Traitement de l aisselle: Controverse Chirurgien vs Radiothérapeute

(1)

Traitement de l’aisselle: Controverse Chirurgien vs Radiothérapeute

L Kochbati, R Moujahed & al H A Mami Ariana

5

^ème

Congrès National de la STOM

18- 19 Octobre 2019

(2)

Enjeu majeur du creux axillaire

• Envahissement axillaire :

– Facteur pronostique ++

– Guide les indications de traitement adjuvant, les volumes d’irradiation

• On se limite à la situation cN0 et GS+

• Contexte de désescalade chirurgicale

(3)

Désescalade chirurgicale

Et la place de la RT??

(4)

Le

^poisson

chirurgien n’aime pas trop ses collègues et a besoin de bcp d’espace

la question de la RT est « occultée »

(5)

Défier le chirurgien n’est pas facile

Les armes/arguments sont différent(e)s

Le chirurgien/la chirurgie est plus agressif/invasive

Chirurgie robotique Radiothérapie conformationnelle

(6)

La vrai question: Curage ou RT Si SN+

(7)

(8)

La RT axillaire est-elle équivalente au CA en cas de GS+macrométastatique?

Essai de phase 3 randomisé de non infériorité

1425 patientesT1-2 avec GS positif (≈60% macro; ≈30% micro;

≈10% ITC)

• Objectif primaire:

• Récidive axillaire

• Objectifs secondaires:

• OS, DFS

• Lymphoedème

RT axillaire : niveaux I à IV

Groupe curage : 33%N+ additionnels

AMAROS trial

RT vs CA

(9)

(10)

(11)

(12)

Mise à jour 10 ans

(13)

Risque de récidive axillaire

Rutgers EJ et al, SABCS 2018, GS 4-01

8/744

1,83

(14)

Survie globale

Cause de décès Curage RT axil. Total

N=174 N=681 N=1425

Cancer du sein 67 (9,0) 70 (10,3) 137 (9,6)

Autre cancer 14 (1,9) 22 (3,2) 36 (2,5)

Autre 17 (2,3) 9 (1,3) 26 (1,8)

Données manquantes 6 (0,8) 11 (1,6) 17 (1,2)

HR (95% CI) 1,17 (0,89-1,52) p=0,258

(15)

LYMPHOEDEME à 1, 3 et 5 ans

(16)

Pas de différence significative en terme de DFS et OS

2

^e

cancer : 12.09% (bras RT axill) versus 8.33% (bras curage) (p = 0.035)

(17)

Plus de 2 ^ème cancers!!

(18)

Mais a ton besoin de RT axillaire

au vue des résultats de l’ACOSOG?

(19)

ACOSOG/AMAROS résultats à 5 ans

ACOSOG GS CA

AMAROS CA RT

P

OS (%) 92.5 91.8 93.3 92.5 NS

DFS (%) 83.9 82.2 86.9 82.7 NS

R Axill 1.1 0.45 0.43 1.19 NS

Lymphoedm NA NA 28 13.6 <0.001

2^ème k* NA NA 8.3 12 0.035

*: 2^ème cancers sein controlat non dus à la RT axillaire Résultats carcinologiques similaires

Toxicités différentes

Profils de malades différents

Sur-traitements dans les 2 études (micrométastases 30-45%??) Risque de Sous traitement pour un sous groupe haut risque N+??

(20)

Risque de Sous traitement pour un sous groupe haut risque N+??

MA 20 trial

RT sein vs RT LR

Essai canadien, randomisé 1832 patientes Entre 2000 et 2007

N+ ou

N- haut risque ( >= T3, >= 2cm avec moins de 10N prélevés, G3, EV+ ou RH- Chirurgie conservatrice + TTT systémique

Si GS+: complément de CA RT sein par tangentiels

RT LR par tangentiels incluant CMI + champs direct (sus clav + level3) Pour les hauts risque (<10N prélevés ou > 3N+)-> level1 et 2

1 endpoint: SG

Suivi moyen: 9,5 ans

(21)

there is a significant

reduction in both locoregional and distant disease recurrence in node positive or high risk node negative patients, albeit without apparent survival advantage15.

Pas de différence en OS entre les 2 groupes

82,8%(bras RT LR) vs 81,8%

DFS: 82% vs 77% (p=0,05)

gain de 24% en DFS dans le

bras RT LR

(22)

ACOSOG/AMAROS

ACOSOG GS CA

AMAROS CA RT

P MA 20

WB RNI

OS (%) 92.5 91.8 93.3 92.5 NS 81.1 82.8

DFS (%) 83.9 82.2 86.9 82.7 NS 77 82

R Axill 0.43 1.19 NS

Lymphoed m

NA NA 28 13.6 <0.001

2^ème k* NA NA 8.3 12 0.035

Risque de Sous traitement pour un sous groupe haut risque N+??

Manque une réponse à la question GS vs RT axillaire si N+??

(23)

Fiabilité ACOSOG??

• Critiques

• 1800 patientes prévues/890 incluses???arrêt pour lenteur de recrutement

• Violations majeures du protocole (103 >2 N+)???

• Plus de N+ dans le bras CA vs GS

• Perdues de vues 20%??

• GS >> CA?? Alors que l’objectif de non infériorité??

• Ne pas le considérer/ pas de changement des

pratiques des chirurgiens

(24)

Bénéfice de la RT axillaire avec le temps

Dodwell D. et al., SABCS 2018, GS 4-02

Amélioration du pronostic des patientes entre études anciennes/récentes

Mais bénéfice de la RT ggl plus vrai que jamais

(25)

Essais récents: mortalité spécifique

Conclusions: Radiothérapie ganglionnaire Essais anciens (initiés entre1961-1978)

Mortalité spécifique – effet limité Mortalité – augmentation

Essais récents (depuis 1989)

Mortalité spécifique – réduction significative Plus marquée si pN4+

Mortalité – réduction significative

(26)

PROPOSITION ALGORITHME

• cN0 et GS +

• Micrométastases ≤2mm:

– Pas de Curage Axillaire (CA) – Pas de RT Ganglionnaire (RTG)

• 1-2 N+

– Pas de CA

– RTG mais Niveau 1-4? 3-4? Essais TAILOR/ALLIANCE

• ≥ 3N+

– CA et

– RTG niveau 3-4 +/- CMI (MA20)

(27)

Algorithme de Morrow de désescalade chirurgicale

axillaire GS+

(28)

RT axillaire et CT Néodj:

Essais en cours

NSABP B51 (2013)

Evaluer le rôle de la RT adjuvante chez des patientes avec c N1 ayant reçu une CT néoadjuvante avec pCR au CA

1636 patientes à inclure en 5 ans T1-3 N1 avec p CR post-CT

RT axillaire vs pas de RT axillaire

• Objectif primaire: Intervalle de survie sans récidive locale (invasive breast cancer recurrence free interval )(IBC-RFI)

• Objectifs secondaires: OS, DFS, LRRFI, DRFI

(29)

Traitement de l aisselle: Controverse Chirurgien vs Radiothérapeute