Typhoid fever complications in children [Les complications de la fievre typhoide chez l'enfant]

Article original

Les complications de la fikvre typhdide chez I’enfant

M. Bouskraoui ’ ‘j’. A. Zineddine I, F. Dehbi I. J. Najib I. M. Benbachir 2. A. Abid 1

Objectif - Les complications de la f@vre typhdide demeurent frbquentes et continuent B poser un problkme de Sante publique.

Mat&ie/ et m&h&es - Notre travail a port6 sur 37 cas de fikvre typhdide compliqu&e retenus parmi 291 cas confirm& g I’h6moculture, collig& entre janvier 1980 et dkcembre 1997 au service des maladies infectieuses pkdiatriques de I’h6pital d’enfants de Casablanca.

RBsukats - Trente et un enfants ont prksente un seul type de complications. alors que six ont pr&

sent6 deux types de complications ou plus. Ces complications se rkpartissent ainsi : complications neuropsychiatriques (17 cas), complications digestives (13 cas), complications hematologiques (six cas), complications pleuropulmonaires (cinq cas), complications cardiovasculaires (deux cas), complications r&ales (deux cas). Les facteurs dkterminants dans la survenue des complications chez I’enfant dans notre 6tude sont le sexe fkminin, I’origine rurale, les mauvaises conditions d’hygiene, la malnutrition, les parasitoses digestives, le retard au diagnostic et la mauvaise prise en charge thkrapeutique apr&s consultation medicale.

Commentaires - Ces rksultats rejoignent dans I’ensemble les donnks de la littkature. Le pronostic peut Btre amkliork par une meilleure connaissance des complications et leur prise en charge ad&

quate. 0 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS enfant I fievre typhoide

Summary-Typhoid fever complications in children.

Objective - Typhoid fever is still a public health problem in some countries. Our aim is to report data about complicated clinical presentations.

Material and methods - We report the descriptive and causal analysis of 37 cases of complicated typhoid fever These were selected from among 291 children with confirmed typhoid fevel; from January 1980 to December 1991, in the Casablanca Hospital’s department ofpediatric infectious diseases.

Results - Thirty-one children presented one type of complication, whereas six presented two or more types. Complications were: neuro-psychiatric in 17 children, digestive in 13 children, hematological in six children, pneumopathological in four children, with one pneumothorax, myocarditis in two patients, and two cases of functional acute renal failure. The determining factors of complicated typhoid fever in children were female gendec rural origin, poor hygiene conditions, malnutrition. digestive parasitosis, diagnosis delay, and poor therapeutic supervision after medical consultation.

Comments - These results are coherent with previously published literature. The patient’s outcome can improve with a better knowledge of these complications and their adequate supervision. 0 2000 Edi- tions scientifiques et medicales Elsevier SAS

children /typhoid fever

Les complications de la f&we typhoi’de chez I’enfant 147 Les complications de la tievre typhoi’de demeurent

frequentes et continuent a poser un probleme de Sante publique dans les pays en voie de developpe- ment. Bien que l’avenement des antibiotiques ait permis une amelioration du pronostic, la morbidite reste Clevee et les complications continuent a s’accompagner d’une mortalite qui varie de 0 a 11,5 % [l-3]. Au Maroc, la fievre typhoi’de affecte surtout l’enfant jeune et l’adolescent et les complica- tions ne sont pas rares.

Le but de ce travail est de faire, d’une part, une analyse descriptive des complications de la fievre typhoi’de observees chez 918 enfants et, d’autre part, une analyse des facteurs de risque qui peuvent influencer la survenue des complications de la fievre typhoi’de chez l’enfant, en vue de reduire le taux de morbidite et de mortalite lie a ces complications en orientant nos actions selon les priori& qui se dega- gent de cette analyse.

PATIENTS ET MkTHODES

Cette etude retrospective a interesse les dossiers des malades hospitalises dans le service des maladies infectieuses pediatriques de l’hopital d’enfants de Casablanca entre janvier 1980 et decembre 1997. Au tours de cette periode, 918 enfants ont Cte hospita- lises pour fievre typhoi’de. Le seul critere d’inclusion retenu a ete une hemoculture positive B Salmonella typhi, paratyphi A, B ou C. Ainsi, parmi 918 dossiers consult&, 291 cas de fievre typhoi’de ont ete confir- m& B l’hemoculture ; ils se repartissent en : 254 cas de typhoi’de simple, soit 87 % ; 37 cas de typhoi’de compliquee, soit 17 96 (31 enfants avec un seul type de complication, cinq enfants avec deux types de complication, un enfant avec trois types de compli- cation). Ces malades ont et& trait& selon les proto- coles suivants :

- les phenicoles ont &C utilises par voie orale a la dose de 50 a 60 mg . kg-r . j-l, repartie en quatre pri- ses pendant 21 jours ;

- le trimethoprime-sulfamethoxazole a &C utilise par voie orale, a la dose de 20 mg . kg-’ . j-l pour le trime- thoprime et de 100 mg . kg-l . j-l pour le sulfame- thoxazole, repartie en deux prises pendant 15 jours ; - l’ampicilline a Cte administree par voie orale ou parent&ale a la dose de 100 mg . kg-’ . j-l repartie en quatre prises pendant 12 jours ;

- l’amoxicilline a &C administree par voie orale ou parent&ale a la dose de 50 mg . kg-l j-l repartie en quatre prises pendant 12 jours.

L’administration de doses progressives d’antibio- tiques n’a &C realisee qu’au tours des premieres annees de cette etude retrospective. Pour l’analyse des facteurs de risque, nous avons effectue un arbre

avec comme variables des facteurs lies a l’hote, au germe, a l’environnement ou aux attitudes et prati- ques des familles. L’Ctude statistique et comparative de ces differentes variables a Cte menee simultane- ment entre les formes simples et compliquees de la fievre typhoi’de. Parmi les facteurs lies a l’hote, nous avons analyse l’age, le sexe, l’etat nutritionnel et l’existence d’une pathologie associee. Parmi les fac- teurs lies au germe, le type de Salmonella isole a Cte precise. Les facteurs lies a l’environnement etaient l’origine geographique, le lieu d’habitat, les condi- tions d’hygiene domestique, la fratrie et l’existence d’une contamination intrafamiliale. Nous avons analyse la consommation des medicaments avant l’admission. Enfin, l’etat nutritionnel a CtC Cvalue par l’indicateur poids-age compare aux normes NCHS (National Center of Health Statistics).

Le test Student a ete utilise pour l’analyse des resultats. L’analyse descriptive a port6 sur l’enume- ration des cas de fievre typhoi’de compliquee avec etude de leurs profils cliniques et evolutifs par l’utilisation d’une fiche de recueil de donnees pour chaque type de complications.

RkWLTATS

Les facteurs lies a l’hote (age, sexe, &at nutritionnel, affections associees) et les facteurs lies a l’environ- nement (origine rurale, habitat, hygiene domestique, cas similaire dans l’entourage) ant Cte resumes dans le tabbau I. Toutes les complications ont CtC notees avec le Salmonella typhi. Les facteurs lies aux atti- tudes et pratiques des familles ant CtC detailles dans le tableau II, de mCme que l’analyse separee du profil epidemiologique des differentes complications.

L’analyse de la nature des complications a ete d&rite dans le tableau III. L’association des diffe- rentes complications a Cte repartie comme suit : - complications neuropsychiatriques et hematolo- giques dans deux cas ;

- complications digestives et pleuropulmonaires dans deux cas ;

- complications neuropsychiatriques et r&ales dans un cas ;

- un enfant a presente en meme temps des complica- tions neuropsychiatriques, hematologiques et diges- tives.

Les complications neuropsychiatriques

Elles ont ete representees par 3.1 cas d’endphalite,

dont sept cas isoles, trois cas ass,ociCs a une cerebel-

lite et un cas associe a des troubles psychiatriques

isoles. Ces complications neuropsychiatriques sont

survenues dans un delai de sept a 21 jours apres le

debut de la maladie.

148 M. Boushraoui et al.

Tableau I. Facteurs lies a I’hote et B I’environnement. Resultats comparatifs entre fievre typhoCde simple et compliquee.

F&w typhoi’de simple n = 254

n %

Moyenne d’age (en ant-r&e) 8,2 + O,4 %

Sex-ratio 1.4

&at nutritionnel*’ i 80 %

(selon norme NCHS) 98 40

Htmoglobinopathie 35 13.7

Parasitose digestive 11 4.3

Origine rurale* 16 63

Habitat en bidonville”” 46 IS,1

Eau potable**’ 71 27,s

Toilette*‘” 41 16,l

Nombre de f&es et sceurs 5 +. 0,2

Cas de typhoi’de dans I’entourage 5X 22.8

* Pourcentage (p) O,Ol : ** pourcentage statiquement non significatif ; *x’-L O,Ol < p < 0.0.

FiZvre typhuiile compliqke n=37

n %

7.9 i 0.3 % 0.6

1x 51,4

1 2.8

3 8.3

9 24.3

9 25,2

17 45.9

11 32,4

4 t 0,5

13 35.1

Tableau IL Profil epidcmiologique des differentes complications.

Complicckms Newo- Digestive Hk-mtologique

psychiatrique

n=17 n = I.3 n=6

Age 8.1 +l 8.1 + 0.5 67 i- I,6

Sex-ratio 054 I.2 0.2

Origine rurale 4 3 0

Etat nutritionnel < SO % 8 3 2

Delai d’hospitalisation en jours 13 i2.2 14.2 f 2.8 16,3 + 2,7

Medicaments recus avant l’admission :

- penicilline G 2 2 2

- penicilline A 2 0 I

- phenicolts 1 1 1

- cotrimoxazole I 1 0

Pulmonaire Cardiaque Rt?nule

n=5 n=2 n=2

6.2 * 0,s 6 f 0.5 12+ 1

1.5 012 I

1 0 1

3 1 I

12.8 t 2,2 16i 1 I.5 t- 3.5

1 1 0

2 1 1

0 0 1

1 0 0

Tableau III. Description des differentes types de complications.

7jpe de complications

Neuropsychiatriquc Digestive

Hemorragie digestive Cholecystite aigue Hepatite

Perforation bouchee Hematologie

Thrombopenie Aplasie medullaire Pleuropulmonairc

Pneumopathie Pneumothorax

Cardiovasculaire (myocardite) R&ale

FiZvre typhoi’de FiiPvre typhoi’de compliqu6e

n = 291 n = 37

n % n %

17 5.8 17 54.9

13 4,4 13 35,l

8 2,7 8 21.6

2 0,7 2 54

2 0,7 2 54

1 0.3 1 2.7

6 2 6 16.2

5 1.7 5 13.5

1 0.3 I 27

5 I .7 5 135

4 I .4 4 IO,8

1 0,3 1 2,7

2 0,7 2 5.4

2 0,7 2 5.4

Lcs complications de la fikvre typho’idc chez I’enfant 149 L’antibiotique preconise a Cte du cotrimoxazole

dans huit cas, une amoxicilline dam quatre cas et et bilaterale dans un cas et, enfin, un pneumothorax des phenicoles dans trois cas. Le delai d’apyrexie a

gauche dans un cas. Le traitement antibiotique pres- varie entre trois et dix jours, avec une moyenne de

crit a ete du cotrimoxazole dans quatre cas et une sept jours. Tous les signes neuropsychiques se sont amoxicilline dans un cas. L’evolution s’est faite pro- gressivement vers la disparition des signes respira- ameliores sous traitement antibiotique et aucune de toires et le nettoyage des images radiologiques dans ces complications n’a laisse de sequelles. un delai de six a 18 jours.

Les hkmorragies digestives Les complications cardiovasculaires

Elles ont associe huit cas de rectorragies et trois cas de melenas. Elles sont survenues soit d’emblee avant l’admission au service, soit apres le debut du trai- tement antibiotique en hospitalisation. Le delai d’apparition des hemorragies digestives par rapport au debut de la symptomatologie a varie entre deux et 30 jours.

Elles ont ete represent&es par deux cas de myo- cardite cliniquement patente mais sans anomalie electrocardiographique. L’evolution s’est faite rapi- dement vers la normalisation de l’examen cardiovas- culaire. Le traitement antibiotique prescrit a ete du cotrimoxazole dans un cas et les phenicoles dans le second cas.

Ces enfants presentaient un taux de plaquettes et un bilan d’hemostase normaux. Une rectoscopie a Cte realisee chez un enfant et a montre une muqueuse pale sans ulceration. Le recours a une ou plusieurs transfusions sanguines s’est av&rC necessaire chez sept enfants. L’evolution a ete bonne dans tous les cas apres traitement symptomatique adequat et antibio- therapie (cotrimoxazole dans quatre cas, amoxicilline dans deux cas et phenicoles dans un cas).

Les complications r&ales

Elles ont ete representees par deux cas d’insuffisance renale fonctionnelle. Dans les deux cas, l’examen cli- nique n’a pas retrouve de signe de deshydratation.

L’evolution a ete favorable sous antibiotherapie (cotrimoxazole dans un cas, phenicoles dans l’autre) avec normalisation du bilan biologique renal apres un delai de sept jours dans les deux cas.

Les complications hkmatologiques

DISCUSSION Elles ont Cte reparties en cinq cas de thrombopenie et

un cas d’aplasie medullaire. La fievre et la paleur sont retrouvees des l’admission chez les six enfants. Un syndrome hemorragique a ete consigne dans cinq cas.

La splenomegalie a ete constatee dans quatre cas et l’hepatomegalie dans trois cas. Une ascite hemor- ragique et un ictere cutaneomuqueux ont ete notes dans un cas chacun. Un myelogramme a ete pratique chez cinq malades, montrant respectivement : une aplasie medullaire, une erythroblastopenie, une thrombopenie peripherique, un aspect inflammatoire de la moelle, un aspect normal.

La fievre typhoi’de est une maladie surprenante : une aggravation subite ou l’apparitilon de complications peuvent, au tours dune forme benigne, venir dementir un pronostic consider-e precocement comme favorable. Ces complications semblent moins frequentes chez l’enfant que chez l’adulte [l-6].

Dans cette serie, les formes compliquees ont repre- sente chez l’enfant 12,7 % de l’ensemble des cas observes. Ce taux eleve reste toutefois lie au mode de recrutement du service qui donne beaucoup plus de priorite aux formes &v&es.

La culture bacteriologique de la moelle osseuse a permis l’isolement de Salmonella typhi dans deux cas. Le recours a une transfusion sanguine a CtC necessaire dans trois cas. Le traitement antibiotique prescrit a CtC une amoxicilline dans cinq cas et du cotrimoxazole dans un cas, rapidement remplace par une ampicilline. Ces antibiotiques ont d’emblee CtC administres a pleine dose. Le delai d’apyrexie a varie entre sept et dix jours avec une moyenne de huit jours.

L’bge ne semble pas influencer la survenue de complications puisque l’age moven des enfants Ctait identique dans les formes simples et dans les formes compliquees. Une leg&e predominance feminine est constatee dans les formes compliquees alors qu’elle Ctait masculine dans les formes simples.

Les complications pleuropulmonaires de la typhoide Elles ont ete illustrees radiologiquement par une opacite parenchymateuse unilaterale dans trois cas

La malnutrition est retrouvee avec une frequence

Clevee dans les deux groupes, mais de facon sensible-

ment marquee chez les enfants ayant une forme

compliquee. La malnutrition par depression de

l’immunite constitue un facteur de risque condition-

nant l’evolution vers la complication dune fievre

typhoi’de. Dans la serie de Thisyakorn et al. [7], 48 %

des enfants parmi 192 presentaient une malnutrition

severe.

150 M. Bounkraoui ct al

Salmonella typhi prkdomine dans le bassin mCdi-

terraneen [l, 3,8] et il est important de signaler que les formes compliqukes constatees dans notre skie sont observkes uniquement avec Salrnonellrz typhi. cc

qui rejoint les donnCes de la littkrature.

L’origine rurale des malades semble dkterminante et constitue done un facteur de risque supplkmcn- taire favorisant la survenue de complications. du fait de l’absence d’kducation sanitaire, d’cau courante contr61Ce et/au l’kvacuation des eaux u&es et des excrkments.

La moyenne de la fratrie est klevke dans les deux groupes ne montrant pas de difference statiquement significative. Cependant, cette forte promiscuitk.

associke aux mauvaises conditions d’hygikne. contri- bue largement 5 la diffusion de la maladie [9-l 11. La contamination intrafamiliale est retrouvke avcc une frkquence klevke dans les deux groupes, mais de faGon sensiblement plus marqu@c dans le groupe d’enfants atteints d’une forme compliquke. Le m&me resultat est retrouvk dans la littkaturc [2. 9-l 11.

Le dklai entrc I’apparition des premiers symptA- mes et l’hospitalisation est plus prolong6 dans les formes compliqukes. Ainsi. tout retard diagnostique et done thkapeutique peut entraincr la survenue de complications dans l’kvolution de la fikvrc typhoi’de.

Pour de nombreux auteurs [4,7. 81, la date du dCbut du traitemcnt conditionne le pronostic vital mais pour d’autres, elk n’intervient pas dans l’kvolution de la maladie [2. 51.

Le retard diagnostique est non seulement en rap- port avec un retard de consultation mais aussi en rapport avec une erreur de diagnostic. Ainsi, parmi les antibiotiques prescrits avant l’hospitalisation. la pknicilline G, inefficace contre S~rlrnonrllrr, a et6 prescrite dans 22 % des cas.

L’incidence des complications neuropsychiatriques Elle est trks variable dans la litttkature, selon que les auteurs incluent ou non dans leurs sCries les dklires etiou le tuphos [12-171. Toutes les observations ne rapportant que des kpisodes de d@lires etiou de tuphos saris autres manifestations neuropsychiatri- ques associkes ont @tC exclues de notre etude. Cette incidence rejoint celle don&e par plusieurs auteurs.

Les complications digestives

Elles arrivent en seconde position en accord avec d’autres ktudes. Les hkmorragies digestives rep&en- tent la moitik de ces complications. L’atteinte hkpa- tique semble frkquente et prkcoce au tours dc la fikvre typhoi’de. En revanche, l’hkpatite typhiquc est peu frkquente et son incidence est estimke entre 0.4 et 6 % par Kumar et al. [ 191, alors quc le taux est de

0,7 % dans notre sCrie. La cholecystite aigue est trks rare au tours de la fikvre typhoi’de et son incidence est cstimke 5 1 % par Charieras et De Broca [2], chif- fre qui se rapproche de 0,7 % constate dans notre skrie. Les perforations intestinales ont une incidence de 0.4 % dans notre s&e alors qu’clle est respcctive- mcnt de 0.7 % et 0.9 % dans les skies de Chow et al.

(41 ct de Trabelsi et al. [Xl. Les appcndicites typhique sont rares [I]. L’abcirs de la rate restc une compli- cation exceptionnclle de la IiL’vre typhoi’de chez l’cnfant [20]. Les ah&s hkpatiqucs sont exception- nels au tours de la fkvre typho’ide ct. jusqu’en 1989.

ils ont Ct6 mentionnks chez quatre enfants dans la lit- tkature [19]. Les pancrkatites typhiques sont excep- tionnelles au tours de la fikvrc typhoi’de et les trPs rares cas ont Ct6 dkcrits chcz l’adulte [ 121.

Les complications hbmatologiques

Ellcs peuvent survenir au tours dc l’kvolution de la fii-vre typho’idc. L’incidence de la thrombopknie chcz nos malades a et6 de 1.7 %. Ce taux reste 6lev6 par rapport & ceux de 0,7 % constatk par Trabelsi et al.

[8] et 0.9 % constate par Jedidi ct al. 1121. L’aplasie mkdullaire d’origine tvphique est rare : nous avons constate un seul cas. ?aldcs et al. 1211 ont rapport6 deux cas chez des nourrissons.

Les complications pleuropulmonaires

Elles ont et6 de 1.7 %. taux proche de celui retrouvk dans la littkraturc 16. 7. 21, 221.

La myocardite typhique

Elle a toujours 6t6 reconnuc comme une des compli- cations majeures. Nous l’avons constatke 2 un taux de 0.7 % infkrieur 5 ceux de 2,h % de Jedidi et al. [ 121 et 4 % de Charicras et De Broca [2]. Le collapsus car- diovasculaire est l’apanage des rormes graves trait&s par une posologie initiale ClevCe d’antihiotiques entrainant une lyse bactCrienne massive 123.241.

L’incidence des complications rCnales

Elk a 6t6 de 0.7 %. taux trop faible par rapport au taux de 3.5 % retrouvk par Charieras et De Broca [2] et Bourdais et al. [25]. D’autres complications typhiques rcstent rares. voire exceptionnelles : l’arth- rite suppurke ou I’ostkite. la myosite. la parotidite et 1’alopCcic transitoirc.

CONCLUSION

La ficvre typhoide demeure

Maroc une maladie

infectieuse d’aclualitk. frkquente chez l’enfant,

Les complications de la fievre typho’idc chez l’enfant 151 sevissant sur une mode endemique et ayant, en

general, une evolution favorable. Le diagnostic est parfois difficile au stade de complications qui peu- vent etre inaugurales ou survenir au tours de l’evo- lution dune maladie declaree. Les complications restent dominees par les atteintes neuropsychia- triques et les hemorragies digestives. Un diagnostic precoce et une prise en charge adequate peuvent ameliorer le pronostic de ces complications.

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