Neglected fracture-dislocation of the elbow: Surgical reduction with enlarging osteoplasty of the trochlear notch [Fracture-luxation négligée du coude: Réduction chirurgicale avec plastie d'agrandissement de la grande cavité sigmoïde (à propos d'un cas)]

Cas clinique

Fracture–luxation négligée du coude : réduction chirurgicale avec plastie d’agrandissement de la grande cavité sigmoïde (à propos d’un cas) Neglected fracture-dislocation of the elbow: surgical reduction with

enlarging osteoplasty of the trochlear notch

F. Ait Essi *, M. Rafai, A. Largab, M. Trafeh

Service de traumato-orthopédie (Pavillon 32), CHU de Ibn-Rochd, BP 15199 Casa principal, Casablanca, Maroc

Résumé

Les auteurs rapportent l’observation d’un enfant âgé de 12 ans présentant une luxation–fracture du coude droit suite à une chute d’un arbre.

Le patient était simplement immobilisé par une attelle en roseaux pendant un mois. Quatre mois après, l’enfant consultait pour une raideur du coude (flexion 80°, extension –30°) sans complication vasculonerveuse associée. La radiographie du coude montrait une luxation postérieure du coude avec remaniement de la palette humérale. L’exploration chirurgicale mettait en évidence un cartilage articulaire normal, une pseu- darthrose de l’épitrochlée, une luxation de la tête radiale et une grande cavité sigmoïde de petite taille par rapport à la trochlée. Une réduction était possible après plastie d’agrandissement de la grande cavité sigmoïde. Après un recul de six mois, le coude était stable avec une flexion à 110° et une extension à –30° sans complication vasculonerveuse. Les luxations du coude chez l’enfant ne sont pas très fréquentes et sont volontiers associées à des fractures. Leur prise en charge doit être urgente et rigoureuse si l’on veut éviter les séquelles.

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Abstract

Elbow dislocations in the infant are not very frequent and are associated to the fractures. Their management must be urgent and rigorous if complications are to be avoided. We report the case of a child aged 12 who presented with a fracture-dislocation of the right elbow, after falling from a tree. The patient was treated in a standard manner for one month. Four months later, the patient presented again, this time complaining of stiffness of the elbow. Physical examination confirmed the reduced range of movement of the elbow (flexion 80°, extension –30°) without associated neurovascular complication. Radiography of the elbow showed a posterior dislocation with remodelling of the humeral contours.

Surgical exploration revealed normal articular cartilage, a pseudoarthrosis of the epitrochlea, a dislocation of the radial head and the sigmoid fossa of small size in relation to the trochlea. A reduction was only possible after an ″ enlargement plasty ″ of the trochlear notch. The patient was seen after an interval of six months. The elbow was stable with no vasculo-nervous complication.and had flexion of 110° with extension of –30°.

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Mots clés : Luxation ; Négligée ; Plastie d’agrandissement ; Coude Keywords: Luxation; Neglected; Enlargement plasty; Elbow

1. Introduction

La luxation négligée du coude est peu fréquente dans les pays industrialisés. Elle n’est pas rare en revanche dans notre

contexte. Le pronostic est marqué par la raideur du coude même après une réduction sanglante. Nous rapportons le cas d’une luxation négligée du coude réduite à foyer ouvert. Le but de notre travail est de décrire et d’apporter le fruit d’une technique originale : réduction avec plastie d’agrandisse- ment de la grande cavité sigmoïde.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : aefouad@yahoo.fr (F. Ait Essi).

Chirurgie de la main 24 (2005) 177–180

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doi:10.1016/j.main.2005.04.006

2. Observation

Enfant O.S. âgé de 12 ans, scolarisé, campagnard. Victime d’une chute d’un arbre il y a cinq mois, occasionnant un trau- matisme fermé du coude droit. Le patient a eu un traitement traditionnel : massages associés à une simple immobilisation par une attelle en roseau pendant quatre semaines.

L’évolution a été marquée par l’installation d’une raideur du coude dans un secteur non fonctionnel. À l’examen : défor- mation inesthétique du coude, avec raideur non douloureuse.

La flexion était limitée à 80° et l’extension à –30°. La prono- supination était normale. L’examen n’a pas montré de trou- ble vasculonerveux en aval.

La radiographie du coude face et profil montrait une luxa- tion postérieure du coude avec des ossifications périarticulai- res (Fig. 1). Les modifications anatomiques n’ont pas permis l’identification des fractures associées à l’étape radiologi- que.

Nous avons abordé le coude par double voie médiale et latérale. L’exploration a mis en évidence la luxation posté- rieure. Les surfaces articulaires ainsi que les fossettes étaient comblées par de la fibrose. L’épitrochlée était arrachée avec ses insertions musculaires. La tête radiale était luxée en avant et le condyle huméral était tassé. Après nettoyage articulaire, la surface cartilagineuse était continue et de bonne qualité.

La réduction de la luxation était facile mais la trochlée ne logeait pas dans la grande cavité sigmoïde qui était de petite taille. Nous avons réalisé une olécranoplastie d’agrandisse- ment au niveau de la base de l’olécrane par une ostéotomie d’ouverture, puis une distraction de 4 mm sur deux broches parallèles a été réalisée. Ensuite, nous avons mis en place un haubannage après comblement partiel de l’espace créé par une greffe prise de l’ostéotomie et des fragments osseux périarticulaires. Les greffons intéressaient uniquement la moi- tié postérieure du défect. La reposition de la trochlée humé- rale était alors possible. La résection d’un butoir sus-trochléen a permis en peropératoire une flexion du coude à 140° et l’extension à –20°. Nous avons réduit l’épitrochlée puis fixé par deux broches de Kirschner en X. Une transposition anté- rieure du nerf ulnaire était réalisée. Nous avons immobilisé le coude par une broche de Kirschner à 90° avec une attelle brachioantibrachiopalmaire (Fig. 2).

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jour, le plâtre ainsi que la broche huméroradiale ont été enlevés. Nous avons confié le patient par la suite au kinésithérapeute. L’ablation du matériel d’ostéosynthèse était réalisée au 5

mois (Fig. 3).

Après un recul de six mois, le coude était stable et l’épreuve main–bouche possible. La flexion était à 110° et l’extension à –30°. La pronosupination était normale (Fig. 4).

3. Discussion

La luxation négligée du coude est une entité clinique qui se voit encore dans les pays où les structures sanitaires n’ont pas encore atteint leur développement. Elle est responsable le plus souvent d’un enraidissement.

Martini [1] classe les raideurs du coude en deux groupes :

• les raideurs fonctionnelles où la flexion du coude atteint généralement 80° à 90°. Avec une bonne adaptation de l’épaule et de la main, la mobilité du coude permet des gestes utiles (porter la main à la bouche et aux cheveux, l’attache du soutien-gorge chez la femme).

• les raideurs non fonctionnelles où la flexion du coude ne dépasse pas 70° et ne permettant pas les gestes utiles mal- gré les efforts d’adaptation de l’épaule et de la main.

Speed [2], Cambell [3] et Vangonder [4] sont les premiers à rapporter les résultats de leur courte expérience de l’affec- tion et de son traitement. Certains auteurs (Bourrel [5], Kris- ham [6]) et en particulier Martini [1] ont souligné l’adapta- tion du coude luxé avec le temps. Martini [1] n’opère pas systématiquement les luxations négligées du coude. La réduc- tion sanglante reste l’indication fréquente mais non systéma-

Fig. 1 . Radiographie du coude droit face (A) et profil (B) : Luxation posté- rieure du coude avec ossification périarticulaire.

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tique. L’auteur s’abstient définitivement devant une raideur à la limite de l’adaptation fonctionnelle et qui peut s’améliorer après quelques semaines de rééducation. Selon Dishino [7], l’enraidissement du coude chez l’enfant est rapide et une réduction sanglante doit être précoce pour éviter une chirur- gie plus mutilante ultérieurement. Plusieurs techniques chi- rurgicales sont rapportées dans la littérature. Dishino [7] traite 23 luxations négligées du coude par résection de la palette humérale. Cette technique donne de bons résultats sur la mobi- lité mais elle a comme inconvénient un risque de laxité et d’instabilité. Dans une étude plus récente, Dishino [8] rap- porte une série de 81 cas opérés dont 52 revus avec un recul compris entre quatre mois et sept ans. L’auteur réalise 40 fois la résection de la palette humérale et 41 fois la reposition.

Les résultats sur la mobilité sont superposables pour les deux techniques. La résection semble être supérieure pour la pro-

nosupination mais c’est une technique mutilante qui présente un risque de laxité et d’instabilité.

Arafiles [9] rapporte une série de 11 cas réduits à foyer ouvert puis stabilisés par greffe tendineuse prélevée au dépend du palmaris longus ou extensor carpi radialis longus.

Le greffon tendineux est passé du côté médial de l’articu- lation puis en intra-articulaire à travers quatre tunnels osseux créés au niveau de l’épitrochlée et de l’olécrane de façon à créer un ligament collatéral médial et intra-articulaire.

Cette technique permet une mobilisation articulaire pré- coce et lutte ainsi contre la raideur liée à l’immobilisation post-opératoire.

Azmi [10] a réduit à foyer ouvert huit luxations négligées du coude. Il obtient 62,5 % de mauvais résultats. L’auteur

Fig. 2 . Radiographie du coude en postopératoire. Face (A) et profil (B).

Fig. 3. Contrôle radiologique après ablation d’ostéosynthèse. Face (A) et profil (B).

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insiste sur la réduction urgente du coude luxé et sa mobilisa- tion active précoce.

La réduction à foyer ouvert reste la technique la plus adap- tée chez l’enfant. La résection est gardée pour la récidive ou l’échec d’une réduction sanglante.

Dans la littérature, aucun auteur n’a rapporté la technique de plastie d’agrandissement de la grande cavité sigmoïde pour la réduction de la luxation négligée du coude. Pour notre patient, la réduction sanglante avec plastie articulaire a per- mis d’offrir au coude une amplitude de mouvement de 110°

avec une fonction correcte et une stabilité parfaite.

4. Conclusion

La luxation négligée du coude est une lésion qui se voit encore dans notre contexte.

La réduction sanglante avec plastie d’agrandissement de la grande cavité sigmoïde est une technique originale qui a rendu au coude dans notre cas la stabilité et la mobilité fonc- tionnelle perdues.

Références

[1] Martini M. Les luxations négligées du coude, 25 repositions sanglan- tes. Rev Chir orthop 1984;70(4):305–12.

[2] Speed JS. An operation for unreduced posterior dislocation of the elbow. South Med J 1925;18:193–8.

[3] Cambell WC. Malunited fractures and unreduced dislocations the elbow. JAMA 1929;92:122–8.

[4] Vangorder GW. surgical approach in old posterior dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg 1932;14:127–43.

[5] Bourrel P, Huet R, Gourillon H, Fillandeau G, Malchair G, Chat- elan JP. Luxations traumatiques anciennes outre-MER. À propos de 25 cas : épaule, coude, métacarpophalangiennes, hanches. Med Trop 1968;28(4):1–21.

[6] Krisham M. Management of the old elbow dislocations. Int Surg 1971;56:159–65.

[7] Di Shino M, Breda Y, Merrien Y. La réduction à foyer ouvert du coude.

À propos de 29 luxations négligées. Med Trop 1989;49(4):421–6.

[8] Di Shino M, Breda Y, Grimaldi FM, Lorthioir JM, Merrien Y. Traite- ment chirurgical des luxations négligées du coude. À propos de 81 observations. Rev Chir orthop 1990;76:303–10.

[9] Arafiles RP. Neglected posterior of the elbow. A reconstruction opera- tion. J Bone Joint Surg 1987;69B:199–202.

[10] Azmi I, Razak M, Hyzan Y. The results of treatment of dislocation and fracture-dislocation of the elbow a review of 41 patients. Med J Malaysia september 1998;53(suppl. A):59–70.

Fig. 4 . Résultat fonctionnel après un recul de six mois. Main–bouche (A) et main–tête (B).

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