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Revue Marocaine de Rhumatologie
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CAS CLINIQUE
Résumé
Introduction : L’arthrite septique à Neisseria Gonorrhoae(NG) doit être systématiquement évoquée devant toute arthrite aigue fébrile du sujet jeune meme en l’absence d’uréthrite.
La localisation à la hanche reste rare.
Les techniques de PCR ont amélioré les techniques de diagnostic. Le traitement fait appel aux céphalosporines de 3ème génération.
Observation : Nous rapportons ici l’observation d’une jeune fille de 16 ans, sans antécédents pathologiques, admise aux urgences pour des fassalgies inflammatoires droites invalidantes évoluant 2 semaines avant son admission dans un contexte de fièvre non chiffrée. La culture du liquide de ponction de la hanche a mis en évidence un NG sensible à la Ceftriaxone.
La patiente a été mise sous antibiothérapie avec bonne évolution clinique et biologique.
Conclusion : La localisation à la hanche du NG est très rare,d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge adéquate.
MOTS CLÉS
:
Arthrite; Streptocoque equi sous-espèce zooepidemicus; Bétalactamine.Abstract
Introduction : Neisseria Gonorrhoae (NG) septic arthritis should be routinely referred to any acute febrile arthritis of the young subject even in the absence of urethritis.
The location at the hip remains rare. PCR techniques have improved diagnostic techniques. Treatment uses 3rd generation cephalosporins.
Case report : We report here the observation of a 16-year-old girl, with no pathological antecedents, admitted to the emergency department for disabling right inflammatory fassalgia that she has developed 2 weeks before admission in a context of unencrypted fever. Hip puncture fluid culture revealed a Ceftriaxone sensitive NG.
The patient was put on antibiotic therapy with good clinical and biological progress.
Conclusion : The localization of the NG at the hip is very rare, hence the importance of early diagnosis and adequate management.
KEY WORDS :Septic arthritis; Neisseria Gonorrhoae;
Hip; PCR; 3rd generation cephalosporins.
Correspondance à adresser à : Dr. S. Sadni sihamsadni@gmail.com
Disponible en ligne sur www.smr.ma
Coxite infectieuse à gonocoque : à propos d’un cas.
Infectious gonococcal coxitis: about a case.
Siham Sadni, Najlae El Ouardi, Laila Taoubane, Lahcen Achemlal.
Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat - Maroc.
Rev Mar Rhum 2019; 47:56-9 DOI: 10.24398/A.309.2019
Les arthrites septiques à Neisseria Gonorrhoeae (NG) sont peu fréquentes, elles doivent être évoquées devant toute arthrite aigue fébrile du sujet jeune même en l’absence d’urétrite.
Le diagnostic n’est pas facile d’où l’intérêt des techniques de PCR. L’existence de souches pénicillines–résistantes a justifié l’utilisation en première intention d’une céphalosporine de troisième génération.
La localisation à la hanche est rarement décrite dans la littérature nous en rapportons un cas.
OBSERVATION
Une jeune fille de 16 ans, célibataire, sans antécédents pathologiques particuliers, est admise aux urgences pour des fessalgies inflammatoires droites invalidantes évoluant deux semaines avant son admission et engendrant une impotence fonctionnelle totale avec fièvre et frissons. Elle ne rapporte pas d’antécédent d’Infection Sexuellement Transmissible ni de signes génito-urinaires.
À l’examen, elle est pale, très algique (EVA douleur à 90 mm) et fébrile à 39.5◦C et présente une impotence fonctionnelle
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majeure. L’examen trouve une hanche droite douloureuse et la mobilisation est quasi impossible. Le reste de l’examen clinique est normal.
Le bilan biologique objective une hyperleucocytose à 20 200 /mm3 à prédominance polynucléaires neutrophiles (14 500/mm3), une anémie à 9 g/dl hypochrome microcytaire inflammatoire (ferritine élevée), un syndrome inflammatoire manifeste : la vitesse de sédimentation est accélérée à 125 mm et la CRP élevée à 106 mg/L. Les hémocultures sont stériles et l’ECBU est en faveur d’une leucocyturie aseptique.
Le prélèvement vulvaire n’a pas pu réalisé (période de menstruations).La radiographie du bassin montre un pincement global de l’interligne articulaire coxo-fémorale droit sans lésion osseuse ni cartilagineuse (figure1). Une échographie de la hanche met en évidence un épanchement de l’articulation coxo-fémorale droite (figure 2) et la ponction articulaire échoguidée ramène un liquide purulent avec 42 200 éléments blancs /mm3 à prédominance polynucléaires neutrophiles 95%). La culture met en évidence de nombreux Neisseria Gonorrhoeae sensibles à la Ceftriaxone. L’IRM de Coxite infectieuse à gonocoque : à propos d’un cas
Figure 1 : Radiographie du bassin face.
Figure 2 : Echographie de la hanche droite. Figure 3-b : IRM du bassin en coupes coronales.
Figure 3-a : IRM du bassin en coupes axiales
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la hanche droite objective un épanchement de l’articulation coxo-fémorale droite sans lésions osseuses (figure 3 a-b).
La patiente a été mise en décharge avec une anticoagulation préventive et l’introduction d’une antibiothérapie par voie intraveineuse initialement probabiliste visant les pyogènes : association de la ciprofloxacine à la gentamycine puis adaptée au résultat de l’antibiogramme par Ceftriaxone (1 g/j).
L’évolution est très rapidement favorable : disparition de la fièvre, amélioration de l’état général, amendement des douleurs fessières et la CRP contrôlée à sept jours est à 3 mg/L. La Ceftriaxone est poursuivie par voie intraveineuse pendant dix jours. Une rééducation fonctionnelle a été débutée pour éviter les complications de l’alitement (amyotrophie).
Le bilan des Infections Sexuellement Transmissibles ne retrouvait pas de co-infections : les sérologies VIH, VHB, VHC et syphilis étaient négatives, la sérologie du Chlamydiae n’a pas été réalisée.
Après quinze jours de la fin de l’antibiothérapie, l’évolution est très favorable : apyrexie, absence de douleurs, reprise des activités de la vie quotidienne (marche, douche, autonomie) et absence de syndrome inflammatoire biologique.
DISCUSSION
Les arthrites septiques à NG sont peu fréquentes. Elles représentent 1,6 % des arthrites septiques documentées en France et elles sont plus fréquentes en Afrique et en Amérique du Nord [1–2]. Toutefois, elles compliquent rarement une infection gonococcique génitale (0,5 à 3 % des cas). Le gonocoque serait la bactérie la plus fréquemment isolée au cours des arthrites septiques purulentes chez les adultes jeunes [3].
Le terrain classique de ces arthrites est donc l’adulte jeune, sexuellement actif, avec un sex-ratio de 1 homme pour 3 femmes, vraisemblablement du au caractère asymptomatique des infections génitales chez ces dernières [2,5].
On distingue deux formes cliniques: l’infection gonococcique disséminée, polyarticulaire et associée à des signes cutanés (maculo-papules de 5 mm de diamètre en moyenne reposant sur une base inflammatoire et évoluant vers une papulo-pustule à contenu purulent ou séro-hématique, parfois vers une lésion purpurique nécrotique : extrémités)
et des ténosynovites concernent surtout les extenseurs et se localisent au niveau des doigts, des poignets et plus rarement des orteils) et la forme purulente, le plus souvent monoarticulaire et isolée [1–2,4]. La localisation de la hanche reste exceptionnelle d’où la particularité de notre observation. La fièvre et/ou des frissons sont inconstamment associées dans les deux cas [1,2]. Les articulations les plus affectées sont les genoux, les poignets, les chevilles et les doigts [1–4].Les signes cutanés et ténosynovites sont habituellement absents lors de la forme purulente [3].
Les diagnostics clinique et bactériologique sont difficiles.
L’infection génitale est rarement retrouvée à l’interrogatoire et à l’examen clinique. NG est une bactérie fragile et difficilement cultivable [1–4]. Sa mise en culture après prélèvement doit être rapide et le biologiste doit être préalablement prévenu. L’examen direct est le plus souvent négatif [5,6]. Les diplocoques intra- ou extra leucocytaires Gram négatifs ne sont mis en évidence que dans 50 % des cas (hémocultures et liquide articulaire) [2].
Ceci a permis d’établir une classification diagnostique des arthrites à gonocoque [2] : certaine (isolement du gonocoque), probable (évolution rapidement favorable sous pénicilline, association à des signes cutanés ou une infection génitale récente et isolement du gonocoque dans les voies urogénitales) ou possible (signes cutanés, sensibilité à la pénicilline et infection génitale récente).
Les techniques de PCR trouvent toutes leurs places quand les techniques microbiologiques standards ne réussissent pas à détecter la bactérie [6,7]. La spécificité de la PCR serait de 96,4 % et la sensibilité de seulement 78,6 % [8]. Elles permettent de mettre en évidence l’ADN bactérien dans le liquide articulaire mais ne permettent pas la réalisation d’un antibiogramme et donc la mise en évidence de souches résistantes.
Le traitement associe l’antibiothérapie adaptée, le drainage de l’épanchement et la mise au repos de l’articulation.
Le schéma antibiotique est déterminé par les résistances actuelles de NG [9] : augmentation des résistances aux pénicillines, aux tétracyclines, aux fluoroquinolones et à certaines céphalosporines de troisième génération (C3G) S. Sadni, et al.
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orales telles que le céfixime. Aucune résistance n’a été décrite aux C3G injectables. Le traitement est initié par l’administration de C3G par voie parentérale : Ceftriaxone 1 g par jour par voie intraveineuse ou intramusculaire ou Céfotaxime 1 g toutes les 8 heures par voie intraveineuse [10]. La spectinomycine peut être utilisée en cas d’allergie à la pénicilline (2 g, deux fois par jour, par voie intramusculaire) [3,11]. Un relais per os peut être entrepris 48 heures après l’amélioration clinique par une céphalosporine de troisième génération ou une fluoroquinolone.
L’évolution est en général très rapidement favorable aussi bien sur le plan clinique que biologique, pouvant être de fait, pour certains auteurs, un argument diagnostique [2–5].
Contrairement aux autres arthrites septiques, la durée totale d’antibiothérapie est très courte : 7 jours [10]. Des ponctions articulaires itératives peuvent être proposées en cas d’épanchement abondant. Un lavage sous arthroscopie peut être indiqué en cas d’évolution défavorable [2,3,12].
L’immobilisation de l’articulation est le plus souvent proposée à la phase aiguë mais elle n’est pas consensuelle [2].
Le pronostic est en général très favorable sous traitement antibiotique adapté et il est meilleur que les arthrites septiques à d’autres pyogènes : absence de séquelles [3,5]. Tel a été le cas de notre patiente. En l’absence de traitement, l’évolution est émaillée de complications graves : endocardite, péricardite, méningite [3].
Le dépistage des portages, symptomatiques ou non, chez les patients à risque d’Infections Sexuellement Transmissibles est indispensable dans la prévention des arthrites septiques à NG. La recherche des autres maladies sexuellement transmissibles, chlamydia, syphilis, VIH et hépatite B et le dépistage des partenaires demeurent obligatoires.
CONCLUSION
L’arthrite septique à NG doit être systématiquement évoquée devant toute arthrite aigue du sujet jeune. La localisation de la hanche est très rare. Le cas rapporté illustre l’intérêt du diagnostic précoce et d’une prise en charge adéquate.
CONFLIT D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent ne pas avoir aucun conflit d’intérêt.
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