalhadas das tecnologias comercialmente disponíveis para determinar a carga viral (6–9), têm faltado orientações práticas que salientem as considerações programáticas a considerar na seleção e implementação dos ensaios da carga viral. Embora as atuais tecnologias da carga viral partilhem características técnicas comuns que as tornam comparáveis em termos de desempenho analítico (limite inferior da deteção, faixa linear e detecção dos subtipos do VIH), elas diferem em termos do princípio do teste, capacidade de débito da amostra, custos, infraestruturas, recursos humanos necessários e capacidade de usar gotas de sangue seco colhidas em populações com experiência de TARV. Estar ao corrente destas diferenças é particularmente importante para os gestores dos laboratórios das zonas de recursos limitados que aconselham sobre a implementação e o reforço dos testes de carga viral em todo o país.

O Anexo 2 apresenta as características operacionais

detalhadas para a seleção de produtos, de acordo com as cinco plataformas disponíveis no mercado (resumidas na Quadro 2).

A seleção das tecnologias da carga viral não deve depender apenas das especificações técnicas e das características de uma plataforma de carga viral, mas também das especificidades do tipo de amostras (Quadro 3) e de considerações da natureza operacional, tais como eficiência do sistema de transporte das amostras, volumes de testes esperados, recursos humanos e apoio técnico. É também importante, quando se planeia o sistema de transporte das amostras, considerar o tempo máximo aconselhado para o seu transporte e armazenamento, que difere de acordo com o tipo de amostra (sangue total, plasma ou gota de sangue seco) e a temperatura do transporte e do armazenamento.

É igualmente importante considerar o período máximo de tempo que o plasma e as gotas de sangue seco podem ser guardados à temperatura ambiente durante o transporte e onde e como as amostras são armazenadas nas instalações dos testes ou nos centros de retenção. A Tabela 2

resume os resultados publicados sobre a estabilidade das amostras sob as temperaturas normais de transporte e armazenamento.

Fontes: ^aLara Vojnov et al., Iniciativa Clinton de Acesso à Saúde, manuscrito não publicado sobre amostras de gotas de sangue seco com desempenho muito variável em comparação com o plasma nas cinco tecnologias da carga viral disponíveis, 15 de Junho de 2014. ^bSérgio Carmona and Zukiswa Mahlumba, Serviço Nacional de Laboratórios de Saúde da África do Sul, dados brutos não publicados usando o novo sistema da Roche COBAS® Ampliprep/TaqMan® versão 2.0 com o protocolo revisto de eluição viral livre (FVE) e amostras processadas até uma semana depois da colheita, 18 de Junho de 2014; é necessário prosseguir a investigação. Usando o protocolo do sistema existente da Roche COBAS® Ampliprep/TaqMan® versão 2.0 (SPEX), os resultados foram diferentes: sensibilidade: 99,33%, especificidade 43,86%, n = 2314 (Lara Vojnov et al., Iniciativa Clinton de Acesso à Saúde).

Há muitas abordagens para o modo de fasear o reforço dos testes de carga viral usando amostras de plasma ou gotas de sangue seco ou uma combinação de ambos que poderá mudar com o tempo, à medida que se desenvolve a capacidade do programa para colher e transportar amostras. Uma abordagem a considerar é uma abordagem faseada começando por reforçar as amostras de plasma em zonas urbanas e peri-urbanas e reservar o reforço das gotas de sangue seco para as zonas de difícil alcance, em que não é possível fazer a flebotomia, nem o processamento do sangue venoso num período de 6 horas. A abordagem de reforço faseado permitirá igualmente a implementação e/ou o reforço de um sistema de transporte das amostras e de retorno dos resultados. São de considerar os centros

(de teste e transferência de amostras) estrategicamente colocados em zonas remotas com elevada produção e ligados a clínicas, mapeadas para aumentar as áreas de captação e maximizar a eficiência do transporte das amostras e a comunicação dos resultados, com vista a aumentar o acesso aos testes de carga viral. O alargamento da rede de testes de carga viral também reforça todo o sistema de transporte de amostras, com vista a integrar outros tipos de amostras (CD4, química clínica, hepatite viral, TB, painéis de avaliação externa da qualidade, etc.), e cria capacidades nos laboratórios de nível inferior para instalações de armazenamento em cadeia de frio, centrifugação de sangue venoso e capacidade para armazenar as amostras.

A aprovação das entidades reguladoras e as políticas de compras dos doadores são fundamentais para a elegibilidade dos produtos a comprar com dinheiro público. O Fundo Mundial de Luta contra a SIDA, Tuberculose e Paludismo considera como elegíveis para compra os produtos que sejam pré-qualificados pela OMS ou aprovados pelas autoridades reguladoras que sejam membros fundadores do Grupo de Ação Mundial para a Harmonização, incluindo a União Europeia, a Administração dos Estados Unidos para os Alimentos e os Medicamentos, Health Canada, a Administração de Produtos Terapêuticos da Austrália e o Ministério da Saúde e Bem-Estar do Japão.

Experiência e histórico das empresas em contextos de recursos limitados e capacidade de vigilância pós- introdução no mercado

Características operacionais a considerar:

• requisitos de infraestruturas: fornecimento de energia,

• controlo da temperatura, pó, pegada dos

instrumentos, equipamento auxiliar, salas adicionais para extração e amplificação e nível da unidade de saúde;

• garantia de qualidade: uso com a garantia de qualidade externa existente, controlo de qualidade interno e controlo de qualidade;

• logística: requisitos para a cadeia de frio (refrigeração versus congelação), requisitos de armazenamento e prazo de validade;

• apoio técnico: disponibilidade no país ou região, especialmente para os sistemas automáticos:

formação, manutenção, serviço, garantia e assistência;

• facilidade de utilização: número de passos, automação, protocolo, auxiliares do trabalho, recursos humanos existentes (diagnósticos na primeira infância), fluxo do trabalho, risco de contaminação cruzada, sistema de código de barras e necessidade de manutenção e limpeza;

• segurança e resíduos: risco de perigos bioquímicos (sistema fechado ou aberto), resíduos sólidos e líquidos;

• conectividade para a gestão de dados:

conectividade, back-up e armazenamento,

notificação dos resultados e sistema de informação da gestão dos laboratórios; e

• durabilidade: tempo de vida dos instrumentos, obsolescência planeada e experiência e histórico da empresa.

• Considerações para fixação dos custos: custo do equipamento auxiliar, mudanças necessárias nas infraestruturas, consumíveis, controlos, material de garantia de qualidade, contratos de manutenção, horários do pessoal, aluguer de reagentes, preços dos consórcios e múltiplas plataformas para preços competitivos.

• Polivalência (utilidade para outros fins): diagnósticos na primeira infância, tuberculose (TB), hepatites B e C, gonorreia, vírus do papiloma humano, clamídia, vigilância dos surtos, etc.

Quadro 2. Considerações de natureza operacional para a seleção dos produtos

Tabela 2. Resumo de estudos publicados e recomendações do fabricante para o tempo de transporte e armazenamento em várias condições de amostras de plasma, sangue total e gotas de sangue seco para os testes da carga viral do VIH

Temperatura 37º (condições de humidade

15-30º (temperatura

ambiente) 4°C – 20°C - 70°C

Tempo

Sangue total (venoso EDTA)

6 horas 6 horas Não aplicável Não aplicável Não aplicável

Plasma

24 horas 24 horas 5 dias 1 ano 5 anos

Gota de sangue seco

1-2 semanas 1-2 semanas 2-52 semanas 3-36 meses 1 ano

Para o teste COBAS® AmpliPrep/ COBAS® TaqMan® HIV-1, versão 2.0 com o protocolo de eluição do vírus livre revisto, os resultados apresentados referem-se a gotas de sangue seco que foram preparadas, transportadas e processadas em uma semana. Deve, por isso, ter-se o cuidado de assegurar que o armazenamento de cartões de gotas de sangue seco à temperatura ambiente não exceda uma semana, até que se obtenham novas evidências para fins de períodos mais longos de transporte.

Fontes: Cassol et al. (10) , Leelawiwat et al. (11) , Mitchell et al. (12) , Reigadas et al. (13) , Van Deursen et al. (14) , Manual da OMS para testes de resistência dos medicamentos ao VIH , usando amostras de gotas de sangue seco (15) .

Amostras de plasma

• Padrão de ouro para determinar falha viral viral

• Deve ser preparado a partir de sangue total (venoso) não coagulado em EDTA nas seis horas seguintes à colheita do sangue (quando deixado à temperatura ambiente, 24 horas a 2–8ºC) ou de acordo com as instruções do fabricante

• O plasma preparado pode ser armazenado à

temperatura ambiente até 24 horas, a 2–8ºC durante 5 dias e –20ºC a –8ºC durante períodos mais longos

• Pode ser usado com segurança em todas as plataformas existentes nos laboratórios

Amostras de gotas de sangue seco

• Não consideradas biologicamente perigosas, depois de secas

• Mais fáceis de transportar e não são tão sensíveis ao tempo e às temperaturas como as amostras de plasma ou de sangue total EDTA

• Podem ser preparadas usando uma pipeta/tubo capilar de precisão com sangue venoso EDTA ou uma amostra de sangue por picada no dedo preparada usando um tubo capilar graduado

• Podem ser preparadas usando cartões de colheita Whatman 903, Munktell TNF, Ahlstrom Grade 226 DBS, conforme as instruções do fabricante

Quadro 3. Tipo de amostras e considerações operacionais

COMPRA DE EQUIPAMENTO

Existem três métodos comuns para se adquirir equipamento laboratorial: compra, locação e aluguer de reagentes (Tabela 3). O método determina o tipo de apoio de manutenção e cada método envolve diferentes faturas e termos de pagamento.

Se for negociado um acordo de aluguer de reagentes, terão de ficar estabelecidos os termos pelos quais os fabricantes colocarão os instrumentos e os volumes ou as percentagens da capacidade de produção usada que justificará a colocação de outros instrumentos, também

sem qualquer custo adicional. Ao negociar a compra, deve ser explicitamente solicitada formação do pessoal de laboratório para a manutenção preventiva e corretiva, assim como para a operação do equipamento.

Os cientistas laboratoriais e os fabricantes são solidariamente responsáveis por uma boa estratégia de manutenção preventiva, mas o nível de esforço e a disponibilidade de tempo destes dois grupos podem variar, conforme o método de aquisição do equipamento. A frequência e o tipo de serviço de manutenção (preventiva, reparação, calibragem e atualização de software) e/u substituição do equipamento deve ficar registado em todos os acordos assinados com uma empresa.

Tabela 3. Formas de comprar equipamento laboratorial

Compra Locação Aluguer de reagentes

Pode resultar em custo com desconto

O custo total é mais elevado do que o da compra, para compensar o custo dos instrumentos versus custo dos reagentes

O preço total é mais elevado do que a compra, mas o custo mensal é previsível

O custo dos reagentes pode ser inferior O preço dos reagentes pode ser negociado à parte

O custo dos reagentes é mais elevado porque o custo do equipamento, reagentes e serviço é distribuído por cada teste, enquanto o contrato durar A extensão da garantia é negociada

separadamente e representa um custo a adicionar ao preço de compra

A garantia do equipamento está incluída no preço negociado ao longo da duração da locação ou do contrato.

Não há compromisso sobre o volume N\ao há compromisso sobre o volume, se os reagentes forem negociados num contrato à parte

Exige um compromisso de volume rigoroso

A despesa com o equipamento pode ser

desvalorizada Não aplicável

Pode ser usada para troca por novos

modelos No final do contrato de locação, o equipamento pode ser devolvido ou trocado por um modelo mais recente (não em todos os países)

O equipamento é propriedade do país Opção de desistência no final da locação ou contrato Exige um investimento inicial significativo Exige um investimento inicial mínimo

Risco de desatualização em 5-7 anos O risco é baixo, uma vez que o período de locação é inferior a cinco anos A alienação do equipamento usado pode

tornar-se difícil O fabricante é o dono do equipamento e irá reclamá-lo no final da locação

FASE 2 : REFORÇO

AS FASES DA MONITORIZAÇÃO DA CARGA VIRAL

Recomenda-se o reforço faseado, para uma expansão eficiente e bem sucedida dos testes de carga viral. Esta abordagem evita redes demasiado complexas de transporte de amostras, pessoal de laboratório e clínico e permite a recolha de dados programáticos e operacionais que podem informar e otimizar a expansão a nível nacional. Os países deverão desenvolver estratégias pormenorizadas e próprias, com vista à transição sistemática para a monitorização de rotina da carga viral em todas as pessoas que recebem TARV; isso implicará, provavelmente, uma combinação de tecnologias, à medida que a expansão avança. A abordagem pode ser faseada com base em vários fatores (tais como, a distribuição geográfica e as capacidades existentes), atenção centrada nas populações prioritárias (4) ou uma combinação. Por exemplo, o programa nacional do Uganda centra-se nas populações prioritárias dentro das principais zonas geográficas. As populações prioritárias que podem ser consideradas na fase inicial incluem crianças, mulheres grávidas e seus parceiros, pessoas em quem se suspeita que o tratamento falhou (com base em critérios clínicos ou imunológicos) e/ou pessoas que recebem TARV de segunda linha. Determinar quais são as populações prioritárias requer uma estreita colaboração e discussão destinada a obter consensos entre as principais partes interessadas e depende das atuais orientações nacionais para a expansão do tratamento. As decisões sobre essa expansão, das populações prioritárias para a população em geral, baseiam-se de preferência nos dados das fases iniciais (incluindo a informação dos técnicos de laboratório e do pessoal do local, diretores de programas, coordenadores do transporte das amostras, etc.), para que a expansão se possa fazer de forma ordenada e seja bem sucedida.

O planeamento para um reforço faseado deve incluir uma cuidadosa orçamentação e análises de financiamento em todas as fases. Se os países decidirem, em simultâneo, abandonar gradualmente a monitorização por CD4 nas pessoas que recebem TARV (4), a compra de produtos, o pessoal e a orçamentação para os testes de CD4 poderão ser desviados para os testes de carga viral.

À medida que a rede de testes de carga viral se expande, a ligação entre os postos de TARV, os laboratórios e os prestadores de cuidados de saúde constituirá outro importante desafio. Devem igualmente ser consideradas modalidades inovadoras de conectividade que permitam aos diretores de programas monitorizar e gerir a rede de testes de carga viral, de modo a garantir testes e cuidados de boa qualidade. Por outro lado, processos melhorados

de monitorização e avaliação ajudarão a identificar sistematicamente as lacunas e os obstáculos que se colocam ao programa, os quais devem ser partilhados com os diretores dos programas.

As novas tecnologias estão a ser rapidamente introduzidas, para se poder dar resposta à procura crescente de testes de carga viral. Um dos maiores desafios consiste em equilibrar a avaliação do desempenho e características operacionais que garantam resultados rigorosos e o alinhamento com a aprovação das autoridades reguladoras. Recomenda-se que os países harmonizem as avaliações e os processos de aprovação das autoridades reguladoras no seio da região.

O Programa da OMS de Pré-Qualificação do Diagnóstico in Vitro oferece uma avaliação independente da segurança, qualidade e desempenho das tecnologias da carga viral disponíveis no mercado. Esses dados técnicos devem ser usados para acelerar o registo nacional dos ensaios com validação local das características operacionais, de modo a garantir a melhor colocação possível dos diferentes tipos de tecnologias, incluindo aquelas que são apropriadas para os testes nos postos de atendimento que ainda se encontram em fase de desenvolvimento.

RECURSOS HUMANOS

É preciso investir em recursos humanos que possam gerir o reforço dos testes de carga viral e garantir a monitorização de rotina, sem perturbar outros serviços, para assegurar testes e cuidados contínuos de qualidade.

Outras necessidades de recursos humanos são: técnicos de laboratório, gestores de dados, flebotomistas, motoristas, gestores de repositórios, coordenadores, formadores, mentores e especialistas em compras. É vivamente recomendado o mapeamento dos recursos humanos existentes para cada tipo de trabalhador envolvido. Isso significa alinhar os recursos existentes com os serviços que atualmente são prestados, tais como o diagnóstico por CD4 e na primeira infância, fazendo a previsão das futuras metas e necessidades da carga viral, de modo a permitir uma introdução faseada dos testes.

Os técnicos de laboratório existentes poderão ver o seu volume de trabalho alterado, à medida que as necessidades de monitorização transitam da contagem de CD4 para os testes de carga viral; no entanto, as pessoas que estejam a receber cuidados pré-TARV continuam a necessitar dos testes de CD4 para monitorizar a sua elegibilidade para a TARV (de acordo com as orientações da OMS) e o horário de trabalho dos técnicos provavelmente terá de ser prolongado nos primeiros meses de implementação dos testes. São necessárias uma boa formação, orientação e supervisão; idealmente, um dos técnicos de laboratório mais experientes funcionaria como coordenador dos testes de carga viral para supervisionar a sua implementação.

As redes de laboratórios sustentáveis e os laboratórios de referência para os testes de carga viral do VIH e outros testes laboratoriais especializados requerem cientistas laboratoriais altamente qualificados, que são raros em muitos países de baixos e médios rendimentos. A formação formal para técnicos de laboratório varia de país para país, podendo ir desde um simples diploma até um curso universitário. Um quadro abrangente de recursos humanos para a saúde, para satisfazer a necessidade de técnicos de laboratório especializados ajuda significativamente no planeamento das necessidades em recursos humanos e na afetação dos recursos necessários. O quadro dos recursos humanos para os testes de carga viral não deve ser tratado como uma abordagem autónoma, mas antes ser incluído no quadro geral dos recursos humanos para a saúde.

Cada país tem os seus próprios problemas em matéria de recursos humanos, em função da sua estrutura sociopolítica e experiências, estrutura do sistema de saúde, organização e mobilização de recursos. O quadro dos recursos humanos e políticas de apoio devem ser orientados pelo contexto de cada país. Recomenda-se uma avaliação inicial que identifique os elementos críticos dos recursos humanos, tendo em mente que o número crescente de testes aumenta a necessidade de recursos humanos.

A nível da prestação de serviços, os testes de carga viral devem ser integrados no âmbito do trabalho dos profissionais de saúde e nos processos de prestação de serviços das unidades de saúde. As capacidades em matéria de recursos humanos devem igualmente ser mapeadas a esse nível, para se poder assegurar pessoal qualificado, uma vez que muitos países têm problemas de longa data neste domínio essencial. Poderão ser necessários outros profissionais de enfermagem, conselheiros para a adesão, profissionais de proximidade, flebotomistas e técnicos de laboratório, para ajudarem na implementação dos testes de carga viral e nos serviços clínicos associados. Devem ser consideradas questões operacionais fundamentais a vários níveis do processo de decisão (nacional, distrital, das unidades e departamentos), incluindo a liderança de todos os tipos de recursos humanos para a saúde.

FORMAÇÃO E SUPERVISÃO

Uma vez que o reforço dos testes de carga viral de rotina representa uma mudança de paradigma na monitorização da TARV em muitos países, são necessários planos pormenorizados de formação e comunicação, para assegurar a divulgação de informação rigorosa a todas as partes interessadas, incluindo os profissionais das clínicas, laboratórios, informação estratégica, cadeia de abastecimento e comunidades. Os planos de formação para cada tipo de trabalhador devem incluir um currículo pré- serviço e prever a necessidade de repetição da formação, se a rotação do pessoal a isso obrigar, e cursos de

atualização e competências. A formação deverá igualmente integrar materiais de apoio explícitos, tais como os

protocolos operacionais padrão dos laboratórios, auxiliares das tarefas, supervisão de apoio e guias de orientação, bem como cartazes de comunicação para os pacientes e

comunidades. Deve ter-se o cuidado de assegurar que os materiais estão alinhados e harmonizados, para evitar confusões e uma implementação fragmentada.

Antes da formação, todos os materiais clínicos e

laboratoriais relevantes (tais como, protocolos operacionais padrão dos laboratórios, documentação dos mapas dos pacientes, registos de TARV, formulários de requisição dos laboratórios e protocolos operacionais padrão das unidades de saúde) deverão ser revistos e atualizados, para maximizar a utilidade prática da formação e assegurar que o pessoal poderá documentar os dados, as intervenções e os resultados relacionados com os testes de carga viral.

Pessoal de laboratório

Relativamente ao pessoal de laboratório, a formação deve centrar-se na manipulação e processamento adequados das amostras, para garantir resultados rigorosos. A formação em laboratório deverá ser guiada por protocolos operacionais padrão que tenham sido analisados e aprovados pelo laboratório e pela gestão da garantia de qualidade. Todo o pessoal de laboratório deverá receber formação adequada e ser considerado competente para desempenhar as suas funções, que consistem numa combinação de várias atividades, frequentemente incluindo manipulação das amostras (recepção e inventariação, processamento e testes, transporte e armazenamento), apoio aos dados e apoio técnico, etc.

A formação deverá focar claramente os critérios de aceitação ou rejeição das amostras, mas incluir também comunicação de seguimento com os postos de colheita e, possivelmente, com os transportadores, se for detetada má qualidade nas amostras. Os protocolos operacionais padrão devem igualmente incluir protocolos de resolução de problemas, devendo ser salientados durante a formação, com a gestão do laboratório efetuando supervisão e orientação contínuas.

Além da formação necessária para o pessoal de laboratório, os seguintes grupos prioritários requerem uma formação dirigida: pessoal clínico dos cuidados de saúde, conselheiros da adesão, pessoas que vivem com o VIH, agentes comunitários de proximidade e outras partes interessadas, assim como os mentores nacionais e regionais.

Agentes clínicos de cuidados de saúde (médicos, profissionais de saúde, enfermeiros e parteiras)

Os profissionais de saúde desempenham um papel central na realização de testes de carga viral; a formação deverá, portanto, incidir sobre a garantia de que os prestadores de cuidados compreendem as vantagens desses testes (maior simplicidade de interpretação, quando comparados com a monitorização imunológica) e as implicações de melhorar o tratamento dos pacientes. A formação deve

incluir instruções sobre a emissão de mensagens claras sobre as razões que recomendam a realização de testes de carga viral, cumprindo o algoritmo clínico da carga viral, interpretando os resultados do tratamento clínico, documentando o seguimento e promovendo a adesão à TARV e a retenção nos cuidados. Protocolos e documentos de comunicação claros podem ajudar na formação dos profissionais de saúde, de modo a que estes possam transmitir mensagens importantes às pessoas que recebem TARV e estas possam compreender os resultados dos testes de carga viral e os passos seguintes nos cuidados e tratamento. Formar os prestadores de cuidados no sentido de prestarem o melhor aconselhamento possível às pessoas que recebem TARV sobre os testes de carga viral e respetivos resultados pode capacitar e motivar essas pessoas a aderirem à TARV e a investirem nos seus próprios resultados. Nos países que passaram recentemente

para a TARV vitalícia nas mulheres grávidas e lactantes (anteriormente “opção B+”), muitos profissionais de saúde materna, neonatal e infantil com experiência limitada na monitorização e gestão da TARV têm agora a tarefa de prestar serviços abrangentes de tratamento; pode, por isso, tornar-se necessário dar um apoio suplementar a estes profissionais de saúde, para garantir que o tratamento dos pacientes não fica comprometido na transição para a monitorização da carga viral. A formação deverá incluir vários estudos de casos práticos, para assegurar que os participantes compreenderão os cenários clínicos mais comuns ao interpretarem os resultados dos testes de carga viral. Por outro lado, os postos de atendimento devem ser encorajados a desenvolver uma abordagem específica da unidade, para mudar as pessoas para a TARV de segunda linha (tais como, discussões em equipa multidisciplinar e seguimento reforçado).

Conselheiros de adesão

A adoção da monitorização de rotina da carga viral afetará significativamente a frequência, intensidade e conteúdo das sessões de aconselhamento para a adesão. Os conselheiros da adesão desempenham um papel essencial em qualquer estratégia de rotina de testes de carga viral:

há estudos que mostram que até 70% das pessoas com cargas virais detetáveis podem ser ressuprimidas com uma maior adesão, evitando mudanças dispendiosas para a TARV de segunda linha. Em vez de aconselhamento de rotina normalizado para a adesão de todas as pessoas que recebem TARV, os conselheiros deverão receber materiais e formação para prestarem um aconselhamento mais aprofundado e assistência dirigida às pessoas identificadas como potencialmente não aderentes, através dos

resultados dos testes de carga viral. Isso deverá incluir um algoritmo normalizado das sessões de adesão, antes de se repetirem os testes de carga viral ou de mudar para a TARV de segunda linha.

Pessoas que vivem com o VIH, agentes

comunitários de proximidade e outras partes interessadas (líderes locais, mentores pares e grupos de apoio às famílias)

Educar as pessoas sobre o valor e utilidade dos testes de carga viral é fundamental para o êxito do respetivo programa. Muitas pessoas que vivem com VIH e partes interessadas comunitárias têm confiado na contagem de CD4 como indicador do êxito do seu tratamento e, por isso, introduzir testes de carga viral de rotina exige que sejam transmitidas mensagens claras às pessoas que vivem com o VIH e às comunidades acerca das vantagens dos testes, da sua relação com a adesão e do seu entendimento geral dos resultados (detetável versus indetetável). Isso pode ser particularmente importante nos programas que abandonam os testes de CD4 entre as pessoas que recebem TARV. É essencial mobilizar o apoio das unidades de saúde e das comunidades, assegurando o entendimento das vantagens e a interpretação dos testes de carga viral, para que seja possível despertar e manter a confiança das pessoas que vivem com o VIH e das comunidades na qualidade da prestação de serviços. Isto pode também ajudar a mobilizar apoios para o reforço das atividades de detecção e outras atividades de adesão entre as pessoas com carga viral detetável. Os indivíduos e as comunidades que compreendam os testes de carga viral podem ficar mais motivados a aderir à medicação e investir em resultados da saúde positivos.

Mentores nacionais e regionais

Para expandir os testes de carga viral de rotina e garantir que o plano de reforço será implementado de forma sistemática e rigorosa, é necessária uma supervisão atenta a nível das unidades de saúde e dos laboratórios, a fim de evitar más interpretações e desvio dos protocolos operacionais padrão. A formação dos mentores deverá incluir a prestação de orientações para a supervisão de apoio a nível dos postos de atendimento a vários tipos de agentes de saúde (com ações corretivas, quando

necessário), reconhecendo os postos com bom desempenho e recolhendo dados sobre a implementação dos testes de carga viral no local, para informar o programa nacional sobre os progressos da introdução. Os mentores deverão usar uma abordagem estruturada que inclua listas de verificação, a análise dos registos médicos e modelos padrão de visitas, incluindo um diário local da supervisão que é guardado na unidade de saúde.

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

Manter a qualidade dos testes enquanto, ao mesmo tempo, se aumenta a quantidade de testes de carga viral requer um reforço dos sistemas de garantia da qualidade e da rede de testes (Quadro 4). Cada país deve ter um sistema de gestão da qualidade e um plano de garantia da qualidade

externo, para assegurar que todos os testes de laboratório estarão disponíveis e serão rigorosos e rápidos. Deve ser instalado um sistema nacional da qualidade, abrangendo todos os níveis do sistema de cuidados de saúde, para apoiar o programa de testes da carga viral e para monitorizar e avaliar a capacidade da rede de testes para apoiar os objetivos do programa. Um sistema de gestão da qualidade abrangente compreende um ciclo contínuo de avaliação da qualidade e a melhoria dos processos e do programa a todos os níveis funcionais, incluindo os níveis organizacional e individual, o equipamento e a gestão da reserva de reagentes, o uso do controlo de qualidade, gestão e documentação dos dados, gestão de ocorrências, gestão e segurança das amostras e gestão dos resíduos.

Esse sistema deverá incorporar as normas nacionais para os testes e a formação do pessoal envolvido na avaliação externa da qualidade e gestão dos laboratórios e do pessoal não técnico envolvido nos serviços de testes. Será preciso desenvolver estratégias inovadoras de garantia externa da qualidade (nomeadamente, novos materiais de controlo da qualidade), para garantir que se mantém a qualidade dos testes de carga viral e de outros testes de diagnóstico do VIH.

Para assegurar o reforço da rede de testes de carga viral e sua integração no sistema de saúde geral, o sistema de gestão da qualidade deverá centrar-se nos esforços de desenvolvimento para se obter a acreditação internacional dos laboratórios de testes. Nesse sentido, deve ser implementada uma abordagem faseada, usando padrões internacionalmente aceites (designadamente, Reforço da Gestão dos Laboratórios para a Acreditação (SLMTA) ou Processo de Melhoria Faseada da Qualidade dos Laboratórios para a Acreditação (SLIPTA) ou outro programa equivalente), para incentivar, apoiar e

reconhecer a implementação de um sistema de gestão da qualidade nos próprios laboratórios. A acreditação integral é definida como o cumprimento dos critérios padrão, para receber a acreditação de um órgão reconhecido a nível nacional, regional ou internacional, tais como o Colégio dos Patologistas Americanos, a Organização Internacional para a Normalização, o Sistema Sul-Africano de Acreditação Nacional e o Serviço de Acreditação da Comunidade da África Austral para o Desenvolvimento.

Quadro 4. Considerações para um sistema de gestão da qualidade de uma rede de testes de carga viral

• Programas de avaliação externa da qualidade que incluam testes de proficiência e controlo de qualidade

• Formação contínua e avaliação de competências

• Gestores da qualidade

• Verificações da qualidade dos dados

• Sistema de monitorização e avaliação, tais como um painel de gestão, que acompanhe os progressos para a acreditação, o desempenho dos programas de avaliação externa da qualidade, medidas corretivas, inventários e compras