Idiopathic renal arteriovenous fistula [Fistule artério-veineuse rénale idiopathique]

Progrès en Urologie (1996), 6, 429-433

Fistule artério-veineuse rénale idiopathique

Saâd BENNANI

, Abderrazak AIT BOLBAROD

, Mohamed EL MRINI

, Rajae KADIRI

, Saâd BENJELLOUN

(1)

Service d’Urologie, (Pr. S. Benjelloun),

Service de Radiologie, CHU Averroès, Casablanca, Maroc

RESUME

Les auteurs rapportent l’observation d’une fistule artério-veineuse rénale idiopathique, diagnostiquée par angiographie, à l’occasion d’une hématurie abondante, chez un patient de 24 ans. Le traitement a consisté en une embolisation, dont l’efficacité est jugée sur l’arrêt de l’hématurie et sur les données du Doppler.

Les caractéristiques des fistules artério-veineuses rénales, tant étiologiques que diagnostiques et thé- rapeutiques sont revues.

Mots clés : Fistule artério-veineuse, rein, angiographie, emboli - sation.

Progrès en Urologie (1996), 6, 429-433.

Les fistules artério-veineuses (F.A.V.) rénales idiopa- thiques sont rares, comme en témoigne le nombre très restreint de publications et la brièveté des séries rap- portées. Cette entité diffère des autres types de F.A.V.

rénales, tant sur le plan étiopathogénique que clinique et angiographique; mais les indications thérapeutiques restent identiques.

Les problèmes si particuliers que posent de telles fis- tules, sur les plans diagnostiques et thérapeutiques, jus- tifient leur étude à propos d’une observation personnel- le, dont l’originalité tient au mode de révélation peu commun pour ce type de F.A.V. rénales, au traitement par embolisation et au suivi réalisé par Doppler-couleur.

OBSERVATION

Un jeune homme de 24 ans est admis en urgence pour hématurie totale, abondante avec caillots sanguins, d’installation brutale, s’accompagnant de douleurs lom- baires droites peu intenses et d’une rétention vésicale complète. Dans ses antécédents, aucune chirurgie, biop- sie, traumatisme rénal ou épisode similaire n’est noté.

L’examen clinique note un état hémodynamique stable (TA = 120/70 mm Hg, pouls = 88/min), des conjonc- tives normocolorées, des fosses lombaires libres et un globe vésical, dont le sondage ramène du sang coagulé.

Par ailleurs, aucun souffle abdominal n’est noté.

L’échographie, réalisée en, urgence, montre une image hétérogène pyélique droite, faisant évoquer une tumeur du bassinet, avec une vessie siège de caillots sanguins (Figure 1). L’urographie intraveineuse montre des images lacunaires intra-pyéliques et calicielles droites, pouvant correspondre à des caillots sanguins ou des bourg e o n s tumoraux (Figure 2). La tomodensitométrie objective une image pyélique droite de densité sanguine (Figure 3), sans autre lésion rénale. Devant la persistance de l’héma- turie, devenue abondante (nécessité de transfusion), une angiographie est réalisée, objectivant une fistule artério- veineuse au niveau du pôle inférieur du rein droit, sous forme d’un retour veineux très précoce, avec communi- cation artério-veineuse unique (Figures 4 et 5).

Devant la communication artério-veineuse unique, du pôle inférieur du rein, de calibre relativement faible et du caractère symptomatique de la F.A.V., une emboli- sati on de la fistule au Surgicel® est entreprise.

L’évolution est, dès lors, favorable, avec disparition totale de l’hématurie, ainsi que de la douleur lombaire.

Par ailleurs, aucun signe clinique en faveur d’une embolie pulmonaire n’a été noté. Un Doppler post- embolisation (Figure 6), de même qu’un Doppler-cou- leur et un Doppler-puissance (Figures 7 et 8) à 3 mois de l’embolisation n’ont montré aucun stigmate hémo- dynamique en faveur d’une FAV résiduelle avec, par ailleurs, un bon flux sanguin artériel au niveau du pôle inférieur du rein droit. Le recul est de 9 mois.

DISCUSSION

Les FAV rénales sont rares [1, 15]. Leur diagnostic repose sur l’Echo-Doppler et surtout l’angiographie qui permet, parfois, de réaliser une embolisation.

Les FAV rénales sont classées en congénitales, acquises et idiopathiques.

Les FAV congénitales représentent 25% des FAV rénales [14]. Quelques cas seulement sont publiés [52, 4, 17]. Ces fistules ont un aspect sinusoïde à l’angio- graphie [8], avec de multiples communications artério- veineuses [10] et peuvent s’associer à des FAV au niveau d’autres organes [4].

Manuscrit reçu le 28 septembre 1995, accepté : décembre 1995.

Adresse pour correspondance : Dr. S. Bennani, 193, avenue Hassan II, 20.000 Casablanca, Maroc.

Figure 1. Echographie rénale droite et vésicale, montrant une image hétérogène pyélique droite et des caillots sanguins autour du ballonnet de la sonde vésicale.

Figure 3. Tomodensitométrie objectivant une image pyélique droite de densité sanguine, sans autre lésion rénale.

Figure 2. Urographie intraveineuse montrant des images lacu - naires intra-pyéliques et calicielles droites.

Figure 4. Angiographie rénale droite montrant une F.A.V. au

niveau du pôle inférieur droit, sous forme d’un retour veineux

très précoce ( ), avec communication artério-veineuse

unique.

Figure 6. Ec ho-Doppler post-embolisdation, ne montrant aucun signe en faveur de la persistance de la F.A.V.

Figure 7. Doppler-couleur montrant l’absence de flux diasto - lique important par rapport au côté gauche.

Figure 8. Doppler-puissance montrant une bonne perfusion du pôle inférieur du rein droit, avec absence d’anomalie évo - quant une F.A.V. résiduelle.

Figure 5. Angiographie sélective pré-embolisation, montrant

le retour veineux précoce ( ).

Les FAV acquises sont, par contre, les plus fréquentes, représentant 75% des FAV rénales [10]. Elles ont comme caractéristique d’avoir, le plus souvent, une communication unique entre l’artère et la veine et les lésions sont de type anévrysmal [8]. La biopsie rénale percutanée [7, 10, 13] et les plaies pénétrantes du rein [1, 3, 5, 6, 9] en sont les étiologies les plus fréquentes.

D’autres causes sont décrites, en particulier après néphrostomie [7, 11], néphrolithotomie percutanée, néphrectomie [16] ou d’origine néoplasique [8]. Le diagnostic de FAV idiopathique est évoqué lorsqu’au- cune cause apparente n’est retrouvée et les lésions sont identiques aux fistules acquises avec une communica- tion artério-veineuse unique [10]. Elles représentent 3 à 5% des FAV rénales [8]. Il s’agirait d’une érosion vei- neuse par anévrysme pré-existant de l’artère rénale ou de l’une de ses branches [10].

Sur le plan clinique, la fistule congénitale se manifeste souvent par une hématurie abondante. Quant aux lésions acquises et idiopathiques, elles se manifestent, contrairement à notre observation par une symptoma- tologie cardio-vasculaire, par augmentation du retour veineux, comportant des douleurs abdominales, une hypertension artérielle par activation du système réni- ne-angiotensine, secondaire à l’ischémie rénale relative distale à la FAV [8], une cardiomégalie ou une insuffi- sance cardiaque congestive [7, 13].

Le diagnostic de FAV rénale fait appel aux explorations radiologiques, en particuli er l'angiographie. M a i s récemment, l’Echo-Doppl er avec l’avènement du Döppler-couleur s’est révélé un moyen très sensible pour le diagnostic des FAV rénales [4, 12, 13].

Sur le plan thérapeutique, deux modalités thérapeu- tiques sont proposées. La radiologie interventionnelle permet l’embolisation sélective de la fistule [5, 6, 8, 11, 16]. B

et G

, en 1973, ont été les pre- miers à développer ce procédé pour le traitement des FAV après biopsie rénale. Depuis lors, plusieurs sub- stances embolisantes ont été utilisées : la gélatine, le tissu et le muscle sous-cutanés, le polyvinyl-alcool for- malisé, les cyano-acrylate, les spires en plomb ou en acier et les ballonnets utilisés en neuro-radiologie.

Actuellement, grâce aux nouveaux dispositifs d’occlu- sion vasculaire, en forme d’araignée, cette méthode peut même être proposée dans le traitement des fistules larges, avec un faible risque d’embolie pulmonaire [7, 8, 9, 12]. Les complications de l’embolisation sont rares : un cas de fistule artério-calicielle post-emboli- sation est décrit [17]. Quant au risque de nécrose tubu- laire, il est exceptionnel [2].

La chirurgie permet soit des gestes d’exérèse, réali- sant la néphrectomie totale ou partielle ou la li gature des branches artérielles alimentant la fistule [1, 2, 5], soit des gest es de reconstruction extra-corporelle ou in situ [5, 8] utilisant des techniques de microchirur-

gie vasculaire [10], permettant de préserver la fonc- tion rénale.

Devant cette multitude de moyens thérapeutiques, le choix de la meilleure méthode dépend essentiellement du calibre de la fistule, de son retentissement clinique (hypertension artérielle, hématurie, insuffisance car- diaque) : ainsi ne seront traitées que les fistules sympto- matiques; et enfin de son étiologie. En effet, les FAV d’origine néoplasique nécessitent un geste radical du cancer rénal et les FAV acquises après biopsie rénale, chi- r u rgie percutanée ou traumatisme rénal minime, peuvent régresser spontanément, sous couvert d’une surveillance r é g u l i è r e . La résolution des FAV après biopsie rénale est spontanée dans 70% des cas avant le 18ème mois [14].

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SUMMARY Idiopathic renal arteriovenous fistula.

The authors report a case of idiopathic renal arteriovenous fis - tula. The diagnosis was established angiographically in a 24 year old man presenting gross hematuria. Embolization of the fistula was performed. Efficiency of this treatment was apprecia - ted clinically and by duplex renal ultrasonography.

The characteristics of renal arteriovenous fistulas are reviewed.

Key words : Arteriovenous fistula, kidney, angiography, emboli - zation.

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