276 Maroc Médical, tome 26 n°4, décembre 2004 Résumé :Observation :Nous rapportons un cas d’adénocarcinome colique découvert au cours d’une grossesse de 18 semaines d’aménorrhée chez une femme de 42 ans. Nous avons réalisé une colectomie segmentaire gauche complétée par une chimiothérapie adjuvante prescrite après un accouchement normal. Quatre mois après l’intervention, des métastases ovariennes bilatérales ont été diagnostiquées. La reprise chirurgicale a permis de faire une hystérectomie, une annexectomie bilatérale avec une omentectomie. L’évolution a été bonne sans récidive après un recul de quatre mois.
Discussion :La prise en charge diagnostique et thérapeutique des cancers coliques associés à la grossesse est difficile et nécessite une collaboration multidisciplinaire étroite et coordonnée. L’attitude thérapeutique conseillée est l’interruption thérapeutique de la grossesse avant une chirurgie curative au premier trimestre ; au deuxième trimestre, le traitement est chirurgical sans se soucier de la grossesse ; au troisième trimestre, il faut attendre la maturité pulmonaire fœtale pour une intervention avec césarienne et traitement chirurgical curatif dans le même temps.
Le pronostic du cancer du colon est aggravé chez la femme enceinte. Il ne pourra être amélioré que par un diagnostic précoce.
Mots-clés : Cancer colon grossesse.
Cancer colique et grossesse Cancer colon and pregnancy
S. Alkandry, A. Ait Ali, MH. Tahiri, I. Mikou, M. Lamrani, M. Yaka, A. Achour.
Service de chirurgie visérale II - Hôpital militaire d’instruction Mohamed V
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Tiré à part :Dr S. Alkandry : Service de chirurgie viscérale II. Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V. Rabat – Maroc.
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Fait clinique
Abstract :We are reporting a case of colonic adenocarcinoma in a 18 weeks pregnant woman aged 42 years. We realised a left segmental colectomy completed by an adjuvant chemotherapy after a normal delivery. For months later, a bilateral ovarian metastasis were diagnose. Therfore, an hysterectomy and a bilateral ablation of annexes with an omentectomy was done. The ovulation was good without recurrence for four months later.
Discussion : The adivised therapeutical attitude is to stop pregnancy before intervention during the first trimester, in the second trimester surgical treatment is indicated regardless pregnancy, in the thied trimester, it is necessary to wait until full pulmonary maturity of the fœtus is seached, then intervene by a caesarian section and a curative surgical treatment at the some time. The diagnosis of cancer colon associated with pregnancy is difficult and needs a strong multidisciplinary collaboration. The prognosis of cancer colon is aggravted in pregnant women. It can not be emproved except with an early diagnosis.
Key-words :Cancer colon pregnancy.
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S. Alkandry et coll. Cancer colique et grossesse
Introduction
L’association simultanée du cancer colique et de la grossesse est exceptionnelle [1]. Elle pose un problème de prise en charge péri-opératoire. Le traitement chirurgical chez la femme enceinte est délicat. Il parait parfois conflictuel quand la guérison de la mère et le développement normal de l’enfant paraissent incompatibles. La sécurité maternelle et fœtale est prioritaire. Toutefois, le pronostic maternel semble réservé.
Nous rapportons une observation de cancer colique survenu chez une femme enceinte pour discuter les difficultés diagnostiques et les options thérapeutiques.
Observation
Mme. S.M, 42 ans, était enceinte d’une grossesse spontanée et désirée de 18 semaines d’aménorrhée. Elle était à sa deuxième gestation et à sa première parité. Elle a été opérée en urgence, le 18/08/03, dans une autre formation pour occlusion sur un obstacle tumoral colique gauche. Elle a bénéficié d’une stomie latérale colique transverse droite.
Elle nous a été adressée, le 29/08/03, pour un complément de prise en charge diagnostique et thérapeutique.
La colonoscopie avec biopsie a découvert un adénocarcinome Lieberkhunien du colon ilio-lombaire à 60 cm de la marge anale. La tomodensitométrie réalisée sans injection du produit de contraste, a montré un processus limité à la paroi colique sans envahissement lymphatique. La radiographie pulmonaire était normale. Les marqueurs tumoraux ACE et CA19/9 étaient à 1,5 fois la valeur normale. Après une préparation tocolytique, la patiente a été opérée le 09/09/03. L’exploration chirurgicale a montré une tumeur sténosante limitée à la paroi colique sans envahissement lymphatique. Nous avons réalisé une colectomie segmentaire gauche carcinologique avec anastomose colo-colique à la pince mécanique, malgré l’obstacle de l’utérus gravide (figure 1). Les suites post-opératoires étaient simples et la patiente a été confiée aux obstétriciens. Nous n’avons prescrit aucun traitement adjuvant pendant la grossesse. La patiente a accouché à terme, par voie basse, d’un nouveau né bien portant chez qui le dosage des marqueurs tumoraux était normal. L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire avait montré une tumeur C1 de Dukes. La patiente a reçu deux cures de chimiothérapie adjuvante, après l’accouchement, selon le protocole Folfox. Le contrôle radiologique après la chimiothérapie a mis en évidence une grosse masse kystique intra-péritonéale qui a posé le problème de l’organe d’origine. La patiente a été réopérée le 26/01/04. L’exploration a montré un Krukenberg bilatérale (figure 2). Nous avons alors réalisé une annexectomie bilatérale, une hystérectomie associée à une omentectomie.
Après 6 mois, nous n’avons pas noté de récidive tumorale.
Commentaire
L’association du cancer colique et de la grossesse est très rare. Elle se rencontre dans 2/100.000 grossesses [1]. Le cancer est fréquemment rectal ou colique gauche. La barrière placentaire semble respectée, ce qui donne un apparent bon pronostic fœtal [1]. Cependant, si l’effet protecteur de la grossesse est admis pour certains cancers gynécologiques, le sein en particulier, il semble que la maternité influence inversement le pronostic du cancer colique. Ce pronostic maternel reste mauvais pour plusieurs raisons [2]. En effet, au début, les signes d’appels sont trompeurs et souvent mis sur le compte de la grossesse.
Par conséquent, le diagnostic est fait tardivement au stade de l’occlusion, tel est le cas de notre patiente, voire de perforation, et même au stade de métastases. La tumeur est plus agressive et la diffusion métastatique est plus fréquente du fait de l’état d’immuno-tolerance tumorale que la grossesse génère [2] . De plus la grossesse limite l’usage de certains moyens d’exploration qui seraient dangereux pour le fœtus (examens radiologiques, isotopes radioactifs). Si l’on ne peut attendre après l’accouchement pour effectuer une radiographie, il faut une collaboration avec les radiologues pour établir une dosimétrie adaptée à l’âge de la grossesse, afin de réduire au minimum l’exposition du fœtus aux rayonnements. La dose moyenne de rayonnement reçue par le fœtus durant une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen est de 8 milligray (mGy) et de 25 mGy pour une TDM pelvienne [3,4]. Il peut être possible de la remplacer par d’autres tests comme l’échographie ou la résonance magnétique [3].
Le traitement du cancer colique en cours de grossesse ne fait l’objet d’aucun consensus [3]. L’objectif est de donner les mêmes chances de guérison que pour une femme non Figure 1. Vue opératoire de la tumeur colique et ses rapports
avec l’utérus gravide.
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Cancer colique et grossesse S. Alkandry et coll.
gravide. L’attitude thérapeutique doit être adaptée au siège de la tumeur, de l’âge et du désir de grossesse de la patiente.
La décision de la mère, celle du couple et celle de l’équipe médicale ne peuvent être prises qu’après une information loyale et dans une confiance réciproque [5,6]. Le choix de l’exérèse chirurgicale dépend de l’extension locale du cancer. Si l’on rencontre des difficultés pour amener au contact et sans traction les deux berges coliques, deux artifices
techniques trouvent ici leur intérêt, Il s’agit des anastomoses transmésentériques selon Toupet, et des anastomoses après bascule du colon droit selon Deloyers [7]. La conduite thérapeutique conseillée est, alors la suivante [6] :
- premier trimestre : interruption thérapeutique de grossesse avant la chirurgie curative.
- deuxième trimestre : chirurgie seule en respectant la grossesse.
-troisième trimestre : césarienne et chirurgie simultanées.
Enfin, la chimiothérapie est interdite pendant le premier trimestre. Au delà, elle est possible mais une surveillance obstétricale s’impose.
Conclusion
Le pronostic du cancer colique survenant en cours de grossesse est sombre car le diagnostic de la tumeur est fait avec retard. En effet, la grossesse masque la symptomatologie d’appel et la tumeur est plus agressive et sa diffusion est plus fréquente. Seule la vigilance du clinicien pourrait améliorer la prise en charge de ce type de patiente.
Références
1. Balloni L, Pugliese P, Ferrari S, Danova M, Porta C.
Colon cancer in pregnancy : report of a case and review of the litterature. Tumori 2000 ; 86 : 95-97.
2. Shushan A, Stemmer SM, Reubinff BE, Eid A, Weinstein D. Carcinoma of the colon during pregnancy.
Obstet Gynecol Survey 1992 ; 47 : 222-225.
3. Mathonnel M, Fermeaux V. Cancer colique et grossesse. J Chir 2003 ; 140 : 221-224.
4. Ruiz Molina JM, Ortiz-Mendoza CM, Mondragon Sanchez RJ, Aie Crocigoglio V, Onate LF, Lopez Basave HN. Rectal cancer and pregnancy. Rev Gastroenterol Mex 2003; 68 : 293-295
5. Papathanasiou K, Tolikas A, Savvidis A, Traianos V, Tzafettas J. Advanced sigmoid colon cancer in pregnancy presented as a abscess. J Obstet Gynaecol. 2004 ; 24 : 319-320.
6. Roudiere JL. Vomissements incoercibles de la grossesse révélant un adénocarcinome gastrique à 31 semaines d’aménorrhée. Rev Fr Gynécol Obstét 1997 ; 92:
410-413.
7. Zinzindohoue F. Anastomose colo-colique ou colo- rectal difficile : les anastomoses transmésentériques et les anastomoses avec retournement colique droit. Ann Chir 1998 ; 52 : 571-573.
Figure 2. Vue opératoire de métastases ovariennes bilatérales (Krukenberg).
