Renoduodenal fistula. One case report [Fistule rénoduodénale. À propos d'un cas]

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Rein

Fistule rénoduodénale. À propos d’un cas Renoduodenal fistula. One case report

R. Rabii *, M. Benjelloun, A. Benlemlih, H. Guessous, K. Skali, H. Fekak, M. El Mrini, S. Benjelloun

Service d’urologie, centre hospitalier Ibn Rochd, 26, rue de Rome, angle rue d’Amsterdam, résidence Rime, Casablanca, Maroc Reçu le 7 janvier 2002 ; accepté le 13 mars 2002

Résumé

La fistule entre le rein et le duodénum est rare. Elle survient en général sur rein pyonéphrotique. Nous rapportons un cas de fistule rénoduodénale de découverte peropératoire chez un homme de 41 ans néphrectomisé, en sous-capsulaire pour une pyonéphrose droite sur lithiase pyélique. Le traitement était fondé sur le drainage seul sans suture duodénale. À travers une revue de littérature, nous discuterons les aspects diagnostiques et thérapeutiques de cette complication exceptionnelle.

Abstract

The fistula between kidney and duodenum is rare. It occurs mostly in case of pyonephrotic kidney. The authors report one case of renoduodenal fistula, discovered peroperatively in 41 years old man who underwent a subcapsular nephrectomy for right pyonephrosis upon pelvic lithiasis. Through a review of literature, the authors discuss diagnostic aspects of this complication.

Mots clés : Duodénum ; Fistule ; Rein Keywords: Duodenum; Fistula; Kidney

1. Introduction

La fistule rénoduodénale est une pathologie rare. Elle est le plus souvent secondaire à une pyonéphrose. La symptomatologie est en général non spécifique. Le diagnostic est souvent rapporté par l’imagerie. À travers un cas rapporté par les auteurs et une revue de la littérature, nous discuterons les aspects diagnostiques et thérapeutiques de cette complication.

2. Observation

Monsieur L.S, âgé de 41 ans, sans antécédents pathologi- ques particuliers, présentant depuis 1 an des épisodes de

coliques néphrétiques droites fébriles avec pyurie, sans hé- maturie, consulte pour des douleurs du flanc droit avec fièvre à 39 °C, pyurie et altération de l’état général, évoluant depuis 2 jours. L’examen clinique a objectivé un contact lombaire droit douloureux, avec des conjonctives légèrement décolo- rées et altération de l’état général.

L’échographie a montré un rein droit siège d’une lithiase pyélique, avec dilatation des voies excrétrices à contenu échogène et réduction de l’index cortical évoquant une pyo- néphrose (Fig. 1). Le rein gauche était normal. La tomoden- sitométrie (TDM) objective un aspect de pyonéphrose droite.

Le bilan biologique révèle une vitesse de sédimentation (VS) accélérée à 95 mm la première heure, avec une hy- perleucocytose à 14 000 à prédominance polynucléaire neu- trophile. L’examen cytobactériologique des urines (ECBU)

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : rrabii@urologues.com (R. Rabii).

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www.elsevier.com/locate/anndur

DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 0 0 3 - 4 4 0 1 ( 0 3 ) 0 0 0 3 3 - 0

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était positif à l’Escherichia coli. L’exploration chirurgicale révèle un rein détruit contenant des micro-abcès associés à un abcès du psoas droit. Une néphrectomie droite sous- capsulaire a été décidée avec drainage de l’abcès du psoas.

En début de dissection, on découvre une fistule rénoduodé- nale colmatée par l’inflammation et l’œdème local. La fistule était au niveau du 2^eduodénum de 5 mm de diamètre environ avec issue d’air. Après néphrectomie sous-scapulaire, on a décidé de respecter cette fistule qui était dirigée et drainée par le redon. L’intervention s’est achevée par la mise en place d’une sonde gastrique qui a été maintenue pendant 5 jours avec alimentation parentérale stricte, encadrée par une sur- veillance clinique (examen abdominal et la prise de la tem- pérature) et échographique. Les suites opératoires ont été marquées par un redon qui donnait jusqu’à 1 l/j les 3 premiers jours. L’alimentation fut reprise à j6, le redon n’a été enlevé qu’à j10 du postopératoire, après son tarissement. Par ailleurs, les suites opératoires à court et à moyen terme étaient sans particularité. Le contrôle par une opacification œsogastroduodénale à la gastrographine s’est révélé normal sans image de fistule duodénale ni d’extravasation (Fig. 2).

Les résultats histopathologiques de la pièce opératoire étaient en faveur d’une pyonéphrose sur pyélonéphrite chro- nique préexistante.

3. Discussion

Les fistules entre le rein et le duodénum sont rares et inhabituelles [1,2]. La majorité des fistules issues des voies urinaires s’organisent à partir de la vessie vers le tube digestif ou vers les organes génitaux internes. Les fistules rénocoli- ques restent plus fréquentes et évoluent le plus souvent à partir d’un rein pelvien [1,3]. L’organisation de la fistule rénoduodénale peut se faire soit du calice, soit du bassinet [2,4,5]. Elle peut être spontanée [1] ou iatrogène [6]. Elles sont souvent secondaires à une pyonéphrose dans 80 % des cas. L’étiologie lithiasique rénale ou urétérale a été retrouvée dans 65 % des cas [7–10]. Ces fistules peuvent s’organiser aussi sur une pyélonéphrite gravidique [2] ; sur un drain de néphrostomie porté au long cours en général au-delà de 120 jours [2,11] ; sur une perforation des voies excrétrices lors d’un cathétérisme urétéral [12,13] ou sur tuberculose urogénitale. Sur le plan clinique, la symptomatologie est non spécifique, on retrouve plutôt des douleurs du flanc, avec fièvre et pyurie, voire nausées et diarrhées. Une masse palpa- ble a été retrouvée en général dans 40 % des cas [13]. Bahn et al. rapportent un cas d’iléus secondaire à une migration d’un calcul au niveau duodénal [14].

Radiologiquement, on objective à l’échographie et sur la TDM l’aspect classique de la pyonéphrose : dilatation des voies excrétrices à contenu échogène et dense, avec un index cortical réduit. Par ailleurs, la présence d’air en intrarénal reste assez significative [3,15,16]. L’analyse du rein contro- latéral est impérative. Le diagnostic des fistules rénoduodé- nales est souvent accompli par l’apport des techniques radiologiques. Ainsi, l’urétéropyélographie rétrograde reste très fiable comme moyen de diagnostic (60 % de cas positifs) [1].

La fistule rénoduodénale peut également être révélée par le transit œsogastroduodénal dans 18 % des cas et par l’urogra- phie intraveineuse dans 14 % des cas [7].

Fig. 1.Aspect échographique d’une pyonéphrose.

Fig. 2.Transit œsogastroduodénal à la gastrographine de contrôle ne mon- trant pas d’extravasation.

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Sur le plan biologique, l’ECBU reste positif dans 60 % des cas, alors que l’analyse de l’amylase dans les urines peut être significative dans certains cas [1,6].

L’instauration, sur le plan thérapeutique, d’une antibiothé- rapie par voie intraveineuse, reste systématique et impérative [5,13]. Pour le traitement étiologique, les auteurs ne sont pas unanimes sur la conduite thérapeutique. Il y a ceux qui sont pour un traitement conservateur : néphrostomie percutanée et drainage [9,17] ; d’autres sont pour un traitement radical qui comporte une néphrectomie avec suture duodénale d’emblée ou après échec du traitement conservateur [2,13]. Dans notre cas, la découverte de la fistule était en peropératoire et nous avons préféré une néphrectomie sous-capsulaire avec drainage de la fistule sans suture duodénale vu le contexte de suppuration locorégionale et le risque de lâchage de sutures quasiment certain. Par ailleurs, la voie rétropéritonéale reste idéale pour la néphrectomie, afin d’éviter tout ensemence- ment bactérien en intrapéritonéal [3,18].

L’évolution en matière de fistule rénoduodénale est souvent favorable, dans la mesure où le diagnostic est précoce, où l’instauration d’une thérapeutique adaptée est efficace [1].

Par ailleurs, l’évolution peut être fatale avec extension de l’infection au-delà du rein voire un état septicémique [18,19].

4. Conclusion

Les fistules rénoduodénales sont rares. Leur diagnostic repose sur la clinique et surtout sur l’apport des techniques radiologiques. Le traitement peut être radical par une néphrectomie avec ou sans suture duodénale ou conservateur par un drainage par une néphrostomie percutanée. L’évolu- tion reste toutefois favorable.

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