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Canadian Family Physician•Le Médecin de famille canadien Vol 53: july • juillet 2007Débats
Yves Fradet
MD FRCSCP
our ne pas sombrer dans l’incertitude, il faut au moins reconnaître un fait: l’introduction d’une détection pré- coce du cancer de la prostate réduit de façon significative la mortalité dans la population. Un fait à rectifier par ail- leurs est que l’incidence du cancer détectable par biopsie systématique sans égard au taux d’antigène prostatique spécifique (APS) est de 15% et non de 60% tel que suggéré par mes opposants.1 Au lieu de priver les hommes des bénéfices potentiels du dépistage précoce, il faut plutôt s’efforcer de minimiser les dommages collatéraux qui peuvent y être associés.On peut espérer minimiser les biopsies inutiles grâce à un nouveau test moléculaire PCA3 détectant les cel- lules cancéreuses de la prostate dans l’urine.2 Ce test plus spécifique que le test APS sanguin semble égale- ment permettre d’identifier les patients à plus haut ris- que d’avoir un cancer mortel. Par ailleurs, les patients porteurs d’un cancer de bas grade et de petit volume (une majorité des cancers détectés par dépistage) sont de plus en plus invités à un suivi sans traitement à moins d’une progression clinique.3 Ce groupe de patients fait également l’objet d’essais cliniques de médicaments ou des modifications de la diète pour minimiser l’évolution du cancer. Inversement, les patients porteurs de cancers à plus haut risque devraient être traités par prostatec- tomie puisque c’est le seul traitement démontrant une réduction de la mortalité de plus de 50%.4 En fait, plu- sieurs études de population démontrent une mortalité par cancer 2 à 3 fois moindre chez les patients traités par chirurgie plutôt que par radiothérapie.5,6
Lorsque la chirurgie est faite par des experts, les séquelles d’impuissance et d’incontinence urinaire sont beaucoup moins fréquentes que les taux rapportés dans l’étude suédoise citée par mes opposants.7 Par exemple, moins de 5% des patients souffriront d’incontinence à long terme et, dans la majorité des cas, ce problème peut être corrigé par une chirurgie mineure. Enfin, on peut aussi minimiser les inconvénients du dépistage grâce aux 5-a-réductases (finastéride ou dutastéride) qui
Réfutation: Devrait-on offrir aux Canadiens le dépistage systématique du cancer de la prostate?
OUI NON
Michel Labrecque
MD PhD CCFP FCFPFrance Légaré
MD PhD CCFP FCFPMichel Cauchon
MD CCFP FCFPN
ous sommes d’accord que le bien-fondé du dépistage systématique repose sur l’importance de la maladie, une méthode efficace de détection précoce et la disponibi- lité d’un traitement précoce ayant un impact significatif sur la mortalité. Toutefois, en 2007, la prise de décision éclairée de consentir ou non à ce dépistage est essentielle.Pour ce faire, il faut que toutes les données probantes sur les bénéfices et les risques du dépistage soient présentées clairement, ce que nous avons fait dans notre article.1
L’utilisation de l’antigène prostatique spécifique est de plus en plus remise en question. Plusieurs études et revues récentes soulèvent les limites importantes de ce marqueur tant pour la détection que pour le pronostic du cancer de la prostate.2-6
L’efficacité du traitement par prostatectomie d’un cancer localisé sur la mortalité par cancer de la prostate est modeste.7 La réduction de mortalité exprimée seule- ment en terme relatif (diminution de 50%) est trompeuse et peu utile pour communiquer les faits au patient. Tel qu’illustré dans notre article,1 chez 100 patients qui ont subi une prostatectomie, après 10 ans, seulement 5 en bénéficie réellement et 95 l’ont fait pour rien, tout en ris- quant ses effets secondaires importants!
Il est prématuré d’attribuer au dépistage la réduction de la mortalité par cancer de la prostate observée dans certaines populations. En l’absence des résultats des essais cliniques randomisés en cours, l’insuffisance de preuves appuyant le bien-fondé du dépistage systéma- tique est constamment répétée et à raison.4,8,9
Nous ne pouvons faire fi de l’impact négatif de la détection des cancers «à bas risque» chez des hommes jusque là en bonne santé. Il n’est malheureusement pas possible de dire à un patient qui envisage le dépistage du cancer de la prostate s’il en tirera plus d’avantages que de désavantages. Simplement poser le diagnostic de can- cer de la prostate porte atteinte à la qualité de la vie.10
À la lumière des connaissances actuelles, le dépistage du cancer de la prostate prescrit de façon systématique Ces réfutations sont les réponses des auteurs à qui on avait demandé de débattre de la question suivante: Devrait- on offrir aux Canadiens le dépistage systématique du cancer de la prostate? dans la section «Débats» du numéro de juin (Can Fam Physician 2007;53:989-92 [ang], 994-7 [fr]).
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Débats
OUI NON
réduisent l’incidence du cancer de 25%1 tout en préve- nant les complications de l’hypertrophie bénigne de la prostate et rendent le test APS beaucoup plus précis.
Dr Fradet est professeur et Chef de la chirurgie et l’urologie à l’Université Laval au Québec.
intérêts concurrents Aucun déclaré
Références
1. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Scott Lucia M, et al.
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2. Fradet Y, Saad F, Aprikian A, Dessureault J, Elhilali M, Trudel C, et al. uPM3, a new molecular urine test for the detection of prostate cancer. Urology 2004;64(2):311-6; discussion 315-6.
3. Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention: using natural history to guide treatment in good risk prostate cancer. J Urol 2004;172(5 Pt 2):S48-50; discussion S50-1.
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7. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, Dickman PW, Johansson JE, Norlen BJ, et al. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 2002;347(11):790-6.
ne peut se justifier. Notre rôle consiste à communiquer à nos patients de façon claire et balancée les bénéfices et les risques associés au dépistage, tout en vérifiant leur compréhension, leurs valeurs et leurs préférences. Nous les aiderons ainsi à prendre une décision avec laquelle ils seront confortables quelle qu’en soit l’issue. Cette approche a fait ses preuves.11
Drs Labrecque, Légaré et Cauchon sont respectivement professeur titulaire, professeur agrégé et professeur agrégé au Département de médecine familiale de l’Université Laval. Dre Légaré est également détentrice de la Chaire de recherche du Canada sur l’implantation de la prise de décision partagée en soins primaires.
intérêts concurrents Aucun déclaré
Références
1. Labrecque M, Légaré F, Cauchon M. Devrait-on offrir aux Canadiens le dépistage systématique du cancer de la prostate? Non [Débats]. Can Fam Physician 2007;53:989-92 (ang), 994-7 (fr).
2. Thompson IM, Ankerst DP, Chi C, Lucia MS, Goodman PJ, Crowley JJ, et al.
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10. Korfage IJ, de Koning HJ, Roobol M, Schroder FH, Essink-Bot ML. Prostate cancer diagnosis: the impact on patients’ mental health. Eur J Cancer 2006;42(2):165-70.
11. O’Connor AM. Using decision aids to help patients navigate the “grey zone”
of medical decision-making. CMAJ 2007;176:1597-8.
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