Facteurs pronostiques des neutropénies fébriles chimio-induite.

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UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET

PHARMACIENS

PROFESSEURS : Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale Novembre et Décembre 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV

Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie

Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale

Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale

Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique

Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur HMI Med V

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique

Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie

Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montace r Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr.

Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique

Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation

Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie

Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale

Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale

Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique Décembre 2005

Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique

Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSM

Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique

Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale

Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation

Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologique

Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef* Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie

Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie

Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie

Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique

Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique

Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique

Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie

Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie

Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique

Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation

Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie

Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie

Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation

Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique

Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie

Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire

Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique

Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryim Radiologie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie

Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

MARS 2014

ACHIR ABDELLAH Chirurgie Thoracique

BENCHAKROUN MOHAMMED Traumatologie- Orthopédie

BOUCHIKH MOHAMMED Chirurgie Thoracique

EL KABBAJ DRISS Néphrologie

EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA Biochimie-Chimie

HARDIZI HOUYAM Histologie- Embryologie-Cytogénétique

HASSANI AMALE Pédiatrie

HERRAK LAILA Pneumologie

JANANE ABDELLA TIF Urologie

JEAIDI ANASS Hématologie Biologique

KOUACH JAOUAD Génécologie-Obstétrique

LEMNOUER ABDELHAY Microbiologie

MAKRAM SANAA Pharmacologie

OULAHYANE RACHID Chirurgie Pédiatrique

RHISSASSI MOHAMED JMFAR CCV

SABRY MOHAMED Cardiologie

SEKKACH YOUSSEF Médecine Interne

TAZL MOUKBA. :LA.KLA. Génécologie-Obstétrique

*

DECEMBRE 2014

ABILKACEM RACHID' Pédiatrie

AIT BOUGHIMA FADILA Médecine Légale

BEKKALI HICHAM Anesthésie-Réanimation

BENAZZOU SALMA Chirurgie Maxillo-Faciale

BOUABDELLAH MOUNYA Biochimie-Chimie

BOUCHRIK MOURAD Parasitologie

DERRAJI SOUFIANE Pharmacie Clinique

DOBLALI TAOUFIK Microbiologie

EL AYOUBI EL IDRISSI ALI Anatomie

EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM Anesthésie-Réanimation

EL MARJANY MOHAMMED Radiothérapie

FE]JAL NAWFAL Chirurgie Réparatrice et Plastique

JAHIDI MOHAMED O.R.L

LAKHAL ZOUHAIR Cardiologie

OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation

Rami Mohamed Chirurgie Pédiatrique

SABIR MARIA Psychiatrie

SBAI IDRISSI KARIM Médecine préventive, santé publique et Hyg.

AOUT 2015

Meziane meryem Dermatologie

Tahri latifa Rhumatologie

JANVIER 2016

BENKABBOU AMINE Chirurgie Générale

EL ASRI FOUAD Ophtalmologie

ERRAMI NOUREDDINE O.R.L

NITASSI SOPHIA O.R.L

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique

Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie

Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique

Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humaines

A MA TRES CHERE MAMAN :

BELFAIDA KARIMA

A la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les mamans.

A une personne qui m’a tout donné sans compter.

Aucun hommage ne saurait transmettre à sa juste valeur ;

l’amour, le dévouement

Et le respect que je porte pour toi.

Sans toi, je ne suis rien, mais grâce à toi je deviens médecin.

J’implore Dieu qu’il te procure santé et qu’il m’aide à te compenser

tous les Malheurs passés. Pour que plus jamais le chagrin

ne pénètre ton cœur, car j’aurais encore

Besoin de ton amour.

Je te dédie ce travail qui grâce à toi a pu voir le jour.

Je te dédie à mon tour cette thèse qui concrétise

ton rêve le plus cher et qui n’est

Que le fruit de tes conseils et de tes encouragements.

Tu n’as pas cessé de me soutenir et de m’encourager,

ton amour, ta générosité

Exemplaire et ta présence constante ont fait

de moi ce que je suis aujourd’hui.

Tes prières ont été pour moi un grand soutien tout

au long de mes études.

J’espère que tu trouveras dans ce modeste travail

un témoignage de ma gratitude,

Ma profonde affection et mon profond respect.

Puisse Dieu tout puissant te protéger du mal, te procurer longue vie,

santé et Bonheur afin que je puisse te rendre un minimum

de ce que je te dois

A mon très cher Papa :

GHANNAM ABDELHAKIM

Nul ne pourrait exprimer la profondeur de mes sentiments de respect,

de gratitude et d’amour envers l’être magnifique que tu es.

Ta patience sans fin, ta compréhension et ton encouragement sont

pour moi le soutien indispensable que tu as toujours su m’apporter.

Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je

ferai toujours de mon mieux pour rester ta fierté

et ne jamais te décevoir

A travers ce modeste travail, je te remercie pleinement

pour ton amour et ton affection et je prie dieu tout puissant

qu’il te garde pour moi et te procure une longue

vie que je puisse te combler à mon tour.

Merci d’avoir cru en moi papa,

A MON FRERE :

GHANNAM YASSINE

Tu as toujours su m’encourager, me pousser à donner

le meilleur de moi-même.

Ta générosité extrême et ton soutien infaillible représentent pour

moi une source de courage, de confiance et de patience.

Qu’il me soit permis de t’exprimer à travers ces quelques lignes, mon

Admiration pour tes grandes qualités humaines et professionnelles.

Je te dédie ce travail en témoignage de ma profonde affection

fraternelle et de mon immense gratitude.

Je te souhaite une vie pleine de bonheur de santé et de réussite.

Que Dieu te garde et te protège frérot

A l’âme de ma très chère MAMA TOURIA

Je te dédie ce travail, qui n’est en réalité que le fruit de ton grand

amour, ton dévouement, tes sacrifices et tes encouragements.

Chère MAMA TOURIA,

J’aurai tant souhaité que tu sois présente parmi nous lors

de cette dernière étape de mon cursus d’étudiant, pour que tu puisses

exprimer ta fierté envers ton petit fils et lancer ton fameux

« YOUYOU » afin de l’encourager et le féliciter comme

tu avais toujours l’habitude de faire.

Mais on n’y peut rien contre la volonté divine

Tous les mots auxquels je pourrai faire appel pour te remercier en de

telles circonstances pour tous les efforts que tu as fournis durant

toutes mes années d’étude resterons insuffisants.

Je sais que là où tu es, tu veilles encore sur moi et tu me souhaites

tout le bonheur et la réussite du monde.

Que Dieu ait ton âme en sa Sainte miséricorde

et te récompense pour tout.

Tu étais toujours mon ange gardien, et tu le resteras

tout le long de ma vie.

« Tu n’es plus là où tu étais, mais tu es là où je suis »

A mon cher grand-père maternel : BABA AZZOUZ

Autant de phrases et d’expressions aussi éloquentes soit-elles ne

sauraient exprimer ma gratitude et ma reconnaissance.

Tu as su m’inculquer le sens de la responsabilité, de l’optimisme

et de la confiance en soi face aux difficultés de la vie.

Tes conseils ont toujours guidé mes pas vers la réussite.

Ta patience sans fin, ta compréhension et ton encouragement sont

pour moi le soutien indispensable que tu as toujours su m’apporter.

Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je

ferai toujours de mon mieux pour rester ta fierté

et ne jamais te décevoir.

Que Dieu le tout puissant te préserve, t’accorde santé, bonheur,

quiétude de l’esprit et te protège de tout mal.

A ma chère Grand-Mère paternelle : HAJJA MA

Quoique je puisse dire, je ne saurai exprimer tout

ce que je ressens pour toi.

Je te remercie pour tout le soutien exemplaire

et l’amour exceptionnel dont tu as fait preuve depuis ma naissance

et j’espère que ta bénédiction m’accompagnera toujours.

Puisse DIEU le tout puissant, te procurer une longue

et heureuse vie.

A la mémoire de mon grand-père paternel :

GHANNAM ABDELAZIZ

J’aurai tant aimé que vous soyez là.

Qu’Allah vous accorde sa sainte miséricorde.

A mon oncle GHANNAM ABDELMOUJIB, ma tante

BELFAIDA NOUZHA et ma sœurette HAJAR

Vous êtes pour moi ma deuxième famille,

je ne peux exprimer avec des mots tout l’amour et l’affection

que j’ai pour vous. J’ai beaucoup de chance de vous avoir à mes

côtés, et je vous souhaite beaucoup de bonheur et de réussite.

Je vous dédie ce modeste travail en guise de remerciement pour vos

conseils et encouragements qui m’ont toujours poussé à donner

le meilleur de moi-même.

A ma tante GHANNAM FEDWA, son mari BELMILOUD

ABDELLATIF et leurs enfants GHITA et KHALIL

Veuillez accepter l’expression de ma profonde gratitude pour votre

soutien, encouragements et affection.

J’espère que vous retrouverez dans ce travail, le témoignage de mes

sentiments sincères et de mes vœux de santé et de bonheur.

A ma très chère sœur MIMICHA,

son mari AZZI et leurs filles ARIJ, RITAJ et JOURI

En témoignage de l’attachement, de l’amour

et de l’affection que je porte pour vous.

Malgré la distance, vous êtes toujours dans mon cœur.

Je vous remercie pour votre hospitalité sans égal et votre affection si

sincère. Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur, de

A la mémoire de notre cher défunt le Professeur :

GHANNAM RACHID

Je ne saurai trouver des mots pour qualifier votre professionnalisme,

vos compétences, votre dévouement, votre joie de vie…

Vous étiez et vous resterez toujours pour moi un IDOLE,

un grand professeur hors pair.

J’aurai aimé vous côtoyer afin de me guider dans ma vie

professionnelle.

Que DIEU ait votre âme en sa sainte miséricorde.

A tous les membres des familles :

GHANNAM, BELFAIDA,

MARCIL et HARICH

Veuillez trouver dans ce modeste

travail l’expression de mon affection.

A mon cher ami : OMAR EL AOUFIR

Je remercie le Grand Dieu de m'avoir offert l'occasion de connaitre,

de fréquenter, de côtoyer, et surtout d’apprécier une personne aussi

respectueuse et respectable, prestigieuse et adorable, et que sa valeur se

mesure au-delà de l’étendue de son auréole imaginaire.

Ces années me sont plus chères que mille et une autres grâce à toi

« L3FAFRA

Tu es pour moi, et ce depuis le premier jour

où Je t’es rencontré, un exemple d’excellence, de discipline,

de rigueur, de droiture, de dévouement et de grande passion…

« PARCOURS ROYAL »

Merci pour les nombreuses heures de joie, Je te dédie ce que j’ai pu

accomplir grâce à ton aide, avec ma gratitude mon ami, mon frère.

A une personne pas comme les autres

Depuis que je t’ai rencontré, tu m’as toujours poussé

à donner le meilleur de moi-même. Il n’est de mots susceptibles

d’exprimer toute ma gratitude et mon affection.

Ta bonté, ta générosité sont sans limites, ton grand cœur, tes

encouragements ont été pour moi d’un grand soutien moral.

Je te dédie ce travail en témoignage de mon attachement

et de mon amour

Je t’aime

A mes très chères amies

Yousra essaadi, salma mechhor, hind gheit, zineb mehssani, safa sabur,

Sara hassani, Yasmina taoufik benchekroune, Farah zidane, jihane

meddah, yousra oussou, narjiss taouri, dania srifi, salma benbekha,

A mes très chers amis

Talal grimi, hamza hamzaoui, ayoub bouya, houssine oukili, mouad

guenbdar, souhail dahraoui, saad benchekroune bellabess, larbi aberoch,

hamza derguamoun, amine ktiri, othmane bouanani, badr el

boussaadani, imad bouallaoui, marouane ouzzahra, achraf khairi,

othmane el harmouchi, anas boujaada, badr ettouhami, reda fekhaoui,

bilal mziou, hassan ben Brahim, oussama zitouni…

A tous ceux ou celles qui me sont chers

et que j’ai omis involontairement de citer.

A tous Mes enseignants tout au long de mes études.

A tous ceux qui ont participé de près ou

de loin à la réalisation de ce travail.

A tous ceux qui ont cette pénible tache de soulager

les gens et diminuer leurs souffrances.

A toute l’équipe de cœur de gazelle 2017

A tous les jeunes et anciens internes de l’AMIR :

Durant ma période d’internat j’ai beaucoup appris

et j’apprends toujours.

Mon parcours a été parsemé de fous rires, de complicité,

de réflexions et de

Discussions enrichissantes.

Je suis fière de faire partie de cette grande famille.

Merci pour votre amitié.

VIVE L’INTERNAT

VIVE L’AMIR

A notre Maître,

Président du Jury

Monsieur Noureddine BENJAAFAR

Professeur de RADIOTHERAPIE

C’est pour nous un immense privilège de vous voir accepter de juger ce

travail et présider le Jury de cette thèse.

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma gratitude et ma

respectueuse considération.

ET croire cher maître en notre très haute considération

et notre profond respect.

A Notre Maître et juge de thèse,

Monsieur Nawfal MADANI

Professeur de Réanimation Médicale

Votre amabilité nous a profondément touché, partager votre Savoir

exceptionnel nous a beaucoup aidé et nous vous en remercions.

Je suis honoré d’être parmi les internes du CHU à avoir travailler

à vos côtés, une expérience humaine et professionnel inoubliable.

Veuillez accepter l’expression de notre vive gratitude et haute

A notre Maître

Et Juge de thèse

Monsieur Hicham BALKHI

Professeur d’Anesthésie-Réanimation.

Nous sommes très touchés par la spontanéité

avec laquelle vous avez bien voulu accepter de juger ce travail.

Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faites

en siégeant parmi ce jury.

Veuillez croire cher maître, en l’expression

de notre profond respect

A notre Maître,

Rapporteur de thèse

Monsieur Zakaria Belkhadir

Professeur d’Anesthésie-Réanimation

C’est pour moi un immense honneur d’accepter le défi

qu’a représenté ce travail. Qu’il me soit permis de témoigner à travers

ces quelques lignes, mon admiration pour vous et votre sens du dur

labeur qui n’ont d’égal que vos qualités humaines.

Vous m’avez prodigué tant de précieux conseils et je vous

en remercie.

Puisse ce travail être pour moi l’occasion de vous exprimer

ma gratitude et mon dévouement.

A notre Maître et Juge de thèse,

Madame Hind M’RABTI

Professeur d’Oncologie Médicale.

Vous nous faites un grand honneur en acceptant

de juger notre travail.

Vous nous avez reçu avec beaucoup d’amabilité

et nous en fûmes touchés.

Veuillez accepter l’expression de notre

vive gratitude et haute considération.

A mon Maitre, juge, cousin et exemple

Monsieur Abdelilah GHANNAM

Professeur d’Anesthésie-Réanimation

Vous m’avez confié ce travail sans aucune réserve.

Je souhaite être digne de cet honneur.

Les conseils fructueux que vous m’avez prodigues

ont été très précieux, je vous en remercie.

Votre bonté, votre modestie, votre compréhension ainsi

que vos qualités professionnelles ont toujours suscité

en moi grande estime et profond respect.

Veuillez trouver ici, l’assurance de ma reconnaissance

et ma profonde admiration.

SOMMAIRE

INTRODUCTION ... 1 RAPPEL THEORIQUE ... 3

I. DEFINITIONS ... 4 II. EPIDEMIOLOGIE ... 5 III. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA NEUTROPENIE FEBRILE CHIMIO INDUITE (NFCI) ... 6

1. Rappel physiologique ... 6 2. Physiopathologie : action de la chimiotherapie sur les PNN ... 8 IV. FACTEURS DE RISQUE ... 10 V. DEMARCHE DIAGNOSTIC ... 12 1. Classification ... 12 2. Evaluation initiale ... 12 a. Clinique ... 12 b. Bilan initial ... 14 3. Identification des groupes à risque ... 15 VI. ECOLOGIE MICROBIOLOGIQUE CHEZ LES NEUTROPENIQUE .. 19 1. Les Infections bactériennes ... 19 2. Les Infections fongiques ... 22 VII. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ... 23 1. Lieu de traitement ... 23 a. Généralités ... 23 b. L’admission en réanimation ... 24 2. Mesures d’isolement ... 26

3. Antibiothérapie initiale: ... 27 a. Principes... 27 b. Choix de l’antibiothérapie ... 28 4. Evaluation et adaptation de l’antibiothérapie ... 33 a. Apyrexie après 3 à 5 jours ... 33 b. Persistance de la fièvre ... 35 5. Indication des facteurs de croissance granulocytaires (GCSF) ... 38 6. Autres traitements ... 38 a. Thrombopénie ... 38 b. Anémie ... 39 7. Prévention ... 40 a. Antibioprophylaxie ... 40 b. Place des GCSF... 41 8. Quid des cathéters centraux ? ... 42

MATERIEL ET METHODE ... 43

I. CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION ... 44 II. CIRCONSTANCES D’ADMISSION ET PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE ... 45 III. DONNEES DE L’ETUDE ... 48

RESULTATS ... 49

I. DONNEES DESCRIPTIVES (n = 99) ... 51 II. ETUDE ANALYTIQUE ... 66 1. Analyse univariée ... 66 a. Données générales et oncologiques ... 66 b. Données cliniques ... 68 c. Données biologiques ... 71

d.Données bactériologiques ... 74 e. Données thérapeutiques ... 75 f. Données de recul ... 78 2. Analyse multivariée ... 78 DISCUSSION ... 79 I. EFFECTIF DE L’ETUDE... 80 1. Données oncologiques... 82 2. Impact des délais de prise en charge ... 83 3. Données cliniques, paracliniques et définition du risque ... 85 4. Marqueurs biologiques de l’inflammation ... 87 5. Données bactériologiques ... 89 6. Les limites de l’étude ... 91

CONCLUSION... 92 RESUMES ... 94 REFERENCES ... 98

ABREVIATIONS

AND : Acide désoxyribonucléique

ASCO : American Society of Clinical Oncology

BGN : Bacille Gram Négatif

BGP ; Bacille Gram Positif

BMR : Bacille multi-résistant

CIVD : coagulation intra vasculaire disséminée

CMV : Cyto-Mégalo Virus

CRP : C-Reactive Protein

ECBU : Examen cytobactériologique des urines

GCSF : Granulocyte Colony Stimulating Factor

IDSA : Infectious Diseases Society of America

INO : Institut National d’Oncologie

MASCC : Multinational Association of Supportive Care in Cancer

NCCN : National Comprehensive Cancer Network

NF : Neutropénie fébrile

NFCI : Neutropénie fébrile chimio induite

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

POH : Patient d’Onco-hématologie

PCT : Procalcitonine

PNN : Poly Nucléaire Neutrophile

LISTE DES FIGURES

1. Etapes de l’hématopoïèse

2. Choix de l’antibiothérapie initiale

3. Adaptation secondaire du traitement après apyrexie 4. Conduite à tenir devant la persistance de la fièvre

5. Flow Chart de l’étude

LISTE DES TABLEAUX

1. Principaux protocoles de chimiothérapie à haut risque de neutropénie 2. Risque d’infection sévère chez le patient neutropénique

3. Score MASCC

4. Principaux germes incriminés dans les neutropénies fébriles

5. Facteurs de risque d'infection à BMR et facteurs de risque de complications,

à prendre en compte lors de l'initiation de l'antibiothérapie empirique chez le patient neutropénie fébrile

6. Principaux agents pathogènes chez le patient neutropénique 7. Stratification des patients cancéreux en score de risque infectieux 8. Caractéristiques démographiques de la population

9. Caractéristiques néoplasiques de la population 10. Caractéristiques cliniques de la population étudiée 11. Scores cliniques calculés

12. Caractéristiques biologiques de la population étudiée 13. Caractéristiques biologiques de la population étudiée 14. Résultat par patient des examens bactériologiques réalisés 15. Résultats bactériologiques

16. Prise en charge thérapeutique

17. Caractéristiques évolutifs de la population étudiée 18. Comparaison des caractéristiques épidémiologiques 19. Comparaison des caractéristiques oncologiques 20. Comparaison des caractéristiques cliniques 21. Comparaison des scores cliniques

22. Comparaison des caractéristiques biologiques 23. Comparaison des marqueurs biologiques 24. Comparaison des résultats bactériologiques 25. Comparaison de l’antibiothérapie instaurée 26. Comparaison des mesures de réanimation 27. Comparaison de l’évolution des patients

1

2

La neutropénie fébrile (NF) est une complication fréquente et grave pouvant être induite par la chimiothérapie anti cancéreuse [1]. Elle est responsable d’une morbimortalité non négligeable et à des interférences avec les protocoles thérapeutiques (retard et réduction de dose) qui peuvent au final avoir un impact sur le pronostic [1].

La prévention est un élément fondamental de la prise en charge thérapeutique en oncologie. Elle se base, sur l’identification des patients présentant les facteurs de risque de survenue de la neutropénie fébrile chimio induite (NFCI), afin d’adapter la prescription cytotoxique et son traitement adjuvant et de prescrire des facteurs de croissance granulocytaires.

En cas d’épisode avéré, le délai de prise en charge conditionne le pronostic de cet évènement indésirable. En effet, il s’agit d’éduquer le patient et de le suivre en post traitement, afin de dépister les signes d’appel de complication afin de poser rapidement le diagnostic et de démarrer tout aussi urgemment le traitement. Celui-ci se basant sur la définition du risque et les critères de gravité que le patient présente à l’admission.

Ce sont ces facteurs de risque de mortalité que nous avons souhaité étudier et identifier à travers cette étude. En effet, notre objectif principal est de déterminer les facteurs prédictifs de mortalité à l’admission des patients présentant une neutropénie fébrile chimio induite admis en réanimation à l’Institut National d’Oncologie de Rabat (INO).

3

4

I. DEFINITIONS

Le polynucléaire neutrophile (PNN) est une cellule impliquée dans les premiers temps de la réponse immunitaire. Il intervient dans la destruction des agents pathogènes et dans leur élimination. La diminution de son taux sanguin (ou neutropénie) expose aux infections principalement bactériennes et fongiques [1]. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) distingue plusieurs grades de sévérité d’une neutropénie induite par chimiothérapie [2] :

- Grade 1 < 2 000 éléments/mm3, - Grade 2 < 1 500 éléments/mm3, - Grade 3 < 1 000 éléments/mm3, et - Grade 4 < 500 éléments/mm3

La neutropénie se caractérise aussi par sa durée : courte (< 7—10 jours) ou longue [3].

L’état fébrile du patient neutropénique est défini par UNE mesure de la température supérieure ou égale à 38,3◦C, ou à DEUX mesures à 38,0◦C si celles-ci sont réalisées à une heure d’intervalle [3].

Selon l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), La neutropénie fébrile (NF) se définit par l’association de deux critères :

- une fièvre : température supérieure ou égale à 38,3 ◦C ou supérieure ou égale à 38,0 ◦C à deux reprises à deux heures d’intervalle (ou température inférieure à 36,0 ◦C ou frissons).

- une neutropénie : taux de polynucléaires neutrophiles inférieure ou égale à 500/mm3 ou inférieure à 1000/mm3 avec diminution prévisible à 500/mm3 ou moins dans les 48 heures [3, 4].

5

II. EPIDEMIOLOGIE

La neutropénie prédispose les patients à un risque d’infection, sévère et rapidement progressive. 48 à 60 % des patients ayant une neutropénie fébrile ont une infection patente ou occulte [3, 4]. 20% des patients avec un taux de PNN ≤ 100 éléments/mm3 sont à risque de développer une septicémie [3, 4].

La mortalité est de 5 % chez les patients avec une tumeur solide (1 % chez les patients à faible risque) [1]. Elle est cependant respectivement de 18 % et 5 % en cas de bactériémie Gram-négatif et Gram-positif [5].

6

III. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA NEUTROPENIE

FEBRILE CHIMIO INDUITE (NFCI)

1. Rappel physiologique

Les neutrophiles et les granulocytes font partie du système immunitaire inné. Normalement, ils constituent 60 à 70% du taux de leucocytes. Ils sont en circulation dans le sang, et sont retrouvés inactifs dans la moelle osseuse. Leur développement suit les étapes de l’Hématopoïèse physiologique (Figure 1).

Figure 1 : Etapes de l’hématopoïèse [6]

Les polynucléaires constituent un groupe de cellules qui possède des caractéristiques communes notamment un noyau plurilobé. On distingue trois types de polynucléaires : les neutrophiles, éosinophiles et basophiles

7

Les neutrophiles représentent les polynucléaires les plus nombreux : 40 à 75 % de l'ensemble des globules blancs. Ils répondent précocement aux signaux témoignant de la présence d’une infection, migrant donc à la zone concernée. Ils ont deux rôles :

- le premier est de détruire les cellules étrangères telles les bactéries par phagocytose et dégradation chimique par dé granulation,

- le deuxième est d’activer d’autres éléments du système immunitaire, telles les cellules T.

La durée de vie des neutrophiles peut aller de 8 heures jusqu’à 5 jours, et leur passage de la moelle osseuse à la circulation peut prendre environ 6 jours.

Leur fonction est la défense non spécifique de l'organisme et la lutte antibactérienne grâce :

 A la diapédèse qui permettent aux neutrophiles de quitter le milieu sanguin en passant entre les cellules endothéliales.

 Au chimiotactisme, qui les attire sur les lieux de l'inflammation

 A la phagocytose qui lui permet de détruire les agents étrangers notamment les bactéries.

 A L'action de la myélopéroxydase des granulations azurophiles lui confère une activité bactéricide, qui lui permet de détruire les bactéries phagocytées.

8

2. Physiopathologie : action de la chimiotherapie sur les PNN

La neutropénie chez les patients cancéreux survient le plus souvent après une cure de chimiothérapie, mais elle peut aussi être secondaire à un envahissement médullaire (hémopathies), ou à certaines infections (CMV, hépatites) [5, 7]. La chimiothérapie anticancéreuse à vise cytotoxique a été élaborée pour détruire les cellules néoplasiques souches en endommageant leur ADN de façon irréversible. Le mécanisme de cette destruction varie en fonction du traitement utilisé. Les cellules saines de l’organisme, qui se caractérisent par une division cellulaire rapide, tels les follicules, les tissus muqueux et les cellules de la moelle osseuse, peuvent être affectées, causant ainsi des toxicités documentées, et des effets secondaires connus, telle l’alopécie, la muscite et l’aplasie médullaire qui entraine une neutropénie et/ou une anémie et/ou une thrombopénie.

Pour la plupart des protocoles de chimiothérapie, le taux de neutrophiles peut atteindre sa valeur minimale après 5 à 7 jours de traitement, et peut nécessiter entre 2 et 4 semaines pour redevenir normal. Ces durées sont cependant variables en fonction du traitement utilisé.

Le sepsis avec neutropénie a cependant une tendance à survenir lors des deux premiers cycles de traitement. Son incidence n’a pas diminué de manière significative avec l’utilisation des nouveaux produits de chimiothérapie (Tableau 1) [4].

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Tableau 1 : Principaux protocoles de chimiothérapie à haut risque de neutropénie chimio-induite [5, 7]

Type de cancer Protocole

Vessie MVAC (methotrexate - vinblastine, doxorubicine -

cisplane)

Sein Docétaxel + trastuzumab

Œsophage Estomac Docétaxel - Cisplatine – Fluorouracil

Mélanome A base de Dacarbazine

Syndrome myélodysplasique Decetabine

LMNH ICE (Ifosfamide – carboplatine – etoposide)

CHOP-14 (cyclophosphamide – doxorubicine –

vincristine – prednisone)

DHAP (dexamethasone – cisplatine – cytarabine)

BEACOPP (bleomycine – etoposide – doxorubicine – cyclophosphamide – vincristine – procarbazine – prednisone)

Pancréas Gemcitabine – Docétaxel

Sarcome MAID (mesna – doxorubicine – ifosfamide –

dacarbazine)

Poumon Topotecan

Testicules VeIP (vinblastine – ifosfamide – cisplatine)

VIP (etoposide – ifosfamide – cisplatine) BEP (bleomycine – etoposide – cisplatine) TIP (paclitaxel – ifosfamide – cisplatine)

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IV. FACTEURS DE RISQUE

Le risque infectieux chez le neutropénique est bien établi [8]. Les premiers modèles animaux, ont montré que l’infection est plus fréquente, plus rapide, nécessitant un inoculum plus faible, avec peu ou pas de signes inflammatoires, et souvent d’origine digestive par translocation.

Ce risque est lié et corrélé à la baisse du taux de polynucléaires qui constituent le premier rempart contre l’infection. En plus de cette baisse quantitative, il y a une altération des fonctions phagocytaires [7, 8, 9, 10]. Les autres facteurs aggravants sont la rupture des barrières cutanéo-muqueuses liées aux mucites ou à l’utilisation des cathéters, mais aussi à la forte utilisation d’antibiotiques en oncologie [10].

La mortalité est élevée, de 6 à 20% selon les études [7, 8]. Elle l’est encore plus en cas de choc septique et dépasse 50% [8, 9]. C’est partant de ce constat que dans les années 70, les premières réflexions sur un traitement empirique ont commencé, sans attendre la preuve infectieuse de la fièvre. [8, 10].

La profondeur et la durée de la neutropénie sont deux facteurs de risque de survenue d’infections. La neutropénie est plus longue et plus profonde chez les patients ayant des hémopathies malignes, comparativement à ceux ayant des tumeurs solides : une infection survient dans 80 % des neutropénies en cas de leucémie aiguë et dans 50 % des neutropénies en cas de tumeur solide [1, 11]. La neutropénie sévère (aplasie) est définie par un nombre de PNN inférieur à 500 élément/mm3 (grade IV OMS). À ce stade, le risque de développer une infection est important alors qu’entre 500 et 1000 élément/mm3, il est faible. Les patients ayant moins de 100 élément/mm3 de PNN présentent un risque

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infectieux maximal. Les patients fébriles avec un chiffre de PNN inférieur à 1000 élément/mm3 et dont le chiffre de PNN est susceptible de diminuer dans les 48 heures ont un risque infectieux identique à celui des patients en aplasie. Schématiquement, les patients à risque élevé de complications infectieuses sévères présentent les critères suivants : [7] (Tableau 2)

- une neutropénie prolongée, supérieure à dix jours ;

- la présence des comorbidités suivantes : hypotension ; désorientation, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, mucite sévère, pathologie abdominale ;

- un cancer non contrôlé par le traitement.

Inversement, les patients à risque faible sont ceux ayant une neutropénie attendue d’une durée inférieure à sept jours, sans comorbidités et un cancer contrôlé.

12

V. DEMARCHE DIAGNOSTIC

1. Classification

La classification des neutropénies fébriles permet de distinguer 3 situations [4, 12] :

a. Les fièvres d’origine indéterminées correspondent à la présence d’une fièvre récente et isolée, sans documentation microbiologique ou sans foyer infectieux clinique. Elles représentent 60% des neutropénies fébriles.

b. Les fièvres cliniquement documentées définies par la présence d’un foyer infectieux clinique sans documentation bactériologique. C’est le cas de 10% des patients.

c. Les fièvres microbiologiquement documentées (30% des cas), dans lesquelles un germe est identifié, en présence ou non d’un foyer infectieux cliniquement identifié

2. Evaluation initiale

a. Clinique

La neutropénie fébrile est suspectée devant toute fièvre apparaissant dans les 4 à 6 semaines après une chimiothérapie. La plupart des protocoles entrainent une neutropénie 10 à 15 jours après la cure [4, 7].

Le diagnostic peut être difficile, en l’absence de fièvre, du fait de la diminution voire l’absence de réponse inflammatoire secondaire à la neutropénie [3, 4], qui est aussi responsable de l’absence d’autres points d’appels infectieux : Pyurie, expectorations, érythème, infiltrations, collections purulentes [3, 4, 7, 8]. Dans

13

ce cas, il faudra évoquer le diagnostic devant tout malaise ou asthénie survenant après une chimiothérapie.

L’interrogatoire doit noter la date du dernier protocole de chimiothérapie, l’utilisation d’une antibioprophylaxie, et l’existence d’une allergie à la pénicilline.

L’examen clinique, minutieux, recherche :

- une porte d’entrée : Examen de la peau, muqueuse buccale, abdomen, sinus, poumon, périnée, points de ponctions, et voies veineuses périphériques et centrales [3, 4]

- des signes de gravité : frissons et signes de défaillance viscérale : hémodynamique (marbrures, hypotension, tachycardie, choc) respiratoire, neurologique et rénale [3, 4]

En pratique

Aux urgences, l’identification du patient neutropénique fébrile doit faire l’objet de critères de tri. En effet, devant l’une des situations suivantes, le patient doit être admis en salle d’accueil et rapidement mis en condition :

- Patient « neutropénique » : lorsqu’il se présente avec un bilan biologique

réalisé en ville

- Patient « neutropénie probable » et « fièvre au décours d’une

chimiothérapie ou chez un patient suivi pour hémopathie » lorsque le patient est déjà dans un circuit hospitalier – dans ce cas une formule sanguine doit rapidement faire le diagnostic

14

b. Bilan initial

Il doit être réalisé rapidement, sans retarder la prise en charge [4], vue l’urgence thérapeutique. Il est principalement infectieux :

- Hémocultures sur voies périphériques et/ou centrales, consistant en 3 séries d’hémocultures en l’espace d’une heure, pouvant être renouvelés en cas de fièvre > 39º ou frissons

- Examen cytobactériologique des urines - Écouvillonnage de la peau

- Prélèvement de gorge

- Radiographie de thorax : A la recherche d’un foyer pulmonaire

- Ponction lombaire si forte suspicion de méningite (Si absence de neutropénie ou troubles de crase)

D’autres examens sont réalisés, un hémogramme qui met en évidence la neutropénie, un bilan hépatique et rénal, qui sera nécessaire pour le réajustement du traitement ultérieur [4].

Les marqueurs biologiques peuvent être réalisés. La C-Reactive Protein (CRP) est peu contributive pour le diagnostic mais est utile pour le suivi et l’évolution du patient.

La procalcitonine (PCT) est un marqueur de l’inflammation ayant une spécificité élevée pour l’infection. Dans le cadre de la neutropénie fébrile, la PCT semble être un très bon marqueur, pour déceler les patients ayant une origine infectieuse de la fièvre [13]. Schuttrumpf et coll. ont montré que la PCT permettait de distinguer entre les fièvres infectieuses et celles secondaires au syndrome paranéoplasique chez les patients ayant une CRP élevée [14].

15

2. Identification des groupes à risque

L’évaluation du risque de développer une infection sévère ou des complications (défaillances viscérales), est une étape importante, car elle permet de déterminer la prise en charge optimale. Le but étant de distinguer les patients à faible risque qui pourront bénéficier, d’un traitement ambulatoire [4, 8, 15].

Classiquement, les éléments de risque faible sont : - Chimiothérapie pour tumeurs solides,

- durée de neutropénie prévue <7j, - absence de signes de gravité, - état général conservé,

- absence de comorbidités, - absence de mucite,

- profondeur de la neutropénie

- et origine indéterminée de la fièvre.

Plusieurs facteurs de risques ont été définis, et plusieurs équipes ont proposé des scores pouvant être utilisés facilement et reproductibles. Le premier est la classification de Talcott, qui a individualisé 4 groupes [4]:

– groupe 1 : patients déjà hospitalisés ;

– groupe 2 : patients non hospitalisés mais présentant d’emblée une comorbidité : instabilité hémodynamique, hémorragie, insuffisance respiratoire, troubles neurologiques, etc. ;

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– groupe 3 : patients non hospitalisés dont l’affection sous-jacente n’est pas contrôlée ;

– groupe 4 : patients non hospitalisés sans comorbidité et dont l’affection sous-jacente est contrôlée.

Les groupes 1, 2 et 3 correspondent à des groupes à haut risque avec 33 % de complications secondaires et 10 % de mortalité, le groupe 4 correspondant à un groupe à bas risque avec 5 % de complications secondaires et aucun décès. Cette classification manque de sensibilité (environ 30%) [4].

Plus récemment, le score MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) a été établi et validé pour identifier les patients à faible risque. Pour une valeur du score > 20, la valeur prédictive positive est de 91%, la spécificité de 68% et la sensibilité de 71% (Tableau 3) [16]. La National

Comprehensive Cancer Network (NCCN), dans ses guidelines recommande son

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Tableau 3 : Score MASCC [16]

Caractéristiques Cotation

Retentissement clinique absent ou minime 5

Retentissement clinique modéré 3

Absence d’hypotension 5

Absence de BPCO 4

Tumeur solide 4

Hémopathie sans antécédents d’infection fungique 4

Absence de déshydratation 3

Patient ambulatoire au diagnostic de NF 3

Age < 60 ans 2

Score ≥ 21 : Risque faible Score < 21 : Risque élevé

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L’inconvénient de l’ensemble de ces scores est qu’ils ne prennent pas en compte plusieurs facteurs de risques : type d’infection (Pulmonaire, cutanée …), profondeur et durée de la neutropénie, présence ou non de mucite, dysfonction ou défaillance viscérale, critères socio-économiques (Isolement, aces aux soins, environnement …). Ceci expliquerait qu’en France, ce score soit peu utilisé [4]. L’IDSA retient comme faibles facteurs de risque de développer une infection sévère [3] :

- Sortie de neutropénie attendue < 10 jours - Signes de sortie d’aplasie

- Absence de signes physiques - PNN > 100/mm3

- Monocytes > 100/mm3

- Radiographie pulmonaire normale - Fonction rénale et hépatique normale - Durée de la neutropénie < 7j

- Pas d’infection du site de cathéter central - T° < 39° (pic fébriles)

- Maladie en rémission

- Pas de troubles neurologiques - Pas de comorbidité