1997, 72, 101-108 No. 15
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE
Organisation mondiale de la Santé, Genève World Health Organization, Geneva
11 APRIL 1997lllll72nd YEAR 72e ANNÉE llll 11 AVRIL 1997l
CONTENTS SOMMAIRE
Human monkeypox in Kasai Oriental, Zaire (1996-1997) 101
Influenza 105
Epidemiological surveillance and control of communicable diseases – International Training Course in Epidemiology in French, Paris,
September-December 1997 105
List of infected areas 106
Diseases subject to the Regulations 108
Des cas humains d'orthopoxvirose simienne au Kasaï oriental, Zaïre (1996-1997) 101
Grippe 105
Surveillance épidémiologique et lutte contre les maladies transmissibles – Cours international d'épidémiologie en langue française, Paris,
septembre-décembre 1997 105
Liste des zones infectées 106
Maladies soumises au Règlement 108
Human monkeypox in Kasai Oriental, Zaire (1996-1997)
Monkeypox is an orthopoxvirus with enzootic circulation in the rainforests of central and western Africa; the virus can be transmitted to humans and cause a syndrome clini- cally similar to smallpox (e.g., pustular rash, fever, respira- tory symptoms, and in some cases, death). From February to August 1996, a total of 71 clinical cases of monkeypox, including 6 deaths, occurred in 13 villages in Zaire located in the Katako-Kombe health zone (1996 combined popu- lation: 15 698), Sankuru Sub-region, Kasai Oriental Region (Map 1).1 During the initial investigation of this cluster of human cases, specimens of serum and/or crusted scab or fluid from vesicles were collected from 11 patients, and monkeypox virus infection was confirmed in all 11 patients by the WHO Collaborating Centre for Small- pox and other Poxvirus Infections at the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia, United States of America. Preliminary DNA phylogenetic studies of this strain of virus indicated only minor genetic variation compared with other strains of monkeypox virus from Zaire collected during 1970-1979. Because of reports by local public health officials of ongoing disease transmis- sion, the Zairian Ministry of Health and WHO organized a follow-up investigation in February 1997 to characterize the magnitude of the outbreak. This report summarizes the preliminary results of the ongoing multidisciplinary inves- tigation, which suggest that person-to-person transmission accounted for most monkeypox cases investigated in 1996 and 1997; in contrast, during previous years, reports con- cerned primarily sporadic cases that resulted from animal- to-human transmission.
As part of the follow-up investigation, during 23-27 February, a dwelling-to-dwelling active case search was conducted in 12 villages (1997 combined population:
4 057) including some of the villages of the initial investiga- tion. A possible monkeypox case was defined as a vesicular, pustular, or crusted rash, not diagnosed as chickenpox
Des cas humains d’orthopoxvirose simienne au Kasaï oriental, Zaïre (1996-1997)
L’orthopoxvirus simien, appelé aussi virus du monkeypox ou virus de la variole du singe, circule de manière enzootique dans les forêts ombrophiles d’Afrique centrale et occidentale; il peut se transmet- tre à l’homme, déterminant chez ce dernier un syndrome dont les manifestations cliniques sont analogues à celles de la variole (érup- tion pustuleuse, fièvre, symptômes respiratoires avec une issue fatale dans certains cas). De février à août 1996, un total de 71 cas cliniques d’orthopoxvirose simienne, dont 6 mortels, se sont décla- rés dans 13 villages de la zone sanitaire de Katako-Kombe (popula- tion en 1996: 15 698 habitants), sous-région de Sankuru, Région du Kasaï oriental (Carte 1).1 Au cours d’une première investigation de cet agrégat de cas humains, des prélèvements de sérum, de croûtes cicatricielles ou de liquide vésiculaire ont été effectués sur 11 malades chez la totalité desquels le diagnostic d’orthopoxvirose simienne a été confirmé par le Centre collaborateur OMS pour la variole et autres infections à poxvirus aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Géorgie, Etats-Unis d’Amérique.
L’étude phylogénétique préliminaire de l’ADN de cette souche de virus n’a révélé que des variations génétiques mineures par rapport aux souches d’orthopoxvirus simien collectées au Zaïre de 1970 à 1979. A la suite de rapports émanant de responsables locaux de la santé publique, selon lesquels la transmission de la maladie se poursuivait, le Ministère zaïrois de la Santé et l’OMS ont mis sur pied un suivi de la situation afin de déterminer l’ampleur de cette flambée. Le présent rapport résume les premiers résultats de cette enquête pluridisciplinaire, qui incitent à penser que c’est une transmission interhumaine qui s’est opérée dans la majorité des cas étudiés en 1996 et 1997; par contre, au cours des années précéden- tes, les cas signalés concernaient avant tout des cas sporadiques résultant d’une transmission de l’animal à l’homme.
Au cours du suivi de la situation du 23 au 27 février, une recherche active des cas a été menée au porte-à-porte dans 12 villages (population totale en 1997: 4 057) y compris dans certains villages inclus dans la première investigation. On a consi- déré qu’il y avait possibilité d’orthopoxvirose simienne lorsque l’on se trouvait en présence d’une éruption vésiculeuse, pustuleuse ou
1 See No. 43, 1996, p. 326. 1 Voir No 43, 1996, p. 326.
by the family or the health-care provider, that occurred since January 1996 in a resident of the Katako-Kombe zone. A total of 92 (7 with typical active vesiculo-pustular skin lesions) possible monkeypox cases were identified (attack rate: 2.3%). Fifty-one (55.4%) case-patients were male, and 25 (27.2%) were aged 15 years or older. In Akungula, the village with the highest attack rate (11.3%), the 45 reported cases were clustered in 8 of the 44 housing compounds. Of the 84 case-patients for whom vaccination data were available, 15 (17.9%) had a vaccination scar on the upper left arm suggesting receipt of vaccinia vaccine; of these, 13 (86.6%) were aged 25 years or older. Three of the 92 case-patients died (case-fatality rate: 3.3%); all were aged under 3 years and died within 3 weeks of disease onset. The other 3 deaths originally reported were either not monkeypox cases or occurred in a village where no active case search was performed during the follow-up investigation.
croûteuse, n’ayant pas été diagnostiquée comme une varicelle par la famille ou un soignant, et qui s’était produite à partir de janvier 1996 chez un habitant de la zone de Katako-Kombe. Au total, 92 cas possibles d’orthopoxvirose simienne ont été identifiés, dont 7 avec des lésions cutanées vésiculo-pustuleuses évolutives typi- ques (taux d’attaque: 2,3%). Cinquante et un malades étaient du sexe masculin (55,4%) et 25 (27,2%) étaient âgés de 15 ans ou davantage. A Akungula, le village où le taux d’attaque a été le plus élevé (11,3%), les 45 cas qui se sont déclarés se regroupaient dans 8 des 44 «quartiers» d’habitation. Sur 84 malades/cas au sujet desquels on avait des renseignements, 15 (17,9%) présentaient une cicatrice de vaccination sur la partie supérieure du bras gauche, ce qui semble indiquer qu’ils avaient été vaccinés à l’aide du virus de la vaccine. Treize d’entre eux (86,6%) étaient âgés de 25 ans ou plus. Trois des 92 malades/cas sont décédés (taux de létalité:
3,3%); il s’agissait d’enfants de moins de 3 ans qui sont morts dans les 3 semaines suivant l’apparition de la maladie. Les 3 autres décès signalés à l’origine soit n’étaient pas des cas d’orthopoxvirose simienne soit sont survenus dans un village où on n’a pas procédé à une recherche active des cas au cours du suivi de la situation.
Of the 89 case-patients for whom data were available, 65 (73.0%) reported contact with another case-patient 7-21 days before the onset of illness and thus were consid- ered secondary cases. The number of possible cases identi- fied per month increased during February-August 1996, and decreased gradually during subsequent months (Fig. 1). However, in February 1997, the number of re- ported cases increased again. The number of secondary cases was highest in August 1996, during the peak of the outbreak.
Sur les 89 malades/cas au sujet desquels on avait des renseigne- ments, 65 (73,0%) ont déclaré avoir été en contact avec un autre malade/cas entre 7 et 21 jours avant le début de la maladie et on les a donc considérés comme des cas secondaires. Le nombre de cas suspects recensés chaque mois a augmenté de février à août 1996 pour décliner ensuite progressivement au cours des mois suivants (Fig. 1). Toutefois, en février 1997, le nombre de cas signalés a encore augmenté. C’est en août 1996, au moment du pic de la flambée, que le nombre de cas secondaires a été le plus élevé.
Map 1Map of Zaire with political boundaries Carte 1Carte du Zaïre avec ses frontières politiques
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n’impliquent, de la part de l’Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.
Arboreal squirrels of the Funisciurus (Thomas’ and Kuhl’s tree squirrels) and Heliosciurus (sun squirrels) spp.
have been implicated previously as probable reservoir hosts in Zaire based on antibody data and a single viral isolate from a Funisciurus anerythrus. In an attempt to assess the potential role of squirrels as a reservoir for monkeypox virus and to estimate the seroprevalence in wild caught species, animals were obtained through the hunting efforts of local villagers and supplemented with live trapping of small mammals and rodents by the study team. Over 4 days, 84 animals representing 16 species were captured;
all animals were examined for lesions, and serum speci- mens were collected from 64 (76%). Except for 1 squirrel from which skin biopsies were collected, suspect lesions were not present on any other animals. The majority of the animals captured and processed were Funisciurus sp.
(22 [34%] out of 64) and Cricetomys emini (Gambian rat) (15 [23%] out of 64). Virus isolation and antibody studies are ongoing.
Les écureuils arboricoles des genres Funisciurus et Heliosciurus spp. avaient déjà été considérés comme les réservoirs probables du virus au Zaïre, sur la base d’un seul isolement viral obtenu sur un animal de l’espèce Funisciurus anerythrus et de données sérologi- ques (anticorps). Pour tenter de confirmer que ces écureuils cons- tituaient effectivement le réservoir de l’orthopoxvirus simien et déterminer la séroprévalence du virus chez les espèces capturées dans la nature, on a demandé aux villageois d’organiser des battues aux écureuils en même temps que l’équipe investigatrice posait des pièges pour la capture des rongeurs et autres petits mammifères.
En l’espace de 4 jours, 84 animaux appartenant à 16 espèces ont été capturés. Tous ont été examinés à la recherche de lésions et des prélèvements de sérum ont été effectués sur 64 d’entre eux (76%).
A l’exception d’un écureuil chez qui on a pratiqué des biopsies cutanées, on n’a constaté de lésions suspectes chez aucun autre animal. La majorité des animaux capturés et examinés étaient du genre Funisciurus sp. (22 sur 64, soit 34%) ou de l’espèce Criceto- mys emini (rat de Gambie) (15 sur 64, soit 23%). L’isolement du virus et les examens sérologiques sont en cours.
(Based on: A report from the Ministry of Health/WHO investigation team, in collaboration with CDC, Ecole de Santé publique, Kinshasa, European Programme for Inter- vention Epidemiology Training [EPIET], Brussels, Belgium, Institut national de Recherche biomédicale, Kinshasa, and Médecins sans Frontières.)
Editorial Note: Monkeypox virus, first identified in 1958 as a pathogen of cynomolgus monkeys, was associated with human illness in Zaire and West Africa during 1970-1971.
The number of human monkeypox cases associated with the epidemic described in this report exceeded the total of 37 sporadic cases previously detected in the Sankuru Sub- region, Kasai Oriental Region, during active surveillance activities conducted during 1981-1986. The outbreak was unrecognized until the end of July, when an abrupt in- crease in the number of cases prompted a preliminary
(D’après: Un rapport de l’équipe d’investigation Ministère de la Santé/OMS, en collaboration avec les CDC, l’Ecole de Santé publique, Kinshasa, le European Programme for Intervention Epide- miology [EPIET], Bruxelles, Belgique, l’Institut national de Recherche biomédicale, Kinshasa, et Médecins sans Frontières.)
Note de la Rédaction: L’orthopoxvirus simien, reconnu pour la première fois en 1958 en tant qu’agent pathogène du singe cyno- molgus, a été impliqué dans des affections humaines en 1970-1971 au Zaïre et en Afrique de l’Ouest. Le nombre de cas humains d’orthopoxvirose simienne impliqués dans l’épidémie qui fait l’ob- jet du présent rapport est supérieur aux 37 cas sporadiques obser- vés au total dans la sous-région de Sankuru (Région du Kasaï oriental), à l’occasion d’activités intensives de surveillance menées de 1981 à 1986. La flambée n’a pas été identifiée jusqu’à la fin juillet 1996, époque à laquelle l’augmentation brutale du nombre Fig. 1 Possible monkeypox cases by date of onset of rash in
12 villages, Katako-Kombe zone, Sankuru Sub-region, Kasai Oriental Region, Zaire, February 1996-February 1997
Fig. 1 Nombre de cas possibles d’orthopoxvirose simienne en fonction de la date d’apparition d’une éruption, 12 villages de la zone de Katako- Kombe, sous-région de Sankuru, Région du Kasaï oriental, Zaïre, février 1996-février 1997
investigation by public health officials in Zaire. One person in a single village was the likely primary case-patient who may have been the source of infection for a cascade of person-to-person transmission to 8 members of his family from February to July. During this period, some monkey- pox cases were also identified in persons who reported no contact with any other case-patient, suggesting introduc- tions of monkeypox into the human population through contacts with wild animals.
In a previous study, the secondary attack rate of monkeypox within households was low, suggesting low potential for person-to-person transmission and that the infection could not sustain itself in a human population.
However, this outbreak – with active cases continuing to occur in February 1997 – differs from previously described monkeypox episodes. First, this outbreak represents the largest cluster of monkeypox cases ever reported. Second, the proportion of case-patients aged 15 years or older (27.2%) was substantially higher than previously reported (7.5%). Third, the proportion of secondary cases (73.0%) was substantially higher than previously reported (29.6%).
Fourth, the clustering of cases by household compounds and the previously undescribed prolonged chains of trans- mission suggest that person-to-person transmission ac- counted for most of the cases during this outbreak. Finally, the case-fatality rate (3.3%) was lower than that previously reported (9.8%). Cessation of vaccinia vaccination (which is protective against monkeypox infection) in the late 1970s has resulted in an increase in the number of persons susceptible to monkeypox and could account for the magnitude of the outbreak and the higher proportion of case-patients aged 15 years or older.
Local measures to interrupt disease transmission are ongoing and include education of health-care providers and distribution of health messages, such as limiting con- tact with wild caught animals and restricting contact with suspected cases to a single person (preferably the oldest member of the household who has either recovered from monkeypox or has a vaccinia vaccination scar). Cohort studies of persons who had household or other close con- tact with monkeypox case-patients were interrupted dur- ing the investigation because of civil unrest in Zaire. These studies are needed to quantify the newly observed person- to-person transmission potential and to evaluate whether monkeypox infection can be sustained in a human popula- tion without the occurrence of new cases acquired through contact with wild animals. Analytical studies should also provide information about the natural history of monkey- pox infection in humans and animals based on changing demographics and increased human interaction with the flora and fauna of the rainforest. The results of such studies will determine the need for additional risk-reduction measures, possibly including consideration of vaccinia vaccination under select circumstances.
This article is being published simultaneously in Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 46, No. 14 of 11 April (US Centers for Disease Control and Prevention) and will appear in EuroSurveillance Bulletin Vol. 2, No. 5 of May 1997 (European Commission).
de cas a conduit les responsables zaïrois de la santé publique à procéder à une première enquête. Entre février et juillet, c’est un habitant d’un unique village qui s’est révélé être le malade/cas vraisemblablement à l’origine d’une cascade d’infections par trans- mission interhumaine, à commencer par 8 membres de sa propre famille. Au cours de cette période, on a également identifié des cas d’orthopoxvirose simienne chez des gens qui n’avaient eu, selon eux, aucun contact avec d’autres malades/cas, ce qui a suscité l’hypothèse d’un autre mode d’introduction de la maladie dans la population humaine, à savoir des contacts avec des animaux sauva- ges.
Au cours d’une étude antérieure, le taux d’atteinte secondaire observé chez les ménages était faible, donnant à penser que la maladie avait un faible potentiel de transmission interhumaine et que l’infection ne pouvait donc pas se maintenir au sein d’une population. La présente flambée, avec des cas évolutifs encore présents en février 1997, se distingue des épisodes d’orthopoxviro- se simienne rapportés antérieurement. Premièrement, il s’agit de l’agrégat de cas le plus important qui ait été signalé jusqu’ici.
Deuxièmement, la proportion de malades/cas âgés de 15 ans ou plus (27,2%) est supérieure à ce qui a été observé précédemment (7,5%). Troisièmement, la proportion de cas secondaires (73,0%) dépasse largement les chiffres antérieurs (29,6%). Quatrième- ment, le regroupement des cas par «quartiers» d’habitation et une chaîne de transmission d’une longueur encore jamais observée donnent à penser que la majorité des cas enregistrés au cours de cette flambée sont dus à une transmission de personne à personne.
Enfin, le taux de létalité (3,3%) a été plus faible que par le passé (9,8%). L’interruption des campagnes de vaccination à l’aide du virus de la vaccine (qui protège contre l’orthopoxvirose simienne) vers la fin des années 70 a entraîné une augmentation du nombre des sujets sensibles à l’orthopoxvirose simienne et pourrait expli- quer l’ampleur de la flambée ainsi que la proportion plus élevée de malades/cas âgés de 15 ans ou plus.
Des mesures sont prises au niveau local pour arrêter la trans- mission: il s’agit notamment de dispenser une éducation appro- priée aux soignants ou de diffuser des messages sanitaires invitant la population à limiter ses contacts avec des animaux sauvages et, en cas de suspicion de maladie, de n’avoir de rapports qu’avec un seul des membres de la famille, de préférence le plus âgé d’entre eux qui ait guéri d’une orthopoxvirose simienne ou qui soit porteur d’une cicatrice de vaccination par le virus de la vaccine. Les études de cohorte concernant des personnes ayant eu des contacts fami- liaux ou d’autres rapports étroits avec des malades/cas ont été interrompues en cours d’investigation par suite des troubles qui secouent le Zaïre. Ces études sont nécessaires pour pouvoir évaluer le potentiel de transmission interhumaine nouvellement observé et déterminer dans quelle mesure l’infection peut se maintenir au sein d’une population humaine sans qu’apparaissent de nouveaux cas dus à des contacts avec des animaux sauvages. Des études analyti- ques devraient également fournir des données sur l’histoire natu- relle de l’orthopoxvirose simienne chez l’homme et l’animal, à la lumière de l’évolution démographique et des rapports que l’homme entretient de plus en plus avec la faune et la flore de la forêt ombrophile. Les résultats de ces études permettront de voir s’il est nécessaire de prendre des mesures supplémentaires pour réduire le risque, par exemple d’envisager la reprise de la vaccina- tion par le virus de la vaccine dans certaines circonstances.
Cet article paraît simultanément dans Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 46, No 14 du 11 avril (US Centers for Disease Control and Prevention) et sera publié dans le Bulletin Euro- Surveillance, Vol. 2, No 5 de mai 1997 (Commission européenne).
There will be not more than 20 places available and applications should be received by 1 July 1997. The registration fees amount to US $6 800 (FF 32 500.–).
Further information is available on request from: CIELF Secretariat, 44, chemin de Ronde, 78110 Le Vésinet, France (tel. 01 34 80 24 64, fax 01 34 80 24 48).
Le nombre des places disponibles est limité à 20 et les dossiers d’inscription doivent être envoyés avant le 1er juillet 1997.
Le montant des droits d’inscription est de US $6 800 (FF 32 500.–). Les demandes de renseignements doivent être adressées au Secrétariat CIELF, 44, chemin de Ronde, 78110 Le Vésinet, France (tél. 01 34 80 24 64, fax 01 34 80 24 48).
Note on geographical areas
The form of presentation in the Weekly Epidemiological Record does not imply official endorsement or acceptance by the World Health Organization of the status or boundaries of the territories as listed or described. It has been adopted solely for the purpose of providing a convenient geographical basis for the information herein. The same qualification applies to all notes and explanations concerning the geographical units for which data are provided.
Note sur les unités géographiques
Il ne faudrait pas conclure de la présentation adoptée dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire que l’Organisation mondiale de la Santé admet ou reconnaît officiellement le statut ou les limites des territoires mentionnés. Ce mode de présentation n’a d’autre objet que de donner un cadre géographique aux renseignements publiés. La même réserve vaut également pour toutes les notes et explications relatives aux pays et territoires qui figurent dans les tableaux.
Infected areas as at 10 April 1997
For criteria used in compiling this list, see No. 24, 1996, p. 188.
X - Newly reported areas
Zones infectées au 10 avril 1997
Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le No 24, 1996, p. 188.
X - Nouvelles zones signalées
Plague ••••• Peste Africa • Afrique
Madagascar Antananarivo Province Ambohidratrimo S. Préf.
Antananarivo-Avaradrano S. Préf.
Ambatolampy S. Préf.
Anjozorobe S. Préf.
Antananarivo S. Préf.
Antananarivo District Antanifotsy S. Préf.
Antsirabe I S. Préf.
Antsirabe II S. Préf.
Ambodiala District Ambohitsimanova District Ampasatanety District Manandona District Soanindrariny District Tsarofar District Vinaninkarena District Arivonimamo S. Préf Betafo S. Préf.
Alakamisy-Anativato District Fanandriana S. Préf.
Faratsiho S. Préf.
Manjakandriana S. Préf.
Miarinarivo S. Préf.
Analavory District Anosibe Ifanja District Renivohitra S. Préf.
Soavinandriana S. Préf.
Ambatoasana Centre Tsiroanomandidy S. Préf Antsiranana Province Andapa S. Préf.
Doany District Fianarantsoa Province Ambatofinandrahana S. Préf.
Ambondromisotra District Andrefambohitra District Bevonotany District Soaniherenana District Ambohimahasoa S. Préf.
Manandroy District Ambositra S. Préf.
Ambatomarina District Ambohimahazo District Ambovombe Centre Andina District Anjoma N’Ankona District Anjomà Navona District Ankazoambo District Ivato District Ivony District Talata-Vohimena District Tsarasaotra District Fandriana S. Préf.
Fiadanana District Fianarantsoa I. S. Préf.
Mahatsinjo District Fianarantsoa II. S. Préf.
Andoharanomaitso District Fianarantsoa II District Manandriana S. Préf.
Mahajanga Province Toamasina Province Moramanga S. Préf.
Mozambique Tete Province
Mutarara District Tanzania, United Rep. of Tanzanie, Rép.-Unie de Tanga Region
Lushoto District Tanga District Uganda ••••• Ouganda Western Region
Nebbi District
Zaire ••••• Zaïre Haut Zaïre Province Ituri Sub-Region
Mahagi Administrative Zone Zambia ••••• Zambie Southern Province
Namwala District Zimbabwe Matabeleland North
Lupane District Nkayi District
America • Amérique
Bolivia ••••• Bolivie La Paz Department
Franz Tamayo Province Sud Yungas Province Valle Grande Province Brazil ••••• Brésil Bahia State
Biritinga Municipio Candeal Municipio Central Municipio Conceição Municipio Feira de Santana Municipio Iraquara Municipio Irecê Municipio Itaberaba Municipio Jussara Municipio Retirolândia Municipio Riachão do Jacuipe Municipio Senhor do Bonfim Municipio Serrinha Municipio Teofilandía Municipio Paraiba State
Araba Municipio Barra de S. Rosa Municipio Cubati Municipio Olivedos Municipio Queimadas Municipio Remigio Municipio Solânea Municipio Peru ••••• Pérou Cajamarca Department Chota Province
Llama District Miracosta District Tocmoche District San Miguel Province
Nanchoc District San Gregorio District San Miguel District San Pablo Province
San Louis District La Libertad Department
(Area not specified – Zone non précisée)
Lambayeque Department (Area not specified – Zone non précisée)
Piura Department Ayabaca Province Canales District Lagunas District Montero District Paimas District Sapillica District Suyo District Huancabamba Province
C. de la Frontera District Canchaque District Huancabamba District Piura Province
Las Lomas District
Asia • Asie
Viet Nam Gia-Lai Province Công Tum Province Lâm Dông Province Phù Khán Province
Cholera ••••• Choléra Africa • Afrique
Angola Bengo Province Benguela Province Cabinda Province Huambo Province Huila Province Kuando-Kubango Province Kunene Province Kwanza-Norte Province Kwanza-Sul Province Luanda Province
Luanda, Cap.
Malanga Province Namibe Province Uige Province Zaire Province Benin ••••• Bénin Département de Borgou Burkina Faso Boulgou Province Soum Province Burundi Bubanza Province
Bubanza Arrondissement Cibitoke Arrondissement Bujumbura Province
Bujumbura Arrondissement Bururi Province
Makamba Arrondissement Rumonge Arrondissement Gitega Province
Gitega Arrondissement Cameroon ••••• Cameroun Province de l’Extrême-Nord Diamare Département Logone-et-Chari Département Mayo-Danai Département Mayo-Sava Département Mayo-Tsanaga Département Province Littoral
Moungo Département Wouri Département Province du Nord
Benoué Département Province de l’Ouest
Haut Nkam Département Mifi Département Province du Sud
Océan Département Province du Sud-Ouest
Manyu Département Mémé Département Cape Verde ••••• Cap-Vert Boa Vista Island – Ile de Boa Vista Brava Island – Ile de Brava Fogo Island – Ile de Fogo Maio Island – Ile de Maio Porto Novo Island – Ile de Porto
Novo
Sal Island – Ile de Sal Santiago Island – Ile de Santiago São Nicolau Island – Ile de São
Nicolau
São Vicente Island – Ile de São Vicente
Chad ••••• Tchad Batha Préfecture Bet Préfecture Biltine Préfecture Chari Baguirmi Préfecture Guera Préfecture Kanem Préfecture Lac Préfecture
Logone Occidental Préfecture Logone Oriental Préfecture Njamena Préfecture Ouaddaï Préfecture Tandjile Préfecture Côte d’Ivoire Département du Centre
Bouaké District Département du Nord
Touba Sous-Préfecture Département de l’Ouest
Giuglo District Man Sous-Préfecture Département du Sud
Tabou District Djibouti Ghana Accra Region
Accra District Greater Accra District Ashanti Region Central Region Eastern Region Upper East Region Volta Region Western Region Guinea ••••• Guinée
Conakry Province Forécariah Préfecture Guinea-Bissau Guinée-Bissau Bissau District Biombo District Gabu District Kenya
(Area not specified – Zone non précisée)
Liberia ••••• Libéria Bong County Montserrado County Malawi
Northern Region Chitipa District Karonga District Southern Region Mali Kayes Région
Kayes Cercle Koulikoro Région
Nara Cercle Mopti Région Ségou Région Tombouctou Région Mauritania ••••• Mauritanie
Nouakchott District 1re Région
Hodh el Chargui 2e Région
Hodh el Gharbi 3e Région
Assaba et Guidimakha 4e Région
Gorgol 5e Région
Brakna
6e Région Trarza Niger Diffa Département Dosso Département Maradi Département Niamey Département Tahoua Département Tillabéry Département Zinder Département Nigeria ••••• Nigéria Abuja State Akwa Ibom State Anambra State Bauchi State Bendel State Benue State Borno State Gongola State Imo State Kaduna State Kano State Katsina State Kebbi State Kwara State Lagos State Niger State Ogun State Ondo State Oyo State Plateau State Rivers State Sokoto State Taraba State Yobe State Rwanda Cyangugu Préfecture Gisenyi Préfecture Sao Tome and Principe São Tomé-et-Principe
Lemba District São Tomé Senegal ••••• Sénégal Région de Dakar Département de Dakar Département de Pikine Département de Rufisque Région de Diourbel Département de Louga Département de Mbacke Département de Touba Région de Fleuve Département de St.-Louis Région de Thiès Département de Thiès Région de Siné-Saloum Département de Fatick Sierra Leone Northern Province Kambia District Western Province Freetown Somalia • Somalie Baidoa District Bardera District Belet Uen District Bossaso District Johar District Kismayo District Merca District Mogadishu District Swaziland
(Area not specified – Zone non précisée)
