L’IPA et le protocole d’organisation : une mise en place pas si simple

(1)

Compte rendu de congre`s

Julie Be´rard-Mistiaen Infirmie`re ressource douleur (IRD) au Centre d’e´valuation et traitement de la douleur (CETD), Gustave Roussy, 114, rue Edouard Vaillant, 94800 Villejuif, France

<julie.berardmistiaen

@gustaveroussy.fr>

L’IPA et le protocole d’organisation :

une mise en place pas si simple

Re´sume´

Lors de la 3êJourneé nationale de l’infirmier(e) de pratique avanceé (JNIPA), un retour d’expe´rience sur l’e´laboration et la mise en place d’un protocole d’organisation a e´te´

pre´sente´ par une infirmie`re de pratique avance´e (IPA) exerc¸ant en secteur libe´ral dans la re´gion d’Arles. Le protocole d’organisation est le socle de travail entre le me´decin et l’IPA.

Son e´laboration et sa structuration nous ont e´te´ de´taille´es lors de l’intervention de Mme Barrie`re-Arnoux et plusieurs questionnements e´mergent pour faciliter a` terme la re´daction des protocoles d‘organisation permettant de se´curiser, codifier et fluidifier le travail en e´quipe autour de la file active des patients de l’IPA.

Mots cle´s : IPA, me´decin traitant, protocole d’organisation, retour d’expe´rience, responsabilite´.

L

^{a 3}ê Journeé nationale de l’infirmier(e) en pratique avanceé (JNIPA) s’est tenue a` Paris le 6 dećembre 2019. Elle a e´te´ organiseé par le Groupe d’inte´reˆt commun du re´seau de la pratique avanceé en soins infirmiers (GiCRe´PASI) en collaboration avec l’Association nationale française des infirmie`res et infirmiers diploˆme´s et des e´tudiants (ANFIIDE), sous le haut patronage de Mme Agne`s Buzin, ministre des Solidarite´s et de la Sante´.

Lors de cette journeé, la the´matique du protocole d’organisation a e´te´ abordeé par Mme Cećile Barrie`re-Arnoux, infirmie`re de pratique avanceé diplomeé d’E´tat (IPA DE), pathologies chroniques stabiliseés, master sciences en ge´rontologie, Communaute´ professionnelle territoriale de sante´

(CPTS) du Pays d’Arles. A` partir de son exemple et de ses de´finitions, nous reviendrons sur la notion du protocole d’organisation dans le cadre de la pratique avance´e infirmie`re.

Introduction

Le protocole d’organisation est le document e´tabli dans le cadre du travail en e´quipe entre le ou les me´decins et le ou les IPA. Il dećrit une «proce´dure eńume´rant avec prećision l’ensemble des me´thodes visant a` accroıˆtre la productivite´ par la simplifica- tion et la coordination des taˆches»¹. Il de´finit prećise´ment les re`gles de collaboration entre un me´decin et une IPA. On parle de « protocolisation de l’organisation ». Il est diffe´rent du protocole de soins et du protocole de coope´ration.

Rappel du cadre juridique de la pratique avance ´e

Le statut d’IPA a e´te´ cre´e´ par l’article 119 de la Loi n˚ 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de

Tire´s a` part : J. Be´rard-Mistiaen

1Association des de´finitions du Larousse de « protocole » et

« organisation ».

BulletinInfirmierdu Cancer 19 Vol.20-n81-2020

doi:10.1684/bic.2020.101

(2)

notre syste`me de sante´ devenu l’article L. 4301-1 du Code de la sante´ publique. Les textes d’application de cet article de loi ont e´te´ publie´s auJournal Officiel le 19 juillet 2018.

L’IPA dispose de compe´tences e´largies par rapport a` l’infirmier(e) diploˆme´(e) d’E´tat (IDE) et participe a` la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confie´ par un me´decin.

Textes relatifs a ` l’exercice et la formation IPA

Les textes relatifs a` l’exercice et la formation IPA sont les suivants :

de´cret n˚ 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif a`

l’exercice infirmier en pratique avance´e ;

arreˆte´ du 18 juillet 2018 fixant la liste des pathologies chroniques stabilise´es pre´vue a` l’article R. 4301-2 du Code de la sante´ publique ;

arreˆte´ du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l’exercice infirmier en pratique avance´e en application de l’article R. 4301-3 du Code de la sante´ publique ; de´cret n˚ 2018-633 du 18 juillet 2018 relatif au diploˆme d’E´tat d’IPA ;

arreˆte´ du 18 juillet 2018 relatif au re´gime des e´tudes en vue du diploˆme d’E´tat d’IPA.

Dans le respect du parcours de soins du patient coordonne´ par le me´decin traitant mentionne´ a`

l’article L. 162-5-3 du Code de la sećurite´ sociale, l’infirmier(e) exerçant en pratique avanceé apporte son expertise et participe, en collaboration avec l’ensemble des professionnels concourant a` la prise en charge du patient, a` l’organisation des parcours entre les soins de premier recours, les me´decins spećialistes de premier ou deuxie`me recours et les e´tablissements et services de sante´ ou me´dico- sociaux.

Rappel des lieux d’exercice pour l’IPA

L’IPA travaille :

au sein d’une e´quipe de soins primaires coor- donneé par le me´decin traitant ou d’une e´quipe de soins d’un centre me´dical du service de sante´ des armeés coordonneé par un me´decin des armeés ;

au sein d’une e´quipe de soins en e´tablissement de sante´, en e´tablissement me´dico-social ou en hoˆpital des arme´es coordonne´e par un me´decin ;

en assistance d’un me´decin spe´cialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire.

Modalite ´ d’orientation du patient vers l’IPA

Le me´decin, apre`s concertation avec l’IPA, de´termine les patients auxquels un suivi par un IPA sera propose´. Le patient est libre de refuser et sa de´cision ne peut aucunement remettre en cause sa prise en charge.

Modalite ´s de prise en charge

La conduite diagnostique et les choix the´rapeu- tiques sont de´finis par le me´decin.

Un protocole d’organisation est e´tabli et signe´

entre le me´decin et l’IPA.

Ce protocole doit pre´ciser :

le ou les domaines d’intervention concerne´s ; les modalite´s de prise en charge par l’IPA des patients qui lui sont confie´s (par le me´decin) ; les modalite´s et la re´gularite´ des e´changes d’informations entre le me´decin et l’IPA ;

les modalite´s et la re´gularite´ des re´unions de concertation pluriprofessionnelle (RCP) destine´es a`

e´changer sur la prise en charge des patients concerne´s ;

les conditions de retour du patient vers le me´decin, notamment quand la situation de´passe le champ de compe´tence de l’IPA, et aux entretiens pre´vus par le me´decin.

Le me´decin informe le patient des modalite´s pre´vues de sa prise en charge par l’IPA. Ces modalite´s figurent dans un document verse´ au dossier me´dical du patient. Un double du document est remis au patient ou le cas e´che´ant a` la personne de confiance, au repre´sentant le´gal ou aux parents si le patient est mineur.

Ce document pre´cise la composition de l’e´quipe, la fre´quence a` laquelle le me´decin souhaite revoir le patient en consultation, la possibilite´ du droit de refus du patient d’eˆtre suivi par l’IPA (e´quivaut a` la fin de la prise en charge), ainsi que les conditions de

Compte rendu de congre`s

(3)

retour vers le me´decin, notamment sur de´cision de l’IPA.

Focus sur une expe ´rience d’e ´laboration de protocole d’organisation

Mme Ce´cile Barrie`re-Arnoux, IPA en secteur libe´ral, nous a rapporte´ son expe´rience d’e´laboration du protocole d’organisation avec lequel elle travaille.

Elle est revenue sur la difficulte´ d’e´criture de ce protocole, avec diverses questions qu’elle s’est pose´es.

Avant tout, il faut de´finir entre qui est e´tabli ce protocole d’organisation. Pour le secteur libe´ral, dont de´pend Mme Barrie`re-Arnoux, c’est le me´decin traitant qui coordonne le parcours du patient ; mais qu’en est-il pour le patient n’ayant pas de me´decin traitant et lorsque c’est un autre me´decin qui demande le suivi par une IPA ?

Il faut ensuite de´finir avec le me´decin les domaines concerne´s, c’est-a`-dire les pathologies pour lesquelles l’IPA est habilite´(e) a` prendre en charge les patients (la liste des pathologies chroniques stabilise´es est e´tablie par arreˆte´ du ministre charge´ de la Sante´). Mme Barrie`re-Arnoux a fait le choix de trois pathologies et n’exclut pas la possibilite´ de s’ouvrir prochainement a` d’autres.

Cette partie du document a e´te´ pour elle « le plus simple ».

La re´daction des modalite´s de prise en charge a confronte´ a` d’autres difficulte´s. L’item « composition de l’e´quipe »a e´te´ complique´ a` e´crire, du fait d’une configuration tre`s large de professionnels sur la re´gion d’Arles (29 communes) et maisons de sante´ en lien avec plusieurs cabinets infirmiers ; d’ou` la de´cision de de´finir une e´quipe de soins de proximite´

pour le patient et de de´tailler le parcours de soins (jusqu’a` l’hospitalisation si besoin).

Pour l’item « fre´quence a` laquelle le me´decin souhaite revoir le patient en consultation », la difficulte´ consiste a` trouver pour chaque patient le rythme ne´cessaire (qui peut eˆtre diffe´rent pour chaque personne suivie). Apre`s concertation, il s’ave`re que c’est l’IPA qui de´cide du rythme des consultations me´dicales de ses patients en fonction de son e´valuation et du choix du patient.

Actuellement, avec le me´decin signataire du protocole d’organisation pour la 1^reanne´e, ils ont de´cide´

de suivre en alternance leur file active commune. Si un changement devait intervenir, c’est le me´decin qui informerait l’IPA du changement de rythme.

Mme Barrie`re-Arnoux assimile le « droit de refus » a` une fin de prise en charge et pre´sente plusieurs possibilite´s : le patient refusant d’eˆtre suivi par l’IPA, la survenue d’un de´se´quilibre de la pathologie du patient, le droit de retrait d’une des deux parties (obligation de pre´venir l’autre partie par lettre recommande´e et pre´cision de l’acce`s aux dossiers me´dicaux), et dans le cas ou` l’un des deux professionnels n’est plus en mesure d’exercer sa profession.

Concernant l’item des « modalite´s et re´gularite´ des ećhanges d’informations entre le me´decin et l’IPA », Mme Barrie`re-Arnoux attire notre attention sur la notion de confidentialite´ et la prećision a` apporter au document sur les modes de communication possi- bles et prećonise´s : te´le´phone, logiciels, en pre´- sentiel. Elle insiste sur la prećision de l’acce`s « plein et entier » au dossier me´dical, propose de de´finir le rythme des rencontres et des ećrits. Dans sa pratique, les interventions IPA sont reporteés et identifieés sous le code « CR entretiens IPA » dans le dossier du patient, les comptes rendus e´tant reálise´s dans les 24 heures. La loi prećise que «le me´decin et l’infirmier(e) exerçant en pratique avanceé parta- gent les informations nećessaires au suivi du patient en application de l’article L. 1110-4. Le me´decin met a` la disposition de l’infirmier(e) exerçant en pratique avanceé le dossier me´dical du patient. Les re´sultats des interventions de l’infirmier(e) exerçant en pratique avanceé sont reporte´s dans le dossier me´dical et le me´decin en est tenu informe´. La transmission de ces informations se fait par des moyens de communication sećurise´s »[1].

Sur le chapitre « modalite´s et re´gularite´ des RCP destineés a` ećhanger sur la prise en charge des patients concerne´s », Mme Barrie`re-Arnoux propose de faire apparaıˆtre qui re´dige le plan personnalise´ de sante´ (PPS), qui convoque les diffe´rents acteurs, qui consigne les re´sultats des RCP, etc., car toutes ces actions sont du temps a` dećompter du suivi patient (et dont il faut tenir compte). La sećurite´ sociale prendrait en charge quatre consultations IPA par patient et par an en ambulatoire. Toutefois, reste a`

Compte rendu de congre`s

(4)

noter que les bons de transport ne sont pas rembourse´s et que l’IPA n’a pas encore de nume´ro RPPS (re´pertoire partage´ des professionnels de sante´).

Enfin, concernant les « modalite´s de retour du patient vers le me´decin », dans le cas ou` le champ de compe´tence de l’IPA est de´passe´, Mme Barrie`re- Arnoux propose de de´tailler les situations de retour au me´decin (ex : passage en phase aigue¨ malgre´

mise en place d’actions correctrices, de´pistage de facteurs de risque ne´cessitant une e´valuation me´dicale, etc.) et de faire apparaıˆtre le de´tail de

« comment le patient est re´oriente´ vers le me´decin dans le cas ou` celui-ci n’est pas joignable, avec le quid de qui est responsable quand le patient refuse l’avis IPA, ou quand le me´decin n’est pas d’accord pour intervenir alors que l’IPA a respecte´ la proce´dure de´finie ».

Discussion

Mme Barrie`re-Arnoux a e´mis des propositions de rajouts qui pourraient figurer dans le protocole d’organisation, tels qu’un pre´ambule rapportant les cinq compe´tences de l’IPA, la date et la validite´ du document, le moyen de diffusion, la gestion du document, le lieu de conservation, etc.

Conclusion

La pratique avance´e infirmie`re est un nouveau me´tier qui se structure et dont les outils d’organisation apparaissent complexes dans leur faisabilite´ sur le terrain, avec une dimension de responsabilite´ a`

endosser sous forme d’un contrat signe´ entre deux parties qui vont collaborer et se partager le suivi des patients d’une file active commune : le protocole d’organisation.

Responsabilite´ nouvelle pour l’infirmier(e)... Fau- dra-t-il une compe´tence juridique aux IPA et me´decins pour e´laborer et mettre en place un protocole d’organisation dans sa forme d’e´criture ? Comment de´finir la responsabilite´ professionnelle et la responsabilite´ juridique de chaque partie du protocole d’organisation ? Quelle protection pour l’IPA dans un cadre le´gal qui se veut structurant mais vaste ?

Les prochaines anne´es verront une nouvelle organisation de collaboration se de´velopper avec une responsabilite´ partage´e. Le cadre juridique e´voluera certainement au fur et a` mesure du de´veloppement des protocoles d’organisation qui s’e´tabliront. Nous n’en sommes apre`s tout qu’aux balbutiements...

Liens d’inte´reˆts :membre de l’Association franc¸aise des infirmie`res en cance´rologie (AFIC).

& Re ´fe ´rence

1.Ordre infirmier.Infirmier en pratique avance´e : un nouveau statut de professionnel de sante´. 2018.

& Pour en savoir plus

1. Le´gifrance. De´cret n˚ 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif a` l’exercice infirmier en pratique avance´e. 2018.

2. Regroupement autonome des ge´ne´ralistes jeunes installe´s et remplac¸ants (ReAGJIR). Lettre d’information. Mieux connaıˆtre...Les I.

P.A., Infirmier(e)s en pratique avance´e.