Traitement des phéochromocytomes par laparoscopie rétropéritonéale
Redouane RABII, Laurent SALOMON, Fabien SAINT, Andras HOZNEK, Antony CICCO, Dominique CHOPIN, Claude-Clément ABBOU
Service d’Urologie, Hôpital Henri Mondor, Créteil, France
La surrénale est une glande située profondément dans le rétropéritoine, à proximité du diaphragme. Les voies chirurgicales d'accès comme la voie transpéritonéale antérieure, la voie postérieure, ou la lombotomie, sont des voies d'abord difficiles associées à un taux élevé de morbidité et une à convalescence prolongée.
Depuis le premier cas de surrénalectomie laparosco- pique rapportée par GAGNER[8], les techniques laparo- scopiques sont devenues des techniques de référence pour les traitements des tumeurs de la surrénale [1, 4, 11, 20, 22]. Néanmoins, il persiste encore des interro-
gations pour l'utilisation de ces techniques laparosco- piques dans le traitement des phéochromocytomes.
En effet, au cours de la chirurgie du phéochromocyto- me, il y a un risque élevé de crises hypertensives dues à la libération de catécholamines. Ces crises hyperten-
Manuscrit reçu : juillet 2000, accepté : octobre 2000.
Adresse pour correspondance : Dr. L. Salomon, Service d’Urologie, CHU Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil Cedex.
e-mail : laurent.salomon@hmn.ap-hp-paris.fr
RESUME
But : Bien que la surrénalectomie par voie laparoscopique soit devenue l'une des techniques de choix pour le traitement des tumeurs de la surrénale, cette technique en cas de phéochromocytome est encore peu répandue en raison des risques d'hy- pertension avant contrôle de la veine surrénalienne.
Nous rapportons notre expérience des surrénalectomies pour phéochromocytome réalisées par voie laparoscopique rétropéritonéale.
Matériel et Méthodes : De janvier 1995 à décembre 1999, 10 (5 droites, 5 gauches) sur- rénalectomies par voie laparoscopique rétropéritonéale, ont été effectuées pour des phéochromocytomes symptomatiques, chez 4 hommes et 6 femmes‚ âgés de 40 à 67 ans (moyenne 51 ans). Dans tous les cas, le phéochromocytome avait été diagnostiqué par une augmentation du taux des catécholamines urinaires, une tomodensitométrie abdomino-pelvienne et une scintigraphie au MIBG positive.
Résultats : Il n'y a pas eu de conversion. Le temps opératoire variait de 100 à 140 minutes (en moyenne 116 minutes). Les pertes sanguines étaient de 180 ml (de 0 à 550 ml); aucun des patients n'a été transfusé. Dans un cas, une plaie de la veine surréna- lienne a eu lieu et a été contrôlée en per-opératoire.
La durée d'hospitalisation était en moyenne de 3,4 jours (de 1 à 12 jours). La taille moyenne des lésions était de 38 mm (de 15 à 110 mm). Des complications post-opéra- toires sont survenus dans deux cas (un hématome et une éventration opérée un an plus tard). Avec un suivi moyen de 21,6 mois (de 6 à 46 mois), tous les patients avaient des taux urinaires de catécholamines normaux et 9 avaient une tension artérielle nor- male sans aucun traitement hypertenseur.
Conclusion : La surrénalectomie par voie laparoscopique rétropéritonéale peut être effectuée pour des phéochromocytomes de petite taille (inférieurs à 5 cm). La laparo- scopie rétropéritonéale est une approche directe qui permet au chirurgien de contrô- ler en premier la veine surrénalienne de manière à éviter les crises hypertensives.
Mots clés : Surrénales, phéochromocytomes, laparoscopie rétropéritonéale.
sives sont supposées plus sévères et plus fréquentes avec la voie laparoscopique qu'avec la voie chirurgica- le ouverte. Néanmoins, des séries de surrénalectomies pour phéochromocytome par technique laparoscopique ont été rapportées par plusieurs équipes avec de bons résultats. La surrénalectomie peut être effectuée soit par voie transpéritonéale, soit par voie rétropéritonéale [7, 10, 12, 21]. La plupart des surrénalectomies pour phéochromocytome ont été effectuées par voie transpé- ritonéale [3, 9, 12, 13, 17, 18].
Dans notre service, nous avons l'habitude d'utiliser la voie rétropéritonéale, qui dans notre esprit, est une voie d'abord plus directe pour effectuer un contrôle premier de la veine surrénalienne. Nous rapportons notre expé- rience de la surrénalectomie pour phéochromocytome par voie rétropéritonéale.
MATERIEL ET METHODES
De janvier 1995 à décembre 1999, 53 surrénalectomies ont été effectuées par laparoscopie rétropéritonéale.
Chez 10 (18,8%) patients, (4 hommes et 6 femmes), âgés de 40 à 67 ans (âge moyen 51 ans), la surrénalec- tomie a été effectuée pour un phéochromocytome symptomatique.
En préopératoire, tous les patients étaient hypertendus.
Dans tous les cas, le phéochromocytome a été diagnos- tiqué par une augmentation des catécholamines uri- naires et une scintigraphie au MIBG positive. La tomo- densitométrie abdomino-pelvienne et l'IRM ont montré que le phéochromocytome était à droite dans 6 cas et à gauche dans 4 cas. Le score A.S.A. était de II pour 6 patients, de III pour 4 patients. Le poids moyen des patients était de 68,5 Kg (de 53 à 90 Kg) et leur taille moyenne était de 166,6 cm (153 à 183 cm).
Prise en charge anesthésique
Tous les patients ont été traités pendant 2 à 10 jours en préopératoire avec un traitement antihypertenseur par et -bloquants pour stabiliser leur pression artérielle et leur fréquence cardiaque. La pression artérielle était contrôlée pendant toute l'opération à l'aide d'un cathé- ter placé dans l'artère radiale.
Les patients ont été ventilés avec un mélange d'air, d'oxygène, et d'isofurane. Le taux de CO2 expiré était contrôlé en variant le volume expiratoire et la fréquen- ce respiratoire. Les crises hypertensives étaient traitées par des inhibiteurs du canal calcique de type nicardipi- ne et des -bloquants de type atenolone.
Technique
La technique opératoire de la surrénalectomie a déjà été décrite [10]. Le patient est placé en position de lom- botomie. Une incision a été effectuée sous la douzième
côte au-dessus des muscles dorsaux, puis l'espace rétro-péritonéal était abordé au doigt à travers les muscles larges de l’abdomen. Le doigt repoussait le péritoine de manière à introduire deux trocards de 5 mm pour les pinces de l'assistant, et deux trocards de 5 et de 10 mm pour la pince mono-polaire ou l'aspirateur et le ciseau coagulateur du chirurgien. Le cinquième trocard de 12 mm était pour l'optique.
Après avoir disséqué l'espace rétropéritonéal en repé- rant le muscle psoas, le fascia rénal de Gérota est incisé. Le pédicul e rénal est identifié par les batte- ments artériels. Avant toute mobilisation de la glande surrénalienne, l a veine surrénalienne a été en premier identifiée, contrôlée, disséquée de la manière suivan- te :
A droite, la veine cave était disséquée au-dessus du pédicule rénal, jusqu'à avoir repéré la veine surréna- lienne, qui est alors clippée et sectionnée.
A gauche, le pédicule rénal était complètement dissé- qué, en particulier la veine rénale, ce qui permettait de découvrir la veine surrénalienne entre la veine rénale et l'artére rénale. Cette veine est alors clippée et section- née.
A ce moment, la glande surrénalienne est bien identi- fiée. Elle est réclinée en position caudale et libérée de ses attaches diaphragmatiques. Puis, elle est disséquée du pôle supérieur du rein et du péritoine. La pièce opé- ratoire est alors retirée dans un sac sans morcellation (EndocatchTM, Merlin France) à travers l'incision de 12 mm initiale.
Un drain de redon est placé pour 24 heures. Les diffé- rents orifices sont fermés aux fils à résorption rapide.
RESULTATS
Il n'y a eu aucune conversion. Le temps opératoire varie de 100 à 140 minutes (en moyenne 116 minutes).
Les pertes sanguines sont en moyenne de 180 ml (de 0 à 550 ml), aucun des patients n'a été transfusé. Dans un cas, une hémorragie est survenue par plaie de la veine surrénalienne, qui a été contrôlée en per opératoire.
La durée d'hospitalisation moyenne est de 3,4 jours (de 1 à 12 jours).
L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire a montré dans tous les cas un phéochromocytome. Le diamètre moyen de la tumeur est de 38 mm (de 15 à 70 mm).
Les complications post-opératoires sont apparues dans deux cas (20%). Dans un cas, il s'agissait d’un hématome qui s'est progressivement résorbé, et dans un cas, d'une éventration sur l'orifice du trocard de 12
mm qui a nécessité une réparation chirurgicale un an après la surrénalectomie. Il s'agissait d'un patient de 85 kg pour 1,65 m.
Avec un suivi de 21,6 mois (de 6 à 46 mois), tous les patients ont un taux de catécholamines urinaires normal et une pression artérielle normale sans thérapeutique sauf dans un cas.
DISCUSSION
Plusieurs études ont montré que la surrénalectomie par voie laparoscopique offrait une moindre morbidité que la voie chirurgicale ouverte [1, 7, 10, 11, 12, 22].
Néanmoins, la chirurgie du phéochromocytome diffère de celle des autres tumeurs de la glande surrénalienne, en raison du risque de crise hypertensive pendant l'acte chirurgical [7, 12, 18].
En cas de phéochromocytome, les techniques laparo- scopiques sont censées être contre-indiquées, parce que l'utilisation du dioxyde de carbone et l'augmentation des pressions abdominales durant la laparoscopie entraînent des modifications hémodynamiques et un risque de relargage des catécholamines [14]. En plus, le CO2 par lui-même, peut entraîner une hypercapnie et une acidose respiratoire qui provoquent des crises hypertensives en cas de phéochromocytome [6, 18] si bien que l'hélium a été proposé, parce qu'il était bien toléré, et parce qu'il prévenait l'acidose respiratoire et l'hypercapnie [6, 18]. Néanmoins, FERNANDEZ-CRUZa montré que l'utilisation de la laparoscopie en cas de phéochromocytome était associée à une plus faible augmentation des taux de catécholamines dans la circu- lation périphérique qu'avec une technique de chirurgie ouverte [6]. Il a démontré également que les crises hypertensives étaient liées à la manipulation directe de la surrénale et que la ligature première de la veine sur- rénalienne devait être effectuée avant toute manipula- tion tumorale. JORISa confirmé ces résultats en mon- trant que la création du pneumopéritoine et la manipu- lation de la glande surrénalienne étaient responsables des poussées hypertensives [14].
Les techniques laparoscopiques peuvent être effectuées avec un faible risque de crise hypertensive s’il y a une surveillance per-opératoire anesthésique attentive de la pression artérielle de manière à prévenir toute crise hypertensive et si la ligature première de la veine sur- rénalienne était effectuée en premier [1, 6]. La prise d' et de -bloquants et plus récemment l'utilisation de médicament inhibant les canaux calciques associés à une manipulation minime de la glande surrénalienne sont les éléments essentiels pour prévenir toute crise hypertensive [8, 15].
Les voies trans et rétropéritonéales ont déjà été rappor- tées [1, 9, 10, 15, 16, 21]. La voie transpéritonéale est
la plus souvent utilisée parce qu'elle offre un plus grand espace de travail et permet l'exploration de l'ensemble de la cavité abdominale et le traitement des phéochro- mocytomes bilatéraux [1, 9, 13, 16, 18]. Néanmoins, si la surrénale droite est facile d'accès, l'exposition de la surrénale gauche peut être difficile parce qu'elle néces- site la mobilisation de la rate, l'abaissement de celle-ci sur le colon ou même la ligature de la queue du pan- créas [7]. D'un autre côté, la ligature de la veine surré- nalienne est plus facile à gauche qu'à droite : JANESTCHECK a rapporté des hémorragies dues à des plaies de la veine cave, durant le contrôle de la veine surrénalienne droite [12]. La voie rétropéritonéale exige moins de dissection et permet le refoulement des organes autour de la surrénale [2]. Les inconvénients de cette voie sont un espace plus réduit pour les instru- ments, l'absence au début de l'intervention de repère anatomique rendant l'orientation plus difficile, la diffi- culté supposée d'effectuer la ligature première de la veine surrénalienne et l'impossibilité d'explorer l'en- semble de la cavité abdominale.
Par ailleurs, l'absorption du CO2 serait plus importante par voie rétropéritonéale que par voie transpéritonéale [1, 13], mais NG a démontré que la voie rétropérito- néale, en cas de chirurgie de la surrénale, n'était pas associée à une plus grande réabsorption du CO2 et que celle-ci était comparable à celle obtenue avec une tech- nique transpéritonéale [19]. Par ailleurs, la voie rétro- péritonéale provoque une faible augmentation des pres- sions intra-abdominales [5]. En cas de laparoscopie rétropéritonéale, il n'y a donc qu'une faible stimulation du péritoine ce qui diminue le risque de stimulation sympathique et de relargage de catécholamines.
Dans notre expérience, le plan ouvert au doigt était suf- fisant pour insérer les différents trocards. L'espace de travail est alors crée par l'insufflation et par la dissec- tion sans utilisation de ballon. A l'opposé de la voie transpéritonale où l'espace de travail est déjà existant, en cas d'approche rétropéritonéale, cet espace de travail doit être crée en fonction des différentes interventions réalisées [10]. Nous considérons que la voie rétropéri- tonéale est une voie d’approche plus directe pour contrôler en premier la veine surrénalienne : notre tech- nique est reproductible et parfaitement standardisée.
Dans tous les cas, elle nous a permis de contrôler en premier la veine surrénalienne avant toute manipula- tion de la glande. Du côté droit, la veine cave inférieu- re est le premier repère, le pédicule rénal le deuxième et la veine surrénalienne est trouvée au-dessus. A gauche, la veine surrénalienne est trouvée entre la veine rénale et l'artére rénale. Elle est donc abordée, disséquée, clippée, sectionnée avant toute manipula- tion du phéochromocytome. Ce contrôle premier est particulièrement intéressant si la nature de la tumeur surrénalienne n'est pas connue avant la chirurgie. Il faut ajouter que pour avoir une approche plus directe
de cette veine, après avoir en premier effectué des sur- rénalectomies par voie transpéritonéale, BONJERa opté pour une voie rétropéritonéale [2]. Bien que WALZ et BONJER[1, 21] n’aient pas effectué de ligature premiè- re de la veine surrénalienne, le nombre de poussées hypertensives en peropératoire n'a pas augmenté. Par ailleurs, le développement de méthodes plus précises et moins invasives qui permettent de localiser avec préci- sion le phéochromocytome, comme la scintigraphie au MIBG, la TDM abdomino-pelvienne et l'IRM, permet d'éviter l'exploration de l'ensemble de la cavité abdo- minale et autorise une approche directe du phéochro- mocytome [1, 17, 21]. Dans notre série, avec un suivi moyen de 21,6 mois, tous les patients ont un taux uri- naire de catécholamines normal, et tous, sauf un patient, ont une tension artérielle normale sans théra- peutique. L'ablation du phéochromocytome a donc été totale, et le bilan préopératoire à la recherche d'autres localisations du phéochromocytome a été effectué de façon précise et exacte.
Quand la voie rétropéritonéale est comparée à la voie transpéritonéale, les résultats des différentes publica-
tions suggèrent que la voie rétropéritonéale est plus rapide que la voie transpéritonéale avec une durée opé- ratoire variant de 90 à 124 minutes pour la voie rétro- péritonéale contre 115 à 243 minutes pour la voie transpéritonéale (Tableau 1) (la durée opératoire don- née par BONJERne sépare pas la durée opératoire des surrénalectomies effectuées pour phéochromocytome de celles des autres tumeurs surrénaliennes).
Le taux de morbidité est équivalent selon les séries.
Ces résultats doivent être interprétés avec précaution en raison du faible nombre de séries utilisant la voie réropéritonéale, mais ces résultats peuvent être expli- qués par l'accès direct à la glande surrénalienne par voie rétropéritonéale.
Dans notre esprit, la surrénalectomie pour phéochro- mocytome doit être limitée aux tumeurs de faible taille, inférieures à 5 cm de diamètre pour deux raisons: pre- mièrement, le risque de tumeur maligne dans ce cas est faible et deuxièmement, le contrôle premier de la veine surrénalienne pourrait être difficile voire même impos- sible en cas de plus grosse tumeur, englobant alors cette veine surrénalienne.
Tableau 1. Revue de la littérature des surrénalectomies par voie laparoscopique pour phéochromocytome.
Auteur n Voie Durée Perte sanguine Taille de la Durée Conversion Complication
d’abord opératoire sanguine tumeur d’hospi- (%) (%)
(ml) (cm) talisation
(jours)
Fernandez-Cruz [6] 7 Trans. 127 203 4,1 4 - -
1996
Walz [21] 7 Rétro. 124 10-120 1-7 - - -
1996 (45-225)
Gagner [9] 23 Trans. 380 - - 8,4 - 12 (51,1%)
1996
Miccoli [17] 5 Trans. 182 342 5,3 7,2 - 1 (20%)
1997 fièvre
Chigot [4] 13 Trans. 115 6,7 4,4 1 (7,6%) 1 (7,6%)
1998 (90-120) - (3,5-10) (3,7-5) hématome
Janetschek [13] 14 Trans. 150 130 5,7 4,9 1 (7,1%) -
1998 (90-240) (0-300) (1-8) (3-7) plaie de
la VCI
Bonjer [1] 8 Rétro. 90 20 3 4 - -
1998
Möbius [18] 10 Trans. 243 - 3,8 6 1 (10%) 1 (10%)
1999 (125-360) (1,7-7,5) (4-19) plaie veine Transfusion
rénale
Notre série 10 Rétro. 116 180 3,8 3,4 1 (10%) 2 (20%)
2001 (100-140) (0-550) (1,5-7) (1-12) plaie veine hématome
surrénalienne éventration
CONCLUSION
La surrénalectomie pour phéochromocytome de dia- mètre inférieur à 5 cm peut être réalisée par laparosco- pie rétropéritonéale. Cette voie d'abord offre au chirur- gien un abord direct, qui permet d’accéder en premier à la veine surrénalienne de manière à limiter les risques de crises hypertensives.
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Commentaire de Philippe Ballanger, Service d’Urologie, Hôpital Pellegrin, Bordeaux.
Les auteurs confirment au travers de cette expérience la validité de la voie rétropéritonéale dans l’abord laparoscopique de la glande surrénale y compris dans le cas d’un phéochromocytome.
Cette pratique repose sur une grande maîtrise de cet espace par cette équipe.
Pour autant, cette voie d’abord ne saurait être considérée comme exclusive. La voie transpéritonéale offre autant de sécurité dans la réponse aux problèmes posés par cette chirurgie, tenant comp- te en particulier des données anatomiques.
A droite, le soulèvement du foie par l’endo-palm® permet d’ex- poser très clairement la région centrée par la veine cave infé- rieure. Le contrôle premier de la veine centrale, souvent très courte et très haute, se fait de façon parfaitement réglée sans décollement des organes digestifs de ce côté-là. La libération de la surrénale dans sa loge est ensuite facile et se fait sans dissec- tion extensive. Habituellement, la durée opératoire de ce côté est inférieure à une heure.
A gauche, il faut abaisser l’angle gauche. L’abord du pédicule rénal par sa face antérieure conduit directement sur la veine rénale gauche et permet d’identifier la veine surrénalienne gauche à son bord supérieur dans sa portion médiane. S’agissant d’un phéochromocytome, le contrôle de la veine surrénalienne est donc possible sans aucune dissection de la glande par voie transpéritonéale. Cette voie offre également du côté gauche
l’avantage de libérer la surrénale par une dissection très limitée compte tenu de sa position plus souvent pré-rénale et sus pédicu- laire que sus rénale proprement dite.
Chaque voie d’abord a donc des avantages spécifiques et le choix dépend finalement de la maîtrise que l’on a de l’une ou de l’autre.
Des antécédents chirurgicaux intra-péritonéaux peuvent repré- senter une contre-indication à la voie transpéritonéale, si bien qu’il apparaît nécessaire de maîtriser les deux voies d’abord et de choisir en fonction des spécificités du patient et de la pathologie.
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SUMMARY
Retroperitoneal laparoscopic treatment of phaeochromocyto- mas.
Objectives : Although laparoscopic adrenalectomy has become one of the techniques of choice for the treatment of adrenal tumours, this technique has not been widely used to treat phaeo - chromocytoma due to the risks of hypertension before control of the adrenal vein. The authors report their experience of retrope - ritoneal laparoscopic adrenalectomy for phaeochromocytoma.
Material and Methods: From January 1995 to December 1999, 10 (5 right, 5 left) retroperitoneal laparoscopic adrenalectomies were performed for symptomatic phaeochromocytoma, in 4 men and 6 women, aged 40 to 67 years (mean: 51 years). In every
case, the phaeochromocytoma had been diagnosed by elevated urinary catecholamines, abdominopelvic CT scan and positive MIBG scintigraphy.
Results: There were no conversions to open surgery. The mean operating time was 116 minutes (range: 100 to 140 minutes).
Mean blood loss was 180 ml (range: 0 to 550 ml) and none of the patients were transfused. In one case, an injury to the adre - nal vein was repaired intraoperatively.
The mean length of hospital stay was 3.4 days (range: 1 to 12 days). The mean diameter of the lesion was 38 mm (range: 15 to 110 mm). Postoperative complications occurred in two cases (one haematoma and one incisional hernia repaired one year later).With a mean follow-up of 21.6 months (range: 6 to 46 months), all patients had normal urinary catecholamine levels and 9 had a normal blood pressure with no antihypertensive the - rapy.
Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy can be performed for small phaeochromocytomas (less than 5 cm).
Retroperitoneal laparoscopy is a direct approach which allows the surgeon to control the adrenal vein first in order to avoid hypertensive crises.
Key Words : Adrenal glands, pheochromocytoma, lretroperito - neal aparoscopy
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