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De la toux aiguë à la toux chronique chez l’adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent
Laurent Guilleminault, Danielle Brouquières, Alain Didier
To cite this version:
Laurent Guilleminault, Danielle Brouquières, Alain Didier. De la toux aiguë à la toux chronique chez l’adulte : mise au point sur un motif de consultation fréquent. La Presse Médicale, Elsevier Masson, 2019, 48, pp.353 - 364. �10.1016/j.lpm.2019.02.009�. �hal-03485038�
De la toux aigue à la toux chronique chez l’adulte : Mise au point sur un motif de 1
consultation fréquent 2
Laurent Guilleminault1,2*, Danielle Brouquières1, Alain Didier1 3
1. Pôle des voies respiratoires, Service de pneumologie, Hôpital Larrey, CHU de Toulouse, 4
Toulouse, France 5
2. STROMALab, Université de Toulouse, CNRS ERL 5311, EFS, INP-ENVT, Inserm, UPS, 6
Toulouse, France 7
8
*Auteur correspondant:
9
Laurent Guilleminault 10
Hôpital Larrey, CHU de Toulouse 11
24 chemin de Pouvourville 12
31059 Toulouse 13
Phone: 0033567771850 14
Fax : 0033567771472 15
e-mail : guilleminault.l@chu-toulouse.fr 16
17
Signes : 32551 18
19
Financement : Aucun 20
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt avec le sujet.
21 22
© 2019 published by Elsevier. This manuscript is made available under the CC BY NC user license https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
Version of Record: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0755498219300569 Manuscript_9ebaa9b1ba1b017efc75567101286085
Résumé : 23
La toux est habituellement divisée en deux catégories la toux aigue dont la durée est inférieure 24
à 3 semaines et la toux chronique dont la durée est supérieure à 8 semaines. La toux aigue est 25
secondaire dans un grand nombre de cas à une infection virale des voies aériennes supérieures.
26
Le traitement n’est pas bien codifié et l’efficacité des thérapies utilisées en pratique est 27
globalement faible. La toux chronique est un motif de consultation fréquent en médecine. Les 28
causes habituellement rencontrées sont les maladies rhino-sinusiennes, le reflux gastro- 29
oesophagen, l’asthme, la bronchite à éosinophiles et les médicaments tussigènes. L’exploration 30
s’attache dans un premier temps à éliminer les médicaments tussigènes et un tabagisme. Une 31
réévaluation 4 à 6 semaines après interruption des médicaments tussigènes ou sevrage 32
tabagique est nécessaire. Une fois cette étape réalisée, la recherche d’une cause fréquente à 33
l’aide d’examens simples (interrogatoire, examen physique, spirométrie, radiographie de 34
thorax) permet de délivrer un traitement adapté dans bon nombre de cas. En l’absence 35
d’étiologie identifiée ou en cas de persistance de la toux malgré une prise en charge optimale, 36
des causes plus rares doivent être recherchées. En l’absence de cause retrouvée malgré une 37
exploration exhaustive, un syndrome de toux chronique d’hypersensibilité doit être évoqué. Il 38
se caractérise par une augmentation de la sensibilité des récepteurs périphériques à la toux et 39
n’est pas sensible aux thérapeutiques habituelles. L’arsenal thérapeutique est limité dans ce 40
syndrome mais des traitements innovants tels que les antagonistes du récepteur P2X3 sont à 41
l’étude.
42 43
Mots-clefs : Toux aigue, Toux chronique, asthme, reflux gastro-oesophagien 44
45
From Acute Cough to Chronic Cough in Adults: Overview on a common reason for 46
consultation 47
Abstract : 48
Cough is divided into two categories: acute cough lasting less than 3 weeks, and chronic cough 49
lasting more than 8 weeks. Acute cough is usually triggered by a viral infection of the upper 50
airways. Evidence of treatment effectiveness is low and management of acute cough is complex 51
in clinical practice. Chronic cough is a common reason for consultation in medicine. The most 52
frequent causes are upper airway diseases, gastroesophageal reflux disease, asthma, 53
eosinophilic bronchitis, and drugs. Before investigation, smoking cessation and drug 54
withdrawal must be achieved for 4 to 6 weeks. Once this step is completed, simple 55
investigations have to be performed in order to find common causes of chronic cough 56
(questioning, physical examination, spirometry, chest X-ray). If no causes have been identified 57
or cough remains despite optimal treatment, exhaustive exploration has to be performed to rule 58
out rare causes. A chronic cough hypersensitivity syndrome is suggested if any causes have 59
been found despite exhaustive assessment or if cough remains with optimal treatments. This 60
syndrome is characterized by an increase in the sensitivity of cough peripheral receptors and is 61
not sensitive to usual therapies. The therapeutic options are limited but innovative treatments 62
such as P2X3 receptor antagonists are in developement.
63
Key words : acute cough, chronic cough, asthma, GERD 64
Introduction : 65
La toux est définie par une expulsion brusque et sonore de l'air contenu dans les poumons, 66
provoquée par l’irritation des voies respiratoires. La toux est un réflexe mis en jeu pour aider à 67
l’extériorisation des sécrétions bronchiques ou pour éviter l’intrusion dans les voies aériennes 68
de composés pouvant entraîner des lésions de l’appareil respiratoire[1]. Ce réflexe a un rôle 69
bénéfique en protégeant les voies aériennes. Chez certains patients, ce réflexe peut s’exacerber 70
en présence ou non de certaines maladies et devenir pathologique. Bien qu’à l’origine d’un 71
inconfort voire d’un réel handicap, la toux est souvent complexe à prendre en charge et parfois 72
à l’origine d’un certain découragement chez des patients qui se retrouvent sans solution 73
thérapeutique malgré des consultations itératives. Une meilleure connaissance de ce symptôme 74
est nécessaire pour mieux appréhender sa prise en charge.
75 76
Définition 77
La toux aigue est, dans une très grande majorité des cas, secondaire à une infection respiratoire 78
haute d’origine virale (rhume). La toux aigue est définie par une toux inférieure à 3 semaines 79
compte-tenu de sa résolution spontanée durant cette période[2]. Cette toux pose habituellement 80
assez peu de problèmes diagnostiques ou thérapeutiques en pratique. A contrario, la toux 81
chronique est associée à une démarche diagnostique et thérapeutique complexe. La toux 82
chronique est définie par une toux dont la durée est supérieure à 8 semaines afin notamment de 83
ne pas entraîner une confusion avec la toux aigue qui se résout spontanément en quelques 84
semaines[3]. La toux subaiguë se situe entre les 2 entités précédentes avec une durée de 3 à 8 85
semaines.
86 87
La toux aigue 88
Epidémiologie de la toux aigue 89
La toux aigue est l’une des causes les plus fréquentes de consultation en médecine générale[4, 90
5]. L’étiologie principale est représentée par l’ensemble des infections du tractus respiratoire 91
avec en chef de file les infections virales des voies aériennes supérieures[6, 7]. Dans une large 92
étude publiée récemment, 81% des sujets, ayant présenté une infection virale des voies 93
aériennes supérieures, déclaraient avoir eu une toux au moment de l’infection et 69% des sujets 94
décrivaient une toux qui se poursuivait au-delà de l’infection virale[8, 9]. La toux aigue post- 95
virale a une répercussion sur la qualité de vie et est à l’origine d’une consommation de soins 96
très importante[10, 11]. Parmi les autres étiologies de toux aigue, il ne faut pas méconnaître les 97
exacerbations de pathologies bronchiques chroniques (asthme, broncho-pneumopathie 98
chronique obstructive (BPCO), dilatations des bronches) qui sont à l’origine d’une toux aigue 99
voire subaigue[12]. La coqueluche est également pourvoyeuse de toux aigue. La tuberculose 100
est une cause fréquente de toux aigue dans les pays à forte prévalence.
101
Prise en charge diagnostique de la toux aigue 102
L’interrogatoire a une place majeure dans la prise en charge de la toux qu’elle soit aigue ou 103
chronique. Il est indispensable de s’assurer, en premier lieu, de l’absence de critères de gravité 104
qui sont identiques à ceux de la toux chronique (Tableau 1). Il est nécessaire de s’intéresser au 105
volume, aux caractéristiques de l’expectoration. L’hémoptysie figure parmi les critères de 106
gravité. L’inspection des fosses nasales, des oreilles et de la cavité buccale est impérative à la 107
recherche de toute anomalie. Les infections respiratoires basses bactériennes sont nettement 108
moins fréquentes que les infections virales des voies aériennes supérieures mais peuvent mettre 109
en jeu le pronostic vital. C’est pourquoi, une attention toute particulière doit être portée à 110
l’interrogatoire (fièvre, purulence de l’expectoration…) et à l’auscultation pulmonaire à la 111
recherche d’un foyer de crépitants et la radiographie de thorax est à demander au moindre doute 112
afin de poser le diagnostic de pneumonie aigue[13]. La recherche de sibilants et/ou de ronchi 113
s’impose également pour s’assurer de l’absence d’exacerbation d’un asthme ou d’une 114
BPCO[14].
115
Traitement de la toux aigue post-virale 116
Les données scientifiques sont globalement pauvres concernant les traitements médicamenteux 117
et non médicamenteux de la toux aigue post-virale. En dehors d’infections bactériennes avérées, 118
une antibiothérapie n’apporte aucun bénéfice pour le traitement de la toux aigue secondaire à 119
une infection respiratoire haute. Une antibiothérapie ne semble pas se justifier dans les 120
laryngites aigues et dans les bronchites aigues en dehors des patients âgés ou avec de multiples 121
comorbidités[15, 16]. Les anti-histaminiques semblent avoir un effet très modeste à court terme 122
sur la sévérité des symptômes de rhinorrhée et d’éternuements mais aucun effet significatif n’a 123
été observé sur la toux[17]. Ils semblent diminuer le réflexe de toux en cas d’infection virale 124
mais ceci n’est pas suffisant pour les proposer en pratique[18]. Les anti-inflammatoires non 125
stéroïdiens n’apportent pas non plus de bénéfice sur la toux aigue[19]. Les données scientifiques 126
concernant les produits de pharmacie en vente libre (dextrométorphane, sirop anti-tussif en 127
général, anti-histaminiques, décongestionnants, mucolytiques) ne sont pas assez solides pour 128
se prononcer en faveur de l’utilisation de ces produits dans la toux aigue post-virale. Une 129
récente méta-analyse concluait à l’absence de preuves scientifiques en faveur ou contre 130
l’utilisation des produits de pharmacie en vente libre[20]. Le nombre d’études disponibles pour 131
chaque produit était faible et les méthodologies utilisées hétérogènes. Concernant les 132
interventions non médicamenteuses, le miel pourrait apporter un certain bénéfice sur la toux 133
chez les enfants[21]. De récentes recommandations ont été éditées par la société américaine de 134
pneumologie[20]. Ces recommandations ont pris position contre l’utilisation des médicaments 135
listés ci-dessus compte-tenu de l’absence de preuve scientifique sur la diminution de la durée 136
ou de la sévérité de la toux post-virale. Une étude récente randomisée contrôlée a analysé 137
l’efficacité des corticostéroïdes oraux en cure courte dans la toux aigue post-virale [22]. Il 138
n’existait pas de différence significative concernant la durée de la toux et la sévérité de la toux 139
entre le groupe traité par prednisolone et le groupe traité par placebo. La durée médiane de la 140
toux de 5 jours (intervalle interquartile [IQR], 3-8 jours) dans le groupe prédnisolone et de 5 141
jours (IQR, 3-10 jours) dans le groupe placebo (odd ratio (OR) ajusté, 1,11 [IC 95%, 0,89 - 142
1,39]). Les auteurs concluent que les corticostéroides en cure courte ne devraient pas être 143
administrés en cas de toux aigue secondaire à une infection des voies ariennes supérieures. En 144
cas de toux aigue, l’absence de traitement anti-tussif est une option qui doit être envisagée.
145
Il est, quoi qu’il en soit, important d’organiser un suivi à 4-6 semaines afin de s’assurer de la 146
disparition de la toux.
147 148
Traitement des autres causes de toux aigue 149
Le traitement de l’exacerbation d’asthme, de l’exacerbation de BPCO ou de l’infection 150
respiratoire basse sera initié selon les recommandations en vigueur pour chacune de ces 151
pathologies[23-25]. Des épisodes récurrents de toux aigue ou subaigue (durée entre 3 et 8 152
semaines) sont en faveur d’une expression d’une pathologie bronchique sous-jacente qui doit 153
être recherchée. L’interrogatoire s’attachera donc à rechercher ces épisodes récurrents de toux 154
entrecoupés de périodes de rémission en faveur d’exacerbations de pathologie bronchique 155
chronique.
156 157
Toux aigue post-virale-Toux chronique : un continuum ? 158
Le passage de la toux aigue à la toux chronique a été assez peu étudié. Il est effectivement 159
difficile d’organiser des études prospectives sur de longues périodes pour connaître le 160
continuum entre la toux aigue et la toux chronique d’autant que la persistance de la toux au- 161
delà de 8 semaines ne concerne qu’une minorité de patients. Une étude, réalisée chez 839 162
enfants ayant présenté une toux post-virale, retrouve que 20,4% des sujets ont une toux qui 163
persiste au-delà de 28 jours[26]. Parmi les enfants ayant une toux persistante, même si dans 164
cette étude cela ne correspondait pas à la définition d’une toux chronique, 30,8% avaient une 165
pathologie chronique sous-jacente. Bien que réalisée chez l’enfant, cette étude souligne la 166
nécessité d’investiguer les toux persistantes à la recherche d’une pathologie chronique.
167
Certaines données de la littérature évoquent le lien entre une toux aigue post-virale et le 168
développement d’une toux chronique. En effet, les patients présentant une toux chronique 169
inexpliquée déclare plus fréquemment une infection des voies aériennes supérieures d’allure 170
virale comme élément déclencheur que les patients ayant une toux relevant d’une étiologie 171
identifiée (48% contre 24% pour les patients ayant une toux associée à une cause 172
identifiée)[27]. La physiopathologie de la toux aigue dans un contexte d’infection à rhinovirus, 173
virus le plus impliqué dans les infections respiratoires hautes, est complexe mais la modulation 174
neuronale pourrait jouer un rôle important[28]. L’augmentation de la sensibilité des récepteurs 175
à la toux ou des voies neuronales par les virus a été avancée pour expliquer la toux secondaire 176
aux infections virales. Il est ainsi bien documenté que les infections respiratoires d’origine 177
virale augmentent le réflexe de toux[29]. Les mécanismes qui sous-tendent ce continuum entre 178
une toux aigue post-virale et une toux chronique sont loin d’être élucidés. Néanmoins plusieurs 179
pistes sont avancées[30]. Les voies neurologiques sensorielles peuvent être affectées par la 180
libération des potentiels d'action. Ces voies peuvent également être rendues électriquement 181
hyperexcitables de sorte que le seuil pour un stimulus d'activation soit diminué et que la 182
fréquence de décharge du potentiel d'action induite par le stimulus soit augmentée. Ces effets 183
sont probablement associés à diverses réponses inflammatoires et prennent fin lorsque 184
l'inflammation disparaît. Cependant, les voies neurologiques peuvent être modulées d'une 185
manière plus persistante par des modifications de l'expression des gènes, c’est ce que l’on 186
appelle la neuroplasticité[30]. Dans ce cas, la modulation peut se prolonger au-delà de 187
l'infection virale et contribuer au développement d'une toux chronique d’hypersensibilité. La 188
question de savoir si une prise en charge précoce de la toux aigue post-virale permet de diminuer 189
le développement d’une toux chronique reste aujourd’hui sans réponse.
190 191
Epidémiologie de la toux chronique 192
La toux chronique est un symptôme très fréquent en population générale. Une méta-analyse 193
récente, réalisée à partir de 90 études, retrouve une prévalence globale dans le monde de 194
9,6%[31]. Les définitions utilisées étaient très hétérogènes et la majorité des études prenaient 195
comme définition une durée d’au moins 3 mois. Avec cette définition, la prévalence était de 196
7,9%. Trois études ont utilisé la définition consensuelle de 8 semaines et retrouve une 197
prévalence de 12% au Royaume-Uni, 2,2% au Japon et 1,1% au Nigéria[32-34]. Aucune donnée 198
n’est disponible en France mais, en considérant les données obtenues au Royaume-Uni, il est 199
très probable que la prévalence soit proche des 9,6% retrouvés dans la méta-analyse. La toux 200
chronique touche donc un nombre très important de patients mais la proportion est 201
probablement sous-évaluée en pratique courante car les patients banalisent ce symptôme et 202
tardent à consulter. Au niveau mondial, ll existe une très nette disparité géographique dans le 203
monde avec une prévalence plus élevée en Europe et aux Etats-Unis comparativement à l’Asie 204
et à l’Afrique. Ces disparités sont difficilement expliquées par des différences génétiques 205
puisqu’une étude n’a pas retrouvé de variabilités de sensibilité de la toux entre les différentes 206
origines ethniques (Caucasienne, Indienne ou Chinoise)[35]. Les facteurs environnementaux 207
pourraient être impliqués dans les diversités géographiques observées. L’exposition à des 208
agents irritants ou polluants est plus importante dans les pays occidentaux. Ainsi, dans cette 209
méta-analyse, l’exposition à la fumée de tabac est corrélée à la prévalence de la toux chronique.
210
Les comorbidités comme l’obésité ou la rhinite pourraient également jouer un rôle mais les 211
données restent encore parcellaires. La prévalence de l’obésité est, en effet, plus élevée dans 212
les pays occidentaux (Etats-Unis, Europe, Australie) et pourrait expliquer la prévalence plus 213
importante de la toux chronique dans ces pays comparativement au reste du monde[36]. Ceci 214
pourrait s’expliquer par une augmentation du RGO ou de l’asthme chez ces patients[37, 38].
215
La prévalence de la rhinite allergique a un profil comparable à celle de la toux chronique et 216
pourrait participer également aux disparités géographiques observées[39].
217
La toux est l’un des motifs de consultation les plus courants en médecine générale avec 3,6%
218
de l’ensemble des consultations aux Etats-Unis[40]. Dans une étude allemande récente, la toux 219
(sans distinction de durée) était le motif de consultation le plus fréquent chez les sujets âgés 220
représentant 1,8% de l’ensemble des consultations de médecine générale[41].
221
Certaines caractéristiques cliniques semblent propices au développement de la toux chronique.
222
Ainsi, dans une étude ayant monitoré la toux et réalisé des tests à la capsaïcine (extrait du piment 223
rouge utilisé pour analyser la sensibilité de la toux), les femmes ont une toux plus fréquente et 224
un réflexe de toux plus sensible que les hommes[42]. L’augmentation de la sensibilité à la toux 225
chez les femmes adultes est observée quel que soit l’âge[43]. Cependant, aucune différence 226
entre garçons et filles n’est observée chez les enfants[44]. Il existe un pic d’incidence de toux 227
chronique lors de la 5e décade[45, 46]. L’atopie ne semble pas associée à la présence plus 228
fréquente d’une toux chronique[44]. Le tabagisme est reconnu comme un facteur de risque 229
majeur de toux chronique mais ne doit pas faire méconnaître d’autres causes associées[47].
230
L’obésité semble également augmenter le risque de développer une toux chronique mais les 231
mécanismes qui sous-tendent cette association ne sont pas complètement élucidés[32].
232 233
Complications de la toux chronique 234
La toux chronique a un retentissement majeur sur la qualité de vie des patients. Chez les patients 235
tousseurs chroniques, 7% déclarent que la toux est suffisamment sévère pour se répercuter sur 236
leurs activités[32]. Les patients perçoivent leur toux comme sévère selon 3 critères : la 237
fréquence de la toux, l’intensité de la toux et la répercussion de la toux dans leur vie quotidienne 238
(mauvaise qualité de sommeil, impossibilité de réalisée certaines activités)[48]. La sévérité de 239
la toux est souvent associées aux complications de la toux et notamment aux complications 240
physiques secondaires aux augmentations de pressions intra-thoraciques et intra- 241
abdominales[49]. Les troubles du sommeil quand la toux est nocturne, la fatigue, les céphalées 242
et parfois même les fractures de côtes sont des complications classiques. L’incontinence 243
urinaire qui peut toucher près de 50% des patients tousseurs chroniques est un vrai handicap au 244
quotidien[50]. Le handicap social est très présent chez les patients tousseurs chroniques et la 245
consultation est souvent motivée par la plainte de l’entourage concernant la présence d’une toux 246
récurrente. Ainsi, le handicap social semble toucher près de 80% des patients et une étude 247
démontre qu’un tiers des sujets âgés de 65 ans et plus qui sont tousseurs chroniques ont dû faire 248
chambre à part à cause de la toux[51]. Compte-tenu de ce symptôme bruyant et potentiellement 249
dérangeant dans des situations de vie (Lieux de culte, bibliothèque, théâtre, repas de famille), 250
les patients préfèrent éviter certaines activités ce qui a un retentissement majeur sur leur qualité 251
de vie. Les complications psychologiques sont également très présentes et, selon les études, des 252
critères de dépression sont observés chez 15,8 à 53% des patients tousseurs chroniques[52, 53].
253 254
Caractéristiques des étiologies de la toux chronique de l’adulte 255
Il est habituel de diviser les étiologies de la toux chronique selon que les causes soient 256
fréquentes ou peu fréquentes (Tableau 2). Cela a, en effet, un impact sur la prise en charge en 257
pratique qui sera détaillé dans le dernier paragraphe. Selon les recommandations, les causes 258
fréquentes sont à rechercher et à traiter en priorité avant d’étendre le bilan pour des causes plus 259
rares.
260
Le syndrome de toux des voies aériennes supérieures 261
Le syndrome de toux des voies aériennes supérieures (STVAS) regroupe les pathologies rhino- 262
sinusiennes à l’origine d’une toux[54]. Le STVAS est la cause la plus fréquente de toux 263
chronique[55-58]. Ce syndrome était identifié initialement sous le terme « jetage postérieur » 264
correspondant à l’écoulement dans le pharynx de mucus issu du nez ou des sinus et qui était à 265
l’origine d’une toux. Cependant sa physiopathologie est plus complexe que le simple 266
écoulement postérieur. En effet dans le STVAS, l’irritation et l’inflammation stimulent 267
directement les récepteurs de la toux qu’il y ait ou non un écoulement postérieur. La 268
symptomatologie évocatrice d’un STVAS est l’association de la toux à un écoulement nasal 269
postérieur ou antérieur, un hemmage, un prurit pharyngé, une obstruction nasale…
270
La toux équivalent d’asthme 271
Parmi les autres causes fréquentes, la toux équivalent d’asthme est largement représentée[59].
272
Cette toux est classiquement sèche à prédominance nocturne et est déclenchée par le rire, 273
l’exercice ou la parole en lien avec l’hyper-réactivité bronchique. La symptomatologie n’est 274
classiquement pas associée à d’autres symptômes respiratoires, en cas de présence d’un 275
sifflement respiratoire ou d’une oppression thoracique, il s’agit alors d’un asthme et non d’une 276
toux équivalent d’asthme. La spirométrie est un examen incontournable avec la recherche de 277
réversibilité par le test aux bronchodilatateurs.
278
La bronchite à éosinophiles 279
La bronchite à éosinophiles, entité décrite récemment, est liée à une inflammation bronchique 280
à éosinophile sans stigmate d’asthme[60]. Elle concernerait 10 à 15% des patients consultant 281
pour une toux chronique[61]. Le diagnostic est posé sur la présence d’une toux isolée associé à 282
une spirométrie normale et une éosinophilie des voies aériennes[62]. L’expectoration induite 283
étant peu réalisée en pratique, l’augmentation du FENO est en faveur d’une éosinophilie des 284
voies aériennes et cet examen est utilisé en pratique pour suggérer le diagnostic. En cas de doute 285
diagnostic avec un asthme, un test à la métacholine négatif oriente vers une bronchite à 286
éosinophiles. La bronchite à éosinophiles est très sensible à la corticothérapie inhalée.
287
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) 288
Avec une prévalence de 5 à 41% des sujets consultant pour une toux chronique, le RGO est 289
également une étiologie fréquente de toux chronique[63]. Dans une étude rétrospective réalisée 290
dans notre centre sur 653 patients tousseurs chroniques, le RGO représentait la première cause 291
de toux chronique avec une prévalence de 35,5% (données non publiées). Il existe un lien très 292
fort entre le RGO et la toux. En effet le RGO est associé à une augmentation du risque de toux 293
avec un odd ratio de 1,7 (intervalle de confiance à 95% 1,4-2,1)[64]. La toux est aussi bien 294
sèche que productive. La présence de brulure thoracique (ou pyorsis) et/ou de régurgitation est 295
très évocatrice de RGO[63]. Il est classique de retenir ce diagnostic notamment en cas de 296
disparition de la toux sous inhibiteur de pompe à proton, cependant le diagnostic ne peut être 297
exclus en cas de résistance à ces médicaments car les reflux non-acides ne sont pas sensibles à 298
cette thérapeutique et restent associés à une toux.
299
La toux d’hypersensibilité 300
Le concept du syndrome de toux chronique d’hypersensibilité (STCH) a été introduit 301
récemment pour expliquer qu’il n’est pas retrouvé d’étiologies malgré les explorations chez un 302
certain nombre de patients (7 à 40%) ou la toux persiste malgré une prise en charge optimale 303
des étiologies retrouvées. Dans ce syndrome, il existe une augmentation du réflexe de toux avec 304
une sensibilité augmentée pour des stimuli peu tussigènes (hypertussie) ou un déclenchement 305
de la toux pour des stimuli non-tussigènes (allotussie). La symptomatologie typique de STCH 306
est détaillée dans le Tableau 3. Les symptômes sont peu spécifiques et le diagnostic est évoqué 307
devant l’absence de cause retrouvée ou en l’absence d’amélioration malgré un traitement 308
optimal de la cause initialement identifiée et la présence des symptômes de STCH (Tableau 309
3)[65].
310
Des étiologies plus rares existent et il est nécessaire de réaliser des explorations pour ne pas 311
méconnaitre ces causes.
312 313
Connaissances actuelles de la physiopathologie de la toux chronique chez l’adulte 314
Le réflexe de toux peut être provoqué par de nombreux stimuli inflammatoires ou mécaniques.
315
Ainsi, l’inhalation d’irritants chimiques ou mécaniques dans les voies aériennes supérieures 316
(larynx, pharynx) ou inférieures (trachée, carène) a la capacité de déclencher un réflexe de toux.
317
Deux types de neurorécepteurs sensoriels des voies respiratoires sont décrits[66] : les 318
nocicepteurs qui détectent les irritants chimiques mais qui sont relativement insensibles aux 319
stimuli mécaniques et les mécanorécepteurs qui ont certaines propriétés chimiosensorielles 320
mais sont surtout très sensibles aux mouvements mécaniques (Figure 1). Les mécanorécepteurs 321
tels que les récepteurs d’adaptation rapide (RARs) se trouvent dans le larynx, la trachée et les 322
bronches proximales et transmettent des signaux conduits le long des fibres myélinisées (Aδ) à 323
vitesse rapide[67]. Les RARs sont sensibles à la fumée de cigarette, aux solutions alcalines ou 324
acides, aux solutions hypo et hypertoniques… Les nocicepteurs tels que les récepteurs aux fibre 325
C sont retrouvés dans le larynx, la trachée, les bronches et les parois alvéolaires et sont associées 326
aux fibres C non myélinisées conduisant lentement l’influx nerveux[68]. Ces nocicepteurs sont 327
également sensibles aux molécules pro-inflammatoires, y compris la bradykinine, les 328
prostaglandines, les leucotriènes et les cytokines, ainsi qu'aux irritants nocifs tels que la 329
capsaïcine, les solutions acides, la nicotine et l'acroléine[69]. Plusieurs canaux TRP (transient 330
receptor potential) sont également impliqués dans le réflexe de toux. Ces canaux, dont les 331
principaux sont le TRPV-1 (temperature-sensitive transient receptor potential vanniloid-1) et 332
le TRPA1 (transient receptor potential cation channel, subfamily A, member 1), sont retrouvés 333
sur les fibres C et Aδ. 334
Les voies afférentes des récepteurs des voies aériennes convergent via le nerf vague jusqu’au 335
noyau solitaire (nucleus tractus solitari) situé dans le tronc cérébral. Le noyau solitaire est 336
connecté aux neurones respiratoires situés dans les centres respiratoires qui coordonnent la 337
réponse efférente de la toux[70, 71]. Cette réponse efférente est conduite via les motoneurones 338
jusqu’aux muscles respiratoires, au larynx et aux bronches. La toux peut également être 339
contrôlée par le cortex cérébral et il existe une commande volontaire pour inhiber ou activer la 340
toux. L’effet placebo observé sur la toux est probablement lié à l’action du placebo sur la 341
modulation de la commande volontaire exercée par le cortex cérébral[72].
342
La physiopathologie de la toux chronique est différente selon la cause impliquée dans la toux.
343
Dans le RGO, le reflux de liquide acide dans l’œsophage et potentiellement dans les voies 344
aériennes supérieures pourrait déclencher la toux via l’activation des récepteurs à la toux.
345
Cependant il est probable que le mécanisme soit plus complexe et certaines données sont en 346
faveur d’une contribution des fibres C œsophagiennes dans le réflexe de toux sans activation 347
des récepteurs des voies aériennes[73]. La physiopathologie de la toux équivalent d’asthme 348
n’est pas complètement élucidée mais est probablement multifactorielle et s’explique en partie 349
par l’inflammation bronchique notamment à éosinophiles, les modifications des petites voies 350
aériennes, le piégeage de l’air et un défaut de l’effet bronchoprotecteur de l’inspiration 351
profonde[74].
352
La physiopathologie du STCH est en grande partie théorique compte-tenu de la difficulté à 353
avoir accès aux voies afférentes et efférentes en pratique. Le STCH pourrait s’expliquer à la 354
fois par une atteinte périphérique au niveau des récepteurs ou des voies afférentes et par une 355
atteinte centrale au niveau du tronc cérébral. Les récepteurs périphériques tels que TRPV1 356
pourraient subir un changement phénotypique suite à un stimulus (infection virale notamment) 357
et seraient alors plus sensibles et donc plus à même d’activer le réflexe de toux[75].
358
L’augmentation d’expression des canaux tels que TRPV-1 pourrait être impliquée dans 359
l’augmentation du réflexe de toux[75]. Les processus neuronaux centraux impliqués dans le 360
réflexe de la toux sont modifiés chez les patients souffrant de toux chronique, comme le 361
démontrent les études d'imagerie cérébrale fonctionnelle réalisées par Mazzone et al.[76].
362
Cependant il est admis aujourd’hui que le mécanisme principal de la toux chronique est plutôt 363
périphérique compte-tenu des données récentes d’une étude clinique portant sur l’effet du AF- 364
219, un antagoniste du récepteur P2X3 impliqué dans le réflexe de toux[77].
365 366
Prise en charge et principe de traitement de la toux chronique de l’adulte 367
La prise en charge de la toux chronique est détaillée dans des recommandations françaises 368
éditées par la société française d’ORL. Ces recommandations datent de plus de 10 ans mais 369
certaines notions sont toujours d’actualité. Ainsi, face à une toux chronique, il est impératif de 370
suivre différentes étapes pour l’évaluation initiale : 371
- 1. Evaluer le diagnostic positif de toux chronique en déterminant la durée des 372
symptômes 373
- 2. Evaluer le caractère invalidant : Toux insomniante, émétisante, asthéniante. Il n’est 374
pas fait mention dans ces recommandations de l’évaluation objective de l’intensité ou 375
du retentissement de la toux chronique. Or il est aujourd’hui bien documenté l’intérêt 376
de la réalisation systématique de l’échelle visuelle analogique comme celle utilisée dans 377
la douleur chronique. Le questionnaire de Leicester doit également être réalisé pour 378
mesurer de manière reproductible le retentissement de la toux chronique sur la qualité 379
de vie[78]. Ce questionnaire contient 19 questions et permet d’évaluer le retentissement 380
physique, psychologique et social. Le questionnaire de la toux d’hypersensibilité de 381
Hull pourrait apporter une aide au diagnostic de STCH. Le test à la capsaïcine ou à 382
l’acide citrique est utile pour le suivi de la toux chronique et s’assurer de la diminution 383
du réflexe de toux avec les traitements[79]. Différentes concentrations de capsaïcine ou 384
d’acide citrique sont nébulisées afin de déterminer les concentrations nécessaires pour 385
déclencher 2 ou 5 quintes de toux. Ces tests ne sont réalisés que dans les centres 386
spécialisés dans l’exploration de la toux chronique. Ces tests n’orientent pas vers un 387
diagnostic mais leur intérêt serait plutôt de suivre objectivement l’effet des traitements 388
sur la toux[80]. Les enregistreurs de la toux comme le VitaloJak™ facilitent l’évaluation 389
objective 390
- 3. Recherche de complications : Fractures de côte, douleur musculaire aiguë, révélation 391
ou majoration de hernie ou de prolapsus, incontinence urinaire, céphalées, perte de 392
connaissance (ictus laryngé), autres conséquences plus rares (hémorragies sous- 393
conjonctivales, bradycardie ou tachyarythmie,…) 394
- 4. Recherche de signes de gravité (Tableau 1) 395
396
Dans les recommandations américaines plus récentes qui datent de 2017, la prise en charge de 397
la toux chronique suit le même raisonnement.
398
Une fois ces données recueillies, les 2 recommandations suggèrent de : 399
- Rechercher une cause médicamenteuse (inhibiteur enzyme de conversion, gliptine) et 400
un tabagisme. En présence de médicaments tussigènes et/ou de tabagisme, un arrêt de 4 401
semaines est impératif pour réévaluer le patient. Une radiographie de thorax est 402
recommandée soit d’emblée pour les recommandations américaines soit après l’arrêt du 403
tabac et/ou des médicaments pour les recommandations françaises.
404
- Rechercher et traiter les causes fréquentes. Sur ce point, la prise en charge diffère pour 405
les 2 recommandations.
406
Dans les recommandations françaises, une prise en charge séquentielle est suggérée en prenant 407
en charge successivement les pathologies rhino-sinusiennes, l’asthme et le RGO. En l’absence 408
de ces pathologies ou en cas de résistance au traitement un avis spécialisé est recommandé. Ces 409
recommandations ne prennent pas en compte le fait que la toux est souvent multifactorielle, 410
plusieurs causes intriquées pouvant être à l’origine de la toux chronique. Dans notre étude 411
rétrospective, 41,8% des patients ont 2 causes ou plus de toux chronique (données non 412
publiées). Comme indiqué dans les recommandations américaines, il semble plus cohérent de 413
traiter l’ensemble des causes fréquentes de toux chronique retrouvées après une exploration 414
simple comportant la spirométrie avec test au bronchodilatateur, la radiographie de thorax et 415
l’interrogatoire centré sur le RGO, l’asthme, l’atteinte rhino-sinusienne, les médicaments 416
tussigènes, le tabagisme. La réalisation de la fraction exhalée du monoxyde d’azote (FENO) 417
pourrait être une aide. En effet, elle est associée, en cas d’élévation, à une bonne réponse à la 418
corticothérapie inhalée car il s’agit d’un marqueur de l’inflammation bronchique à 419
éosinophile[81].
420
Devant un tableau clinique évocateur d’un asthme, un traitement par corticothérapie inhalée 421
doit être initiée. Le traitement doit toujours être associé à une éducation thérapeutique. En effet, 422
il n’est pas rare que l’inefficacité de la corticothérapie inhalée soit liée à une mauvaise technique 423
de prise ou à une inobservance. Un test de provocation à la métacholine peut être une aide 424
diagnostique. Le bilan allergologique est systématique en cas de suspicion de toux équivalent 425
d’asthme et le traitement des allergies accompagne systématiquement la corticothérapie 426
inhalée. La bronchite à éosinophiles nécessite logiquement la réalisation d’une expectoration 427
induite à la recherche d’une éosinophilie mais cet examen n’est pas réalisé en routine et il peut 428
être remplacé, avec un rendement moindre, par le FENO qui est associé à une inflammation 429
bronchique à éosinophiles. La corticothérapie inhalée est le traitement de choix en cas de 430
suspicion de bronchite à éosinophiles. La sensibilité à cette thérapeutique est un test diagnostic 431
efficace.
432
Le diagnostic de RGO se base sur la symptomatologie évocatrice. Un test thérapeutique aux 433
IPP est proposé en cas de symptômes évocateurs et il doit être systématiquement associé à des 434
mesures diététiques et des changements de mode de vie (surélévation de la tête de lit, sport, 435
perte pondérale…). Un traitement de 3 mois est nécessaire pour évaluer l’efficacité du 436
traitement par IPP. Il faut rappeler que l’obtention d’un diagnostic précis doit prévaloir et que 437
le recours aux traitements d’épreuve est réservé aux patients qui ont une symptomatologie 438
évocatrice du diagnostic et l’impossibilité de réaliser les examens permettant de confirmer ce 439
diagnostic.
440
En l’absence d’orientation clinique, des examens tels que la tomodensitométrie thoracique, 441
l’endoscopie bronchique, la pH-métrie des 24h à la recherche notamment de reflux non-acides 442
doivent se discuter. Un test à la capsaïcine ou à l’acide citrique peut être réalisé pour évaluer le 443
réflexe de toux.
444 445
Prise en charge thérapeutique de la toux chronique réfractaire 446
L’absence de cause identifiée, malgré des explorations larges, n’est pas rare. Le diagnostic de 447
STCH est évoqué en pratique en l’absence de cause retrouvée ou en cas de persistance de la 448
toux malgré un traitement optimal des causes classiques de toux. Le traitement est alors 449
complexe. Les recommandations françaises n’abordent pas la problématique du STCH qui a 450
été décrit récemment[82]. Il est recommandé outre-Atlantique d’avoir recours à une prise en 451
charge orthophonique multimodale[83]. Ces recommandations conseillent également 452
l’utilisation de la gabapentine, mais ce traitement n’a pas d’autorisation de mise sur le marché 453
dans l’indication « toux chronique » en France[84]. Dans une revue générale récente, d’autres 454
traitements sont suggérés avec des données scientifiques intéressantes[85]. La prégabaline en 455
association à une prise en charge orthophonique a démontré un effet significatif sur la 456
diminution de la toux chronique dans une étude randomisée[86]. L’amitriptyline, un 457
antidépresseur tricyclique, semble également avoir une efficacité sur la toux[87]. L’analyse 458
combinée des études portant sur les médicaments d’action centrale décrit précédemment 459
retrouve un effet significatif sur la toux chronique[85]. La morphine a également un effet sur la 460
toux mais son profil de tolérance rend difficile son utilisation en pratique[88].
461
Aucun des traitements cités ci-dessus n’a d’autorisation de mise sur le marché dans la toux 462
chronique. Il est donc indispensable de considérer la balance bénéfice risque d’une telle 463
prescription car certains de ces traitements présentent des effets secondaires parfois 464
inacceptables pour la prise en charge d’une toux chronique.
465
D’autres traitements, comme les antagonistes de différents récepteurs à la toux, sont 466
actuellement à l’étude. Une étude randomisée contrôlée contre placebo a été réalisée avec les 467
antagonistes des récepteurs TRPV1, aucun effet sur la fréquence ou la sévérité de la toux n’a 468
été observé[89]. Des résultats encourageants ont été enregistrés avec l’étude de phase II 469
concernant l’antagoniste des récepteurs de P2X3 (AF-219)[77]. Dans cette étude, la fréquence 470
de la toux était réduite de 75% comparativement au placebo après 2 semaines de traitement.
471
L’effet secondaire le plus fréquent était la perte de goût.
472 473
Particularité de la toux psychogène 474
La toux psychogène est définie par le développement d’une toux secondaire à une pathologie 475
psychique sans pathologie somatique. Le diagnostic reste un diagnostic d’élimination.
476
L’interrogatoire s’attachera à retrouver des éléments déclencheurs sans omettre une exploration 477
rigoureuse à la recherche d’une cause somatique. Les thérapies cognitivo-comportementales 478
sont alors proposées pour améliorer la toux 479
480
Conclusion 481
La toux est un symptôme fréquent et très hétérogène. Dans un contexte de toux chronique, une 482
prise en charge rigoureuse est nécessaire pour mettre en évidence une cause. Le traitement des 483
causes fréquentes de toux chronique est une première étape. Cependant les toux réfractaires ne 484
sont pas rares et posent de réels problèmes diagnostiques et thérapeutiques. La toux 485
d’hypersensibilité, reposant sur une hypersensibilité des voies neurologiques de la toux, a été 486
décrite pour expliquer la présence d’une toux réfractaire. L’effet des thérapeutiques actuelles 487
sur la toux chronique réfractaire est faible ou expose le patient à des effets secondaires souvent 488
inacceptables. L’arsenal thérapeutique devrait s’étoffer dans les années à venir avec le 489
développement de thérapeutiques nouvelles tel que l’antagoniste du récepteur P2X3 490
aujourd’hui à l’étude.
491 492
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697 698 699
Tableau 1 : Signes de gravité à rechercher en cas de toux aigue ou chronique selon les 700
recommandations Françaises et Américaines 701
702
Tableau 2 : étiologies des toux chroniques 703
Tableau 3 : Caractéristiques de la toux chronique d’hypersensibilité. Aucun outil actuellement 704
ne permet d’affirmer le diagnostic de toux d’hypersensibilité. Les symptômes qui figurent 705
dans ce tableau sont décrits comme étant associés à la toux d’hypersensibilité sans pour autant 706
être spécifique de ce diagnostic. D’après [65]
707
Figure 1 : physiopathologie de la toux. RAR : récepteur d’adaptation rapide.
708
Figure 2 : Arbre décisionnel de prise en charge de la toux chronique. * signes de gravité détaillés 709
tableau 1. BENA : Bronchite à éosinophiles non-asthmatique, BDLA : Bronchodilatateur de 710
longue durée d’action, CSI : corticostéroïdes inhalés, ECG : électrocardiogramme, FENO : 711
Fraction exhale du monoxide d’azote, RGO : Reflux gastro-oesophagien, STVAS : Syndrome 712
de toux des voies aériennes supérieures 713
Noyau solitaire TRPV1
COUGH
Cortex cérébral
Récepteur fibre C
Fibre C TRPA1
RARS
Fibre Aδ
Nerf phrénique Nerf moteur spinal Nerf laryngé récurrent Diaphragme
Muscles intercostaux Muscles laryngés Muscles abdominaux
P2X3
Epithelium respiratoire
Présence d’un ou plusieurs diagnostics Non
Oui Toux évoluant depuis au
moins 8 semaines
Recherche et prise en charge des complications:
-Physiques : troubles du sommeil, fractures de côtes, céphalées, incontinence urinaire…
-Sociales : retentissement sur la vie sociale, conjugopathie -Psychiques : anxiété, dépression
Recherche des 4 causes les plus fréquentes : - STVAS :
Diagnostic orienté par l’interrogatoire Nasofribroscopie
Tests allergologiques - Asthme :
Diagnostic orienté l’interrogatoire
Spirométrie avec recherche de réversibilité Tests allergologiques
- BENA :
Diagnostic orienté l’interrogatoire FENO
- RGO :
Diagnostic orienté l’interrogatoire
Traitements en présence du diagnostic
• STVAS :
lavage du nez, corticothérapie nasale, anti-histaminique, éviction facteurs favorisants, éducation thérapeutique
• Asthme :
CSI±BDLA, éviction facteurs favorisants, éducation thérapeutique
• BENA :
CSI, éviction facteurs favorisants, éducation thérapeutique
• RGO
Inhibiteur de la pompe à proton pour au moins 3 mois, règles hygiéno-
diététiques+++, éducation thérapeutique
Discuter en fonction interrogatoire :
- pH-métrie des 24 h et manométrie oesophagienne - Tomodensitométrie thoracique
- Tomodensitométrie des sinus - Endoscopie bronchique - Enregistrement du sommeil
- Evaluation cardiaque (ECG, Echographie cardiaque) Signes de gravité*
à l’interrogatoire et à la radiographie de thorax
Prise en charge spécifique
Arrêt du tabagisme pendant 4 semaines Arrêt des traitements tussigènes pendant 4 semaines
Persistance de la toux
Absence d’arguments pour un diagnostic
Persistance de la toux malgré traitement bien conduit
Absence de causes ou persistance de la toux malgré traitement des
causes retrouvées Toux réfractaire
Signes de gravité selon les recommandations Françaises
Signes de gravité selon les recommandations Américaines
- Altération de l’état général, - Syndrome infectieux, - Dyspnée d’effort, - Hémoptysie,
- Apparition ou modification de la toux chez un fumeur,
- Dysphonie, dysphagie, fausses routes, - Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s), - Anomalies majeures de l’examen clinique
cardiopulmonaire.
- Hémoptysie
- Patient âgé de plus de 45 ans avec une toux récente ou modification récente de la toux, ou dysphonie
- Adultes entre 55 et 80 ans ayant un tabagisme > 30 paquets-année
- Antécédent de tabagisme ou tabagisme actif ou sevrage datant de moins de 15 ans - Dyspnée particulièrement au repos ou la
nuit
- Enrouement
- Symptômes systémiques
• Fièvre
• Perte de poids
• Oedème périphérique avec prise de poids - Trouble de deglutition en buvant ou
mangeant - Vomissements
- Infection pulmonaire récurrente
- Examen clinique et/ou radiographie de thorax anormales
Tableau 1 : Signes de gravité à rechercher en cas de toux aigue ou chronique selon les recommandations Françaises et Américaines
