REHABILITATION D’UN EDENTEMENT UNITAIRE ANTERIEUR DU MAXILLAIRE PAR IMPLANT

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

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FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO - STOMATOLOGIE ---

REHABILITATION D’UN EDENTEMENT

UNITAIRE ANTERIEUR DU MAXILLAIRE

PAR IMPLANT

A PROPOS DE TROIS OBSERVATIONS CLINIQUES

THESE

POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

(DIPLOME D’ETAT)

LE 25 JUILLET 2007

PAR

HICHAM DEMNI

MEMBRES DU JURY

PRESIDENT : M. Papa Demba DIALLO : Professeur MEMBRES : M. Boubacar DIALLO : Professeur M. Mouhamadou Habib SY : Professeur

M. El Hadji NIANG : Maître de Conférences Agrégé DIRECTRICE DE THESE : Mme. Soukèye DIA TINE : Maître-Assistante

I/ INTRODUCTION………..….6 II/ PREMIERE PARTIE : BASES FONDAMENTALES………...9

II-1/ RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DU MAXILLAIRE.10

II-1-1/ RAPPELS ANATOMIQUES………....10 II-1-1-1/ Description anatomique

II-1-1-2/ Vascularisation II-1-1-3/ Innervation

II-1-1-4/ Les risques anatomiques

II-1-2/ RAPPELS PHYSIOLOGIQUES : RESORPTION OSSEUSE DU MAXILLAIRE………...12

II-1-2-1/ Définition

II-1-2-2/ Résorption physiologique II-1-2-3/ Résorption pathologique

II-2/ OSTEO-INTEGRATION………...15

II-2-1/ DEFINITION………...15 II-2-2/ LES FACTEURS DE L’OSTEO-INTEGRATION………...15

II-2-2-1/ Biocompatibilité du matériau II-2-2-2/ Forme de l’implant

II-2-2-3/ Etat de surface de l’implant II-2-2-4/ Technique chirurgicale II-2-2-5/ Critères de succès

II-3/ REGENERATION DU CAPITAL OSSEUX………17

II-3-1/ MATERIAUX DE COMBLEMENT……….17 II-3-1-1/ Rôle du matériau de comblement

II-3-1-2/ Principes

II-3-1-3/ Classification des différents matériaux de comblement II-3-2/ MEMBRANE………...21

II-3-2-1/ Principes II-3-2-2/ Classification II-3-2-3/ Intérêts

II-4/ CARACTERISTIQUES DE L’IMPLANT………23

II-4-1/ DEFINITION………...23 II-4-2/ MATERIAUX CONSTITUANT L’IMPLANT………..23

II-4-2-1/ Titane II-4-2-2/ Céramique

II-4-3/ TYPES D’IMPLANT………25 II-4-3-1/ Implant vissé

II-4-3-2/ Implant impacté

III/ DEUXIEME PARTIE : PROTOCOLE DE POSE D’IMPLANT

UNITAIRE ANTERIEURE ………...29

III-1/ PHASE PRE-CHIRURGICALE ...30

III-1-1/ EXAMEN CLINIQUE...30 III-1-1-1/ Interrogatoire

III-1-1-2/ Bilan médical général III-1-1-3/ Examen local

III-1-2/ EXAMENS PARACLINIQUES...36 III-1-2-1/ Analyse photographique

III-1-2-2/ Analyse radiographique

III-1-2-3/ Analyse prothétique et esthétique III-1-2-4/ Bilan biologique

III-1-3/ THERAPEUTIQUES PRE-OPERATOIRES………40 III-1-4/ EVALUATION PSYCHOLOGIQUE………41

III-2-1/ TECHNIQUE ENFOUIE………...42 III-2-1-1/ Première phase chirurgicale

III-2-1-2/ Deuxième phase chirurgicale

III-2-2/ TECHNIQUE NON-ENFOUIE……….55 III-2-2-1/ Description

III-2-2-2/ Avantages III-2-2-3/ Inconvénients

III-2-4/ IMPLANTATION IMMEDIATE APRES EXTRAXTION……...57 III-2-4-1/ Indications

III-2-4-2/ Intérêts III-2-4-3/ Technique

III-2-5/ IMPLANTATION DIFFEREE A 6 MOIS………..58 III-2-6/ MISE EN CHARGE FONCTIONNELLE IMMEDIATE………58 III-2-7/ RECONSTITUTION GINGIVALE……….59

III-3/ PHASE PROTHETIQUE………63

III-3-1/ PRISE D’EMPREINTE………..63 III-3-1-1/ Porte empreinte

III-3-1-2/ Transfert III-3-1-3/ Technique

III-3-2/ PROTHESE PROVISOIRE………....64 III-3-3/ PROTHESE DEFINITIVE……….65

III-3-3-1/ Prothèse fixe vissée III-3-3-2/ Prothèse fixe scellée

IV/ TROISIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS CLINIQUES ET COMMENTAIRES………..71

IV-1/ OBSERVATIONS CLINIQUES………..72 IV-2/ COMMENTAIRES………...82

V/ CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE

I/ INTRODUCTION

L’implantologie est une spécialité chirurgico-prothétique relativement récente qui permet de remplacer les dents absentes par des racines artificielles qui se fixent dans l’os du maxillaire, celles-ci sont connectées à la future prothèse permettant ainsi de traiter tout type d’édentement unitaire, partiel ou total.

A l’image des autres disciplines scientifiques, notamment dans le domaine médical, le champ d’application de l’implantologie est en constante évolution. En effet, grâce au progrès et à la standardisation des techniques chirurgicales, l’implantologie est devenue une technique fiable de réhabilitation orale.

Avec les premiers implants le seul objectif était d’obtenir leur ostéo-intégration pour répondre à un besoin fonctionnel.

Actuellement, le défi consiste, pour le clinicien, à améliorer le résultat esthétique dans le temps.

Pour toute réhabilitation prothétique par implants, les deux principaux objectifs de la dentisterie doivent être atteints, il s’agit de:

Créer des dents aux proportions agréables, les unes par rapport aux autres

Créer un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient.

Les objectifs que nous nous sommes fixés pour ce travail sont:

- d’étudier par revue bibliographique la démarche pour une implantation unitaire,

- de déterminer les indications de la prothèse unitaire antérieure du maxillaire par implant,

Ainsi notre travail est divisé en trois grandes parties:

Une première partie où nous avons fait un rappel général des bases fondamentales concernant l’anatomie du maxillaire, l’ostéo-intégration de l’implant, la régénération du capital osseux et enfin les différentes caractéristiques de l’implant.

Dans la deuxième partie concernant le protocole de pose d’implant unitaire antérieure, nous avons présenté la phase pré-chirurgicale, chirurgicale de la pose d’implant et enfin la phase prothétique

PREMIERE PARTIE:

BASES

II/ BASES FONDAMENTALES

II-1/ RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DU MAXILLAIRE

II-1-1/ RAPPELS ANATOMIQUES II-1-1-1/ Description anatomique

L’os maxillaire est un os pair et non symétrique, il s’unit à celui du côté opposé et forme avec lui la plus grande partie de la mâchoire supérieure. Il est situé au-dessous de l’orbite, en dehors des fosses nasales et au-dessus de la cavité buccale et contribue à former les parois de ces cavités.

Du point de vue de sa forme, très régulier; il a grossièrement l’aspect d’une pyramide triangulaire ayant:

trois faces, supérieure (orbitaire), antéro-externe (jugale) et postéro-externe (ptérygo-maxillaire),

une base interne qui porte l’apophyse palatine,

un sommet externe.

A l’union des trois faces s’implante la branche montante. Très léger, il est creusé d’une cavité: le sinus maxillaire, occupant la presque totalité du maxillaire supérieure. Il présente la même forme que celui-ci, son sommet se prolonge souvent dans le malaire et sa base s’ouvre dans les fosses nasales par l’hiatus maxillaire qui est rétréci par l’apophyse unciforme de l’ethmoïde, le cornet inférieur, le palatin et l’unguis.

II-1-1-2/ Vascularisation

La vascularisation du maxillaire dépend d’un apport double, externe et interne, anastomosé au niveau de la muqueuse palatine par les rameaux osseux des artères sous orbitaires, jugale et palatine postérieure.

La vascularisation intra-osseuse est assurée par les artères sous-orbitaires, jugales, alvéolaires antérieures et sphéno-palatines.

II-1-1-3/ Innervation

L’innervation est assurée par le système trigéminosympathique, les nerfs dentaires, le nerf sous-orbitaire et le nerf maxillaire.

II-1-1-4/ Les risques anatomiques

La présence du foramen naso-palatin fait encourir un risque hémorragique et paresthésique non négligeable lors de la pose d’un implant.

Au niveau des fosses nasales, il existe un risque d’effraction de la muqueuse pituitaire avec un épistaxis et une possibilité d’infection péri-implantaire.

II-1-2/ RAPPELS PHYSIOLOGIQUES : RESORPTION OSSEUSE DU MAXILLAIRE

II-1-2-1/ Définition

La résorption osseuse alvéolaire est la perte des hauteurs des procès alvéolaires consécutive à la disparition des organes dentaires. Elle s’effectue généralement selon l’axe d’implantation des dents.

La structure osseuse s’organise pour résister aux contraintes qui lui sont imposées : tractions musculaires et contraintes manducatrices. La disparition des dents déséquilibre ces contraintes, ce qui va créer une situation nouvelle pour l’os qui va s’adapter en modifiant sa structure.

Il existe deux types de résorption (physiologique et pathologique).

II-1-2-2/ Résorption physiologique

Le maxillaire ne porte aucune insertion musculaire importante. Après extraction dentaire, sa structure est particulièrement fragilisée [57].

La résorption est centripète diminuant l’arc maxillaire et effaçant la concavité de la voûte palatine. Il y a disparition des piliers et persistance d’un os papyracé peu favorable à la mise en place d’implants endo-osseux.

Par ailleurs, la modification gingivale n’est pas homothétique à celle de l’os, le remplacement des ostéocytes par des fibroblastes crée une gencive fibreuse et des crêtes flottantes donnant une fausse impression de maintien de l’os.

La résorption de la table externe déplace la crête osseuse vers l’épine nasale antérieure et le palais, en s’amincissant pour aboutir à l’aspect dit « lame de couteau» On cherchera une position plus palatine de l’axe de l’implant (et non en inclinant seulement sa base) [39].

Figure 1 : Classification de l’os maxillaire en fonction de la morphologie

Les pointillés indiquent approximativement la limite entre l’os alvéolaire et l’os basal Groupe A: Presque toute la crête alvéolaire est présente

Groupe B: Résorption modérée de la crête alvéolaire

Groupe C: Résorption avancée de la crête résiduelle mais persistance de l’os basal Groupe D: Une faible résorption de l’os basal a débuté

Groupe E: Une extrême résorption de l’os basal s’est installée

II-1-2-3/ Résorption pathologique

Certains facteurs locaux sont responsables de la résorption osseuse pathologique:

Les surcharges occlusales

Le facteur occlusal est plus important en implantologie qu’en parodontologie où il n’est considéré que comme un cofacteur.

Une surcharge occlusale entraîne un blocage mécanique et des remaniements osseux par asphyxie, créant une zone hyaline, sans cellule, avec une obturation des vaisseaux et un écrasement des cellules et des fibres

La plaque bactérienne

C’est le facteur principal de la perte osseuse. La corrélation plaque dentaire-inflammation est maintenant bien prouvée et c’est au stade de la lésion gingivale avancée que commence la résorption de l’os sous l’influence de médiateurs chimiques dont certains sont issus de la plaque bactérienne. Ce sont les facteurs exogènes, issus de la dégradation des produits bactériens.

In vitro, le surnageant de plaque bactérienne résorbe l’os embryonnaire, et deux facteurs responsables ont été isolés :

• les endotoxines des bactéries Gram négatifs qui sont des composés lipopolysaccharidiques issus de la paroi des bactéries ;

• les endotoxines des bactéries Gram positifs dont les parois libèrent des acides lipotéichoîques dont la partie active est lipidique.

La réaction inflammatoire consécutive à la présence de la plaque bactérienne libère des médiateurs chimiques dont certains sont particulièrement nocifs pour l’os, ce sont les facteurs endogènes :

• les prostaglandines: types E1, E2 actifs pour la résorption osseuse; • l’ostéoclast activing factor: produit par les lymphocytes T;

• le complément sérique : C6 actif pour la résorption osseuse.

Par conséquent, lors d’une réaction inflammatoire comme la réaction à la plaque bactérienne, toutes les cellules et toutes les sécrétions sont présentes, non pour résorber l’os, mais comme réaction inflammatoire pure.

La conséquence en est la résorption de l’os. Et lorsqu’elle est très avancée (classe III de LINDHE où il y a l’atteinte des furcations), la lésion est complète avec pénétration de la sonde de part en part.

Le potentiel de réparation est très faible et l’extraction est souvent indiquée.

II-2/ OSTEO-INTEGRATION

II-2-1/ DEFINITION

Parmi les nombreuses définitions de l’ostéo-intégration, la plus récente est celle de ZARB et COLL [2]; selon ces auteurs, il s’agit d’un processus par lequel une fixation rigide et asymptomatique d’un matériau alloplastique est obtenue et maintenue dans l’os pendant la charge fonctionnelle.

II-2-2/ LES FACTEURS DE L’OSTEO-INTEGRATION

L’ostéo-intégration est obtenue lorsqu’un certain nombre de facteurs sont réunis par l’implant et la technique chirurgicale:

II-2-2-1/ Biocompatibilité du matériau.

Le matériau ne doit induire aucune réaction pathologique locale ou générale à court ou moyen terme. Le titane reste le matériau biocompatible inerte de premier choix, commercialement pur (99,8% de titane et 0,2% d’impuretés) avec des qualités mécaniques et biochimiques [2 ; 29 ; 56].

II-2-2-2/ Forme de l’implant

ALBREKTSSON a montré qu’il était nécessaire d’avoir un contact immédiat sur la plus large surface possible entre l’os et l’implant.

Le choix de l’implant se fera en fonction de son site d’insertion : au maxillaire, les implants cylindriques sont plus utilisés [14].

II-2-2-3/ Etat de surface de l’implant

La couche d’oxyde qui se forme instantanément à la surface du titane permet l’intégration biologique de l’implant par l’incorporation des ions calcium et phosphore présents dans le caillot initial.

Cette bio-intégration n’est possible qu’à deux conditions:

• Favoriser le contact du sang du patient en premier avec la couche d’oxyde qui doit être très hydrophile pour permettre un étalement rapide des cellules et leur croissance [Baier, 1986].

• Eviter la pollution de la couche d’oxyde en manipulant l’implant avec des précelles en acier inoxydable ou bien avec des gants ou encore en l’aspergeant avec du sérum physiologique. En effet, cette pollution abaisse considérablement l’énergie de surface de l’implant qui doit être poreuse et non lisse [Lausmaa, 1985].

II-2-2-4/ Technique chirurgicale.

Les travaux d’ALBREKTSSON montrent que lors du forage, la température ne doit pas dépasser 47°C pendant 1 mn. Une température supérieure entraînera un arrêt permanent de la circulation sanguine donc une zone nécrotique qui ne montrera aucun signe de réparation après 100 jours [14].

La préparation du site osseux doit donc s’effectuer à faible vitesse avec un couple élevé (micro-moteur), garantissant ainsi un échauffement minimal [12]. La technique d’utilisation des instruments rotatifs en implantologie est fondamentale pour l’obtention régulière et répétitive du succès:

 les forets utilisés seront renouvelés régulièrement;

 chaque coup de forage ne doit pas excéder quelques secondes. Une fois l’instrument sorti de l’os, son extrémité doit être refroidie et nettoyée par du sérum physiologique qui assure une isotonicité par rapport aux cellules qui sont ainsi conservées intactes [14].

II-2-2-5/ Critères de succès

Selon ZARB et ALBREKTSSON, les critères permettant d’apprécier une bonne ostéo-intégration sont les suivants :

• l’immobilité de l’implant, isolé et non relié quand il est testé cliniquement, • l’absence de zones radioclaires péri-implantaires,

• la perte osseuse cervicale moyenne ne devant pas au total excéder 0,2 mm par an après la première année de mise en fonction,

• l’absence de douleurs et d’inconfort.

• un taux de succès de 85% à la fin d’une période d’observation de 5 ans et de 80% à la fin d’une période de 10 ans, sont considérés comme des niveaux minimum de succès après la pose d’un implant [5].

II-3/ REGENERATION DU CAPITAL OSSEUX

Dans certains cas particuliers, il est utile d’utiliser des matériaux de comblement et des membranes car le diamètre de l’implant est en général plus étroit que celui de la dent naturelle extraite, donc de l’alvéole.

La technique de régénération tissulaire guidée, appliquée en implantologie sous le terme de régénération osseuse guidée (R.O.G), consiste à interposer une membrane entre les tissus gingivaux et osseux afin de permettre à ce dernier de se reformer.

Elle est indiquée dans les défauts résiduels intra-osseux péri-implantaires et en présence d’une perte osseuse en particulier au niveau vestibulaire.

II-3-1/ MATERIAUX DE COMBLEMENT

II-3-1-1/ Rôle du matériau de comblement [60]

Le matériau de comblement peut être ostéogène, ostéo-inducteur ou encore ostéo-conducteur.

• L’ostéogenèse:

L’ostéogenèse est un processus par lequel s’élabore le tissu osseux.

Les cellules compétentes agissent dans un environnement dont les conditions physico-chimiques sont spécifiques à l’os.

Le prélèvement s’effectue essentiellement au niveau de trois sites : la symphyse mentonnière, l’os iliaque, et la voûte crânienne. Le choix est dicté par la qualité du greffon nécessaire (os spongieux, cortical, cotico-spongieux).

• L’ostéo-conduction

Certains matériaux peuvent dans certaines conditions, servir de support à la croissance osseuse.

Le matériau implanté va progressivement être dissous, résorbé, phagocyté et remplacé par un tissu osseux jeune. Tous les biomatériaux de substitution osseuse, une fois greffés, vont servir de canevas à la prolifération osseuse.

• L’ostéo-induction

C’est la capacité qu’ont certains facteurs (hormones, facteurs de croissance, …) de déclencher la transformation de cellules mésenchymateuses indifférenciées en cellules osseuses.

Le matériau transplanté contient des éléments ou facteurs qui induisent une néoformation osseuse en stimulant le potentiel ostéogène dans le site receveur :

 Soit en jouant un rôle mécanique de soutien du caillot empêchant la ré invagination épithéliale pendant la cicatrisation ;

 Soit en servant de réservoir de sels minéraux pour la reminéralisation du défaut osseux;

 Soit enfin en servant de support matriciel (la matrice osseuse ou l’architecture du matériau jouant le rôle d’échafaudage sur lequel les cellules colonisatrices pourront déposer de l’os néoformé).

II-3-1-2/ Principes

Le principe général de la greffe osseuse repose sur la notion d’un support capable de rétablir un volume osseux qui sera le siège d’une réhabilitation par les éléments ostéogéniques de l’hôte receveur, aboutissant au remodelage osseux complet du greffon.

II-3-1-3/ Classification des différents matériaux de comblement

[14,60] (figure n° 2)

Il existe de très nombreux matériaux de comblement naturels, artificiels ou synthétiques.

Les matériaux de comblement synthétiques sont actuellement les plus utilisés. On distingue classiquement les matériaux de comblement dits résorbables de type tricalcium phosphate et ceux dits non résorbables de type hydroxyapatite et hémi-méthyl-méthacrylate ou partiellement résorbables de type bio-apatite. (figure n°3)

Il faut retenir que le choix du matériau sera fondamentalement différent selon l’objectif que l’on veut atteindre:

 si l’objectif est d’obtenir une néo-formation osseuse, on choisira un matériau résorbable ou partiellement résorbable;

 si l’objectif est d’obtenir un comblement artificiel biocompatible, on choisira un matériau non résorbable.

Un des inconvénients communs aux premiers matériaux de comblement est la difficulté de leur maintien dans le site traité, leur présentation sous forme de poudre ou de granulés favorisant leur expulsion.

L’apparition récente de nouveaux matériaux associant collagène et tricalcium phosphate ou collagène et bio-apatite, sous forme de blocs sécables et malléables, a amélioré leur mise en place avec une meilleure adhésion au site

osseux, ce qui facilite de façon importante leur manipulation et leur maintien in situ.

L’immobilisation du biomatériau pendant la phase de cicatrisation est une condition impérative de son intégration. Cette immobilisation peut être réalisée par un dispositif implanté en même temps que le biomatériau (membrane).

Tissus Tissus vivants Autogreffe Pédiculé Libre Origine humaine Allogreffe Moelle Iliaque Tissus non vivants Autogreffe Allogreffe Xénogreffe Corail, Nacre Origine animale Biomatériaux de substitution

Synthétiques Céramiques à base de phosphates de calcium Hydroxyapatite Phosphate tricalcique Bioverres et vitrocéramiques Polymères Résorbables Non résolbables Composites Eléments naturels + synthétiques

Eléments synthétiques associés

Figure 3: Principaux biomatériaux synthétiques de substitution osseuse [60]

HEMA: polyhydroxyéthylmétacrylate, rôle hydrophile HTR: Hart Tissue Replacement

PMMA: polyméthylmétacrylate

II-3-2/ MEMBRANES

Le rôle des membranes est de permettre aux cellules osseuses de se différencier et de proliférer (pour assurer la réparation osseuse) en empêchant la compétition cellulaire. Toutefois, l’activité osseuse est limitée par les capacités régénératrices spatiales et temporelles de l’os.

Une membrane peut être organique ou inorganique, naturelle ou synthétique [8].

BIOMATERIAUX NOM COMMERCIAL RESORBABILITE

CERAMIQUES Phosphates de calcium HYDROXYAPATITE DENSE POREUSE TCP (Phosphate tricalcique) HA + TCP CARBONATES DE CALCIUM BIOVERRES VITROCERAMIQUES CALCITITE, DURAPATITE CERAPATITE INTERPORE 200 PRO-OSTEON 500 BIO-APATITE, BIOTITE SYNTHOGRAFT PERIOSS TRIOSITE CALCITE SYNTHETIQUE ALGIPORE, INTERPORE BIOGLASS 45S5 CALCIGRAFT NON NON NON NON SEMI LENT LENT SEMI OUI OUI OUI SEMI COMPOSITE DE STRUCTURE MINERAL + COLLAGENE BIOSTITE SEMI POLYMERES DE SYNTHESE HTR HEMA-PMMA-SULFATE DE BARIUM-Ca NON

II-3-2-1/ Principe

Le principe consiste à recouvrir le défaut osseux par une membrane et à réaliser trois impératifs essentiels:

assurer un espace entre les parois du défaut osseux et la face interne de la membrane afin de permettre au caillot sanguin d’avoir un volume suffisant. Cette condition est primordiale pour la réussite de la régénération du tissu osseux.

maintenir une immobilité parfaite de la membrane. En effet, cela permet la transformation des cellules mésenchymateuses indifférenciées de la lignée sanguine en ostéoblastes. Dans le cas contraire, cette différenciation évoluerait vers des fibroblastes et non des ostéoblastes. Nous aurions donc un tissu fibreux autour de l’implant et non de l’os.

éviter l’exposition de la membrane. En effet, cela peut favoriser l’accumulation de plaque bactérienne et compromettre le succès de l’intervention. Une suppuration pouvant se produire [26].

II-3-2-2/ Classification

Plusieurs membranes existent sur le marché:

Membranes Naturelles Origine humaine Origine animale Synthétiques Résorbables -dure mère -collagène -vicryl (polyglactine 910) Non résorbables -GTAM (PTFE-e) -Biotane (titane)

II-3-2-3: Intérêt

Les membranes permettent non pas d’assurer, mais d’améliorer le pronostic des implants immédiats.

Ainsi, de très bons résultats peuvent être obtenus par l’utilisation de membranes en PTFE-e (Polytétrafluoroéthylène expansé) commercialisées par la firme GORE-TEX sous le nom de GTAM (Gore-Tex Augmentation Materiel)

Figure 5: Ajustage d’une membrane GTAM. La membrane a été découpée et galbée pour ménager un espace entre sa surface interne et l’implant [13]

.

Cependant, des membranes renforcées ont été proposées pour obtenir un espace stable entre la membrane et la surface radiculaire. Une membrane renforcée par le titane peut être façonnée afin d’obtenir un profil concave. L’utilisation à visée esthétique de la membrane BiotaneR permet de ne plus utiliser d’artifice ou d’espaceur et préserve ainsi le caillot sanguin en régénération osseuse guidée [26].

II-4/ CARACTERISTIQUES DE L’IMPLANT

II-4-1/ DEFINITION

L’implant est défini comme un châssis en matériau biocompatible incorporé dans l’os maxillaire. Il sert de support à un dispositif prothétique fixe ou amovible. L’ensemble implant-prothèse constitue le système implantaire.

II-4-2/ MATERIAUX CONSTITUANT L’IMPLANT

Les implants endo-osseux sont fabriqués principalement à partir de deux grandes catégories de matériaux : le titane et la céramique.

II-4-2-1/ Titane

Commercialement pur (99,82% de Ti ou alliage â base de titane Ti, A16 V4 : 90% de Ti, 6% de Al et 4% de Vanadium), ils sont parfois recouverts d’un spray de titane déposé au chalumeau à plasma; ils peuvent aussi être revêtus d’hydroxyapatite ou d’alumine.

Actuellement, avec les implants en titane, le praticien peut déterminer en prothèse scellée, le niveau de la limite cervicale supra, juxta ou sous gingivale [45].

Pour bénéficier de ce choix, il faut impérativement que la liaison soit directe entre l’implant et le faux moignon, que celui-ci soit vissé ou scellé.

Les systèmes faisant appel à un élément trans-gingival pour obtenir une prothèse vissée, ne permettent pas ce choix du niveau de la limite cervicale. En effet, celle-ci est obligatoirement déterminée par le sommet de l’élément trans-gingival.

Certains systèmes comme l’implant TBR, ont innové, en permettant de rendre le col du faux moignon en titane, ou même de réaliser un faux moignon titane-céramique ou auro-titane-céramique, conjuguant ainsi la solidité du métal et l’esthétique de la céramique [45].

II-4-2-2/ Céramique

Seuls les implants en céramique (oxyde d’alumine type CBS, Cérasand, Frialit ou Biolox), peuvent donner un résultat esthétique satisfaisant.

Dans la région cervicale et en cas de gencive fine ou de récession gingivale apparaissant avec le temps, ces implants donnent de meilleurs résultats esthétiques que les implants métalliques.

Certains implants en céramique alumineuse sont commercialisés (Bicortex...), mais on leur reproche leur fragilité.

En ce domaine, l’avenir est à la zircone (implants Sigma) dont la résistance à la flexion et à la torsion est environ quatre fois plus élevée que celle de l’alumine.

II-4-3/ TYPES D’IMPLANTS

L’implant est en perpétuelle évolution et il existe en plusieurs types dont les méthodes de pose évoluent constamment.

 Les implants juxta-osseux et trans-osseux nécessitent une

technique chirurgicale assez lourde et les complications sont très nombreuses. Ce sont des thérapeutiques obsolètes qui ne sont presque plus utilisées.

 Les implants endo-osseux sont actuellement les plus utilisés et on en distingue plusieurs types:

les implants à insertion latérale qui sont en général les DisKimplants

les implants à insertion osseuse axiale sont les plus fréquents, ils peuvent être:

• impactés (type IMZ).

• vissés (type BRÄNEMARK).

II-4-3-1/ L’implant vissé: Ex: implant de BRANEMARK standard

• Description

C’est l’implant vissé classique. Il est cylindrique, en titane, commercialement pur. La vis endo-osseuse proprement dite est appelée<< fixture>>.

Un hexagone antirotationnel externe, situé dans sa partie supérieure, est destiné à recevoir le pilier transmuqueux. Un évasement d’arrêt permet un bon blocage crestal et évite l’enfoncement dans l’alvéole.

Le corps comprend un pas de vis usiné à filetage externe et interne. L’espacement des spires est de 0,6mm.

La partie apicale comporte quatre hélices et un foramen pour l’évacuation des liquides.

• Dimensions

Deux diamètres sont principalement disponibles: 3,7mm et 4mm.

Il existe six longueurs pour les deux diamètres : 7, 10, 13, 15, 18 et 20mm [24]. Une nouvelle génération de gros diamètre (5 et 8,5mm) à col élargi, les WP (Wide Plateform), permet d’augmenter la surface de contact os/implant, d’améliorer le profil d’émergence au niveau des molaires et de renforcer les propriétés biomécaniques de la prothèse et de l’implant.

• Indications

Les implants standards sont indiqués en cas d’os dense.

II-4-3-2/ L’implant impacté:

• Description

La forme de base des implants réalisés en titane médicalement pur, représente un cylindre avec une base hémicylindrique. Dans sa partie endo-osseuse, elle est rugueuse, alors qu’elle est <<poli miroir>> dans la section épithéliale. Un arrondi basal est conçu pour éviter des pointes de tension et des surcharges locales exercées sur le site osseux.

Les implants sont proposés en trois types correspondant aux exigences chirurgicales de l’implantologie moderne, à savoir les implants cylindriques impactés, les implants vissés et les implants à vis apicale.

Les implants vissés sont pourvus d’un filetage sur la longueur totale de la vis, alors que les implants à vis apicale présentent un pas de vis uniquement sur la partie apicale.

Les implants cylindriques impactés comportent sur deux de leurs rainures longitudinales des cavités circulaires. Celles-ci permettent une orientation vestibulaire précise des implants cylindriques en vue d’un traitement ultérieur par des moignons angulés ou fixés par vissage horizontal. Une de ces cavités devrait se situer en vestibulaire.

• Dimensions

Les dimensions des implants sont adaptées, en diamètre et longueur, au volume de la crête alvéolaire atrophiée.

Longueur Implants cylindriques D 3,3 mm D 4 mm

Implants vissés D 3,3 mm D 4 mm

Implants à vis apicale D 4 mm 8 mm 10 mm 11 mm 13 mm 15 mm 18 mm

Figure 6: les dimensions des différents implants IMZ

• Indications

Les implants à vis apicale sont indiqués en présence d’une déficience osseuse cervicale ou latérale.

Les implants cylindriques impactés sont indiqués dans les os de faible densité n’offrant pas un appui suffisant aux implants vissés.

Les implants vissés sont indiqués en cas d’os dense [10].

DEUXIEME PARTIE :

PROTOCOLE DE POSE

D’IMPLANT UNITAIRE

ANTERIEURE

III/ PROTOCOLE DE POSE D’IMPLANT UNITAIRE ANTERIEUR III-1/ PHASE PRE-CHIRURGICALE

Elle doit englober tous les paramètres de l’examen clinique et les examens para-cliniques. Elle permet un diagnostic précis pour confirmer l’indication de la pose d’implant et précise les possibilités prothétiques en fonction des données anatomiques.

III-1-1/ EXAMEN CLINIQUE [20]

L’examen clinique comprend :

Un bilan médical général

Un examen local

III-1-1-1/ Interrogatoire

L’interrogatoire se fera sous forme de questionnaire qui permettra de sélectionner le patient. Cette sélection se fera de façon rigoureuse et tiendra en compte de la situation physiologique du patient.

Cet interrogatoire permettra ainsi de déceler certaines pathologies qui pourraient contre-indiquer la pose d’implant.

III-1-1-2/ Bilan médical général

L’aptitude du patient au traitement est basée essentiellement sur l’appréciation des indications et des contre-indications.

 Les contre-indications générales [4]

 Les contre-indications générales définitives Elles sont établies chez les sujets porteurs des affections suivantes:

 diabète non équilibré,

 pathologies Cardio-vasculaires notamment ischémiques,

 maladies du sang et de la lignée blanche (leucémies, agranulocytoses),

 troubles hépato-biliaires,

 éthylisme,

 sujets ayant subi des irradiations de plus de 45 Grays,

 sujets ayant des troubles psychiatriques importants,

 sujets porteurs du VIH/SIDA.

 Les contre-indications générales temporaires sont:

 adolescence,

 ménopause,

 personnes du 3è âge,

 sujet ayant subi une faible irradiation,

 Les contre-indications locales

 Les contre-indications locales définitives sont :

 cancer de la cavité buccale,

 volume osseux insuffisant dans le sens vertical et transversal sans possibilité de greffe,

 faible densité osseuse (ostéoporose),

 proximité d’éléments anatomiques: fosses nasales, nerf naso-palatin,

 moignon implantaire en dehors des courbes occlusales,

 leucokératoses (lichen plan ou leucoplasie).

 Les contre-indications locales temporaires sont:

 infections d’origine dentaire et/ou parodontale,

 occlusion et articulé dentaire défavorables (absence de protection antérieure),

 bruxisme et parafonction,

 hygiène bucco-dentaire négligée,

 maladies de la muqueuse buccale (herpès, aphtes),

 manque de gencive attachée. [4]

III-1-1-3/ Examen local

L’indication de la pose d’implant unitaire antérieure sera déterminé par un examen local minutieux.

• De face

A l’inspection, cet examen exobuccal permet de déceler une asymétrie faciale. A la palpation, on va apprécier l’élasticité et la tonicité labiale et jugale.

• De profil

Une pro ou rétro-alvéolie sera recherchée.

Examen à l’ouverture buccale

A l’ouverture buccale, les subluxations, les luxations récidivantes, les craquements ou claquements de l’articulation temporo-mandibulaire, une limitation de l’ouverture, une ouverture en déviation, une ouverture avec ressaut seront recherchés

Examen endobuccal

• Bilan dentaire

Il peut débuter par l’historique de l’édentation et sera suivi par l’examen de la topographie de l’édentement.

C’est seulement après avoir traité toutes les pathologies et obtenu du patient la constance et la qualité de son hygiène, que la solution implantaire peut être réenvisagée et la situation réévaluée [42].

• Occlusion statique et dynamique

L’occlusion du patient doit être analysée en statique et en dynamique.

Les courbes de Spee (courbes d’agencement des dents dans le plan sagittal à concavité supérieure) et de Wilson (courbes d’agencement des dents à concavité supérieure dans le plan frontal) doivent être contrôlées.

Aucune interférence ne doit être détectée lors des mouvements mandibulaires en propulsion comme en latéralité.

Toute pathologie occlusale devra être traitée avant d’envisager la mise en place d’implants.

Pour BOUDRIAS [17], les restaurations unitaires antérieures sur implant sont contre-indiquées en présence d’un surplomb trop important.

• Topographie de l’espace édenté

Les exigences esthétiques des patients qui consultent pour une restauration supra-implantaire unitaire antérieure sont très élevées, le respect de certains impératifs est indispensable pour assurer un bon succès.

•Bonne crête édentée :

une bonne crête édentée de dimension adéquate représente l’un des paramètres esthétiques les plus importants.

La perte d’une dent occasionnée par une chirurgie compliquée ou par un traumatisme, risque de causer une altération de la morphologie de la zone édentée.

•Bonne qualité de gencive :

une restauration supra-implantaire esthétique ne sera obtenue qu’à condition de produire un contour gingival qui s’harmonise avec celui des dents adjacentes. La pose d’un implant sur une crête résorbée entraînera une récession gingivale ou une absence de papille(s) inter-dentaire(s) autour de la restauration.

Des techniques chirurgicales correctrices doivent être utilisées pour retrouver une qualité gingivale et une dimension crestale acceptables [17].

•Espace inter-dentaire proximal adapté :

Selon BALSHI et BAHAT [17], le remplacement d’une incisive centrale maxillaire par un implant nécessite un espace inter-dentaire proximal minimum de 7 mm. Si l’on considère que le diamètre d’un implant est en moyenne de 3,5 mm (3,25 à 4 mm), le pourtour latéral de l’implant doit être à un minimum de 1.5 à 2 mm de la racine dentaire.

Lorsque l’espace édenté présente une largeur inférieure aux contours coronaires de la future restauration, les dents doivent être déplacées orthodontiquement afin de favoriser un arrangement dentaire plus esthétique [17].

•Espace prothétique suffisant :

une hauteur minimale de 7 à 8 mm entre la crête et l’arcade antagoniste est nécessaire pour la réalisation prothétique.

A la suite d’une extraction dentaire, l’égression d’une ou plusieurs dents antagonistes à l’espace édenté risque d’interférer avec la confection d’une restauration sur implant.

Les égressions mineures se corrigent par une coronoplastie de la surface occlusale.

Pour les cas d’égression sévère, un traitement orthodontique ou une restauration coronaire peuvent être requis afin de corriger les irrégularités du plan occlusal.

• Dents adjacentes

La réalisation d’une dent prothétique passe en premier lieu par l’étude de la morphologie (forme et dimension) des dents adjacentes et de la dent homologue, non seulement en bouche mais aussi sur le modèle de travail.

On prendra aussi en compte l’alignement, la position, et le point d’émergence des dents adjacentes, pour la réalisation de la future prothèse implantaire.

• Ligne du sourire

On notera l’aspect de la ligne du sourire du patient en vérifiant que la gencive n’est pas impliquée lors de la remontée labiale entraînée par cette expression. En effet, la visibilité de la gencive lors du sourire complique énormément la réalisation prothétique. L’émergence des dents étant apparente, la position des racines artificielles devient cruciale pour obtenir un rendu esthétique satisfaisant de la restauration.

• Environnement parodontal

L’évaluation du site implantaire comprend également l’étude du parodonte du site édenté et des secteurs adjacents.

 Dents collatérales

L’état parodontal de ces dents doit être soigneusement vérifié pour éliminer la présence d’une gingivite ou d’une parodontite.

En raison du risque de la contamination des racines artificielles par la flore pathogène des dents naturelles résiduelles, un traitement d’assainissement est impératif avant la phase chirurgicale.

 Secteur édenté

Tissus mous

L’épaisseur de la muqueuse est déterminée cliniquement en utilisant une technique de sondage. Il s’agit de la mesurer sous anesthésie locale, à l’aide d’une sonde parodontale ou de l’aiguille de la seringue d’anesthésie sur lesquelles sont placés des stops en caoutchouc [42].

Une épaisseur de deux à trois millimètres est souhaitable pour la muqueuse gingivale traversée par la réalisation prothétique.

Les tissus gingivaux péri-implantaires seront donc préparés de préférence lors de la phase d’exposition de l’implant et améliorés, si nécessaire, après l’insertion de la prothèse provisoire [54].

Il est cependant souhaitable de conserver ou de recréer une bande de gencive autour du pilier implantaire. [36]. L’épaisseur du tissu mou permettra de choisir la longueur du composant trans-épithélial.

Si l’épaisseur de la gencive dépasse 3,5mm, l’hygiène sera plus difficile [53].

Tissus durs

L’estimation des dimensions de l’os résiduel se fera essentiellement par les techniques radiologiques.

L’édentement unitaire antérieur associé à un diastème constitue une indication de choix. En effet, outre l’intérêt de ne pas mutiler les dents adjacentes qui peuvent être saines, l’implant va permettre de restaurer la fonction en préservant l’esthétique. Il est possible de recréer le ou les diastème(s) qui existaient auparavant [35].

III-1-2/ EXAMEN PARACLINIQUE

L’examen clinique sera complété par les examens para-cliniques qui regroupent : une analyse photographique, une analyse radiographique, une analyse prothétique et esthétique et un bilan biologique.

III-1-2-1/ Analyse photographique

Elle est indispensable et sera réalisée à l’aide de photographies pré et postopératoires qui vont permettre de suivre et de faire suivre au patient les progrès du traitement et d’évaluer les résultats.

Les photographies seront des clichés :

• de face et de profil droit et gauche,

• bouche fermée,

• bouche ouverte avec et sans prothèse [50].

III-1-2-2/ Analyse radiographique [24]

Il existe différentes techniques radiographiques nécessaires pour la mise en place d’implants dentaires, tant au niveau de l’étude préopératoire qu’à celui de l’intervention chirurgicale. Parmi ces techniques il y a la radiographie panoramique, la rétro-alvéolaire, le scanner et le dentascan sont les plus utilisées. Pour notre étude, nous nous limitons à la panoramique, rétro-alvéolaire et au scanner.

 Indications

La panoramique dentaire, cliché de débrouillage de l’évaluation radiologique des arcades dentaires, est souvent complétée par un bilan long cône conventionnel ou numérique.

 Résultats Elle Permet:

 d’apprécier l’état des dents résiduelles.

 de déterminer l’allure générale de la résorption osseuse.

 de situer les obstacles anatomiques.

 d’avoir une idée approximative du volume osseux sur les sites implantables.

 Limites

 Elle est imprécise et elle ne permet ni d’apprécier l’épaisseur d’os disponible ni de déterminer la trabéculation de l’os.

La rétro-alvéolaire

 Indications

C’est une base de travail indispensable de par les informations qu’elle procure mais elle doit être complétée par d’autres techniques radiologiques lors de l’examen pré-implantaire. Par contre elle reste l’examen de choix pour les contrôles périodiques post-implantaires.

 Résultats

- Elle permet d’obtenir des renseignements précis sur une zone bien déterminée des maxillaires.

- Elle apporte des renseignements principalement sur la trabéculation de l’os et d’en apprécier la densité.

- Elle renseigne sur les dents résiduelles, sur la résorption osseuse, la hauteur d’os disponible, sur la présence de corps étranger et d’éventuelles pathologies.

 Limites

- Elle ne permet pas d’apprécier l’épaisseur d’os disponible.

- Elle donne une vision restrictive de la zone implantaire ignorant ainsi les pourcentages avec les obstacles anatomiques de voisinage.

- S’il y a une résorption osseuse importante qui entraîne une variation de la profondeur palatine ou du plancher buccal, il sera impossible d’avoir la stricte orthogonalité de l’incidence radiologique.

- Il faut un statut radiologique qui peut avoisiner une douzaine de film entraînant une augmentation d’exposition aux rayons X.

La tomodensitométrie

L’examen tomodensitométrique est à la fois morphologique et structural. Il permet une étude en grandeur réelle (rapport 1/1).

 Indications

Elle est indiquée dans le bilan pré-implantaire et post-opératoire.

 Résultats

- La différenciation entre l’os spongieux et cortical se fait aisément.

- Elle permet sur des coupes axiales, de préciser l’épaisseur de l’os vestibulo- lingual.

- Sur des coupes frontales, elle permet de mesurer la hauteur d’os disponible - Elle apprécie directement sur le cliché, les zones des futures fixtures en place.

- Elle localise les obstacles anatomiques (le nerf palatin antérieur et les fosses nasales) [52].

- Il est impossible de réaliser des coupes sagittales.

- En coupe frontale, elle ne permet pas des mesures précises.

- La présence d’éléments métalliques, entraîne des artéfacts empêchant une bonne interprétation des coupes.

- Il existe un risque important d’irradiation de la thyroïde et des globes oculaires.

III-1-2-3/ Analyse prothétique et esthétique

L’analyse prothétique pré-implantaire est la première étude complémentaire de l’examen clinique qui doit être entreprise car l’implant est un pilier de prothèse qui doit tenir compte de la future construction prothétique.

L’analyse de l’esthétique finale peut permettre d’éviter de nombreux déboires au cours du traitement prothético-implantaire, le choix de la teinte est important et la forme joue aussi un rôle essentiel.

Il faut également prendre en compte la perte osseuse vestibulaire et déterminer si elle est modifiable ou non.

III-1-2-4/ Bilan biologique

Une connaissance, la plus complète possible du terrain, qu’est le patient, est indispensable. Ainsi, un bilan biologique peut être demandé pour l’exploration de certaines fonctions :

 numération globulaire formule sanguine (NGFS),

 vitesse de sédimentation (VS),

 groupe sanguin rhésus,

 glycémie,

 calcémie,

 Sérologie HIV.

Ces examens ne sont pas systématiques, il faut les adapter par rapport à l’interrogatoire et au terrain.

Ils permettent d’obtenir des informations qui faciliteront l’adoption d’une planification thérapeutique claire.

III-1-3/ THERAPEUTIQUES PRE-OPERATOIRES

Un certain nombre d’actes chirurgicaux peuvent être nécessaires avant d’envisager la mise en place des implants. Nous pouvons citer :

 Les extractions des racines résiduelles,

 L’élimination des crêtes flottantes,

 La désinsertion des brides et des freins,

 Le traitement parodontal des dents résiduelles (détartrage, curetage et contrôle de l’hygiène) [31].

III-1-4/ EVALUATION PSYCHOLOGIQUE

Les patients qui ne présentent pas de contre-indications générales ou locales, pour un traitement faisant appel à l’implantologie, doivent satisfaire aux critères suivants :

• montrer une forte motivation,

• être informés et conscients de la durée des soins et les autres possibilités de traitement,

• être informés et conscients de la nouveauté de la procédure, des complications et d’éventuels risques,

• pouvoir supporter le coût du traitement qui reste encore élevé en Afrique [1].

La complexité de la chirurgie implantaire et de sa réhabilitation prothétique doit être connue du futur implanté qui doit pouvoir apprécier les efforts faits pour

remédier à son édentement. D’emblée seront éliminés d’une part, les sujets à coefficient intellectuel insuffisant, d’autre part les caractériels ou revendicateurs qui ne seront jamais satisfaits quoiqu’il arrive.

III-2/ PHASE CHIRURGICALE DE POSE D’IMPLANT [22]

Il existe deux techniques standard de pose d’implants :

 La technique en deux temps encore appelée « système enfoui » qui comporte deux phases chirurgicales où les implants sont mis en nourrice lors de la première séance, puis mis en charge dans un deuxième temps opératoire, 4 à 6 mois plus tard.

 La technique en un temps appelée « système non enfoui » avec une seule phase chirurgicale où la mise en charge de l’implant est immédiate.

III-2-1/ TECHNIQUE ENFOUIE

La technique enfouie est un procédé de mise en place d’implant qui est mis en nourrice sous la muqueuse gingivale pendant quatre à six mois avant sa mise en charge fonctionnelle.

C’est une technique mise au point par BRÄNEMARK en 1965, publié en 1975. Elle comporte deux phases :

- la première phase chirurgicale : est une phase de chirurgie osseuse, au cours de laquelle les implants sont mis en place après forage de l’os,

- la deuxième phase chirurgicale ou celle de chirurgie muqueuse, est la séquence où les implants sont connectés avec les piliers trans-gingivaux : c’est la mise en charge.

III-2-1-1/ première phase chirurgicale III-2-1-1-1/ Préparation du patient

Le patient doit être préparé de la façon suivante :

 une prémédication (antibiotique, anti-inflammatoire et anxiolytique), un bain de bouche à la chlorhexidine sont préalablement effectués ;

 le patient doit porter un calot, une casaque et des sur-chaussures stériles avant de passer dans la salle d’opération ;

 la région péribuccale est nettoyée avec un antiseptique cutané (Chlorhexidine, Bétadine) ;

 le corps du patient et la partie supérieure de la tête sont recouverts de champs stériles. Un champ stérile troué recouvre le visage.

III-2-1-1-2/ Anesthésie [14]

Sur un site édenté, l’os n’a pas d’innervation sensitive propre. L’anesthésie va concerner les tissus mous et sera donc uniquement locale.

L’injection est faite en vestibulaire et en lingual sur toute la longueur de la zone à implanter, plus un centimètre de part et d’autre afin de pouvoir décoller un lambeau ménageant un accès suffisant.

L’anesthésie utilisée doit contenir un vasoconstricteur, afin de maintenir sur place et pendant un temps suffisant, une anesthésie de qualité (en dehors de toute contre-indication aux vasoconstricteurs).

III-2-1-1-3/ Incisions et décollement

- Incisions [32]

L’incision est l’acte qui débute l’intervention après l’anesthésie et va permettre de séparer les parties molles de la gencive à l’aide d’un instrument tranchant. Cette division doit permettre l’accès aux tissus osseux. L’incision doit être franche, suffisamment longue et profonde et doit respecter les éléments anatomiques de voisinage.

Deux écoles s’affrontent pour la situation de l’incision principale qui peut être sur la crête osseuse ou décalée.

Incision décalée - Technique :

Le plus souvent vestibulaire, l’incision principale se réalise en deux temps : en épaisseur partielle et oblique vers la crête au début, puis en épaisseur totale, ce qui permettra de suturer le lambeau sur des tissus encore adhérents aux plans sous-jacents [18]. Elle est complétée par l’incision de décharge

Figure 7: Incision décalée généralement vestibulaire [13].

- Avantages :

Elle permet le recouvrement des implants par un lambeau intact.

Saignements post-opératoires, douleurs et hématomes post-opératoires plus importants sont décrits car elle se situe dans une zone richement vascularisée.

Incision sur la crête - Technique :

L’incision principale est effectuée sur la crête osseuse. Le tracé sera plus grand de 1cm de part et d’autre de la zone à implanter, l’incision doit préparer un lambeau de pleine épaisseur et concerne donc l’épithélium, le conjonctif et le périoste. Elle nécessite aussi des incisions de décharges.

Figure 8: Incision sur la crête. L’incision principale se fait au contact de l’os. [13].

Le saignement est moins important et les suites post-opératoires sont moins douloureuses car l’incision se situe dans une zone moins vascularisée.

- Décollement de lambeau

Le décollement est classique. Il va permettre de soulever des lambeaux de pleine épaisseur. Il est amorcé à l’aide d’un décolleur fin ou d’un syndesmotome faucille, puis complété avec un décolleur mousse, de proche en proche, et sur toute la longueur de l’incision principale.

III-2-1-1-4/ Utilisation du guide chirurgical [16]

Le guide chirurgical est un outil de communication au sein de l’équipe implantaire entre le chirurgien et le prothésiste. Préalablement réalisé, il doit être stérilisé à l’autoclave.

Il permet de visualiser en bouche le point d’émergence et éventuellement l’axe de l’implant prédéterminé.

Après l’incision et le dégagement du lambeau, le guide chirurgical est positionné et ajusté sur l’arcade, le site de forage choisi est repéré et marqué par une fraise boule ou forêt pilote, ensuite, il sera retiré.

Figure 9: Le foret pilote à travers le guide chirurgical, perfore la corticale osseuse [11].

III-2-1-1-5/ Technique chirurgical de mise en place des implants vissés

(exemple : implant de BRÄNEMARK)

- Matériel

Matériel classique de chirurgie buccale :

Bistouris stérilisables, pinces à disséquer, décolleur, écarteurs, ciseaux, pinces portes aiguille, fils de suture..etc

Matériel de forage chirurgical

1. Moteur dynamométrique.

3. Contre angle multiplicateur. 4. Système d’irrigation.

Trousse d’instruments

 Kit d’instruments de forage 1. Fraise boule d’1 mm de diamètre de repérage. 2. Foret hélicoïdal : 2mm, 3mm

3. Foret intermédiaire avec une extrémité mousse de 2mm. 4. Fraise à évasement cervical (countersink)

5. Porte implant (connecteur pour contre angle) 6. Tarauds pour implant

7. Indicateurs de direction 8. Tournevis 9. Clé de positionnement et de serrage 10.Jauge de profondeur 11.Impacteur 12.Maillet chirurgical

13.Implant (avec vis de couverture).

 Kit d’instruments pour la connexion du pilier trans-gingival 1. Jauge de profondeur pour gencive

2. Porte-pilier

3. Tréphine pour tissu osseux et pour gencive (mécanique ou manuelle) 4. Tournevis

5. Capuchons de protection

- Préparation du site implantaire [22].

Une irrigation abondante avec du sérum physiologique évite l’échauffement osseux pendant toute la préparation osseuse.

Le chirurgien doit placer correctement le guide chirurgical avant de faire le premier forage. A l’aide d’une fraise boule à grande vitesse (2000tr/mn) et une irrigation constante, la corticale osseuse est traversée au point d’émergence prédéterminé (guide chirurgical en place)

Figure 10 : La fraise boule localise le point d’émergence implantaire [22].

Forage à 2mm

Un foret de 2mm de diamètre est utilisé à grande vitesse pour atteindre la profondeur prévue du site implantaire, (figure 11).

Il faut appliquer un mouvement vertical de va et vient afin que la partie travaillante du foret soit irriguée régulièrement ; c’est le « tapping »

L’axe de préparation doit être vérifié dans les trois plans de l’espace avec le guide chirurgical et un indicateur de direction, (figure 12). Une jauge millimétrée permet de vérifier la profondeur du forage.

Figure 11 : le foret de 2 mm est inséré jusqu’à la profondeur prévue du site implantaire [22].

Figure 12 : l’indicateur de direction vérifie l’axe implantaire [22].

Forage intermédiaire

Ce foret est inséré dans la préparation calibrée à 2mm. Il permet l’élargissement de la cavité à 3 mm dans le même axe de forage que précédemment.

Figure 13 : le foret intermédiaire élargit le diamètre du site dans sa partie cervicale à 3 mm [22]

Forage de 3mm

Un foret de 3mm de diamètre permet d’élargir la préparation sur toute sa hauteur.

Evasement cervical

La partie coronaire de la préparation est évasée avec un foret conique pour permettre un enfouissement total de l’implant et de la vis de couverture.

Figure 14: le foret countersink permet l’évasement cervical [22].

Taraudage ou filetage

La plupart des nouveaux implants sont autotaraudants. Le taraudage est seulement indiqué en présence d’une qualité osseuse dense. Il est effectué à vitesse lente (15 à 20 tr/mn) avec un contre-angle réducteur de vitesse. Il permet de réaliser le pas de vis de l’implant sur les parois de l’os.

Il est réalisé sur toute la hauteur du puits de forage pour permettre à l’implant de se loger sans pression.

Mise en place de l’implant (standard)

L’implant est positionné dans le puits de forage. La vitesse de rotation ne doit pas dépasser 15 à 20 tr/mn.

Dés que les premiers spires de l’implant s’engagent dans le site, le reste du corps de l’implant doit suivre l’enfoncement sans contrainte.

La mise en place de l’implant est réalisée manuellement à l’aide d’une clé de serrage, en exerçant une force verticale. Cependant, le serrage excessif de l’implant peut entraîner des micro-fractures de l’os.

Figure 15 : mise en place d’un implant autotaraudant [22].

Mise en place de la vis de couverture

La vis de couverture est placée à l’aide d’un tournevis monté sur contre-angle. Le serrage est effectué à basse vitesse (15 à 20 tr/mn). Le serrage final est réalisé manuellement avec le tournevis adapté.

Figure 16 : mise en place de la vis de couverture [22].

Repositionnement et suture du lambeau

Le site opératoire est abondamment irrigué et nettoyé. Tout débris osseux ou fibreux doit être éliminé. Le lambeau est repositionné délicatement puis comprimé pour rapprocher les berges. Des points simples permettent une fermeture hermétique.

III-2-1-2/ Deuxième phase chirurgicale [22]

Le deuxième temps chirurgical ou mise en fonction consiste à activer l’implant. Ainsi, après une période d’attente de 4 mois pour la mandibule et 6 mois pour le maxillaire, pendant laquelle va avoir lieu la cicatrisation osseuse, il faut faire des radiographies rétro-alvéolaires qui permettront de vérifier l’absence de zones radio-claires et /ou de lésions osseuses autour de l’implant

Cette mise en fonction nécessite une anesthésie locale vestibulaire et linguale. L’implant est retrouvé soit par une palpation « inefficace s’ils ont été

correctement enfouis » soit à l’aide du guide chirurgical qui avait servi à le positionner.

III-2-1-2-1/ Incision et décollement

Une incision d’épaisseur totale est réalisée sur le sommet de la crête. Un léger décollement est effectué permettant un accès direct à la vis de couverture.

Une tréphine adaptée qui s’emboîte au milieu de la vis de couverture permet le retrait de toute excroissance osseuse.

Après le dégagement total de la vis de couverture, cette dernière est retirée avec un tournevis adapté. Tout tissu (conjonctif ou osseux) localisé sur le col et l’hexagone de l’implant doit être impérativement éliminé.

III-2-1-2-2/ Choix du pilier de cicatrisation

Une jauge graduée ou une sonde parodontale permet de déterminer l’épaisseur de la muqueuse pour faire le choix du pilier. Le pilier doit émerger de la muqueuse d’environ 2mm. Le chirurgien doit contrôler l’axe du pilier lors de son insertion, pour ne pas endommager le filetage de l’implant. Une radiographie permet de vérifier le parfait ajustage de la vis de cicatrisation avec la fixture avant de suturer la gencive tout autour.

III-2-1-2-3/ Repositionnement du lambeau et sutures

Le site opératoire est abondamment irrigué et nettoyé. Tout débris osseux et fibreux doit être éliminé. Le lambeau doit être adapté délicatement autour du pilier. Des points de suture simples permettent une bonne coaptation tissulaire.

Figure 17 : mise en place du pilier de cicatrisation et suture [22].

III-2-2/ TECHNIQUE NON-ENFOUIE III-2-2-1/ Description

Le protocole conventionnel imposait la réalisation de deux phases chirurgicales. Cependant, SCHROEDER [55], introduit le concept de l’implant non-enfouie. Pour cet auteur, l’enfouissement total de l’implant n’est pas une condition nécessaire pour l’obtention de l’ostéo-intégration.

Il est donc possible d’obtenir de nos jours un bon ancrage de l’implant avec cette approche. Cette technique non-enfouie permet un contact direct entre l’os et l’implant non-enfoui exposé au milieu buccal lors de la période de cicatrisation. Il y a donc une émergence de la partie cervicale de l’implant dans la cavité buccale à la fin de l’intervention.

L’intervention chirurgicale devra se dérouler en respectant une asepsie rigoureuse dans les mêmes conditions que celles de la technique enfouie.

Le protocole opératoire est le même que la technique enfouie sauf qu’il n’y a pas d’évasement cervical lors du forage et de deuxième phase chirurgicale.

Les implants non-enfouis trouvent leurs meilleures indications chez les patients avec une bonne hygiène dentaire, dans les édentements mandibulaires postérieurs ou lorsque l’esthétique ne prime pas.

Dès que l’implantation est complexe (greffe osseuse, R.O.G), l’utilisation des implants non-enfouis doit être réalisée avec une grande prudence.

III-2-2-2/ Avantages

- Le protocole chirurgical est simplifié.

- La stabilité primaire est améliorée par rapport aux implants enfouis qui nécessitent l’évasement du col.

- Le nombre d’interventions est réduit par élimination du deuxième temps opératoire, ce qui entraîne un triple avantage :

amélioration du confort du patient ;

diminution du coût ;

élimination du risque de résorption osseuse marginale,

cervicale consécutive au deuxième temps opératoire.

III-2-2-3/ Inconvénients

Risque esthétique

Malgré l’existence de deux hauteurs de col implantaire 1,8mm et 2,8mm, et de quatre coiffes de guérison différentes (2, 3,4 et 5), la récession post-chirurgicale des tissus mous péri-implantaires est difficilement prévisible, en particulier en cas de gencive fine ou d’absence de gencive. Le risque existe alors de voir apparaître le col de l’implant après cicatrisation.

Si la gestion des tissus mous doit être envisagée dans un second temps, la technique perd alors son avantage principal, l’absence d’une seconde intervention.

La gestion prothétique de la phase transitoire après mise en place des piliers peut s’avérer plus complexe, en particulier pour les piliers pleins.

Risque bactérien

Les coiffes de guérison ont une émergence trans-muqueuse pendant la période d’ostéo-intégration. Une mauvaise hygiène pendant cette phase peut constituer une contre-indication à ce type d’implant.

Limites chirurgicales

Les techniques de régénération osseuse guidée (R.O.G) trouvent peu d’indications pour ce type d’implant. La nécessité d’une seconde intervention de dépose de la membrane fait perdre le bénéfice de la technique en un temps.

III-2-4/ IMPLANTATION IMMEDIATE APRES EXTRACTION

L’implantation immédiate est la pose d’un implant directement dans l’alvéole, immédiatement après l’extraction de la dent, dans la même séance.

C’est une technique qui donne d’excellents résultats si les indications et le protocole opératoire sont respectés.

III-2-4-1/ Indications

Elles sont nombreuses parmi lesquelles il y a : - l’avulsion traumatique,

- les dents fracturées irrécupérables,

- les échecs définitifs du traitement endodontique.

III-2-4-2/ Intérêt

WERBITT et GOLDBERG, BERT et MISSIKA [21] sont partisans de cette technique pour les raisons suivantes :