LA PRISE EN CHARGE BUCCO- DENTAIRE DES PATIENTS A
BESOINS SPECIFIQUES
IFSI CHU de Dijon Le 5 février 2015
• Introduction
• La carie dentaire
• La maladie parodontale – son évaluation
– maladie parodontale et maladie cardio-vasculaire – maladie parodontale et diabète
– maladie parodontale et obésité
– maladie parodontale et désordres métaboliques
• Les douleurs dentaires
• La prise en charge
• Conclusion
Sommaire
Introduction
• Il existe peu de données épidémiologiques en France sur la santé orale des patients en situation de handicap psychique
• Consensus des soignants, des accompagnants et des patients eux même sur un état de santé bucco-dentaire dégradé
Introduction
En France, les extractions dentaires sont dues :
•dans 30 à 40 % des cas aux conséquences des parodontites,
•et dans 50 à 60 % des cas aux conséquences de la carie.
Les autres pathologies de la sphère buccale ne constituent de fait qu'une part mineure des pathologies bucco-dentaires.
(has-sante.fr - Parodontopathies-rap.pdf)
Introduction
• Les maladies parodontales, sont classées par l’OMS comme le 7° fléau mondial.
• Elles restent mal connues, peu dépistées et sous traitées, y compris dans les pays dits développés.
Introduction
• En France, une étude réalisée sur 2144 adultes âgés de 35 à 64 ans examinés en 2002 et 2003, montre que :
– 46.7 % des sujets ont des pertes d’attache ≥ 5 mm
– 28.8 % des poches parodontales ≥ 5 mm (Bourgeois et al. 2007)
La carie dentaire
•C’est une maladie infectieuse d’origine bactérienne qui touche les dents.
•Sous l’effet combiné de l’âge, de la consommation de sucre, ou d’une mauvaise hygiène, les bactéries cariogènes de la plaque dentaire (Streptococcus, Lactobacillus, Actinomyces)
augmentent leur production locale en acides organiques.
La carie dentaire
• En cas d’augmentation prolongée et fréquente de l’acidité buccale (diminution du pH), il existe une déminéralisation de l’émail
Stratégies de prévention de la Carie Dentaire
www.has-sante.fr
Facteurs contribuant aux caries dentaires
• Les substances psycho-actives : tabac, alcool, cannabis, psychotropes, induisent une baisse de la sécrétion salivaire (hyposialie) et limitent le pouvoir tampon de la salive.
• Ce sont donc des facteurs de risque de la pathologie carieuse.
(Bergström et al. 2000, Pesci-Bardon 2013, Rummel- Kluge et al. 2010)
La prévention
• Les fluorures ont un effet bactériostatique sur les bactéries cariogènes en réduisant leur potentiel acidogène (blocage enzymatique de la glycolyse).
• Ainsi, ils permettent une réduction de la déminéralisation des dents, mais favorisent également la reminéralisation des surfaces d’émail déminéralisées
(Desfontaine J. 2002)
Quelques données épidémiologiques en psychiatrie
• L’indice CAO: permet de mesurer quantitativement la maladie carieuse d’un individu. Il correspond à la somme des dents « absentes, cariées et obturées », le score maximum est de 28.
• Pour des patients suivis en intra hospitalier :
– CAO à 26,74 pour (Ramon et al. 2003, Israël)
– CAO à 24,99 pour (Velasco et al. 1999, Espagne) – CAO à 19,1 pour (Lewis et al. 2001, Angleterre)
• Par comparaison, la dernière enquête nationale réalisée en 1996 en France en population générale trouve un CAO à 14,6 (Hescot et al. )
Quelques données épidémiologiques en psychiatrie
Dépistage réalisé au CH la chartreuse
•103 patients hospitalisés depuis plus de 90 jours
•65% d’hommes
•Age moyen : 46,45 ans
•3,63 psychotropes par patient
•Indice CAO : 18,78
– Dents cariées : 2,3 vs 0,8
– Dents absentes : 12,98 vs 3,7 – Dents obturées : 3,5 vs 5,7 (Denis F., Santé mentale. 2012)
La maladie parodontale
• Le parodonte: ensemble des tissus de soutien de la dent
La maladie parodontale
• Elle se caractérise par l’apparition de saignements gingivaux et d’une inflammation des gencives (gingivite) qui peuvent évoluer vers la destruction des tissus de soutien de la dent (parodontite).
• Ces maladies infectieuses multifactorielles sont essentiellement d'origine bactérienne, mais il est encore difficile aujourd'hui d'attribuer un rôle déterminant à un germe précis en raison de la richesse de la flore.
(Parodontopathies-www.has-sante.fr)
Facteurs contribuant aux maladies parodontales
• Le tabac, l’alcool ou les habitudes de vie susceptibles de perturber la flore bactérienne buccale sont des facteurs aggravants.
• La plaque dentaire (tartre) qui s’accumule lors d’une mauvaise hygiène bucco-dentaire est également un facteur aggravant des parodontopathies.
(Parodontopathies-www.has-sante.fr)
Facteurs contribuant aux maladies parodontales
Facteurs étiologiques et facteurs de risque de la parodontite (Wolf & Hassell 2006)
Evaluation de la prévalence de la maladie parodontale
• Le CPITN (Community Peridontal Index and Treatment Needs) est l’indice d’évaluation de l’état parodontal et des traitements nécessaires (TN : treatment needs)
• C’est l’indice de référence pour l’organisation mondiale de la santé (OMS)
• Trois indicateurs sont utilisés pour l’établissement du CPI : le saignement gingival, le tartre, la profondeur des poches parodontales
• Le (TN) quantifie les besoins de traitement de la maladie parodontale en fonction de son degré de gravité comme:
l’enseignement de l’hygiène et/ou le détartrage et/ou les traitements chirurgicaux parodontaux.
Evaluation de la prévalence de la maladie parodontale
Le sondage La sonde OMS
Evaluation de la prévalence de la maladie parodontale
• L’Indice CPI : – 0 : sain
– 1 : présence de saignement après le sondage – 2 : présence de tartre, bande noire de la sonde
visible
– 3 : poche de 4-5 mm, bord gingival au niveau de la bande noire de la sonde
– 4 : poche ≥6 mm, bande noire de la sonde non visible
Quelques données épidémiologiques
• Indice CPI à 2,32 pour des patients schizophrènes suivis en ambulatoire alors que les valeurs d’une population témoin se situent à 1,04.
• De manière plus générale, nous pouvons estimer que plus de 40% des patients schizophrènes présentent un CPI>2.
(Arnaiz et al. 2011, Kendre et al. 2010)
Etat parodontal et maladie cardio-vasculaire
• Dès 1989, deux études cas-témoins, associent l’infarctus du myocarde (Mattila et al. 1989) et l’accident vasculaire cérébral (Syrjänen et al.
1989) à des mauvaises conditions bucco- dentaires.
• la présence simultanée des affections orales et cardiovasculaires serait plutôt due à des facteurs de risque communs. (Hujoel et al. 2000;
Howell et al. 2001; Tuominen et al. 2003)
Etat parodontal et maladie cardio-vasculaire
• (Beck et al.) identifient pour la première fois en 2001, une relation entre l’importance de l’épaisseur de l’intima-media des artères carotidiennes explorées par des méthodes ultrasoniques et la présence de parodontites sévères après un ajustement étendu à de nombreuses variables.
• Une étude prospective évoque également l’implication de la maladie parodontale dans le développement de la maladie athéromateuse
(Söder et al. 2005).
Etat parodontal et maladie cardio-vasculaire
• Parallèlement, plusieurs études mettent en relation l’infection orale à la plaque athéromateuse soulevant ainsi l’une des premières hypothèses physiopathologiques : celle d’une migration des pathogènes oraux dans la circulation sanguine au décours de bactériémies transitoires vers les tissus endothéliaux.
Etat parodontal et diabète
• Le diabète est depuis longtemps connu pour augmenter l’incidence de diverses perturbations orales,
• Caries, gingivites, parodontites, xérostomies, candidoses, glossodynies, perturbations du goût, lichens plans et aphtoses ont été associés au diabète (Ship 2003).
Etat parodontal et diabète
• Si le diabète exacerbe la réaction inflammatoire au niveau des tissus parodontaux, en retour, la parodontite, par l’inflammation systémique qu’elle déclenche, aggrave les conditions métaboliques des sujets diabétiques.
• Plusieurs revues plaident donc en faveur d’une relation à double sens. (Grossi & Genco 1998;
Mealey & Rethman 2003; Mealey 2006; Lalla &
Papapanou 2011; Preshaw et al. 2012).
Etat parodontal et diabète
• La plupart des essais thérapeutiques démontrent que le traitement de la maladie parodontale améliore les conditions de contrôle de la glycémie chez les diabétiques.
(Stewart JE et al.2001; Kiran et al. 2005; Singh et al.
2008; Moeintaghavi et al. 2012).
Etat parodontal et obésité
• Saito et son équipe, en 1998, observent pour la première fois chez l’homme une relation entre état parodontal et obésité dans une population Japonaise de 243 sujets :
la probabilité d’avoir une maladie parodontale est plus élevée chez les sujets en surpoids et obèses après un ajustement sur les facteurs de risque traditionnels de la parodontite.
Etat parodontal et obésité
• Des associations significatives existent entre les marqueurs cliniques de la parodontite et des indices élevés du tour de taille, de la masse corporelle (BMI), et/ ou de la masse grasse
(Saito et al. 2001, Wood et al. 2003, Al-Zahrani et al. 2003, Saito et al. 2005, Dalla Vecchia et al. 2005, Nishida et al. 2005, Reeves et al. 2006, Linden et al. 2007, Ylöstalo et al.2008, Khader et al.2009, Kongstad et al.2009, Saxlin et al.2011, Pataro et al.2011)
Etat parodontal et désordres métaboliques
• Il apparait d’abord que, plus le nombre de composants du syndrome métabolique augmente, plus forte est la relation aux marqueurs des parodontites. (Shimazaki et al. 2007, Dumitrescu et al. 2008, Morita et al.
2009).
• Parmi les cinq composants du syndrome, l’élévation du taux de glucose à jeun semble quasiment toujours associé aux parodontites y compris dans les populations où les diabétiques sont exclus. (D'Aiuto et al. 2008, Zadik et al. 2010).
Etat parodontal et désordres métaboliques
• La sévérité de la perte osseuse parodontale est associée à l'âge (Streckfus et al. 1999).
• Pour certains auteurs, les hommes seraient plus exposés aux parodontites sévères, et présenteraient globalement plus de plaque bactérienne, de gingivites, de poches parodontales et de parodontite de l’adulte que les femme (ANAES, 2002).
• De façon globale, les fumeurs ont des prévalences accrues de maladies parodontales (Bergström 2004).
Etat parodontal et désordres métaboliques
• Les études épidémiologiques révèlent qu’une consommation excessive d’alcool en
particulier lorsqu’elle est associée au
tabagisme, constitue un facteur de risque des parodontites (Lages et al. 2012 ), et du
syndrome métabolique (Kim et al. 2012).
Etat parodontal et désordres métaboliques
• De tous les facteurs de confusion cités, le niveau socio- économique est certainement le facteur qui impacte le plus les autres facteurs de risque. Il interagit sur les comportements alimentaires, le recours aux soins, les conditions d’hygiène et aussi sur les addictions.
(Brunner et al.1997, Boillot et al.2011).
La douleur dentaire
Les douleurs oro-faciales sont le premier motif de consultation dans la population générale.
(Robin O. et col. 1996)
La prise en charge des douleurs oro-faciales concerne environ 25% de la population générale :
• 12% sont des douleurs dentaires et péridentaires
• 12% sont des douleurs musculo-articulaires
• 1% sont des douleurs neuropathiques ou idiopathiques. (Pionchon, 2010)
La douleur dentaire
On distingue :
Les douleurs oro-faciales superficielles Les douleurs oro-faciales profondes
Les douleurs oro-faciales superficielles
• Ce sont les douleurs muco-gingivales :
elles sont superficielles et généralement bien localisées
Brulure de la muqueuse Ulcération provoquée par une prothèse
Herpes labial Aphtes récidivants
Péricoronarite
Les douleurs oro-faciales
superficielles
• Les douleurs pulpaires :
Ce sont des douleurs aigues nociceptives
Il y a dans la dentine présence de fibres nerveuses de type C Ces fibres nerveuses pénètrent
dans les canalicules accompagnant les prolongement odontobalsatiques, (Arwill 1958)
Les douleurs oro-faciales
profondes
• Leurs causes :
Lésion de l’émail ou de la dentine (douleur dentinaire) o Sans exposition pulpaire
Les douleurs oro-faciales
profondes
• Leurs causes :
Lésion de l’émail ou de la dentine (douleur dentinaire) o Avec exposition pulpaire
Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs de l’organe «pulpe – dentine» irradient souvent dans les dents voisines et les tissus avoisinants : dans les tempes, dans les oreilles ou dans la région des joues
• Etant donné que les douleurs pulpaires peuvent poser d’importants problèmes de diagnostic il est conseillé de considérer la douleur oro-faciale comme une douleur dentaire tant que le contraire n’a pas été pas prouvé.
(Raab et Okeson, 1995)
Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs musculo-squelettiques : – les douleurs des muscles maxillaires
– les douleurs des articulations temporo- mandibulaires
– les douleurs d’origine desmodontale – les douleurs osseuses
Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs des muscles maxillaires (douleur myofaciale, myalgie) :
– Ont un caractère sourd, oppressant, lancinant, parfois avec crampes.
– Elles ont une forte tendance à irradier dans d’autres tissus profonds, et sont en général relativement mal localisées, (Mense 1999).
– Elles irradient souvent dans les régions anatomiques voisines rendant leur localisation fréquemment erronée (considérées comme douleur dentaire par exemple).
Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs des muscles maxillaires
Les principales causes des douleurs des muscles maxillaires, (Schindler & Türp 2002), sont :
– une sur-sollicitation périphérique différenciée des régions intramusculaires discrètes.
– un dysfonctionnement neuronal. Dystonie orofaciale induites
Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs des articulations temporo-mandibulaires
Les douleurs des articulations (arthralgies) peuvent être situées au niveau articulaire, osseux et/ou péri-articulaire (tissu mou), (Müller & Zeidler 1998).
Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs des articulations temporo-mandibulaires
La douleur des articulations temporo-mandibulaires est en général lancinante, tirante. Normalement bien localisée, il n’est pas rare qu’elle irradie dans l’oreille, les tempes ou la joue.
(Wright, 2000).
Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs d’origine desmodontale
L’articulation dento-alvéolaire fait partie des articulations continues et donc du système musculo-squelettique,
(Schumacher, 1997; Platzer, 1999).
La douleur d’origine desmodontale peut être nettement mieux localisée que la douleur pulpaire. Elle peut donc être bien diagnostiquée.
Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs d’origine desmodontale
Les causes possibles sont : un traumatisme occlusal
un traitement orthodontique fixe une parodontite péri-apicale aiguë un abcès parodontal (abcès latéral)
Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs osseuses
Elles peuvent provenir :
d’une alvéolite dentaire sèche (alvéoles sèches, douleur post- extraction)
d’une ostéomyélite
Les douleurs oro-faciales profondes
• Les brûlures buccales et linguales idiopathiques : glossodynie, stomatodynie
Elles sont :
soit localisées : lèvres et/ou pointe, bord et dos de la langue, palais, soit généralisées : ensemble de la cavité buccale.
Les femmes souffrent de ces douleurs nettement plus souvent que les hommes.
Les brûlures idiopathiques «primaires» de la bouche et de la langue doivent être différenciées d’une forme secondaire provoquée par des facteurs locaux (ex : candidose, déficit vitaminique, lésions nerveuses, infection bactérienne, lichen plan, leucoplasie, …)
Les douleurs oro-faciales profondes
En bref
• La douleur dentaire est d’origine pulpaire dans 80%
des cas et donc bien plus rarement parodontale, (Rilliard et Boucher, 2001)
• Il est important de proposer un traitement étiologique et symptomatique
• Le but est de protéger le patient en évitant la contamination bactérienne
En psychiatrie :
•Les patients verbalisent peu la douleur
•La pharmacopée modifie les voies de la douleur
Dans ces conditions :
La douleur reste-t’elle le premier motif de consultation ?
Douleur et urgence odontologique
en psychiatrie
Dépistage réalisé au CH la Chartreuse :
•Patients et méthodes
Au cours de la consultation d’odontologie organisée 5 demi journées par semaine
On observe sur une période de 3 mois de décembre 2011 à février 2012, 39 demandes de consultation
«urgentes»
•Pour chacune de ces demande ont étudie les motifs de consultation.
Douleur et urgence odontologique en
psychiatrie
• Les résultats
84% des demandes de consultation en «urgence»
concernent les patients adressés par les équipes soignantes pour une plainte algique.
53% des consultations concernent des caries profondes avec atteinte pulpaire. (Denis, 2012)
Douleur et urgence odontologique en
psychiatrie
A propos d’un cas clinique
Le médecin généraliste soigne l’infection et la douleur.
Le lendemain le patient est hospitalisé pour des convictions délirantes
Après une hospitalisation de 10 jours il est suivi en ambulatoire toutes les semaines pendant un mois :
- 1 mois après il se présente en consultation psy avec un abcès dentaire indolore déformant la moitié du visage
- 3 jours après la dent causale est retirée (dent de sagesse supérieure droite) - 2 jours plus tard le patient se sent mieux sans tension psychique, angoisse ou
signe psychotique. Il a un excellent appétit et un bon sommeil.
- 2 mois après le traitement antipsychotique est arrêté.
Conclusion de l’auteur :
• La présence d’une infection dentaire peut être la cause «précipitante» d’une psychose délirante aigue. (Becarevic, 1988)
La prise en charge des troubles bucco-dentaire
• Le contexte
• Le constat au CH la Chartreuse
• Des patients à besoins spécifiques
• Une prise en charge adaptée ?
• Pour améliorer la situation …
Prise en charge et contexte
• Peu d’études épidémiologiques
• Pas de politique de santé publique pour ces populations
• Peu de dentistes dans les unités de soins somatiques en psychiatrie
• Consensus des soignants sur un état Bucco- Dentaire dégradé et un besoin de soins
Dépistage auprès de 103 patients hospitalisés depuis plus de 90 jours
•65% d’hommes
•Age moyen : 46,45 ans
•3,63 psychotropes par patient
•56,49% souffrent d’hyposialie
Le constat au CH la Chartreuse
• 7,96% sont atteints de diabète
• 56% présentent des problèmes parodontaux
• 60,21% grignotent ou prennent des aliments sucrés en dehors des repas
Le constat au CH la Chartreuse
Pourcentage de patients tabagiques
Le constat au CH la Chartreuse
Troubles salivaires et maladie salivaires chez les 35-54 ans (n=62)
59%
28%
13%
0%
Fonction salivaire et maladie mentale
Hyposalivation 59% Hypersalivation 28% Salivation normale 13%
Le constat au CH la Chartreuse
Des patients à besoins spécifiques
Des patients à besoins spécifiques
• Anosognosie des troubles somatiques
• Seuil de la douleur augmenté
• Une fréquence 1,5 à 2 fois plus élevée de diabète de type 2 chez les schizophrènes par rapport à la population générale
• Une alimentation déséquilibrée
Des patients à besoins spécifiques
• La singularité du tabagisme
• Les médicaments psychotropes anticholinergiques
• Les substances psychoactives (cannabis, alcool, …)
• Les dyskinésies tardives
Des patients à besoins spécifiques
Conséquences des troubles dentaires
L’espérance de vie des patients atteints de schizophrénie est de diminuée de 20%
(Auquier P. et al. 2006)
Une prise en charge adaptée ?
• L’ambivalence propre à la maladie mentale
• Difficulté de déplacement au cabinet dentaire
• Non respect des rendez-vous
• Temps de soins plus long
• Approche comportementale pour la compliance aux soins
• Accessibilité difficile à la bouche : caractère intime de la sphère orale
• Stress engendré par un acte intrusif
Un accompagnement nécessaire
Une prise en charge adaptée?
Une prise en charge libérale parfois difficile
•270 questionnaires envoyés aux CD de Côte d’Or
•Taux de réponse 23%
•58% pensent qu’il existe un manque de structures adaptées
•43% jugent qu’ils ont des difficultés pour prendre en charge les patients handicapés psychiques
•74% estiment ne pas être suffisamment formés
•36% sont prêts à s’engager comme référents s’ils sont formés et accompagnés
Une prise en charges adaptée?
Le MEOPA, une technique utile pour les plus anxieux
Une prise en charges adaptée?
Des outils adaptés à disposition
Pour améliorer la situation …
• Un volonté institutionnelle actée dans le projet d’établissement et reprise dans les instances
Formation CLAN Certification CLuD
Lutte contre la stigmatisation
Santé bucco- dentaire
En conclusion
• Sortir de l’idée préconçue que les patients psychiatriques sont hermétiques à
l’éducation thérapeutique
• Développer des programmes d’éducation thérapeutique spécifiques et adaptés aux pathologies
Développer la santé orale, des implications multiples dans le projet de prise en charge :
Développer le respect de la dignité
Favoriser l’accès aux soins et à la citoyenneté Améliorer la qualité de vie
Réaffirmer une volonté de prise en charge globale psychique et somatique
Des actions transversales en lien avec le CLAN :
• Limiter les conséquences du grignotage
• Proposer des aliments moins cariogènes
• Initier des campagnes d’éducation à la santé :
Participer ainsi à limiter de la prise de poids
Des actions d’éducation à la santé :
• Sortir de l’idée préconçue que les patients
psychiatriques sont hermétiques à l’éducation thérapeutique
• Développer des programmes d’éducation thérapeutique spécifiques et adaptés aux pathologies
• Réactiver les acquisitions et favoriser la ritualisation
• 1) Denis F. Santé bucco-dentaire des patients en institutions psychiatrique et co-morbidités associées. Soins psychiatrie 2014; 290: 40-44
• 2) Denis F. Handicap psychique et santé bucco-dentaire. Santé Mentale 2014;189:14-15
• 3) Coquaz C., Denis F., Saravane D. Quels soins somatiques en psychiatrie. Santé Mentale 2014;
184: 14-18
• 4) Coquaz C., Mouchon F., Moinet., Denis F. Psychiatrie : transfert de compétence du chirurgien- dentiste à l’infirmière. Objectifs soins Management 2014; 222: 24-28
• 5) Denis F., Coquaz C., Milleret G. Affection de Longue Durée et soins de la bouche et des dents Santé Mentale 2013 ; 174 :14-18
• 6) Denis F. Les urgences odontologiques des patients psychotiques, Info Dentaire 2013 ; 6 (95) :29- 33
• 7) Coquaz C., Denis F. Développer la santé orale en psychiatrie : une véritable démarche de santé publique. Gestions Hospitalières 2012 ; 516 : 296-299
• 8) Denis F. Projet de prise en charge bucco-dentaire des patients présentant un handicap psychique au Centre Hospitalier de la Chartreuse en Côte d’Or. Santé Mentale 2012 ; 167 :20-24
• 9) Denis F. Projet de prise en charge bucco-dentaire des patients handicapés psychiques en Côte d’Or. Le Lien, UNAFAM (cote d’or) 2012 ; 44 :19-21
• 10) Denis F. Santé Orale et psychiatrie. Un autre regard, UNAFAM (nationale) 2012 ; 3 : 6-8
• 11) Denis F., Coquaz C. Santé buccale et psychiatrie. Repérer, comprendre, agir. Guide didactique à usage infirmier. EISAI 2013
Publications en lien avec la présentation
Merci de votre attention
Courriel: frederic.denis@chs-chartreuse.fr
