PERMANENCE DES SOINS PETITES URGENCES AU
CABINET
Dr Francis PECOUT Chargé de cours
Fort-de-France le 11 décembre 2017
UN CHANGEMENT DE MODELE D’ ORGANISATION
C’EST UN MOUVEMENT DE GRÈVE DES GARDES, LANCÉ EN 2001, QUI ABOUTIT, APRÈS UN CONFLIT LONG ET SÉVÈRE, AU RETRAIT, AU SECOND SEMESTRE 2002 DE
L’OBLIGATION DE GARDE DU CODE DE DÉONTOLOGIE DE LA PROFESSION MÉDICALE ET SON REMPLACEMENT PAR UN SYSTÈME COLLECTIF FONDÉ SUR LE VOLONTARIAT. CE CHANGEMENT RADICAL, DONT LES RACINES SONT À RECHERCHER DANS
L’EXPLOSION DE LA DEMANDE DE SOINS, L’INÉGALITÉ ENTRE MÉDECINS GÉNÉRALISTES, SUR QUI LA GARDE, NON RÉMUNÉRÉE, REPOSAIT DE FAIT EXCLUSIVEMENT, ET
MÉDECINS SPÉCIALISTES, LES DIFFÉRENCES DE SITUATION ENTRE LES VILLES ET LES
CAMPAGNES ET L’ASPIRATION, CHEZ LES NOUVELLES GÉNÉRATIONS DE MÉDECINS, À MOINS DE CONTRAINTES, A MARQUÉ LE DÉPART D’UNE SUCCESSION DE RÉFORMES S’AJOUTANT LES UNES AUX AUTRES, DANS UN CYCLE QUI S’EST POURSUIVI JUSQU’À AUJOURD’HUI. DEUX LOIS, EN 2002 ET 2009, QUATRE DÉCRETS, EN 2003, 2005, 2006 ET 2010, PLUSIEURS CONVENTIONS MÉDICALES ET DEUX CAMPAGNES COMPLÈTES DE DÉCLINAISON TERRITORIALE DU DISPOSITIF, DONT LA DERNIÈRE S’ACHÈVE À PEINE, SONT TOUR À TOUR REVENUS SUR L’ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRE (PDSA )
UN VOLONTARIAT REMUNERE AVEC REGULATION DES APPELS ++++++++
NOUVEAU CADRE JURIDIQUE
* La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital, et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) et le décret n°2010-809 du 13 juillet 2010 ont modifié le cadre réglementaire de la permanence des soins ambulatoires (PDSA), afin d’apporter
souplesse et cohérence à son organisation et son pilotage.
• Il s’agit ainsi d’améliorer la qualité de l’accès aux soins des personnes qui cherchent un médecin aux heures de fermeture des cabinets médicaux dans un contexte de
maîtrise de l’ONDAM ( Objectif National des Dépenses d’ Assurance Maladie ) et de recherche d’efficience du dispositif global de santé.
LES PRINCIPES DU NOUVEAU DISPOSITIF PRÉVOIENT :
- UN RENFORCEMENT DE LA RÉGULATION MÉDICALE AFIN D’ORIENTER LE PATIENT VERS LE MÉDECIN, LA STRUCTURE OU LA PRISE EN CHARGE LA MIEUX ADAPTÉE À SES BESOINS ; - UNE ADAPTATION DES MODALITÉS D’ EFFECTION PRÉVOYANT NOTAMMENT UNE
COORDINATION AVEC LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EN DEUXIÈME PARTIE DE NUIT ; - LA MODIFICATION DES RÈGLES DE RÉMUNÉRATION DE LA PDSA DONT LA GESTION DE L’ENVELOPPE DE FINANCEMENT FERMÉE (COMPRENANT LES FORFAITS D’ASTREINTE ET LA RÉGULATION) RELÈVE DES COMPÉTENCES DE L’ARS ;
- L’INTÉGRATION DU NOMBRE D’ACTES ET DE LA PART DES ACTES RÉGULÉS DANS LES INDICATEURS DE SUIVI DU FONCTIONNEMENT DU DISPOSITIF RÉGIONAL DE PDSA ; - LA POSSIBILITÉ DE MODULER, SELON LES SUJÉTIONS ET EN FONCTION DES CRÉDITS DISPONIBLES, LA RÉMUNÉRATION DES EFFECTEURS ET DE LA RÉGULATION.
CES CONSTATS ONT AMENÉ L’ARS DE LA MARTINIQUE EN OCTOBRE 2014 , À FAIRE ÉVOLUER LE DISPOSITIF, EN ACTANT :
-L’OUVERTURE DES MAISONS MÉDICALES DE GARDE JUSQU’À MINUIT DU LUNDI AU DIMANCHE,
-L’AUGMENTATION DES PLAGES HORAIRES DE LA RÉGULATION EN SEMAINE ( EN COURS …… ) , LES WEEK-ENDS ET JOURS FÉRIÉS ( 2 MÉDECINS DE 8 HEURES À 20 HEURES ) ET EGALEMENT PENDANT LES « PONTS » ENTRE DEUX FERIES ,ET
SPECIFIQUES EN MARTINIQUE ( CARNAVAL , 2 NOVEMBRE , VENDREDI SAINT , 22 MAI )
-LA SUPPRESSION DE LA NUIT PROFONDE LE SAMEDI SOIR,
-LA REVALORISATION DU FORFAIT DE RÉGULATION LES WEEK-ENDS ET JOURS FÉRIÉS,
-L’INTÉGRATION D’UN EFFECTEUR MOBILE, SOS MÉDECINS.
LES SECTEURS DE GARDES
Correspondant aux 4 secteurs de garde définis par l’ arrêté préfectoral du 19/11/2011 , remplaçant les 7
secteurs précédents
Pour le Sud : 121 136 habitants , 76 médecins
« Déserts médicaux »
LE DISPOSITIF ACTUEL
4 MAISONS MEDICALES DE GARDES + SOS Médecins
* MMG La Meynard ( à la droite de l’ entrée du Service des Urgences )
* MMG Saint-Paul ( dans les locaux de « kay doktè » )
* MMG Trinité ( dans l’ enceinte du CHR Trinité )
* MMG du Marin ( dans l’ enceinte de l’ hôpital du Marin )
Ouvertes en semaine de 19 heures à minuit , le samedi de 13 heures à minuit , les dimanches et jours fériés de 8 heures à minuit
Si possible « adossées » à un service d’ Urgences Hospitalières ( sécurité médicale des patients , sécurité des médecins et re-orientation plus facile après tri par le MAO ( Médecin d’ Accueil et d’ Orientation )
LE DISPOSITIF ACTUEL
Médecins installés , conventionnés , collaborateurs , remplaçants ( penser à faire un
contrat de remplacement ) , indemnisés ( € 135 le soir , € 210 les samedis de 13 à 0 heure et les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures , € 270 les soirées des 24 et 31
décembre )
MMG équipées du logicieL HELODOC
Lecteur de cartes vitale mobiles pour effectuer les FDSE , à transmettre par connection à l’ ordinateur du cabinet , au retour de la garde
SOS médecins engagés pour la PDSAL aux mêmes horaires et sur le même niveau de rémunération que les MMG
LA MAISON
MEDICALE DE LA MEYNARD
Près de l’ entrée des
anciennes Urgences , en face du Nouveau Plateau Technique ( NPT )
Sécurisée , avec possibilité de diriger les patients dans les 2 sens
LA MAISON MEDICALE DE SAINT-PAUL
Claire , fonctionelle ; locaux partagés avec un Cabinet fonctionnant la journée
Drainant la population du Nord Caraïbes ( 23 483 habitants ) et une grande partie de celle de la région Centre ( 163 654 habitants )
LA MAISON MEDICALE DE TRINITE
LA MAISON MEDICALE DE TRINITE
Dans l’ enceinte de l’ hôpital , à 100 mètres du service des Urgences , drainant la population du Nord
Atlantique ( 84 108 habitants )
Sécurisée ,avec vigile dans l’ enceinte de l’ établissement
LA MAISON MEDICALE DU MARIN
Changement de local depuis fin 2014 Dans l’ enceinte de l’ hôpital
Présence d’ un médecin urgentiste de garde les nuits , les WE et fériés
Présence d’ un vigile
ORGANISATION DES MMG
Les listes de garde sont transmises par les coordinateurs des MMG ( élus par leurs pairs et rémunérés ) à l’ ARS et au Conseil de l’ Ordre qui les valident ; le paiement des
gardes est effectuée par la Caisse Générale de Sécurité Sociale , après validation par l’ ARS
L’ entretien et le réapprovionnement est pris en charge par l’ ARS ; les budgets sonr coordonnées par une association regroupant tous les médecins participant à la
PDSAL
En 2015 , le coût de financement pour la PDSAL en Martinique , pour la régulation et l’ effection , s’ est élevé à € 816 427, 20 , environ € 700 millions pour l’ Assurance
Maladie pour l’ ensemble du territoire en 2012 ( trois fois plus qu’ en 2001 )
EQUIPEMENTS MAISONS MEDICALES DE GARDE
Equipement classique d’ un Cabinet Médical de Médecin Généraliste avec
NECESSAIRE POUR SUTURE AVEC KIT DE SUTURE A USAGE UNIQUE ET FILS DE SUTURE 4/0 ET 5/0 ( € 7, 50 TTC pour un set ) , nomenclature CCAM pour les sutures
OXYGENE pour aérosol pour crise d’ asthme
ELECTROCARDIOGRAPHE ( prix d’ un appareil entre € 700 et 2600 )
LA REGULATION LIBERALE AU CENTRE 15
Par des médecins généralistes libéraux installés , sur place au Centre 15
Encadré par un Règlement Intérieur signé par mles Médecins Libéraux , l’ Ordre des Médecins , l’ ARS et Médecin-Directeur du SAMU Centre 15
Les horaires : du lundi au vendredi de 17 heures à minuit , les samedis , dimanches et jours fériés de 7 heures à minuit
+++++Projet d’ étendre la Régulation Libérale en matinée en semaine ( 7-15 et 15-20 )
++++Les appels doivent être régulés , de façon à mettre en adéquation le cas médical avec les possibilités techniques des MMG ; le règlement intérieur du Centre 15 doit être
appliqué ; une convention entre les médecins Libéraux et le Centre doit être établi
LA REGULATION LIBERALE AU CENTRE 15
Certains appels ( douleur thoracique , dyspnée , trouble de conscience , grosse
traumatologie ) ainsi que les faits sur la voie publique et les établissements et lieux publics doivent être régulés par le médecin régulateur hospitalier
Elaboration de la liste par un médecin coordonnateur , qui est transmise et mise en ligne sur un site par l’ ARS ; la liste doit être validée par le Conseil de l’ Ordre de la
Martinique
Nombre total d’ affaires médicales régulées ( hospitalières ou relevant de la médecine générale ) , en augmentation régulière depuis 2006 : de 78000 à plus de 130 000 en 2013 soit une augmentation de plus de 65 % en 7 ans
PROGRESSION DES APPELS ENTRE 2006 ET 2013
EN FAIT LES MÉDECINS LIBÉRAUX N’ ASSURENT QUE 7 HEURES / 24 ( MOINS DE 30 % ) EN
SEMAINE ET 70 % LES WE ET FÉRIES
REPARTITION DES DESTINATIONS DES PATIENTS AU COURS DE L’ ANNÉE 2013
On voit que près de 75% des patients passant par le service des Urgences ne sont pas
hospitalisés
Parmi ces 75% , beaucoup pourraient être vus dans les MMG mais aussi orientés par la Régulation de jour ( si possible libérale ) vers des cabinets de Médecine Générale , pouvant recevoir des patients en soins non programmés ( sans RDV )
FREQUENTATION DES MMG EN 2013
Bonne fréquentation de la Clinique Saint Paul , qui a été la première à être ouverte
Montée en puissance progressive des MMG
Meynard et Trinité , mise en service courant 2013
MMG Marin , souffrant du nombre peu important de médecins volontaires ( 6 )
COTATIONS DES ACTES
2 types d’ actes : la CCAM ( Classification Commune des Actes Médicaux ) comprenant le G ou le GS , le VG ou VGS etc……et la NGAP ( Nomenclature Générale des Actes Professionnels ) concernant les actes techniques comme les sutures , le parage des plaies , l’ incision des
abcès , le retrait des corps étrangers etc….
Au 1ier mai 17 , le C est révalorisé de € 25, 30 à 27, 60 , ( par alignement avec les tarifs de la Guyane et de la Réunion ) puis le 1ier juillet le C + € 2 devient le G à € 29, 60
Les dimanches et jours fériés , on applique la majoration F ( € 19, 06 ) , pour les actes effectués en urgence et CRD ( € 26, 5 ) pour les actes régulés par le Centre 15 , donc € 48,66 ou € 56,01 La nuit , à partir de 20 heures , en urgence , la majoration N ( € 35 ) et pour les actes régulés CRN ( € 42, 50 ) , donc € 64, 60 ou € 72, 10
COTATION DES ACTES
Pour les ECG 12 dérivations avec interprétation : G + DEQP003 : € 29, 6 + € 14, 26 = € 43, 86
Pour les sutures : en fonction de la localisation ( face ou reste du corps ) de la taille de plaie ( moins de 3 entre 3 et 10 cm ou plus de 10 cm ) ; par exemple pour suture d’ une plaie
superficielle au niveau de la face entre 3 et 10 cm la cotation est : QZJA005 = € 74, 45 et avec majoration urgence au cabinet passe à € 101,33
Pour la prise en charge de détresse vitale ( crise d’ asthme , douleur thoracique , collapsus ) nécessitant un aérosol ou la pose d’ une voie veineuse avec évacuation parfois par une équipe du SAMU : selon la CCAM ( Classification Commune des Actes Médicaux ) le Code YYYY010 = € 48 et avec le modificateur M ( acte en urgence ) = € 74, 88 ; les masques coûtent environ € 2
QUELQUES
URGENCES AU CABINET DE
GARDE
CAS CLINIQUE N° 1
* Une dame de 38 ans , vient vous consulter à 19 heures pour une douleur au mollet gauche depuis hier ; pas d’ atcdts particulier ; 3 enfants nés
normalement ; porteuse d’ un DIU à la
progestérone depuis 3 ans , fume 10 cigarettes par jour ; elle habite en Martinique , est rentrée il y a 3 jours de métropole , ou elle a passé une semaine
* Le mollet G est augmenté de volume , baisse du ballottement à la mobilisation , signe de Hommans
QUE FAÎTES-VOUS ?
CAS CLINIQUE N° 1
1. * Hospitalisation ou non ?
2. * Examens complémentaires
3. * Traitement
CAS CLINIQUE N° 1
* Hospitalisation ou non ? OUI , Si phlébite intéressant également la cuisse ( proximale avec risque de caillot flottant au niveau de la crosse de la saphène )
* Examens complémentaires ?
* Traitement ?
CAS CLINIQUE N° 1
* Hospitalisation ou non ? OUI , Si phlébite intéressant également la cuisse ( proximale avec risque de caillot flottant au niveau de la crosse de la saphène )
* Examens complémentaires ? D-Dimères
? Échographie-doppler veineux des MI ?
* Traitement ?
CAS CLINIQUE N° 1
* Hospitalisation ou non ? OUI , Si phlébite
intéressant également la cuisse ( proximale avec risque de caillot flottant au niveau de la crosse de la saphène )
* Examens complémentaires ? D-Dimères ? Échographie-doppler veineux des MI ?
•
Traitement ? si hospitalisation HNF ; si
maintien à domicile HBPM 1 fois par jour à
dose curative
CAS CLINIQUE N° 2
•
Premier jour de remplacement après votre stage aux Urgences : Mme Monique C. , 82 ans , amenée par sa fille au Cabinet du médecin que vous remplacez , pour un malaise ce matin , une grande asthénie et surtout un essoufflement au moindre effort avec une toux
importante ; elle présente un syndrome grippal depuis 5 jours avec fièvre et toux
* Au vu du dossier informatique : cardiopathie HTA sous AMLOR* 5 mg matin et soir et ALDACTAZINE*
1 cp par jour
CAS CLINIQUE N° 2 EXAMEN
* Cyanose , sueurs , râles crépitants au tiers inférieur des 2 champs pulmonaires
* TA à 180/110 mm Hg au bras droit et 175/105 au bras gauche ; fréquence ventilatoire à 40/ mn ; le pouls est à 130/mn ; la saturation en O2 à 89
% ; la température à 38° 7
* QUE FAITES- VOUS ?
CAS CLINIQUE N° 2 ; CONDUITE A TENIR
* La patiente est mise sous O2 au masque à haute concentration à 12 l/mn , assise , jambes pendantes
* Elle reçoit 60 mg de LASILIX* en IV et 2 bouffées de NATISPRAY* à 0,15 mg/ dose
* Vous appelez le SAMU qui vous envoie une équipe du SMUR (
médecin , Infirmier-anesthésiste , ambulancier ) , qui sera là dans 20
mn et une ambulance privée avec un fourgon de grand volume
CAS CLINIQUE N° 2 ; CONDUITE A TENIR
* Après 10 mn , la patiente va mieux avec une TA au BD à 170/100 , à 160/95 à gauche , la FR est à 28/mn ; le
pouls à 100/mn ; la SaO2 est à 96% ; les sueurs ont diminué , les râles crépitants persistent
* Vous faîtes un ECG : AC/FA à 100/mn ; axe QRS à – 40°½ BAG ; ondes T négatives en D1, VL , V5 et V6 de surcharge systolique
* Prise en charge par le SMUR en transport médicalisé
( O2 à 9l/ mn ; mise en place d’ une VVP avec une SAP
de LENITRAL* à la dose de 0,5 mg/heure
)MATERIEL D’ OXYGENOTHÉRAPIE
*
Obus d’O2 avec bloc manodétendeur:
(Pression x Volume)/Débit=Temps d’utilisation
MATERIEL D’ OXYGENOTHÉRAPIE
*Abonnement pour une bouteille de 6 litres gonflable à 200 Bars ( 1200 litres détendus ) , comprenant la location et l’ entretien : € 600 pour 5 ans
* Coût du remplissage de la bouteille :
€ 32
INHALATION D’OXYGÈNE
* Il existe une respiration spontanée efficace
* Les dispositifs vont enrichir l’air inspiré en O2
Lunettes MMC MHC
NébuliseursDébit: 1 à 5 l/m
25% 5 à 9 l/m
50-60%
>9 l/m
95-100%
6 à 8 l/m
Pas de détresse détresse médicaments
* Il existe une respiration spontanée efficace
* Les dispositifs vont enrichir l’air inspiré en O2
TROUSSE D’ URGENCE DU MÉDECIN EN CABINET POUR GÉRER UN OAP
* Matériel : Oxygène , masque à haute concentration , matériel de perfusion
* Médicaments : furosémide 20 mg ( 3 ampoules ) isosorbide dinitrate 20 mg ( 2 ampoules ) trinitrine spray ( 1 flacon )
morphine 10 mg ( 1 ampoule )
CRISE D’ ASTHME CAS CLINIQUE
* On vous amène 2 heures après une jeune femme de 25 ans , très essouflée ,
* Elle vous dit qu’ elle est asthmatique ; elle a pris 6 bouffées de VENTOLINE dans l’ heure
*Son traitement médical comprend FORADIL*
( formotérol ) et MIFLASONE *( béclométazone ) ,son DEP de base est de 400 l/mn ( cf carnet de santé )
* La TA est à 160/80 , le pouls à 108 par mn , la ventilation à 25/mn ; la saturation à 92 % en AA ; le DEP n’ est pas réalisable ; température à 37° ; râles sibilants dans les 2 champs
* QUE FAITES-VOUS ?
CRISE D’ ASTHME CAS CLINIQUE
* Après un aérosol pendant 10 mn par 1 dose de BRICANYL* 5 mg et ATROVENT* 0,5 mg associée à 5 cc de sérum physiologique à 0,9 % , la patiente va mieux , n’ est plus essouflée , la TA est à 14/8 , le pouls à 100/mn , la SaO2 est à 100 % , le DEP est à 60 % de sa valeur de
référence
* Après un 2ème aérosol identique , la DEP est à 85% de sa valeur théorique ; quelques sibilants aux bases
CRISE D’ ASTHME CAS CLINIQUE
Vous la laissez sortir avec une ordonnance de :
* VENTOLINE* 100 µg/dose 2 bouffées 4 fois par 24 heures pendant 5 jours ( ou AIROMIR* )
* BECOTIDE* 250 µg/ bouffée : 1 bouffée 4 fois par jour , 3 mn après VENTOLINE ( ou QVAR* )
* BRICANYL* 5 mg per os : 1 cp matin et soir pendant 5 jours
* SOLUPRED* 30 mg matin et midi
( 1 mg/kg par jour ) pendant 3 jours puis 30 mg le matin pendant 3 jours et arrêt
CRISE D’ ASTHME CAS CLINIQUE
-Vous lui faîtes un arrêt de travail pour 3 jours
- Vous lui demandez de vous rappeler dans l’ après-midi et de repasser vous voir le lendemain
-Vous lui dîtes de vous rappeler en cas d’ aggravation
jusqu’ à minuit ( car vous êtes de garde ) et d’ appeler le 15
après ( NB si message sur répondeur , toujours donner la
solution du 15 +++++ )
CAS CLINIQUE N° 4
On frappe à la porte de la salle de consultation pour un homme de 57 ans , qui se tord de douleur
C’ est une douleur lombaire droite irradiant en avant , il est nauséeux , en surcharge pondérale
Vous interrompez votre consultation et le faites entrer dans votre pièce dédiée aux consultations en urgence
QUE FAÎTES-VOUS ?
CAS CLINIQUE N° 4
Apyrexie , la TA est identique aux 2 bras , à 150/90 , le pouls est à 100/ mn , la saturation en oxygène est normale
QUE FAÎTES-VOUS ?
CAS CLINIQUE N° 4
Apyrexie , la TA est identique aux 2 bras , à 150/90 , le pouls est à 100/ mn , la saturation en oxygène est normale
Pose d’ une voie veineuse périphérique : flacon de 250 ml de sérum salé isotonique à 0,9%
avec 100 mg de kétoprofène ( existe en poudre à diluer ou sous forme de soluté injectable ) + 2 ampoules de 40 mg de SPASFON * ( phloroglucinol )
Autre possibilité : 2 amp de SPASFON + 1 amp de PROFENID 100 mg à injecter en IV très lente
En cas d’ allergie aux AINS , on peut faire une ampoule d’ ACUPAN en IM ou en perfusette sur 20 à 30 mn
Effets indésirables du néfopam : nausées , vomissements , malaise
CAS CLINIQUE N° 4
Après quelques minutes , le patient est calme , beaucoup moins algique
Quelle ordonnance ?
Quel(s) examen(s) en externe ?
CAS CLINIQUE N° 4
Après quelques minutes , le patient est calme , beaucoup moins algique
Antalgiques niveau 2 , antispasmodique , AINS per os pendant 3 jours , régime pauvre en oxalates ou en acide urique
Echographie rénale et des voies urinaires , à 3 jours de l’ épisode , afin de mettre en évidence un obstacle sur les VU
Uro-scanner à prévoir en cas de persistance de l’ obstacle
