Prise en charge de la toux chronique de l'adulte : un ensemble hétérogène de causes et de mécanismes à prendre en compte

6 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier-février 2016

MISE AU POINT

Prise en charge de la toux chronique de l’adulte :

un ensemble hétérogène

de causes et de mécanismes à prendre en compte

Caring for chronic cough in adults means accounting for a heterogeneous group of causes and mechanisms

R. Escamilla*, N. Roche**

* Pôle respiratoire, hôpital Larrey, CHU de Toulouse.

** Service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, hôpital Cochin, AP-HP, Paris.

L

En pratique, une démarche diagnostique planifiée permet d’authentifier les facteurs étiologiques, et leur traitement, de contrôler la toux. Cependant, environ 25 % des toux sont réfractaires à tout trai- tement. Ces toux sont considérées comme une véri- table neuropathie sensitive, définissant le Cough Hypersensitivity Syndrome (CHS) [2].

La toux chronique :

une neuropathie sensitive ?

La toux est un acte réflexe visant à protéger les voies aériennes. Lorsqu’elle devient chronique, elle est délé- tère en ce qu’elle affecte la qualité de vie du patient.

Les récepteurs spécifiques de la toux sont situés principalement dans les voies aériennes mais aussi au niveau de l’œsophage distal et du larynx. Leur activation va générer des potentiels d’action qui seront véhiculés par le nerf vague jusqu’au noyau du tractus solitaire dans le tronc cérébral (1).

Les récepteurs de la toux sont des récepteurs sensoriels, classés en 3 catégories en fonction de leurs caractéristiques électrophysiologiques : les récepteurs des fibres Aδ du type Rapidly Adapting Receptors (RAR) et du type Slowly Adapting Recep- tors (SAR) et les récepteurs des fibres C. Ces fibres sont particulièrement sensibles à l’inflammation et

à ses médiateurs, comme la bradykinine, ainsi qu’à de nombreux composés chimiques, comme la capsaïcine, l’acide citrique, et les ions H+. Elles présentent divers types de récepteurs à leurs ter- minaisons, parmi lesquels les Transient Receptor Potential (TRP) channels qui seraient impliqués dans le passage à la chronicité (3). Les TRP sont une superfamille de canaux ioniques à cations non sélectifs. Les TRP Vanilloid 1 (TRPV1) ont un rôle essentiel : ainsi, l’inhalation de capsaïcine, agoniste spécifique des TRPV1, entraîne une toux dose- dépendante, et ce de manière reproductible ; de plus, ces récepteurs sont surexprimés dans les voies aériennes des patients atteints de toux chronique.

Celle-ci est caractérisée par une hypersensibilité du réflexe de toux, la toux apparaissant à la suite de stimuli habituellement non tussigènes ou de stimuli tussigènes de faible intensité. L’hypersensibilité du réflexe peut être d’origine périphérique par augmen- tation de la sensibilité des récepteurs ou de leur nombre, ou centrale, en lien avec la plasticité des centres corticaux et la libération de neurotransmet- teurs ou de neuromodulateurs (3).

Étiologies “classiques”

de la toux chronique

Nous n’envisagerons pas la toux systématiquement ou habituellement productive des bronchopathies chroniques comme la bronchite chronique et les bronchectasies. Les toux postinfectieuses, parmi les- quelles celle de la coqueluche, guérissent en général en

Cependant, environ 25 % des toux sont réfractaires à tout traitement. Ces toux sont considérées comme une véritable neuropathie sensitive, le Cough Hypersensitivity Syndrome (CHS), ou toux par hypersensibilité, analogue sur de nombreux plans à la fibromyalgie.

Reflux gastro- œsophagien Rhinorrhée postérieure

Summary

Chronic cough is arbi- trarily defined by a dura- tion exceeding 8 weeks. In France, its prevalence remains unknown. Multiple causes have to be considered, including iatrogenic etiologies, gastro- esophageal reflux, eosinophilic airways diseases (asthma, allergy, eosinophilic bronchitis) and post-nasal drip (rhinosinu- sitis). A systematic diagnostic approach allows to identify one or several associated cause(s) in the majority of cases, leading to specific therapy. However, about 25% of chronic cough cases remain refractory to all treatments. These correspond to the “Cough Hypersensitivity Syndrome (CHS)”, which shares several mechanisms with fibro- myalgia.

Keywords

Chronic cough Cough hypersensitivity syndrome

Eosinophils

Gastro-esophageal reflux Post-nasal drip

4 à 6 semaines, mais peuvent parfois durer plus long- temps. Certaines étiologies sont évidentes, comme lorsque la toux apparaît quand un patient commence à fumer ou à l’instauration de certains traitements tels les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) [4].

Trois étiologies représentent 80 % des causes de toux chroniques de l’adulte (1, 4).

➤ Les toux d’origine ORL (Upper Airway Cough Syn- drome) : dans le cadre de rhinites, de rhinosinusites et de rhinorrhées postérieures, le patient se plaint d’un écoulement dans l’arrière-gorge, d’une congestion et d’un écoulement nasal. Selon de nombreux auteurs, ce ne serait pas l’écoulement qui fait tousser, mais l’existence d’un pharynx irritable (2). Des troubles de la déglutition et le dysfonctionnement ou mouve- ment paradoxal des cordes vocales (MPCV) entraînent une toux avec habituellement des signes d’accompa- gnement : dysphagie ou dysphonie, et dyspnée ins- piratoire pour le MPCV. Les pathologies du conduit auditif externe (bouchon de cérumen, corps étranger) peuvent rarement se révéler par une toux chronique.

➤ Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une cause fréquente de toux. Sa prévalence chez les patients avec une toux chronique est élevée : près de 40 %. On recherchera les symptômes classiques (brûlures rétrosternales, régurgitations acides, etc.), mais la toux peut être le seul symptôme d’un RGO

“silencieux” sur le plan digestif. En dehors des cas

“simples”, caractérisés par une disparition de la toux sous traitement, la relation entre le reflux acide et la toux est parfois difficile à établir. Les reflux non acides et les troubles de la motricité œsophagienne peuvent également être en cause.

➤ L’inflammation éosinophilique comporte plu- sieurs tableaux cliniques. La toux variante d’asthme est un asthme dont la toux est le seul symptôme ou le symptôme prédominant : il s’agit d’une toux sèche souvent nocturne. Dans la bronchite à éosino- philes non asthmatique, la fonction respiratoire est normale et il n’y a pas d’hyperréactivité bronchique à la métacholine. Le diagnostic repose uniquement sur l’existence d’une éosinophilie bronchique.

Les patients présentant une toux atopique n’ont pas de trouble ventilatoire obstructif ni d’hyperréactivité bronchique, mais une éosinophilie bronchique et une atopie avec une élévation des IgE et des tests cutanés positifs aux pneumallergènes.

Outre ces grandes étiologies, la toux est un symptôme fréquent de nombreuses affections respiratoires où elle peut être prédominante, voire isolée comme dans les pneumopathies interstitielles diffuses, notamment la sarcoïdose, et, surtout, les fibroses pulmonaires. Une toux chronique peut également s’observer dans des maladies systémiques et/ou auto-immunes, comme le syndrome de Goujerot-Sjögren.

Une toux nocturne, surtout chez la femme en surcharge pondérale, et/ou ronfleuse doit faire rechercher un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) : le traitement par pression positive continue (PPC) peut se montrer efficace (5).

La toux révèle aussi parfois des maladies rares, telles des maladies de surcharge ou des affections trachéales comme la trachéo-bronchomégalie ou trachéobronchopathie ostéoplastique. Les dyskiné- sies trachéobronchiques constituent un problème difficile, car elles peuvent être la cause ou la consé- quence de la toux.

Chez le malade cardiovasculaire, la toux est un symptôme éventuel de l’insuffisance cardiaque mais peut aussi être secondaire au traitement (IEC, bêta- bloquants) ou à un trouble du rythme ventriculaire.

Le diagnostic de toux psychogène est un diagnostic d’élimination. La toux psychogène est essentielle- ment observée chez les adolescents et les adultes jeunes. Elle peut représenter un symptôme de conversion d’une affection psychiatrique justifiant une prise en charge spécialisée (4).

Le Cough Hypersensitivity Syndrome, une nouvelle vision de la toux chronique (1, 4)

Chez certains patients, aucune étiologie n’est iden- tifiée malgré un bilan exhaustif, à l’issue duquel le traitement des facteurs aggravants retrouvés (ou suspectés − les traitements sont alors dits

“d’épreuve”) n’a eu aucun effet : la toux, alors considérée comme idiopathique, est très souvent attribuée à une origine psychogène.

Actuellement, émerge le concept de CHS, ou toux par hypersensibilité. Ce diagnostic repose uniquement sur la clinique (2). Les patients,

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MISE AU POINT

Toux défensive

Stimulus nocif

Atteinte nerveuse secondaire à l’inflammation des voies aériennes, à une infection virale, à un RGO

Sensibilisation du réflexe de toux

• périphérique : augmentation de la sensibilité et du nombre des récepteurs TRPV1 et/ou

• centrale : efficacité de la gabapentine

Toux pathologique

CHS Stimulus nocif de faible intensité et/ou non nocif

CHS : Cough Hypersensitivity Syndrome ; TRPV1 : Transient Receptor Potential Vanilloid 1 ; RGO : reflux gastro-œsophagien.

Figure 1. La toux chronique : une neuropathie sensitive.

Prise en charge de la toux chronique de l’adulte :

un ensemble hétérogène de causes et de mécanismes à prendre en compte

essentiellement des femmes, âgés d’environ 50 ans, présentent une toux chronique sèche, quinteuse, réfractaire à tout traitement, impactant fortement leur qualité de vie. On retrouve chez eux une hypersensibilité à de nombreux éléments : odeurs fortes (parfums, produits ménagers), fumée de tabac, agents physiques (aliments épicés ou acides) et facteurs thermiques et environnementaux, comme les changements de température ambiante.

L’hypersensibilité aux agents chimiques peut être retrouvée lors des tests de provocation de la toux par la capsaïcine ou l’acide citrique. Néanmoins, la valeur diagnostique (sensibilité et spécificité) de ces tests est insuffisante pour en faire des explorations utiles au diagnostic.

Les patients ont aussi fréquemment des symptômes évoquant une neuropathie sensitive : sensation d’une boule, de paresthésies, d’irritations pharyngo- laryngées, d’hypersensibilité au jetage postérieur ou au liquide acide gastrique évoquant un “larynx irritable”.

Le CHS peut être isolé, correspondant aux toux idiopathiques, mais il peut aussi expliquer une toux disproportionnée dans le cadre des étiologies clas- siques ou d’une maladie respiratoire et constituer alors un véritable overlap syndrome. Le CHS propose donc une vision originale de la toux chronique, devenue une véritable neuropathie sensitive qui offre des similitudes avec la douleur neuropathique ou la fibromyalgie (figure 1) [3].

Prise en charge d’un patient atteint de toux chronique

Évaluer la toux et son retentissement

La toux est un symptôme facile à identifier : on peut en rapprocher le hemmage, qui est un raclement de gorge. Le besoin impérieux de tousser doit être considéré comme l’équivalent d’une toux, bien qu’il existe souvent un contrôle volontaire temporaire par le patient. Les caractères de la toux peuvent orienter vers une étiologie : sèche ou grasse (dilatation des bronches ?), bruyante/aboyante (psychogène ?). Les quintes de toux syncopales, ou ictus laryngé, et l’incontinence urinaire chez la femme ont un fort impact sur la qualité de vie du patient et de l’entourage.

Les échelles de qualité de vie spécifiques de la toux permettent une évaluation objective de son retentissement sur la qualité de vie : le Leicester Cough Questionnaire est l’une des plus utilisées.

Les enregistreurs de la toux offrent de nouvelles perspectives, mais leur exploitation reste limitée (4, 6).

Principaux examens complémentaires pouvant être utiles chez un tousseur chronique (6-9)

La radiographie du thorax doit être systématique.

La tomodensitométrie (TDM) du thorax, qui peut révéler des bronchectasies mineures, une bron- chiolite ou une pathologie interstitielle débutante, pourrait être systématique mais la validité de cette attitude n’est pas confirmée.

La spirométrie avec test aux bronchodilatateurs en cas d’obstruction bronchique doit être systématique.

La recherche d’une hyperréactivité bronchique à la métacholine a des limites : en effet, l’absence d’hyper réactivité bronchique n’exclut pas une bronchite à éosinophiles. Une hyperréactivité bronchique, si elle est en faveur d’une toux variante d’asthme, n’a rien de spécifique, car elle est retrouvée dans le RGO, dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et dans les toux postinfectieuses. L’enquête allergologique doit être systématique.

L’endoscopie bronchique permet d’évaluer l’inflam- mation bronchique et de visualiser une trachéo- malacie ou une dyskinésie. Son apport est faible et elle n’est pas obligatoire dans le bilan d’une toux chronique, a fortiori en première intention.

Radiographie thoracique systématique, arrêt de l’IEC

> RGO : IPP à forte dose

> ORL : anti-H1 + vasopresseur local/corticostéroïde

> Asthmes ou équivalents : corticostéroïdes inhalés

+ LABA à forte dose, antileucotriènes Suspicion clinique

> Traiter le RGO

> Traiter comme un asthme

> Traitement de 8 semaines

> Séquentiel ou simultané

Bilan spécialisé : pneumologue, ORL, gastroentérologue, etc.

Traiter

CHS : antitussif Confirmer

le diagnostic

Pas d’orientation clinique

Guérison La toux persiste

Poursuite du traitement

Pas d’étiologie Étiologie identifiée

La toux persiste

Toux psychogène Anti-H1 : antihistaminique H1 ;

CHS : Cough Hypersensitivity Syndrome ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; IPP : inhibiteur de la pompe à protons ; LABA : bêta-agoniste de longue durée d’action ; RGO : reflux gastro-œsophagien.

Figure 2. Prise en charge empirique d’une toux chronique de l’adulte.

Comme mentionné plus haut, les tests de provocation de la toux (test à la capsaïcine ou à l’acide citrique) n’ont aucune valeur diagnostique mais ils peuvent présenter un intérêt en recherche clinique dans le suivi et l’évaluation des traitements.

Le test à la capsaïcine est le plus souvent utilisé dans l’exploration du CHS.

Une étape importante dans le bilan d’une toux chronique est la recherche d’une inflammation éosinophilique, sensible à la corticothérapie.

L’examen cytologique sur l’expectoration induite reste la technique de référence : un taux d’éosinophiles supérieur à 3 % est en faveur d’une inflammation bronchique à éosinophiles. Cependant, cet examen relativement chronophage n’est pas réalisé en routine. La mesure du monoxyde d’azote (NO) exhalé, examen simple, rapide et totalement atraumatique, pourrait constituer un test de débrouillage en l’absence d’orientation étiologique (6).

En cas d’orientation vers une cause ORL, la radio- graphie des sinus n’a aucun intérêt, et la TDM ne doit pas être systématique mais fonction de la symptomatologie clinique. La nasofibroscopie est indispensable.

En ce qui concerne le RGO, la gastroscopie a un intérêt limité, car elle ne donne aucun renseignement sur la relation entre les anomalies retrouvées (hernie hiatale, œsophagite, etc.) et la toux.

La pHmétrie des 24 heures est l’examen qui a été le plus étudié : elle ne détecte pas les reflux non acides et son interprétation doit tenir compte de la possibilité d’une sous-évaluation de la toux, car la présence de la sonde peut avoir un effet inhibiteur sur ce symptôme (6). La pHmétrie doit être associée à une manométrie en raison de la fréquence des troubles moteurs œsophagiens retrouvés dans les toux chroniques.

La recherche d’un trouble de la voix et/ou de la déglutition est indiquée en cas de toux avec dysphonie, avec gêne à la déglutition et/ou sensation de blocage du bol alimentaire.

Autres examens envisageables en fonction du contexte clinique

On procédera, par exemple, à un bilan cardiologique ou à la recherche d’un trouble du sommeil ou d’une maladie de système.

En pratique, la prise en charge peut être d’emblée

“invasive” ou reposer sur un traitement empirique en l’attente d’une éventuelle confirmation diagnostique.

Stratégie diagnostique, ou comment hiérarchiser les explorations

Il existe de nombreux arbres décisionnels relatifs à la prise en charge d’une toux chronique (figure 2) [7, 9].

➤ La réalisation d’un cliché thoracique est obliga- toire. La TDM pourrait être systématique si le cliché thoracique est normal.

➤ Une toux médicamenteuse, essentiellement aux IEC, doit être d’emblée éliminée.

➤ La démarche diagnostique va alors dépendre des résultats de l’examen clinique. Mais les données ini- tiales ont une valeur prédictive relativement faible : dans une étude irlandaise, la valeur positive pré- dictive d’un succès thérapeutique est de 56 % en cas de symptômes évocateurs d’asthme, de 52 % en cas de jetage postérieur rapporté par le patient, et de 40 % en cas de signes digestifs évoquant un RGO (toux lors du repas, dyspepsie) [10].

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MISE AU POINT

➤ En fonction de l’étiologie suspectée, plusieurs traitements empiriques peuvent être essayés (figure 2, p. 9).

•Devant une symptomatologie évoquant un RGO, voire en l’absence de symptômes digestifs, un test thérapeutique par un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à forte dose pendant au moins 8 semaines peut être proposé.

•Devant des signes de jetage postérieur (voire à titre systématique), un test thérapeutique a été recommandé : il associe un antihistaminique de première génération et un décongestionnant nasal et/ou un corticostéroïde (CS) nasal.

•Un test thérapeutique positif aux CSI (cortico- stéroïdes inhalés) est un argument en faveur d’un asthme ; mais les toux variantes d’asthme se révé- lant souvent résistantes aux CSI, le test devra être effectué avec de fortes doses et sur une période longue (3 mois). Une corticothérapie orale (30 mg/j sur 2 semaines) semble une alternative intéressante.

Si plusieurs étiologies sont suspectées, la question d’un traitement séquentiel ou simultané n’est pas résolue…

Quelles indications pour les antitussifs ?

Les indications des antitussifs dans les toux chroniques ne sont pas codifiées. Leur liste est longue, mais peu ont des propriétés antitussives indiscutables (11).

Aussi la prescription dans la toux chronique doit-elle tenir compte des effets indésirables : ainsi, le risque de dépendance à la morphine et aux opiacés est un facteur limitant leur prescription au long cours.

Le véritable problème est représenté par le CHS : un traitement antitussif doit être essayé en préférant le dextrométhorphane et les antihistaminiques H1 de première génération. L’inefficacité habituelle du trai- tement souligne la nécessité de développer de nou- veaux antitussifs aux nouvelles cibles thérapeutiques.

Les neuromodulateurs, comme la gabapentine, peuvent apporter une solution thérapeutique tem- poraire (12). Le CHS est susceptible de bénéficier de thérapeutiques alternatives comme la sophrologie ou le yoga, voire de simples pastilles à la menthe, le menthol ayant des propriétés antitussives. ■

Prise en charge de la toux chronique de l’adulte :

un ensemble hétérogène de causes et de mécanismes à prendre en compte

1. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008;371(9621):1364-74.

2. Morice AH, Millqvist E, Belvisi MG et al. Expert opinion on the cough hypersensitivity syndrome in respiratory medicine. Eur Respir J 2014;44(5):1132-48.

3. Chung KF, McGarvey L, Mazzone SB. Chronic cough as a neuropathic disorder. Lancet Respir Med 2013;1(5):414-22.

4. Escamilla R, Roche N. Toux chronique de l’adulte. Physiopathologie, étiologies, prise en charge. EMC - Pneumologie 2011;8(4):1-14.

5. Chan K, Ing A, Birring SS. Cough in obstructive sleep apnoea. Pulm Pharmacol Ther 2015;35:129-31.

6. Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG et al. ; European Respiratory Society (ERS).

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7. Birring SS. Controversies in the evaluation and management of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(6):708-15.

8. McGarvey LP. Cough . 6: Which investigations are most useful in the diagnosis of chronic cough? Thorax 2004;59(4):342-6.

9. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; British Thoracic Society Cough Guideline Group.

Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61(Suppl.1):i1-24.

10. McGarvey LP, Heaney LG, Lawson JT et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax 1998;53(9):738-43.

11. Dicpinigaitis PV, Morice AH, Birring SS et al. Antitussive drugs--past, present, and future.

Pharmacol Rev 2014;66(2):468-512.

12. Ryan NM, Birring SS, Gibson PG. Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012;380(9853):1583-9.

Références bibliographiques

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec le sujet de cet article.

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