Le Courrier des addictions (19) – n° 1 – janvier-février-mars 2017 42
20 ANS DE TRAITEMENT DE L’ADDICTION AUX OPIOÏDES : CONTROVERSES, CONSENSUS ET PERSPECTIVES
À Paris, se sont tenues, les 18 et 19 novembre 2016 derniers, les journées “Controverses, consensus et pers- pectives sur 20 ans de traitement de l’ad- diction aux opioïdes”, organisées par le laboratoire Indivior France. Une belle occasion de prendre toute la mesure de
“l’exception française” en matière de traite- ments pharmacologiques de l’addiction aux opiacés (méthadone et buprénorphine), ou French paradox, saisie, en séance inaugurale, par Jean-Pierre Daulouède, cofondateur et directeur du CSAPA-CAARUD Bizia- Médecins du monde, à Bayonne, depuis 1994.
Francs-tireurs partisans de la substitution
Vingt ans en arrière, voire plus… Bien plus, si l’on se souvient des années 1980, voire avant, alors que les pionniers des théra- peutiques de substitution, comme Pierre Deniker, psychiatre à l’hôpital Sainte- Anne, Jean Tignol, psychiatre à Bordeaux et Christian Trepo, hépatologue à Lyon, ont voulu les introduire. Jean-Pierre Daulouède lui-même, à Bayonne, avait essayé la buprénorphine et le laudanum de Sydenham, Didier Touzeau, Aimé Charles-Nicolas à Paris, la méthadone, au centre Pierre-Nicole. Marc Reisinger, psychiatre de ville à Bruxelles, préparait de la buprénorphine au chocolat pour la rendre non injectable. Et tous ces francs-tireurs de la thérapeutique ont essuyé, sur arrière-fond de combats, plus généraux, pour la prise en charge de la douleur, les résistances idéo- logiques féroces à ces modalités de traite- ment. Avec, à l’époque, pour bruit de fond, comme le rappelait William Lowenstein, la vente, chaque année, de 18 millions de boîtes de sirop codéiné, et… l’offre royale, à Paris et à titre expérimental à durée très indéterminée, de 52 places de méthadone pour 100 prévues, dans 2 services (à l’hô- pital Fernand-Widal et à l’hôpital Sainte- Anne), puis, ultérieurement, une vingtaine de places, en 1989, au centre Pierre-Nicole, Croix Rouge française.
Bref, “à la faveur du sida – hélas ! –, nous avons pu avancer sur la toxicomanie : Méde- cins du monde à pu ouvrir la première
consultation gratuite, rue du Jura à Paris”, comme le rappelait Bernard Kouchner, présent lors de ces journées. Il faut dire qu’à l’époque, toujours – entre 1980 et 1995 –, on constatait 63 fois plus de décès chez les usagers de drogues que dans la population générale !
Ensuite, il a fallu ferrailler dur, se faire traiter publiquement de “dealers en blouses blanches” (dans une tribune libre retentis- sante, publiée en 1992 dans Le Monde), ou
“d’Américains, à Bordeaux”, comme le rap- pelait Jean-Pierre Daulouède…
Le tournant de 1995-1996
Et puis, en 1994, la clinique Liberté ouvre ses portes, à Bagneux, et d’autres centres de soins aux toxicomanes “s’y mettent”, et ce sont 250 places de méthadone qui voient le jour… C’est encore bien peu, mais c’est un bon début, d’autant que, fin mars 1995, la méthadone obtient son Autorisation de mise sur le marché, et que “le 6 février 1996, la première boîte de Subutex®, buprénor- phine haut dosage, était délivrée en phar- macie”, comme le rappelait Gilles Picard, président d’Indivior Europe. Ensuite, le nombre de “places méthadone” a “explosé”, et les toxicomanes ont eu un très large accès à la buprénorphine, agoniste opioïde partiel. Alors, le bilan ? “On est toujours enclins, en France, à souligner ce que l’on ne fait pas bien… Alors que la France est l’un des tout premiers en Europe avec le pour- centage le plus élevé d’usagers de drogues sous traitement (80 %) ! Il n’y a guère que la Suisse qui fasse mieux”, ajoutait-il.
Et maintenant ? “On sort de la révolution tranquille qui a vu la mise en place de l’addictologie, de 2002 à 2010, le passage de la toxicologie à l’addictologie”, estime Marc Auriacombe, professeur d’addicto- logie à Bordeaux. Une révolution toujours en cours, avec le point fort de la sortie du DSM-5, en 2013, auquel lui-même a plus qu’apporté sa pierre. Du moins au chapitre des addictions, qui est porteur en lui-même de 3 “révolutions” : la suppression du terme de “dépendance” et son remplacement par celui de “trouble de l’usage de substances” ; la notion d’addictions sans substances ; l’intro- duction des critères du craving, marqueur
dimensionnel, prédictif de la rechute, de l’usage dans les 3 à 6 heures qui suivent, expliquait-il. En fait, “c’est l’expérience d’une torture”, disait déjà Jean Tignol en 1992, qu’il faut pouvoir mesurer, pour mieux traiter : une simple échelle visuelle, comme celle qui étalonne le ressenti de la douleur, peut y pourvoir, estime Marc Auriacombe.
“Les signes de craving ne sont pas super- posables à ceux du manque, du sevrage.
La rechute n’est plus seulement le retour à l’usage : elle est un phénomène involon- taire que l’on ne choisit pas. Ce n’est pas une affaire de motivation chancelante…
Le traitement du sevrage n’est pas le plus important et n’empêche pas la rechute. Or, les médicaments de substitution aux opiacés (MSO) agissent sur le sevrage, mais aussi, et surtout, sur le craving.” Bien sûr, comme toujours – faut-il le rappeler ? – à doses effi- caces : 8-24 mg pour les médicaments à base de buprénorphine (parfois plus : 32 mg/j, dans certains pays), 80 à 200 mg/j pour la méthadone. “Par rapport à la méthadone, la buprénorphine apporte une sécurité d’uti- lisation en tant qu’agoniste partiel, et aussi une facilité de switch buprénorphine vers méthadone” Alors, que choisir ? interro- geait-il, en conclusion. “Le MSO doit être prescrit selon le contexte clinique, le profil du patient, les conditions d’efficacité du médicament et l’existence de comorbidités psychia triques ou somatiques, finalement, comme pour toute autre maladie !”
Polyconsommations : rester en alerte
Il faut aussi s’adapter aux pratiques et consommations émergentes et apporter de nouvelles réponses en termes de réduction des risques. Bref, “rester en alerte”, concluait Jean-Pierre Daulouède.
Les nouvelles pratiques, ce sont, bien sûr, les polyconsommations, devenues la règle, l’émergence de nouvelles substances et conduites et les co-occurrences de maladies somatiques (hépatites C, etc.) et psychia- triques, qui rendent les prises en charge plus complexes.
Les polyconsommations, que l’on peut définir comme “la consommation d’au moins
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de l’existence ou non d’un mésusage, qui ne sont pas superposables à une polyaddic- tion, expliquait François Paille, chef du service de médecine interne, addictologie du CHU de Nancy, recouvre une variété de problèmes : on peut avoir, chez une même personne, des catégories d’usage différentes : usages simple, à risque ou nocif, dépen- dance… Les consommations peuvent être simultanées, au cours d’une même occasion, ou successives”.
Or, aujourd’hui, on ne dispose pas de données suffisantes concernant ces consom- mations “plurielles”. Dans l’étude RECAP (portant sur des patients accueillis en Centres de soins, d’accompa gnement et de prévention en addictologie [CSAPA]), de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies, on trouve, dans le groupe “Opiacés, cocaïne, autres”, 31,2 % d’usagers qui ne consomment qu’un seul produit, 28,5 % en consommant 2, 22,5 %, 3, et 17,8 %, 4 ou plus. Dans ce groupe, la fréquence des “autres produits” est marquée par “le fil rouge du tabac, qui en concerne 61,5 %, le cannabis, 43,6 %, les benzodiazé- pines, 8 % et l’alcool, 30,4 %”.
Lorsqu’on synthétise les données issues des différentes publications, sont globalement associés aux opiacés, pour 80 à 95 % des usagers, le tabac, pour 40 à 80 %, le cannabis, pour 30 à 70 %, les benzodiazépines, et pour 20 à 40 %, l’alcool. En ce qui concerne les autres substances illicites, comme les stimu- lants, on n’a, en réalité, que peu de données, disait encore François Paille.
Pour autant, le profil de ces usagers, rencon- trés dans les structures de soins, est globa- lement bien cerné : celui qui associe surtout l’alcool, le tabac et les médicaments est un homme d’âge mûr (40 à 50 ans), souffrant plus ou moins de comorbidités psychia- triques et somatiques, et suivi à l’hôpital (par une ELSA [Équipe de liaison et de soins en addictologie], un service d’hospitalisa- tion, un CSAPA). L’usager d’opiacés recevant un MSO, relativement stabilisé sur le plan de sa conduite addictive et de sa situation sociale, est plutôt jeune (moins de 35 ans), suivi en CSAPA, consomme du tabac avec d’autres produits illicites, plus ou moins de benzodiazépines et d’alcool. Lorsqu’il mésuse fréquemment de son MSO, il est aussi plutôt jeune et fortement polyconsom- mateur (cannabis, stimulants, tabac, benzo- diazépines, alcool, etc.). Il est alors précaire,
a un faible niveau socioculturel, un par- cours d’incarcérations et des comorbidités psychia triques. On le “rencontre” plutôt en Centre d’accueil et d’accompa gnement à la réduction de risques pour usagers de drogues (CAARUD). Ses motivations sont également bien connues : augmenter les effets de certaines substances psycho- actives qui ont des mécanismes d’actions similaires sur le système nerveux central (alcool et benzodiazépines, par exemple), intensifier les effets ressentis des substances qui ont des mécanismes d’action différents (opioïdes et benzodiazépines, ou opioïdes et stimulants, par exemple), diminuer cer- tains effets secondaires, se conformer à un contexte socioculturel particulier, etc.
“Au total, la polyconsommation et sa sévé- rité potentialisent celle des conduites”, disait Didier Touzeau, directeur de la clinique Liberté et rédacteur en chef du Courrier des addictions : les substances interagissent entre elles et se potentia- lisent, ce qui majore la gravité des comor- bidités aiguës ou chroniques, somatiques et psychiatriques. “La polyconsommation est un facteur péjoratif pour la réussite de nos prises en charge, de toute façon plus difficiles à instituer”, expliquait-il. “Ne pas poser la question de tous les autres pro- duits consommés ne revient-il pas à bana- liser les produits dont la consommation
n’est pas prise en charge ?”, interrogeait-il.
En particulier, le tabac, très sous-estimé, dont “les patients meurent plus que… de l’héroïne. Pourtant, les sevrages combinés sont possibles, d’autant que les patients en expriment souvent le désir”, disait-il. Dans ce contexte, les traitements agonistes opiacés, qui permettent de stabiliser efficacement les patients, ouvrent et facilitent la possibilité des prises en charges plurielles des autres consommations et addictions, “à condition qu’elles soient pluridisciplinaires, mobilisent médecins spécialistes ou non, pharmaciens, que les comorbidités soient soigneusement dépistées, de combiner les entretiens indivi- duels et de groupes de discussion...” Le tout, dans un contexte où on conforte, renforce et adapte les dispositifs de réduction des risques (salles de consommation, divers outils de réduction des risques, informa- tion du patient et de son entourage, etc.).
Une attitude à adopter également à l’égard des patients traités par opiacés pour dou- leurs chroniques, dont 40 % prennent aussi des benzodiazépines prescrites : il faut rechercher systématiquement, chez eux aussi, un poly-usage de médicaments prescrits opioïdes et de benzodiazépines, et les alerter sur les risques de dépendance qu’ils encourent.
Florence Arnold-Richez
QUELQUES DATES
Σ1995 (fin mars), la méthadone obtient son AMM, dans un climat de forte controverse Σ1996 (février), mise sur le marché de la buprénorphine haut dosage
Σ Dès 2000, près de 80 000 patients bénéficient de la buprénorphine haut dosage, à peine 10 000 de la méthadone, soit 1 patient sous méthadone pour 8 sous buprénorphine haut dosage Σ 2002, à la suite du rapport d’évaluation sur l’accès à la méthadone en France, confié, au début
des années 2000, par Bernard Kouchner, secrétaire d’État à la Santé, à William Lowenstein, Jean-François Bloch-Lainé, Marie-Josée Augé-Caumon et Alain Morel, la primo- prescription est élargie aux médecins hospitaliers (services d’addictologie, équipes de liaison) et aux médecins des prisons
Σ 2004 (23-24 juin), la conférence de consensus de Lyon, “Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes aux opiacés : place des traitements de substitution” (Haute Autorité de santé, Fédération française d’addictologie), ouvre la voie à la généralisation des traitements de substitution aux opiacés
Σ 2008, mise sur le marché de la méthadone en gélule (gélule à 1 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg et 40 mg, boîtes de 7 gélules), réservée aux patients traités par la forme sirop de méthadone depuis au moins 1 an et stabilisés notamment sur le plan médical et des conditions addictives Σ2012, lancement de la buprénorphine + naloxone en France
Σ 2016 (27 juillet), mise en place de l’ATU (Autorisation temporaire d’utilisation) d’un spray nasal contenant de la naloxone, en France
