IFSI DIJON PROMO ARENDT SP/FA/CCD/CB
2019 -2020
UI 5.2 S2 :
SITUATION CLINIQUE
Mme D., âgée de 75 ans, est adressée le 25 juin 2019 en hospitalisation sans consentement, à la demande de sa fille et de son médecin traitant en service de psychiatrie pour des plaintes anxieuses de plus en plus invalidantes et une altération de l’état général.
Ses antécédents médicaux sont : -Tabagisme 20 paquets années
-Phlébite du membre inférieur droit en 2010 -Hypercholestérolémie traitée par ZOCOR®
-Névrose phobique traitée par DEROXAT®. Mme D. est suivie depuis 5 ans en CMP (centre médico-psychologique) pour des crises d’angoisse se manifestant par des malaises, tremblements, sueurs, sensations d’étouffement, survenant exclusivement lorsqu’elle se trouve confrontée à la foule (magasins, transports, groupes, dans la rue…).
Elle a une fille de 40 ans qui habite à 150 km et qui lui rend visite une fois par mois. Les relations entre la mère et la fille sont conflictuelles.
Mme D. sort peu, n’a pas d’ami, ni d’activité de loisirs depuis sa retraite qu’elle a prise à 60 ans. Elle était professeur de français dans un collège.
Elle est divorcée depuis de nombreuses années et n’a plus aucune relation avec son ex-époux. Elle est de nature discrète, mais est en bons termes avec ses voisins. Elle aime s’occuper de ses fleurs sur son balcon qui est toujours très fleuri.
Depuis quelques temps, elle a de plus en plus de difficultés à sortir de chez elle et ne parvient plus à faire ses courses. Elle a suspendu son suivi en CMP depuis 1 mois en trouvant des motifs pour ne pas s’y rendre.
Le 25 juin 2019, les voisins ont alerté les pompiers car, depuis 3 jours, les volets de l’appartement du 2ème étage sans ascenseur (où vit Mme D.) restaient fermés : elle a été retrouvée chez elle au fond de son lit avec des hématomes lombo-sacrés ainsi que sur la jambe droite.
Mme D. ne s’alimentait plus depuis quelques jours, ne faisait plus ses courses, ne se lavait plus et ne prenait plus ses traitements.
Elle est transportée au service d’accueil des urgences dans la matinée, malgré son refus d’être hospitalisée (elle se montre très opposante).
L’examen clinique indique que les hématomes sont reliés à une ou plusieurs chutes récentes mais sans gravité.
Toutefois, elle est algique avec une EN à 6.
Son bilan sanguin d’entrée montre une hémoglobine à 11g/dL; une CRP à 30mg/L ; une albuminémie à 32g/L.
Elle présente une dénutrition modérée, une déshydratation, un déficit d’hygiène corporelle et des crises d’angoisse majeures.
Son médecin traitant et sa fille sont appelés en urgence pour prendre la décision de l’hospitalisation sans consentement en service de psychiatrie le jour même.
Le 25/06/2019, à son entrée en service de psychiatrie
Mme D. est vue par le médecin du service qui, après examen clinique, diagnostique une décompensation anxio- dépressive chez une patiente atteinte de névrose phobique.
Suite au bilan sanguin effectué à l’entrée, il diagnostique une dénutrition modérée et une légère anémie. Il fait les prescriptions suivantes :
- Perfusion avec 1 L de sérum glucosé sur 24 h
- SEROPLEX® (escitalopram) 1 comprimé de 10 mg le matin
IFSI DIJON PROMO ARENDT SP/FA/CCD/CB
2019 -2020 - XANAX® (alprazolam) : 0,25 mg, 1 comprimé matin, midi et soir + 1cp si crises d’angoisse
- STILNOX® (zolpidem) 1 comprimé le soir
- Surveillance journalière de son alimentation, de son hydratation. Pesée hebdomadaire.
- Compléments alimentaires protéinés : 2 fois / jour : 10 h - 16 h - SPECIAFOLDINE® (acide folique) 5 mg, 1 comprimé matin et soir - ZOCOR (simvastatine) 10 mg 1 comprimé le soir
- DAFALGAN® (Paracétamol) 2 gélules de 500 mg jusqu’à 3 g par jour, si besoin - Bas de contention
- Surveillance de la pression artérielle, au lever, en position couchée et debout
- Surveillance de la fréquence cardiaque et de la température, 3 fois par jour (8h-14h-20h) pendant 3 jours - Entretien thérapeutique : 1 fois / jour
Le 26/06/2019
Depuis son entrée, Mme D. accepte de prendre ses médicaments mais refuse de s’alimenter. Elle ne veut pas se rendre en salle à manger ou au salon avec les autres patients et reste repliée sur elle-même. Elle ne mange pas les plats qui lui sont proposés.
Mme D. se montre très fatiguée et reste très angoissée. Elle refuse de quitter son lit car elle se plaint de malaise lorsqu’elle se lève. Elle se plaint de mal dormir la nuit.
Elle a des difficultés à réaliser ses soins d’hygiène (notamment le dos) et pour se sécher. Elle ne prend pas l’initiative de réaliser sa toilette. Les soignants l’encouragent et l’accompagnent pour la réalisation de ses soins de confort et de bien-être.
Elle présente des rougeurs sur les coudes, les talons et le sacrum.
Elle dit qu’elle serait mieux chez elle, que les traitements ne sont pas efficaces, qu’elle ne sait pas ce qu’elle fait ici. Elle demande quand elle sortira à chaque fois qu’un soignant passe la voir dans sa chambre.
Elle pèse 45 kg pour 1,60 m (elle faisait 60 kg lors d’un bilan en CMP il y a un an).
Le 27/06/2019
Sa pression artérielle est de 110/60 mmHg couchée et 95/60 mmHg debout, sa fréquence cardiaque est de 85 battements/min.
Son EN est côtée à 2.
Elle est apyrétique mais elle a parfois des sueurs intenses.
Elle dit ne pas être allée à la selle depuis son arrivée.
Mme D. est un peu moins angoissée et dit mieux dormir. Elle a toujours besoin d’être encouragée et accompagnée pour faire ses soins d’hygiène et pour s’alimenter et elle dit se sentir faible. Elle reste encore repliée sur elle-même refusant toujours de se rendre à la salle à manger pour les repas.
Elle a pris son complément alimentaire de 10 h et 16 h mais a refusé ses plateaux repas. Elle dit toujours vouloir rentrer chez elle et ajoute « je n’ai rien à faire ici ».
Ce jour, 28/06/2019
Ce matin, ses paramètres sont : fréquence cardiaque à 88 battements/min, pression artérielle couchée : 108/60 mmHg et 92/55 mmHg debout, température à 37°8 C.
Elle a réalisé sa toilette avec de l’aide, en prenant beaucoup de temps. Elle a fait quelques pas dans le couloir accompagnée par l’aide-soignante.
Au moment de la distribution du complément alimentaire, Mme D le refuse.
Elle se plaint de brûlures mictionnelles et de démangeaisons au niveau des plis inguinaux et sous les seins. Vous constatez d’ailleurs des rougeurs importantes sur ces zones. Le médecin suspecte une infection urinaire et une mycose.
Les prescriptions médicales sont : - Arrêt de la perfusion
- Compléments alimentaires protéinés : 2 fois / jour : 10 h -16 h - Surveillance journalière de son alimentation et de son hydratation
IFSI DIJON PROMO ARENDT SP/FA/CCD/CB
2019 -2020 - Pesée hebdomadaire
- Entretien thérapeutique : 1 fois / jour - ECG
- SEROPLEX® (escitalopram) 1 comprimé de 10 mg le matin
- XANAX® (alprazolam) : 0,25 mg, 1 comprimé matin, midi et soir+ 1 cp si crises d’angoisse - STILNOX® (zolpidem) 1 comprimé le soir
- SPECIAFOLDINE® (acide folique) 5 mg, 1 comprimé matin et soir - ZOCOR® (simvastatine) 10 mg, 1 comprimé le soir
- FORLAX® (macrogol) 1 sachet si besoin
- DAFALGAN® (Paracétamol) 2 gélules de 500 mg, jusqu’à 3 g par jour si besoin - AMYCOR®1 % (bifonazole) 1 application sur les zones atteintes
- ECBU
- Bas de contention
- Surveillance de la pression artérielle au lever, en position couchée et debout
- Surveillance de la fréquence cardiaque et de la température 3 fois par jour (8h-14h-20h) pendant 3 jours
Vous prenez en soin Mme D. ce jour, le 28 juin 2019 de 7h30 à 15h00.
1. Analyser la situation clinique de Mme D.
2. Réaliser la démarche clinique infirmière de Mme D. selon le schéma pédagogique institutionnel.
NB : La programmation horaire des soins est attendue sur votre poste de travail.
