SOIGNER ET ACCOMPAGNER SOIGNER ET ACCOMPAGNER
DANS LA PHASE ULTIME DANS LA PHASE ULTIME
- - LA CONFUSION LA CONFUSION - -
Dr Gomes MJ
Dr Gomes MJ – – CH B CH B é é thune thune
CONFUSION MENTALE CONFUSION MENTALE
=
DELIRIUM DELIRIUM
=
ETAT CONFUSIONNEL ETAT CONFUSIONNEL
AIGU AIGU
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
Fr Fr é é quente quente en SP, en gériatrie
sous sous é é valu valu é é e, e, car pfs difficile
à diagnostiquer
à traiter
Altère la qualit qualit é é de vie du patient ++ de vie
Inqui Inqui è è te la famille et les soignants ++ te
Peut survenir :
• • Quelle que soit la maladie Quelle que soit la maladie
• • Quel que soit l Quel que soit l ’ ’ âge âge
Pr Pr é é valence symptômes en fin de vie valence symptômes en fin de vie
Asth Asth é é nie nie 90 % 90 %
Anorexie Anorexie 85 % 85 %
Douleur Douleur 76 % 76 %
Naus Naus é é es es 68 % 68 %
Constipation Constipation 65 % 65 %
S S é é dation dation - - confusion confusion 60 % 60 %
Dyspn Dyspn é é e e 12 % 12 %
Pr Pr é é valence en soins palliatifs: valence en soins palliatifs:
Cancer terminal : 26 Cancer terminal : 26 à à 44 % des admissions 44 % des admissions
jusqu jusqu ’à ’à 85 % dans les jours pr 85 % dans les jours pr é é c c é é dents le d dents le d é é c c è è s. s.
50 % seraient ré 50 % seraient r é versibles : d versibles : d é é shydratation, shydratation, hyperCa ou TTT
hyperCa ou TTT … …
10 10 - - 30% pourraient requ 30% pourraient requ é é rir une s rir une s é é dation profonde dation profonde continue palliative
continue palliative
Troubles psychiatriques
Troubles psychiatriques et cancer et cancer
47 % d 47 % d es patients canc es patients canc é é reux reux ont des troubles ont des troubles psychiatriques, dont
psychiatriques, dont : :
• • 68 % de troubles dits r 68 % de troubles dits r é é actionnels actionnels (anxi
(anxi é é t t é é , trouble de l , trouble de l ’ ’ humeur) humeur)
• • 13 % d 13 % d é é pression sé pression s év v è è re re
• • 8 % confusion mentale 8 % confusion mentale
au stade palliatif au stade palliatif : la confusion est un des : la confusion est un des troubles mentaux les plus fr
troubles mentaux les plus fr é é quents quents
Incidence des syndromes Incidence des syndromes
confusionnels confusionnels
Incidence augmente avec Incidence augmente avec : :
• • l l ’évolution de la maladie ’é volution de la maladie
• • l l ’ ’ âge âge
• • l l ’importance de l ’ importance de l’ ’atteinte physique atteinte physique
• • les douleurs les douleurs
confusion + fr confusion + fr é é quente quente à à l l ’ ’ approche de la mort approche de la mort et est alors souvent irr
et est alors souvent irr é é versible; versible;
DIAGNOSTIC POSITIF
DIAGNOSTIC POSITIF
Classification internationale Classification internationale DSM DSM - - IV et CIM IV et CIM - - 10 10
Diagnostic est clinique Diagnostic est clinique
D D é é finition finition
É É tat tat aigu, aigu,
transitoire, transitoire, r r é é versible, versible,
r r é é sultant de modification de la conscience sultant de modification de la conscience fluctuant dans la journ
fluctuant dans la journ é é e e
S S ’ ’ installe en qq h installe en qq h à à qq j, qq j,
• • pfs dé pfs d ébut progressif et insidieux but progressif et insidieux
Gu Gu é é rison habituelle < 4 semaines rison habituelle < 4 semaines
Prodromes variables Prodromes variables : :
Tr du sommeil Tr du sommeil : : insomnie, cauchemars, agitation insomnie, cauchemars, agitation
Diminution de l Diminution de l ’ ’ attention, de vigilance attention, de vigilance : :
obnubilation, distraction obnubilation, distraction
Troubles de l Troubles de l ’ ’ humeur humeur : : agressivit agressivit é é , irritabilit , irritabilit é é
Perplexité Perplexit é anxieuse anxieuse
Retrait, repli sur soi Retrait, repli sur soi
Refus de parler Refus de parler à à la famille, à la famille, à l l ’é ’é quipe quipe
Tr du langage Tr du langage , du discours , du discours : : erreurs, erreurs, incoh
incoh é é rence rence
Mauvaise compliance au traitement Mauvaise compliance au traitement
Phase d
Phase d ’é ’é tat tat : :
Fluctuation des troubles Fluctuation des troubles +++ +++
Troubles de la conscience Troubles de la conscience avec avec
• • Diminution de l Diminution de l ’ ’ attention attention
• • Diminution de la concentration Diminution de la concentration
• • Trouble du jugement Trouble du jugement
• • Interpr Interpr é é tations erron tations erron ées é es
• • Hallucinations Hallucinations
• • Troubles mn Troubles mn é é siques siques : amn : amn é é sie ant sie ant é é rograde et rograde et r r é é trogrades trogrades
D D é é sorientation sorientation dans le temps et dans l dans le temps et dans l ’ ’ espace espace
Tr du Tr du langage langage et de l et de l ’é ’é criture criture
Instants de lucidit Instants de lucidit é é , avec perplexit , avec perplexit é é anxieuse anxieuse
Tr du rythme veille / sommeil Tr du rythme veille / sommeil , avec , avec accentuation des troubles la nuit
accentuation des troubles la nuit
Tr de l’ Tr de l ’humeur, de l humeur, de l ’affectivit ’ affectivit é é et du et du comportement
comportement
Tr de l’ Tr de l ’activit activit é é motrice motrice
Pré Pr é sentation n sentation n é é glig glig é é e, inadapt e, inadapt é é e e
Qq signes g Qq signes g é é n n é é raux associ raux associ é é s s
Tableaux moins typiques peuvent rester m
Tableaux moins typiques peuvent rester mé é connus connus
Formes cliniques
Formes cliniques : : 3 3
Hyperactive Hyperactive ou agit ou agit é é e e : : 15 % 15 %
souvent diagnostiqu
souvent diagnostiqu é é e e
Hypoactive Hypoactive : : 19 % 19 %
Mixte Mixte : 52 % : 52 % la + fr la + fr é é quente quente
Formes hypo ou mixtes souvent non identifi
Formes hypo ou mixtes souvent non identifi é é es, es,
Forme hyperactive Forme hyperactive ou agit ou agit é é e e : :
• • hyperactivit hyperactivit é é , ,
• • exaltation de l exaltation de l ’ ’ humeur, humeur,
• • insomnie insomnie
• • logorrh logorrh é é e, jurons, chante e, jurons, chante
• • id id é é es es d d é é lirantes, lirantes, hallucinations, hallucinations, cauchemars
cauchemars
• • fuite des id fuite des id é é es, es,
• • hostilit hostilit é é ou violence ou violence
• • anomalies de perceptions. anomalies de perceptions.
Forme hypoactive Forme hypoactive : :
• • ralentissement moteur, ralentissement moteur,
• • perplexit perplexit é é , ,
• • r r é é duction du flux des id duction du flux des id é é es, es,
• • r r é é duction de la fluence verbale, duction de la fluence verbale,
• • difficult difficult é é s d s d ’é ’é mission de la parole, mission de la parole,
• • L L é é thargie, somnolence thargie, somnolence
• • Regard fixe Regard fixe
• • mimique peu expressive. mimique peu expressive.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
DIFFERENTIEL
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Syndrome d Syndrome d é é mentiel mentiel
Syndrome d Syndrome d é é pressif pressif
Bouff Bouff é é es d es d é é lirantes aigu lirantes aigu ë ë s s
Epilepsie temporale Epilepsie temporale
Tumeurs frontales Tumeurs frontales
DELIRIUM DEMENCE DEPRESSION PSYCHOS
début aigu insidieux variable variable
évolution rapide et lent et pro- variation dans variable fluctuant gression cte la journée
réversibilté parfois irréversible réversible variable niveau conscience obnubilation lucide souvent intact
et orientation désorientation désorientation normales pfs perplexité attention et pauvre pauvre attention pauvre attention pauvre mémoire inattention cte pas d'inattention mémoire intacte mémoire intacte cognition défaillance défaillance intacte variable
focalisée globale
symptômes fréquents: moins rare: idéation fréquents:
psychotique idéation psychot fréquents complexe, en psychotiques brève, peu relation / humeurcomplexes et
élaborée paranoïdes
EEG 80-90 % ralen- 80-90 % ralen- normal normal tissements diffus tissement fréqt
évaluation urgent TTT psychoth et TTT et évalua-
traitement chronique TTT tion psychiat
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
ETIOLOGIQUE
Facteurs pr
Facteurs pr é é disposants disposants : :
• • âge > 65 ans âge > 65 ans
• • AEG AEG
• • maladies physiques (chroniques ou aigu maladies physiques (chroniques ou aigu ë ë s) s)
• • Tr m Tr m é é taboliques taboliques
• • d d é é mence mence
• • d d é é ficits sensoriels ficits sensoriels
• • ATCD d ATCD d ’ ’ alcoolisme alcoolisme
• • malnutrition malnutrition
• • polym polym é é dication (recherche autom dication (recherche autom é é dication) dication)
• • ATCD d ATCD d ’é ’é tats confusionnels tats confusionnels
• • Mauvais contrôle des symptômes physiques Mauvais contrôle des symptômes physiques
Delirium et cancer avanc Delirium et cancer avanc é é : :
• • Le + souvent multifactoriel, et r Le + souvent multifactoriel, et r é é versible. versible.
• • Agir vite pour en att Agir vite pour en att é é nuer le retentissement sur le nuer le retentissement sur le patient, et sur son entourage.
patient, et sur son entourage.
• • Dans 25 Dans 25 à à 33 % 33 % : 1 seule cause : 1 seule cause
• • Dans 66 Dans 66 à à 75 % : plusieurs causes. 75 % : plusieurs causes.
• • En fin de vie, 1 En fin de vie, 1 é é tiologie n tiologie n ’est d ’ est dé écouverte que dans couverte que dans moins de 50 %.
moins de 50 %.
É É tiologies r tiologies r é é versibles les + courantes versibles les + courantes : :
• • m m é é dicamenteuses dicamenteuses ( 3 à à 20 % des personnes âg 20 % des personnes âg ées) é es)
• • troubles m troubles m é é taboliques taboliques
• • syndromes infectieux. syndromes infectieux.
Delirium et cancer avanc Delirium et cancer avanc é é : :
C Centeno, A Sanz, E Bruera Palliat Med 2004;18;184 C Centeno, A Sanz, E Bruera Palliat Med 2004;18;184
Causes %
opioïdes 64
désordre métabolique 53
infection 46
chirurgie récente 32
lésions structurelles 15
Delirium en cancer avanc Delirium en cancer avanc é é : :
C Centeno, A Sanz, E Bruera Palliat Med 2004;18;184 C Centeno, A Sanz, E Bruera Palliat Med 2004;18;184
type de délirium Plus fréquents avec:
hyperactif corticostéroïdes, opioïdes Ins hépatique
hypoactif déshydratation
É É tiologies tiologies à à rechercher en fin de vie rechercher en fin de vie
Causes physiques Causes physiques : :
• • Douleur Douleur non contrôl non contrôl é é e e
• Globe v • Globe vé ésical, f sical, f écalome é calome
• • Signes neuro Signes neuro : tumeur c : tumeur c ér é ré ébrale I ou IIaire, AVC brale I ou IIaire, AVC isché isch émique ou Hgique, post comitiale ou post mique ou Hgique, post comitiale ou post
trauma (HSD, HED, contusion c
trauma (HSD, HED, contusion cé ér r ébrale) é brale)
• • Tr m Tr m é é taboliques taboliques : dé : d éshydratation, HyperCa, shydratation, HyperCa, hypoNa, hyper/hypoglyc, hypoxie, tr acido
hypoNa, hyper/hypoglyc, hypoxie, tr acido- -basique basique
• • Insuff d Insuff d ’ ’ organe organe : rein, foie c : rein, foie c œur poumon œ ur poumon
• • Infection Infection , sepsis , sepsis
• • Tr sensoriels Tr sensoriels auditifs visuels auditifs visuels
Affections iatrog Affections iatrog è è nes: nes:
• • Psychotropes (r Psychotropes (r é é action paradoxale) action paradoxale)
• • Corticoï Cortico ïdes des – – AINS AINS
• • Opio Opio ï ï des des
• • Agoniste dopaminergique Agoniste dopaminergique – – anticholinergique anticholinergique
• • Sevrage ou surdosage: alcool, BZD, opiac Sevrage ou surdosage: alcool, BZD, opiac é é s … s …
• • Autres: cardio Autres: cardio - - vasculaires, gastro vasculaires, gastro - - intestinaux intestinaux (antiH2), ATB, anti
(antiH2), ATB, anti - - diab diab é é tiques oraux, certaines tiques oraux, certaines chimioth
chimioth
R R é é vision attentive des m vision attentive des m é é dicaments dicaments ++ ++
causes psychog causes psychog è è nes ou psychiatriques : nes ou psychiatriques :
• • cause psychiatrique cause psychiatrique : anxi : anxi é é t t é é , d , d é é pression, pression,
… … acc acc è è s maniaque, schizophr s maniaque, schizophr é é nie, bouff nie, bouff é é e e dé d élirante aigu lirante aiguë ë, d , dé émence mence
• • Psychog Psychog è è ne ne : m : m é é ca de d ca de d é é fense / angoisse de fense / angoisse de mort, perte d
mort, perte d ’autonomie ’ autonomie diagnostic d
diagnostic d ’é ’é limination ++, limination ++, fait suite
fait suite à à un choc un choc é é motionnel intense, une motionnel intense, une é é motion vive (prise de conscience m motion vive (prise de conscience m é é ta, fin de ta, fin de vie … vie … ) )
Permet d
Permet d ’é ’é chapper chapper à à une situation qu une situation qu ’ ’ il ne il ne
tol tol ère pas. è re pas.
CONDUITE A TENIR
CONDUITE A TENIR
Diagnostic Diagnostic clinique clinique (classifications CIM
(classifications CIM - - 10 et DSM 10 et DSM - - IV.). IV.).
Bilan Bilan é é tiologique tiologique à à effectuer. ++ effectuer. ++
Interrogatoire Interrogatoire : : difficile ++, difficile ++,
Examen clinique Examen clinique : : é é tiologie organique tiologie organique
Outils d Outils d ’é ’é valuation valuation : : nombreux nombreux
Examens compl Examens compl é é mentaires mentaires : : … …
Diagnostic difficile Diagnostic difficile pfs : pfs :
• • confusion li confusion li é é e aux troubles somatiques e aux troubles somatiques
• • patients fatigué patients fatigu és, poly m s, poly mé é dicamenté dicament és, pathologie s, pathologie évolu é volué ée et diss e et dissé émin miné ée, d e, dé émence pr mence pré é- - existante existante
• • Forme hypoactive Forme hypoactive
Diagnostic sous Diagnostic sous é é valu valu é é et m et m é é connu connu : :
• • ambulatoire 20 % ambulatoire 20 %
• • dans 56 dans 56 à à 65 % des cas des patients hospitalisé 65 % des cas des patients hospitalis és s
• • 20 % des cas en soins palliatifs 20 % des cas en soins palliatifs
Cons Cons é é quences non n quences non n é é gligeables du delirium gligeables du delirium
Facteur ind Facteur ind é é pendant de mauvais pronostic pendant de mauvais pronostic à à court terme
court terme
(m (m édiane de survie é diane de survie à à 21 jours contre 39 pour les autres) 21 jours contre 39 pour les autres)
Evaluation difficiles des autres symptômes Evaluation difficiles des autres symptômes : :
• • physique physique : dont la douleur : dont la douleur
• • psychique psychique : anxié : anxi ét té é et d et d é é pression pression
mauvaise compliance au traitement mauvaise compliance au traitement
retentissement sur le confort et la qualit retentissement sur le confort et la qualit é é de vie de vie (du patient, mais aussi voisins de chambre)
(du patient, mais aussi voisins de chambre)
augmente la dé augmente la d étresse chez le patient, sa famille tresse chez le patient, sa famille et les soignants
et les soignants
difficult difficult é é de communication et d de communication et d ’ ’ entrer en entrer en relation
relation
augmentation dur augmentation dur é é e d e d ’ ’ hospitalisation hospitalisation : co : co û û t t é é conomique conomique
complications secondaires complications secondaires : :
• • iatrog iatrog è è ne ne : chute, fracture, infection, : chute, fracture, infection, escarres
escarres … …
• • m m é é dico dico - - l l é é gale gale : passage : passage à à l l ’ ’ acte acte suicidaire, conduite auto ou h
suicidaire, conduite auto ou h é é t t é é ro ro agressive, fugue, chute et fracture agressive, fugue, chute et fracture … …
risque de chute risque de chute
1) Interrogatoire
1) Interrogatoire : : difficile ++ difficile ++
patient, entourage
patient, entourage (dé (d ésarroi et inqui sarroi et inquié étude), tude), m m é é decin decin
• • ant ant é é c c é é dents : confusion, psychiatriques, de dents : confusion, psychiatriques, de troubles cognitifs ant
troubles cognitifs ant é é rieurs, rieurs,
• • Recherche: Recherche:
Notion de chute, de traumatisme crânien Notion de chute, de traumatisme crânien … …
prise de toxique ou d’ prise de toxique ou d ’ alcool, alcool,
surdosage mé surdosage m édicamenteux. dicamenteux.
2) L
2) L ’ ’ examen clinique examen clinique : : é é tiologie organique tiologie organique
• • é é tat g tat g é é n n é é ral, ral,
• • hydratation et nutrition, hydratation et nutrition,
• • signes d signes d ’é ’é thylisme. thylisme.
• • examen neurologique ++ examen neurologique ++
• • f f é é calome ou globe v calome ou globe v ésical é sical ? hyperthermie ? hyperthermie ? ?
• • tenir compte de tenir compte de l l ’é ’é tat affectif et des traits tat affectif et des traits psychopathologiques
psychopathologiques : :
richesse ou pauvret richesse ou pauvret é é de l de l ’ ’ expression expression é é motionnelle, motionnelle,
troubles de l troubles de l ’ ’ humeur (euphorie ou dé humeur (euphorie ou d épression, pression, indiff
indiff é é rence ou hostilit rence ou hostilit é é ), ),
d d é é lire et /ou hallucination. lire et /ou hallucination.
3) Outils d
3) Outils d ’é ’é valuation valuation : : nombreux nombreux Les plus utiles
Les plus utiles : :
• • « « Mini Mini - - Mental State Mental State » » (MMS) (MMS)
• • Confusion Assement Method (CAM) Confusion Assement Method (CAM)
• • « « delirium Rating Scale delirium Rating Scale » » . .
• • m m é é thode dite de thode dite de « « l l ’évaluation de la ’é valuation de la confusion
confusion » » , ,
Evaluation psychiatrique si n
Evaluation psychiatrique si n é é cessaire cessaire
MMS:
MMS: Mini Mini - - Mental State Mental State
confirme ou non la pr confirme ou non la pr é é sence d sence d ’ ’ un trouble un trouble intellectuel,
intellectuel,
ne distingue pas la confusion / d ne distingue pas la confusion / d é é mence. mence.
É É tudie les fonctions cognitives : orientation, tudie les fonctions cognitives : orientation, langage, attention, m
langage, attention, m é é moire, calcul moire, calcul arithm
arithm é é tique, raisonnement et fonction tique, raisonnement et fonction ex ex é é cutoire cutoire
Score maximum Score maximum : 30. : 30.
MMS < 24/30 point de rupture MMS < 24/30 point de rupture
Noter l Noter l ’é ’é tat de conscience du patient tat de conscience du patient : : (a) comas, (b) (a) comas, (b) stupeur, (c) somnolence, (d)
stupeur, (c) somnolence, (d) é é veil. veil.
O R I EN T A T I O N ( 1 po in t p a r rép o n s e ju s t e )
E n q u e lle a n n é e s o m m e s n o us ? 1, , , , , , , , ,
Q u e lle s a is o n ? 2, , , , , , , , ,
Q u e l m ois ? 3, , , , , , , , ,
Q u e lle e s t la d a t e ? 4, , , , , , , , ,
Q u e lle e s t le jo u r ? 5, , , , , , , , ,
D a n s q u e l p a y s s o m m e s n o u s ? 6, , , , , , , , ,
Q u e lle ville ? 7, , , , , , , , ,
Q u e l dé p a rt e m e n t ? 8, , , , , , , , ,
Q u e l es t le n o m d e l'h ô p it al ? 9, , , , , , , , ,
Q u e l ét ag e ? 10 , , , , , , , ,
A P P R EN T I S S A G E
D o n n e z 3 n o m s d 'o b je t s 1 p a r s e c o n d e e x : c ig a re , fle u r, p o rt e 11 , , , , , , , , , A la rép é t it io n im m é d ia t e c o m p t e r 1 p a r ré p o n s e s c o rre c t e s 12 , , , , , , , , , R é p é t e r ju s q u 'à c e q ue le s 3 m o t s s o ie n t a p p ris . 13 , , , , , , , , , A T T EN T I O N ET C A L C U L
C o m p t e r à p a rt ir d e 1 0 0 e n re t ira n t 7 à c h a u qe fo is . 14 , , , , , , , , A rré t e r a p rè s 5 s o u s t ra c io n s . N o t e r le n o m b re d e ré p o n s e s c o rre c t e s15 , , , , , , , , ,
16 , , , , , , , , , 17 , , , , , , , , , 18 , , , , , , , , , R A P P EL (1 p o in t p a r m o t c o rre c t )
D e m a n d e r le s 3 m o t s d 'o b je t s pré s e n t é s a u p a ra van t 19 , , , , , , , , 20 , , , , , , , , , 21 , , , , , , , , , L A N G A G E
D é n o m m e r u n s t y lo , 22 , , , , , , , , ,
u n e m o n t re 23 , , , , , , , , ,
R é p é t e r: " il n 'y a p a s d e m a is , n i d e s i, n i d e e t " 24 , , , , , , , , , E x é c u t e r u n o rd re t riple : " p re n e z u n p a pie r d a n s la m a in d ro it e , 25 , , , , , , , ,
p lie z le en 2 26 , , , , , , , ,
e t je t e z le à t e rre " 27 , , , , , , , , ,
c o p ie r le d es s in s u iva n t (1 p o in t )
28 , , , , , , , ,
le c t u re : é c rive r s u r u n p a p ie r " fe rm e z le s y e u x " 29 , , , , , , , E c rire 1 p h ra s e s p o n t a n é e (a ve c ve rb e e t s u je t , s é m a n t iq ue
c o rre c t e , m a is g ra m m a ire e t o rt h o g ra p h e in d iffé re n t s ) 30 , , , , , , T O T A L (3 0 )
Confusion Assement Method (CAM) Confusion Assement Method (CAM)
CAM et DSM CAM et DSM - - IV : 88 % sensibilit IV : 88 % sensibilit é é 100 % sp
100 % sp é é cificit cificit é é
Diagnostic: Diagnostic: crit crit è è res 1,2 et 3 res 1,2 et 3 ou 1,2 et 4
ou 1,2 et 4
C.A.M.
C.A.M.
L’ L ’ algorithme diagnostique : besoin de Critè algorithme diagnostique : besoin de Crit ères 1, 2 et 3 ou 1, 2 et 4 res 1, 2 et 3 ou 1, 2 et 4
Critère 1
Début soudain et fluctuation des symptômes :
Y a-t-il un changement soudain de l’état mental du patient / à son état habituel ?
Est-ce que ce comportement inhabituel a fluctué durant la journée en intensité et / à une présence ?
A demander à équipe et famille.
Critère 2
Inattention :
Le patient avait-il des difficultés à focaliser son attention : facile à distraire ou avoir de la difficulté à retenir ce qui a été dit.
Critère 3
Désorganisation de la pensée :
La pensée était organisée ou incohérente, illustrée par une conversation décousue ou non pertinente, ou une suite vague et illogique des idées, ou passer du coq à l’âne de façon imprévisible ?
Critère 4
Altération de l’état de conscience :
Si vous êtes incapable de répondre par le mot « Alerte ».
Vigilent-hyper alerte
Léthargique-somnolent-se réveille facilement Stuporeux-difficile à réveiller
Comateux-impossible à réveiller.
C.A.M. Les 5 autres symptômes C.A.M. Les 5 autres symptômes
Désorientation Temps, espace, personnes
Troubles mnésiques Difficulté à se souvenir des événements récents tels que les raison de son admission, le déroulement de son hospitalisation et/ou le patient a de la difficulté à se souvenir de consignes simples.
Anomalies de la perception Hallucination tant auditives que visuelles et des illusions ou des erreurs d’interprétation.
Agitation psycho-motrice Ou
Retard psycho-moteur
Ne tient pas en place, se tortille ou gratte les draps, tapote avec les doigts ou change soudainement et fréquemment de position.
Lenteur, regard fixe, maintient la même position longtemps.
Perturbation du rythme veille-sommeil Dort une partie de la journée et veille la nuit.
M M é é thode : thode : « « é é valuation de la confusion valuation de la confusion » »
Sé S éduisante par son extrême simplicit duisante par son extrême simplicité é . . Diagnostic de delirium si 3 ou 4 r
Diagnostic de delirium si 3 ou 4 r é é ponses + ponses +
1) 1) l l ’ ’ accè acc ès est s est- -il aigu et d il aigu et d ’é ’é volution fluctuante, volution fluctuante, 2) 2) le patient a- le patient a -t t- -il de la peine il de la peine à à être attentif, être attentif, 3) 3) la pensé la pens ée du patient est e du patient est - - elle organis elle organis ée, é e,
4) 4) le niveau de conscience du patient est le niveau de conscience du patient est -il anormal - il anormal (normalement le patient doit être
(normalement le patient doit être é éveill veillé é ). ).
É É chelle chelle d' d' é é valuation du d valuation du d é é lire lire (The Delirium Rating Scale) (The Delirium Rating Scale)
Item 1 : Délai d’apparition des symptômes
Item 2 : Troubles des perceptions (en particulier la discrimination entre le rêve et la réalité devient impossible).
Item 3 : Hallucinations (auditives, visuelles ou tactiles)
Item 4: Interprétations erronées, correspondant au terme anglais de « delusions”
(touchant en particulier les soignants et les proches).
Item 5 : Perturbation du comportement moteur (agitation)
Item 6 : Fonctions cognitives perturbées (évaluées à partir de tests spécifiques)
Item 7 : Présence d’une pathologie somatique
Item 8 : Perturbation du cycle veille sommeil
Item 9 : Labilité de l’humeur
Item 10 : Fluctuation des symptômes (durant la période de vingt-quatre heures)
Items coté Items cot é de 0 de 0 à à 3, (3 correspondant 3, (3 correspondant à à la situation la situation clinique la plus perturb
clinique la plus perturbé ée), e),
Les items 6, 8 et 10 pouvent être cot Les items 6, 8 et 10 pouvent être cot é é s de 0 s de 0 à à 4 4
et l et l ’ ’ item 7 peut être cot item 7 peut être cot é é jusqu jusqu ’à ’à 2. 2.
Total sur 32 Total sur 32
Patients dé Patients d é lirants : score moyen de lirants : score moyen de 23 +/
23 +/ - - 4,8. 4,8.
Patients d Patients d é é ments : score de 4,6+/ ments : score de 4,6+/ - - 2,1 2,1
(p (p < < 0.001). 0.001).
4) Examens compl
4) Examens compl é é mentaires mentaires : :
• • Aide au diagnostic Aide au diagnostic é é tiologique, tiologique,
• • Nombre et l Nombre et l ’ordre ’ ordre ? ?
jugement du mé jugement du m édecin, decin,
possibilité possibilit é et facilité et facilit é de les ré de les r éaliser aliser
b b é é n n é é fice attendu / contraintes fice attendu / contraintes ? ?
confort patient / diagnostic sur un symptôme confort patient / diagnostic sur un symptôme ? ?
Examens g Examens g é é n n é é ralement recommand ralement recommand é é s s : :
• • biologiques biologiques :NFS, VS, CRP, ur :NFS, VS, CRP, ur é é e, glyc e, glyc é é mie, gaz mie, gaz du sang, calcium, phosphore, albumine, du sang, calcium, phosphore, albumine, bilirubine, vitamine B12, acide folique, fonction bilirubine, vitamine B12, acide folique, fonction
thyro
thyro ïdienne, recherche de toxique, alcool ï dienne, recherche de toxique, alcool é é mie mie
• • urines urines : albumine c : albumine c é é tone, glucose. tone, glucose.
• • H H é é mocultures, ECBU mocultures, ECBU
• • ECG ECG
• • Fond d’œ Fond d ’œil, EEG, ponction lombaire, scanner ou il, EEG, ponction lombaire, scanner ou IRM c
IRM c é é ré r é brale. brale.
EVOLUTION
EVOLUTION
Par d Par d é é finition finition : : é é tat aigu, tat aigu,
É É volution d volution d é é pendra pendra de : de :
• • l’é l ’é tiologie, tiologie,
• • l l ’ ’ importance de la poly morbidit importance de la poly morbidit é é
• • l’ l ’atteinte c atteinte cé é ré r é brale. brale.
Trois types d Trois types d ’é ’é volution possibles: volution possibles:
• • disparition compl disparition compl è è te, rechutes possibles te, rechutes possibles
• • Aggravation, Aggravation, é é volution vers d volution vers d é é mence mence 10 % et 25% 10 % et 25%
• • d d é é c c è è s s : : 14.2 % 14.2 % à à 1 mois 1 mois 22.2 %
22.2 % à à 6 mois, 6 mois,
É É volution en g volution en g é é n n é é ral ral st st é é r r é é otyp otyp é é e e : :
• • installation rapidement progressive en qq installation rapidement progressive en qq jours, avec insomnie, somnolence diurne, jours, avec insomnie, somnolence diurne, asth asth é é nie, nie, anorexie anorexie et et troubles troubles du du
comportement.
comportement.
• • d d é é but pfs + progressif. but pfs + progressif.
• • é é volution favorable : retour volution favorable : retour à à la normale la normale ( 40 ( 40
à à 50 %) 50 %) , laissant souvent une asth , laissant souvent une asth énie é nie prolong
prolong é é e, des troubles du sommeil, et une e, des troubles du sommeil, et une amn amn é é sie lacunaire de l sie lacunaire de l ’é ’é pisode (quasi pisode (quasi - -
constante).
constante).
Typiquement, la confusion se d Typiquement, la confusion se d é é veloppe veloppe quand la maladie s
quand la maladie s ’ ’ aggrave et / ou quand aggrave et / ou quand le patient est proche de la mort.
le patient est proche de la mort.
En SP, dans les 24 En SP, dans les 24 à à 48 derni 48 derni è è res h de res h de vie,
vie,
• • elle est le + souvent irr elle est le + souvent irré é versible versible . .
• • C C ’ ’ est un est un signe de gravit signe de gravit é é
• • Parfois, la seule solution th Parfois, la seule solution th é é rapeutique rapeutique peut être la s
peut être la s é é dation. dation.
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE
THERAPEUTIQUE
THERAPEUTIQUE
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE : :
Expliquer : Expliquer : é é l l é é ment cl ment cl é é ++ ++
Retranscrire +++ Retranscrire +++ chaque observation, chaque observation,
• • confusion est fluctuante confusion est fluctuante , ,
• • au travers du discours chaotique peut au travers du discours chaotique peut transpara
transpara î î tre ses sujets de pr tre ses sujets de pr é é occupation, occupation,
(id (id é é es suicidaires ou d es suicidaires ou d é é pression… pression … ). ).
TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX
Au patient Au patient : :
• • Écouter ses pr É couter ses pré éoccupations, ses peurs, occupations, ses peurs, … …
• • Lui montrer que l Lui montrer que l ’ ’ on entend ce qu on entend ce qu ’ ’ il essaye de nous dire il essaye de nous dire sans pour autant adh
sans pour autant adh é é rer rer à à son discours. son discours.
• • Établir une relation É tablir une relation « « cadrante cadrante » » et structurante et structurante
• • Expliquer ++ : cause de la confusion, traitement Expliquer ++ : cause de la confusion, traitement … …
• • Le resituer dans le temps et dans l Le resituer dans le temps et dans l ’ ’ espace. espace.
• • Enlever tout objet potentiellement dangereux Enlever tout objet potentiellement dangereux
• • Assurer un environnement : Assurer un environnement :
calme, bien calme, bien é é clairé clair é et sé et s écurisant (maintenir un curisant (maintenir un é é clairage modé clairage mod é r r é é la nuit).
la nuit).
Laisser des objets familiers et des photographies Laisser des objets familiers et des photographies
• • Limiter le nombre d’ Limiter le nombre d ’ intervenants soignants (identique) et intervenants soignants (identique) et
éviter surtout les transferts vers un autre service. é viter surtout les transferts vers un autre service.
A l A l ’ ’ entourage entourage : :
• • Expliquer la situation, la cause suppos Expliquer la situation, la cause suppos ée des é e des changements de comportement.
changements de comportement.
• • Laisser la possibilit Laisser la possibilit é é de partager sa dé de partager sa d é tresse, de tresse, de verbaliser des peurs et des id
verbaliser des peurs et des id ées erron é es erroné ées. es.
• • Encourager la pr Encourager la pr ésence prolong é sence prolong ée d é e d’ ’ un proche et les un proche et les visites fr
visites fr é é quentes de la famille quentes de la famille
• • Essayer d’ Essayer d ’ associer l’ associer l ’ entourage à entourage à la prise en charge. la prise en charge.
• • Soutien psychologique au patient et/ou Soutien psychologique au patient et/ou à à son son entourage pour pr
entourage pour pr é é venir un deuil pathologique. venir un deuil pathologique.
Aux soignants Aux soignants : :
• • Expliquer la symptomatologie et les Expliquer la symptomatologie et les é é tiologies tiologies é é ventuelles. ventuelles.
• • Resituer le geste th Resituer le geste th é é rapeutique dans une rapeutique dans une prise en charge palliative.
prise en charge palliative.
• • Leur donner la possibilit Leur donner la possibilit é é d d ’ ’ exprimer exprimer
ce que le patient confus leur fait vivre (peurs, ce que le patient confus leur fait vivre (peurs, violence)
violence)
ou une culpabilit ou une culpabilit é é par rapport par rapport à à un geste v un geste v é é cu cu comme agressif (injection, contention, etc
comme agressif (injection, contention, etc … … ). ).
• • Discuter des ré Discuter des r éponses ponses à à apporter apporter à à la la souffrance des familles.
souffrance des familles.
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
Analyse b Analyse b é é n n é é fices / risques fices / risques
Traitement: Traitement:
• • é é tiologique tiologique ( le + pr ( le + pr é é cocement possible) cocement possible)
• • symptomatique symptomatique Apaisement de l
Apaisement de l ’é ’é tat aigu pendant que l tat aigu pendant que l ’ ’ on on corrige la cause si possible
corrige la cause si possible
Principes de PEC des 48 derni Principes de PEC des 48 derni è è res heures: res heures:
• • Contrôle des symptômes Contrôle des symptômes
• • É É viter les interventions et les examens viter les interventions et les examens inutiles
inutiles
• • R R é é vision de tous les TTT ré vision de tous les TTT r éguli guli è è rement rement
• • Maintien d Maintien d ’ ’ une communication effective une communication effective
• • Soutien des familles et du personnel Soutien des familles et du personnel soignant
soignant
Etiologique Etiologique . .
• • M M é é dicaments dicaments confusiog confusiog è è nes ? nes ? , ,
intoxication ou sevrage ( intoxication ou sevrage ( opio opio ï ï des, cortico des, cortico ï ï des, des, neuroleptiques, alcool
neuroleptiques, alcool … … ) )
si opio si opio ï ï des suspect des suspect é é s s : :
• • rotation des opio rotation des opio ïdes, ï des,
• • changement de voie d changement de voie d ’administration. ’ administration.
Supprimer Supprimer tous les TTT non indispensables tous les TTT non indispensables
• • Tr physiques Tr physiques : douleur, r : douleur, r é é tention d tention d ’ ’ urine, urine, f f é é calome, l calome, l é é sion c sion c é é r r é é brale, infection, insuf brale, infection, insuf d d ’ ’ organe organe
• • Tr m Tr m é é tabolique tabolique : ur : ur é é mie, hyperCa, hypoNa, mie, hyperCa, hypoNa, hypoxie, hyper ou hypoglyc
hypoxie, hyper ou hypoglyc
• • Tr psychologiques Tr psychologiques : anxi : anxi é é t t é é et d et d é é tresse tresse
Symptomatique Symptomatique : :
• • hydratation hydratation
• • « « Calmants Calmants » » : :
que si d que si d ’é ’é chec du ttt chec du ttt é é tiologique tiologique
ou d’ ou d ’ embl embl ée en cas de trouble s é e en cas de trouble sé év vè è re re Traitement vise
Traitement vise à à r r é é duire l duire l ’ ’ agitation, les agitation, les hallucinations ou les id
hallucinations ou les id é é es dé es d élirantes, et lirantes, et à à
r r é é tablir un cycle du sommeil correct. tablir un cycle du sommeil correct.
Neuroleptiques: Neuroleptiques:
• • 1 1 ° ° intention : halop intention : halop éridol é ridol
Indication Indication : confusion avec hallucination ou dé : confusion avec hallucination ou d élire lire
peu d’ peu d ’effet anticholinergique, cardiovasculaire effet anticholinergique, cardiovasculaire
Si Si échec r é chec ré ép p éter ou augmenter > é ter ou augmenter > à à changer de ttt changer de ttt
Pour certains patients haldol inefficace qq soit la dose Pour certains patients haldol inefficace qq soit la dose
• • Autres Autres : largactil, tercian, nozinan :+ sé : largactil, tercian, nozinan :+ s édatif datif tiapridal, risperdal
tiapridal, risperdal
Anxiolytiques Anxiolytiques
• • BZD BZD à à ½ ½ vie courte vie courte : :
t t é é mesta, s mesta, s é é resta voire hypnovel resta voire hypnovel
Indication Indication : : confusion sur sevrage alcoolique confusion sur sevrage alcoolique S S é é dation dation
Confusion avec anxi Confusion avec anxié é té t é ou agitation de fin de vie ou agitation de fin de vie
2 2 ° ° intention en association neuroleptique intention en association neuroleptique
ANXIETE:
ANXIETE:
Benzodiaz
Benzodiaz épines é pines
TEMESTA TEMESTA (lorazepam) cp à (lorazepam) cp à 1mg – 1mg – 2,5 mg 2,5 mg Posologie
Posologie : 2 à : 2 à 7,5 mg/j 7,5 mg/j
HYPNOVEL HYPNOVEL (midazolam) amp. Inj. (midazolam) amp. Inj. à à 5 – 5 – 50 mg 50 mg Posologie initiale: 2,5
Posologie initiale: 2,5 à à 5 mg / prise ou 0,4 à 5 mg / prise ou 0,4 à 0,8 mg/h SC ou IV. 0,8 mg/h SC ou IV.
0,1 mg/kg en voie intra
0,1 mg/kg en voie intra - - rectale rectale Une s
Une s é é dation pfs n dation pfs n é é cessaire (cf. recommandations de la SFAP). cessaire (cf. recommandations de la SFAP).
Mé M éprobamate probamate retiré Hydroxyzine
Hydroxyzine
ATARAX ATARAX cp 25 et 100 mg, sirop, amp. Inj. à cp 25 et 100 mg, sirop, amp. Inj. à 100 mg 100 mg Posologie
Posologie : 50 à : 50 à 300 mg/j 300 mg/j
AGITATION
AGITATION : : neuroleptiques, +/ neuroleptiques, +/ - - benzodiaz benzodiaz é é pine pine
( NRL seuls peuvent majorer l
( NRL seuls peuvent majorer l ’é ’é tat confusionnel) tat confusionnel)
HALDOL HALDOL (halopé (halop é ridol) cp à ridol) cp à 1 et 5 mg - 1 et 5 mg - gtes 0,05 % et 2 % gtes 0,05 % et 2 % amp. Inj. A 5 mg
amp. Inj. A 5 mg Posologie :
Posologie : 3 3 à à 30 mg/24h 30 mg /24h PO, SC ou IV continue ou en 3 prises PO, SC ou IV continue ou en 3 prises
LARGATIL LARGATIL (chlorpromazine) (chlorpromazine) cp à cp à 25 mg et 100 mg – 25 mg et 100 mg – solution buvable
solution buvable à à 4 % 4 % - - amp. Inj. amp. Inj. À À 25 mg 25 mg Posologie :
Posologie : 25 25 à à 100 mg 100 mg /24h /24h PO, SC ou IV continue ou 3 fois PO, SC ou IV continue ou 3 fois
TERCIAN TERCIAN (cyamé (cyam émazine) mazine) cp à cp à 25 mg 25 mg – – 100 mg – 100 mg – solution buvable
solution buvable à à 4 % - 4 % - amp. Inj. amp. Inj. à à 50 mg 50 mg Posologie
Posologie : 50 : 50 à à 300 mg 300 mg /24h /24h PO, SC ou IV continue ou 3 fois PO, SC ou IV continue ou 3 fois
NOZINAN NOZINAN (lé (l évom vomé é promazine) amp. Inj. à promazine) amp. Inj. à 25 mg 25 mg Posologie
Posologie : 25 : 25 à à 100 mg 100 mg /24h SC ou IVcontinue ou 3 fois /24h SC ou IVcontinue ou 3 fois
AGRESSIVITE AGRESSIVITE : : Neuroleptiques:
Neuroleptiques:
TIAPRIDAL TIAPRIDAL (tiapride) (si oenolisme en particulier), (tiapride) (si oenolisme en particulier), 50 à 50 à 100 mg/jour en gtes, cp ou injection 100 mg/jour en gtes, cp ou injection
(voie IV si possible moins
(voie IV si possible moins « « agressive agressive » » que la voie IM). que la voie IM).
LOXAPAC LOXAPAC (loxapine) cp 25 (loxapine) cp 25 – – 50 et 100 ml 50 et 100 ml - - gtes 25 mg/ml gtes 25 mg/ml - - amp. Inj. 50 mg/2ml
amp. Inj. 50 mg/2ml Posologie
Posologie : 25 – : 25 – 50 mg/8 per os ou IM 50 mg/8 per os ou IM
HALLUCINATION;
HALLUCINATION;
Traitement par neuroleptiques
Traitement par neuroleptiques à à petites doses petites doses HALDOL
HALDOL posologie posologie < < 5 mg/j 5 mg/j TERCIAN
TERCIAN posologie posologie < < 25mg.j. 25mg.j.
Certains sont contre l Certains sont contre l ’ ’ utilisation des utilisation des NRL et des BZD chez les mourants.
NRL et des BZD chez les mourants.
Le delirium est pour eux, comme qq Le delirium est pour eux, comme qq chose de naturel dans le processus chose de naturel dans le processus
de mort, et ne doit pas être modifi
de mort, et ne doit pas être modifi é é . .
Au total: Au total:
• • Ne Ne pas pas traiter traiter les les patients patients qui qui pr pr é é sentent une fin de vie relativement sentent une fin de vie relativement
communicative et calme.
communicative et calme.
• • Traiter les patients anxieux, agit Traiter les patients anxieux, agit é é s ou s ou avec des les hallucinations mal tol
avec des les hallucinations mal tol é é r r é é es. es.
CONFUSION, LA PLACE DU CONFUSION, LA PLACE DU
PSYCHOLOGIQUE PSYCHOLOGIQUE
« « On est frapp On est frapp é é par la fr par la fr é é quence avec laquelle quence avec laquelle la personne confuse n
la personne confuse n ’ ’ est pas est pas é é cout cout é é e par son e par son entourage
entourage ; les soignants eux ; les soignants eux - - mêmes la mêmes la censurent lorsqu
censurent lorsqu ’ ’ il dit il dit «des bêtises « des bêtises » » … … » »
Le contenu
Le contenu é é motionnel et subjectif motionnel et subjectif du delirium
du delirium
ne fait presque jamais l ne fait presque jamais l ’ ’ objet de objet de discussion.
discussion.
Pourtant, est souvent riche et dense, Pourtant, est souvent riche et dense, même s
même s ’ ’ il nous para il nous para î î t parfois bien obscur t parfois bien obscur
la vie intra psychique, au cré la vie intra psychique, au cr é puscule de puscule de la vie, est en pleine effervescence.
la vie, est en pleine effervescence.
la confusion mentale la confusion mentale
est d est d é é routante, au sens propre du routante, au sens propre du discours parce
discours parce
• • elle nous fait sortir du cours normal de elle nous fait sortir du cours normal de l l ’existence pour traduire dans la parole une ’ existence pour traduire dans la parole une
souffrance, souffrance,
• • le soignant n le soignant n ’a pas toujours envie d ’ a pas toujours envie d’é ’écouter, couter, ni de faire parler
ni de faire parler ; ;
Mais parce la confusion est: Mais parce la confusion est:
• • fr fr é é quente en SP, quente en SP,
• • nous pose question nous pose question
• • voire pfs nous met mal voire pfs nous met mal à à l l ’aise, ’ aise,
Il est important d Il est important d ’ ’ essayer de : essayer de :
• • peut être comprendre et mieux g peut être comprendre et mieux g é é rer rer cette confusion,
cette confusion,
• • en tout cas, de mieux accompagner le en tout cas, de mieux accompagner le
mourant dans ce cheminement bien
mourant dans ce cheminement bien
d d é é routant. routant.
Quels obstacles
Quels obstacles à à la relation la relation ? ?
Perte de dignit Perte de dignit é é
Identification Identification
Mise Mise à à mal de notre rationalit mal de notre rationalit é é et de et de notre
notre é é motivit motivit é é . .
Sentiment de culpabilit Sentiment de culpabilit é é , d , d ’ ’ inutilit inutilit é é , ,
d d ’ ’ impuissance, d impuissance, d ’é ’é chec. chec.
Perte de la dignit Perte de la dignit é é
« « je veux laisser de moi je veux laisser de moi à à mes enfants une mes enfants une image digne, l
image digne, l ’ ’ image d image d ’ ’ une personne une personne humaine
humaine » »
Id Id é é al du mourir al du mourir : rester digne jusqu : rester digne jusqu ’ ’ au au bout, garder sa pleine ma
bout, garder sa pleine ma î î trise. trise.
Ce sont des mots de patient, mais c Ce sont des mots de patient, mais c ’ ’ est est aussi ce que nous ressentons au plus aussi ce que nous ressentons au plus
profond de notre être.
profond de notre être.
Comment, alors, pouvoir malgr Comment, alors, pouvoir malgr é é tout tout
maintenir ou instaurer une relation
maintenir ou instaurer une relation ? ?
L L ’ ’ identification identification : :
angoisse de notre propre d angoisse de notre propre d é é ch ch é é ance ance
Fr Fr é é quente ++, c quente ++, c ’ ’ est l est l ’ ’ un des principaux un des principaux modes de relation intersubjective.
modes de relation intersubjective.
Les alt Les alt é é rations du corps ou de l rations du corps ou de l ’ ’ esprit esprit provoquent en chacun de nous (soignants provoquent en chacun de nous (soignants
et familles) des r
et familles) des r é é actions de r actions de r é é pulsion, pulsion,
de d de d é é go go û û t ou de piti t ou de piti é é . .
Comment pouvoir s Comment pouvoir s ’ ’ identifier identifier à à une une personne agit
personne agit é é e, sans en ressentir un e, sans en ressentir un profond malaise
profond malaise ? ?
Comment ne pas prêter Comment ne pas prêter à à une personne une personne qui s
qui s ’ ’ agite des sentiments de r agite des sentiments de r é é volte, de volte, de souffrance, penser qu
souffrance, penser qu ’ ’ elle est elle est douloureuse ?
douloureuse ?
Mais ces sentiments ne sont Mais ces sentiments ne sont - - ils pas que ils pas que les sentiments directs de ce que ressent les sentiments directs de ce que ressent
le soignant
le soignant ? ?
Mise
Mise à à mal de mal de notre rationalit notre rationalit é é et de et de notre
notre é é motivit motivit é é
Pour communiquer nous utilisons des Pour communiquer nous utilisons des codes et des codes et des symboles.
symboles.
Dans le d Dans le d é é lirium, cet ensemble rationnel est lirium, cet ensemble rationnel est d d é é structur structur é é : :
• • ses propos et ses actes ne sont plus adapt ses propos et ses actes ne sont plus adapt é é s s à à la situation,
la situation,
• • Perte de rep Perte de rep è è res dans le temps et dans res dans le temps et dans
l l ’ ’ espace, il ne reconna espace, il ne reconna î î t plus les personnes. t plus les personnes.
• • Son univers de r Son univers de r é é f f é é rence ne correspond plus au rence ne correspond plus au notre.
notre.
Ainsi, notre fa Ainsi, notre fa ç ç on rationnelle d on rationnelle d ’ ’ aborder la r aborder la r é é alit alit é é est ici mise
est ici mise à à mal. mal.
Quand, nous sommes tristes, nous pleurons, quand une Quand, nous sommes tristes, nous pleurons, quand une situation est comique, nous rions.
situation est comique, nous rions.
• • Chacun peut comprendre ce que signifie ces gestes Chacun peut comprendre ce que signifie ces gestes et attitudes.
et attitudes.
