Vue de La prise en charge des perturbations métaboliques causées par les antipsychotiques atypiques : un défi de taille!

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Pharmactuel Vol. 43 N° 2 Avril - Mai - Juin 2010

Chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du

segment ST (angine de poitrine instable/infarctus du myocarde sans onde Q), le

traitement par PLAVIX

_{devrait s’amorcer avec une dose d’attaque de 300 mg et se}

poursuivre à long terme avec une dose de 75 mg, 1 fois par jour, en association avec

de l’AAS (de 80 mg à 325 mg par jour). Chez les patients présentant un infarctus

du myocarde avec sus-décalage du segment ST, la dose recommandée de PLAVIX

est de 75 mg, administrée 1 fois par jour en association avec de l’AAS, avec ou sans

thrombolytiques. Le traitement par PLAVIX

_{peut comporter ou non l’administration}

d’une dose d’attaque (une dose de 300 mg a été utilisée dans l’essai CLARITY).

Syndrome coronarien aigu

L’emploi de PLAVIX

_{, associé à l’acide acétylsalicylique (AAS), est indiqué}

dans la prévention secondaire précoce et à long terme des événements

athérothrombotiques (infarctus du myocarde, accident vasculaire ischémique,

décès d’origine cardiovasculaire et/ou ischémie réfractaire) chez les patients

présentant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (c.-à-d.,

angine de poitrine instable ou infarctus du myocarde sans onde Q). Ces bienfaits

de PLAVIX

_{ont été observés uniquement chez les patients qui recevaient de l’AAS}

en concomitance, en plus des autres traitements standards, de même que chez

les patients qui faisaient l’objet d’un traitement médical ou qui avaient subi une

intervention coronarienne percutanée (avec ou sans endoprothèse vasculaire) ou

un pontage aortocoronarien.

Chez les patients présentant un infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du

segment ST, l’emploi de PLAVIX

_{a permis de réduire le taux de survenue d’un}

paramètre d’évaluation constitué des décès toutes causes confondues, de même

que le taux de survenue des composants d’un paramètre d’évaluation combinant

les décès, les récidives d’infarctus et les AVC.

Infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral (AVC) ou

maladie artérielle périphérique établie

L’emploi de PLAVIX

_{(bisulfate de clopidogrel) est indiqué dans la prévention}

secondaire des événements athérothrombotiques (infarctus du myocarde, AVC et

décès d’origine vasculaire) chez les patients atteints d’athérosclérose attestée par

un AVC, un infarctus du myocarde ou une maladie artérielle périphérique établie.

PLAVIX

_{est contre-indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité à ce}

médicament ou à l’un des composants du produit ou du contenant, chez les patients

présentant une hémorragie active telle que l’ulcère gastroduodénal ou l’hémorragie

intracrânienne, ou en cas d’atteinte hépatique grave ou d’ictère cholostatique.

PLAVIX

_{doit être administré avec prudence aux patients atteints d’insuffi sance}

rénale grave ou modérée et chez les patients atteints d’insuffi sance hépatique

modérée pouvant présenter une diathèse hémorragique.

Une faible activité métabolique du CYP2C19 a été associée à une diminution de

la réponse au clopidogrel. Le schéma posologique optimal chez les métaboliseurs

faibles reste encore à déterminer.

Veuillez consulter les renseignements posologiques pour les mises en garde, les

précautions et d’importants renseignements sur les effets indésirables et les critères

de sélection des patients.

Chez les patients présentant un infarctus du myocarde aigu avec sus décalage du

segment ST, l’emploi de PLAVIX

_{a permis de réduire le taux de survenue d’un}

paramètre d’évaluation constitué des décès toutes causes confondues, de même

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NOM DU PRODUIT PLAVIX

APPROBATIONS

NUMÉRO D’ANNONCE DIRECTEUR DE CRÉATION SERVICE À LA CLIENTÈLE NUMÉRO DE DOSSIER 3019A

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FORMATS 8.125’’ X 10.875’’

PUBLICATION/PROJET Pharmactuel RÉDACTEUR STUDIO

CRÉÉ PAR Mélanie

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Plavix® _{Marque de commerce déposée de sanofi-aventis, copromotion par sanofi-aventis Canada Inc. et Bristol-Myers Squibb Canada Co.}

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Les lignes directrices canadiennes pour le diagnostic ainsi que le traitement de la dyslipidémie, publiées en 2009, propo-sent d’effectuer une mesure du profil lipidique chez des sujets considérés « à risque »4_{. Sans égard à l’âge, un individu qui est} notamment diabétique, hypertendu ou obèse doit être pris en considération. Les patients traités par thérapie antirétrovirale hautement active sont également inclus parmi ceux-là. Il est reconnu que l’exposition accrue aux inhibiteurs de protéase induit des changements défavorables au profil lipidique et se-rait associée à un risque accru d’infarctus du myocarde. Les patients recevant un antipsychotique atypique devraient égale-ment, selon nous, être considérés comme un « groupe à risque ».

Certains sujets présentent déjà un ou plusieurs troubles mé-taboliques avant même l’instauration d’un antipsychotique aty-pique. Le contrôle des symptômes psychiatriques ne doit pas se faire au détriment d’autres problèmes de santé. À titre d’exemple, les bienfaits découlant des propriétés « anti-sui-cide » de la clozapine pourraient être tout simplement anéantis par des décès attribuables à des prises de poids significatives chez des patients ayant recours à ce médicament5_.

Une surveillance clinique et biologique régulière (poids, ten-sion artérielle, glycémie à jeun et bilan lipidique) des patients sous antipsychotiques est primordiale et permet non seule-ment de dépister les perturbations métaboliques mais aussi de les prendre en charge adéquatement3_{. Ce monitorage doit être} entrepris peu importe l’indication pour laquelle notre patient s’est vu prescrire un antipsychotique (dépression unipolaire, schizophrénie, etc.). Le même suivi devra être entamé avec TOUS les antipsychotiques atypiques, quel que soit le risque relatif de troubles métaboliques. Le tableau IV de l’article de Flammand-Villeneuve présente le calendrier de suivi « mini-mal »; plusieurs cliniciens suggèrent un suivi beaucoup plus serré. La thérapie antipsychotique est habituellement un traite-ment chronique, rehaussant l’importance de la détection de ces effets et de leur prise en charge. Ce n’est pas la totalité des patients qui présenteront de tels troubles mais, le cas échéant, le clinicien doit agir promptement. On pourrait penser que l’es-pérance de vie plus courte des sujets atteints de schizophrénie par rapport à la population générale soit, entre autres, secon-daire à la prise d’antipsychotiques. Or la littérature scientifique laisse entendre que les taux de mortalité sont plus faibles chez les patients recevant des antipsychotiques par opposition à ceux n’en recevant pas6_.

Les antipsychotiques ne sont pas les seuls psychotropes ayant la propension à provoquer des gains de poids : le lithium, l’acide valproïque, la gabapentine, la mirtazapine et la prégaba-line peuvent également causer cette manifestation clinique. L’introduction des antipsychotiques atypiques (c.-à-d. de

deuxième génération) dans l’arène clinique nous a permis d’optimiser le traitement de plusieurs affections psychia-triques, dont la schizophrénie, la maladie affective bipolaire, la dépression majeure unipolaire et le trouble d’anxiété générali-sée1_{. Comparativement aux antipsychotiques « typiques »} (c.-à-d. de première génération), les « atypiques » entraînent moins de troubles moteurs, de dysphorie, d’altérations des fonctions cognitives et d’épisodes d’hyperprolactinémie. En revanche, des troubles métaboliques accompagnent parfois leur utilisation. Quelles sont ces perturbations métaboliques et quelles sont leurs implications cliniques?

Avez-vous lu le cas décrit par Winterfeld et collaborateurs publié en 2009 dans Pharmactuel2_{? On y rapporte le cas d’un} jeune homme de 17 ans atteint de schizophrénie et ayant été traité avec un antipsychotique atypique, l’olanzapine. Huit mois après avoir commencé le traitement à l’aide de cette mo-lécule, il présentait des effets indésirables métaboliques : un gain de poids de 27 kg, une hypertriglycéridémie (4,39 mmol/L comparativement à 1,18 mmol/L au jour 0), une hypercholesté-rolémie (5,32 mmol/L comparativement à 3,74 mmol/L au jour 0) et un taux abaissé des lipoprotéines de haute densité ou HDL (0,85 mmol/L comparativement à 1,05 mmol/L au jour 0). Une détérioration que l’on peut qualifier de dramatique! Outre la qualité de vie et l’estime de soi qui peuvent être touchées, une augmentation préoccupante du risque cardiovasculaire à long terme est associée aux détériorations métaboliques.

Les troubles métaboliques associés aux antipsychotiques atypiques s’accompagnent-ils toujours d’un gain de poids? Le risque de développer de telles modifications est-il le même pour tous les agents? Quelle est la prise en charge à prôner pour ce type de patients? Vous trouverez les réponses à ces questions dans l’article de Flammand-Villeneuve publié dans le présent numéro de Pharmactuel intitulé : « Les perturbations métaboliques liées à la prise d’antipsychotiques de seconde génération : revue de littérature et prise en charge »3_{. On y} ap-prend, notamment, que plus de 50 % des patients recevant une de ces molécules présentent un gain de poids, lequel est causé par un blocage des récepteurs histaminergiques H₁ et sérotoni-nergiques 5-HT_2C. Certains facteurs humoraux, telle la leptine, seraient aussi impliqués.

On a également décrit des cas de résistance à l’insuline, de diabète de type 2 et de dyslipidémie avec cette classe de psy-chotropes. Fait intéressant, certains individus développent des perturbations du métabolisme glucidique et lipidique en l’ab-sence de gain pondéral. Chez certains patients, la première manifestation d’un bouleversement métabolique sera l’appari-tion d’une acidocétose! Il existerait une relal’appari-tion directe entre la prise de poids et l’amélioration clinique. On pourrait ainsi s’attendre à ce que les sujets ne présentant aucun gain pondé-ral sous olanzapine ou clozapine, par exemple, soient plus ex-posés au risque de ne pas obtenir d’effet thérapeutique satisfai-sant. Des informations pratiques, entre autres sur les effets métaboliques des antipsychotiques et leur affinité pour divers récepteurs, sont présentées aux tableaux I et II de l’article de Flammand-Villeneuve3_.

ÉDITORIAL

La prise en charge des perturbations métaboliques causées par

les antipsychotiques atypiques : un défi de taille!

Benoît Rouleau, Julie Méthot

Benoît Rouleau, B.Pharm., M.Sc. est pharmacien à l’Hôpital général juif - Sir Mortimer B. Davis et président du regroupement des pharmaciens ayant un intérêt en psy-chiatrie de l’A.P.E.S.

Julie Méthot, B.Pharm., Ph.D. est pharmacienne à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec

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Références

1. Stahl SM. Stahl’s essential psychopharmacology. 3e _{éd..Cambridge: Cambridge} University Press;2008. 1132 p.

2. Winterfeld U, Bussières JF, Boivin J, Garel P. Effets indésirables métaboliques en pédopsychiatrie. Pharmactuel 2009;42:126-30.

3. Flamand-Villeneuve J. Les perturbations métaboliques liées à la prise d’antipsy-chotiques de seconde génération : revue de littérature et prise en charge. Phar-mactuel 2010;43:91-101.

4. Genest J, McPherson R, Frohlich J, Anderson T, Campbell N, Carpentier A et coll. 2009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for the diagno-sis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult – 2009 recommendations. Can J Cardiol 2009;25:567-79.

5. Fontaine KR, Heo M, Harrigan EP, Shear CL, Lakshminarayanan M, Casey DE et coll. Estimating the consequences of anti-psychotic induced weight gain on health and mortality rate. Psychiatric Res 2001;101:277-88

6. Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Niskanen L, Tanskanen A et coll. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet 2009;374:620-7.

7. Maudsley H. The pathology of mind. 3e _{éd. New York: Appleton;1899. 1130 p.}

Les troubles métaboliques associés aux antipsychotiques aty-piques et leur prise en charge demeurent un défi de taille au-quel les pharmaciens que nous sommes doivent s’attaquer! N’oublions pas que les personnes atteintes de schizophrénie ou de maladie affective bipolaire sont plus exposées au risque de développer des perturbations métaboliques avant même de recevoir un antipsychotique. Il faut donc être d’autant plus vi-gilant avec ces populations. Après tout, dès le 19e _{siècle, et} bien avant l’arrivée des antipsychotiques, un certain Sir Henry Carr Maudsley rapportait que « diabetes is a disease which often shows itself in families in which insanity prevails »7_.

vent bénéficier de votre expérience, votre travail aura été deux fois plus utile. N’écoutez pas non plus ceux qui parlent de ma-sochisme : le temps employé à réaliser une publication n’est pas un obstacle insurmontable s’il s’intègre dans votre pra-tique. Certes, il n’est pas facile de s’exposer ou de se sentir jugé lors de la soumission ou de la lecture de votre manuscrit (vous devez préciser dans toute discussion bien construite quelles sont les limites de votre étude, comment celle-ci se situe dans la littérature scientifique, comparer votre production à d’autres manuscrits), mais c’est une démarche de qualité. La réalisation d’une revue de la littérature médicale approfondie assoira vos connaissances et vous servira par la suite.

Réaliser concrètement vos projets, communiquer au sein de votre propre équipe médicale, réaliser des collaborations avec d’autres professionnels : il ne s’agit ici que de motivation sup-plémentaire pour votre pratique quotidienne. Boileau disait : « Ce que l’on conçoit bien s’énonce clairement, / Et les mots pour le dire arrivent aisément. » Alors à vos claviers!

Pour toute correspondance : Sonia Prot-Labarthe

Service de Pharmacie AP-HP, Hôpital Robert Debré

48, Boulevard Sérurier, 75019 Paris, France Téléphone : 33 (0)1 40 03 57 41

Télécopieur : 33 (0)1 40 03 24 81

Courriel : sonia.prot-labarthe@rdb.aphp.fr Références

1. Méthot J, Therrien R. Rédaction d’un article : trucs et astuces. Pharmactuel 2009;42:254-61.

2. Bourdon O, Ekeland C, Brion F. Pharmacy education in France. Am J Pharm Educ 2008;72:132.

3. Prot-Labarthe S, Bussières JF, Brion F, Bourdon O. Comparison of hospital pharmacy practice in France and Canada: can different practice perspectives complement each other? Pharm World Sci 2007;29:526-33.

4. Centre hospitalier régional universitaire de Lille. Système d’Interrogation, de Gestion et d’Analyse des Publications Scientifiques (SIGAPS). [en ligne] http://www.sigaps.fr (site visité le 23 janvier 2010).

5. Bussières JF, Lebel D. Le bonheur de publier. Pharmactuel 2004;37:122-3.

Je ne peux que recommander à tous la lecture de la chro-nique « Votre expérience avec » de Méthot et Therrien publiée dans le dernier numéro de 2009 de Pharmactuel1_{. Vous} trouve-rez toutes les clés et motivations pour finir par vous poser la question : « Mais comment puis-je continuer à travailler sans publier? ».

Notre situation en France est l’inverse de la situation québé-coise : le nombre de postes de pharmaciens est moindre, le système d’études différent, nos activités cliniques sont res-treintes et notre expertise diverse (stérilisation centrale, dis-positifs médicaux, pharmacotechnie)2,3_{. Les étudiants en} phar-macie réalisent au cours de leur internat différents projets qui mènent à des publications écrites (affiche, manuscrit) ou orales (communication orale lors de congrès). Cela représente pour eux une motivation supplémentaire, une reconnaissance au sein du service et leur est utile par la suite. Pour avoir un poste stable à l’hôpital, nous devons passer un concours et sommes jugés sur nos « titres et travaux ». Le fait de ne pas avoir publié durant nos études et nos premières années d’ex-périence peut être tout à fait préjudiciable pour la poursuite de notre carrière. Les grilles de cotation pour le concours ainsi que les règles qui régissent l’embauche annoncent clairement que la publication est indispensable à notre pratique. Le projet SIGAPS (Système d’Interrogation, de Gestion et d’Analyse des Publications Scientifiques) a pour objectif d’aider les établisse-ments de santé à recenser les publications de leurs employés sur Medline4_{. Chaque nouvel employé apporte à} l’établisse-ment qui vient de l’embaucher le bénéfice de ses publications. Le SIGAPS participe à la décision de financement des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation de l’établissement.

Vous qui travaillez dans les services cliniques, qui avez une expertise liée à une spécialité médicale, qui intervenez active-ment dans la prise en charge des patients, vous avez plus que matière à publication : cas rapporté d’effet indésirable ou de succès thérapeutique, mise en place d’étude clinique, revue de la littérature scientifique, revue d’utilisation de médicament, tout peut vous amener à publier. N’écoutez pas ceux qui disent que c’est un travail égoïste ou destiné à flatter votre ego : vous avez une expérience à partager, et d’autres en bénéficieront5_. Si, en quelques clics, d’autres professionnels de la santé

peu-LETTRE AU RÉDACTEUR

Comment ne pas écrire?

Sonia Prot-Labarthe

Sonia Prot-Labarthe, Pharm.D., Ph.D., est pharmacienne assistante spécialiste à l’Hôpital Robert Debré, Paris